Wstrząs

Wstrząs



Definicja



Podział



Wpływ urazu na ustrój



Objawy



Leczenie płynami



Postępowanie przedszpitalne



Definicja



Podział



Wpływ urazu na ustrój



Objawy



Leczenie płynami



Postępowanie przedszpitalne

Wstrząs

Definicja



Stan patofizjologiczny, w którym

dochodzi do zaburzenia perfuzji



Stan patofizjologiczny, w którym

dochodzi do zaburzenia perfuzji

niedostateczne, źle dystrybuowany

przepływ przez kapilary ważnych dla życia

narządów oraz dług tlenowy prowadzący

do zaburzeń

metabolicznych w komórce

Wstrząs

Podział

Wstrząs kardiogenny

ostry zawał, zespół małego rzutu,

kardiomiopatia

Wstrząs obturacyjny

tamponada serca, masywny zator płucny,

ostre nadciśnienie płucne

Wstrząs oligowolemiczny

krwotok, inna utrata płynów ustrojowych

Wstrząs dystrybucyjny

Septyczny, anafilaktyczmny, neurogenny

Wstrząs kardiogenny

ostry zawał, zespół małego rzutu,

kardiomiopatia

Wstrząs obturacyjny

tamponada serca, masywny zator płucny,

ostre nadciśnienie płucne

Wstrząs oligowolemiczny

krwotok, inna utrata płynów ustrojowych

Wstrząs dystrybucyjny

Septyczny, anafilaktyczmny, neurogenny

Wstrząs

Podział



spadek objętości krążącej

–

hipowolemia

bezwzględna



poszerzenie łożyska naczyniowego

–

hipowolemia względna



niewydolność pompy



spadek objętości krążącej

–

hipowolemia

bezwzględna



poszerzenie łożyska naczyniowego

–

hipowolemia względna



niewydolność pompy

Wstrząs

Spadek objętości



Krwotok



wewnętrzny

–

do światła przewodu pokarmowego

–

do jam ciała

–

do przestrzeni zaotrzewnowej

–

złamania



zewnętrzny



Utrata do trzeciej przestrzeni

–

niedrożność

–

oparzenia



Krwotok



wewnętrzny

–

do światła przewodu pokarmowego

–

do jam ciała

–

do przestrzeni zaotrzewnowej

–

złamania



zewnętrzny



Utrata do trzeciej przestrzeni

–

niedrożność

–

oparzenia

Wstrząs

Poszerzenie łożyska



Reakcja anafilaktyczna



Wstrząs septyczny



Wstrząs neurogenny



Reakcja anafilaktyczna



Wstrząs septyczny



Wstrząs neurogenny

RR = poj.minutowa

opór obwodowy

Wstrząs

Spadek rzutu



Wstrząs kardiogenny



ostra nieurazowa niewydolność

serca

–

zawał, wady, zaburzenia rytmu,

zator t. pł.



tamponada osierdzia



stłuczenie serca



odma prężna



Wstrząs kardiogenny



ostra nieurazowa niewydolność

serca

–

zawał, wady, zaburzenia rytmu,

zator t. pł.



tamponada osierdzia



stłuczenie serca



odma prężna

stany

urazowe

Wstrząs

Wpływ urazu na ustrój

KATABOLIZM

mięśni, białkowych ukłądów enzymatycznych, białek

dopełniacza, humoralnych nośników odporności na za-

każenia i białek komórkowych

Utrata białka po urazie jest 3x większa niż tłuszczu

AUTOKANIBALIZM

Dążenie ustroju do wyrównania strat

(utrata krwi):

barpreceptory dużych naczyń

zmniejszenie hamowania ośrodkowego

układu

wspólczulnego w pniu mózgu,

wzrost aktywności nadnerczy (adrenalina 300%)

noradrenalina w pozazwojowych zakończeniach

nerwów współczulnych

Wstrząs

Wpływ urazu na ustrój

centralizacja krążenia (serce, mózg, mięśnie,

nadnercza)

zachowanie objętości pozakomórkowej (ADH - woda

prze-

chodzi do naczyń

utrzymanie izohydrii - stężenie jonów wodorowych -

płuca

uwolnienie rezerw energetycznych

aktywacja układu krzepnięcia - we wstrząsie urazowym

endotoksycznym pierwotne uszkodzenie śród-

błonka naczyń i uwolnienie tromboplastyn

uruchomienie obrony przed zakażeniem (mediatory

zapa-

lenia)

w fazie ostrej naczyniowej histamina, kininy,

prostaglandy-

ny, leukotrieny, NO, powodują rozszerzenie

naczyń

wysięk i obrzęk

w fazie przewlekłej naciek komórek

immunokompetentnych

granulocytów i makrofagów

Wstrząs

Spadek objętości



Krwotok



wewnętrzny

–

do światła przewodu pokarmowego

–

do jam ciała

–

do przestrzeni zaotrzewnowej / złamań



zewnętrzny



Krwotok



wewnętrzny

–

do światła przewodu pokarmowego

–

do jam ciała

–

do przestrzeni zaotrzewnowej / złamań



zewnętrzny



Utrata do trzeciej przestrzeni

–

niedrożność

–

oparzenia

Wstrząs

Wstrząs krwotoczny



skóra blada, zimna, spocona –

clammy



spowolnienie, niepokój lub apatia



zaburzenia świadomości,

pragnienie



zapadnięte żyły szyjne



opóznienie nawrotu kapilarnego





tętna i liczby oddechów









diurezy



skóra blada, zimna, spocona –

clammy



spowolnienie, niepokój lub apatia



zaburzenia świadomości,

pragnienie



zapadnięte żyły szyjne



opóznienie nawrotu kapilarnego





tętna i liczby oddechów









diurezy

krwotoczny

Wstrząs

Wstrząs krwotoczny



kwasica metaboliczna



hiperglikemia



hiperkapnia



spadek hematokrytu



wzrost poziomu mleczanów



kwasica metaboliczna



hiperglikemia



hiperkapnia



spadek hematokrytu



wzrost poziomu mleczanów

Wstrząs

Utrata ponad 10 %



pragnienie



tachykardia



blada, zimna skóra



ortostatyczne spadki RR



pragnienie



tachykardia



blada, zimna skóra



ortostatyczne spadki RR

krwotoczny

Wstrząs

Utrata ponad 20 %



spadki ciśnienia



spadek diurezy



tachykardia



niepokój



spadki ciśnienia



spadek diurezy



tachykardia



niepokój

krwotoczny

Wstrząs



Uszkodzenie narządów



Uszkodzenie narządów

Utrata ponad 30 %

Utrata ponad 50 %



Nieprzytomność



Wysoka śmiertelność



Nieprzytomność



Wysoka śmiertelność

Wstrząs

Badania i

monitorowanie

Badania i

monitorowanie



grupa krwi



Układ

krzepnięcia



Gazometria



LDH



Alkohol



Elektrolity



Glukoza



grupa krwi



Układ

krzepnięcia



Gazometria



LDH



Alkohol



Elektrolity



Glukoza

krwotoczny



Tętno



Stan

przytomności



Pulsoksymetria



Oddech



Zapis EKG



Diureza



Temperatura



Tętno



Stan

przytomności



Pulsoksymetria



Oddech



Zapis EKG



Diureza



Temperatura

Wstrząs

Diagnostyka obrazowa

USG



F.A.S.T.

Endoskopia/laparoskopia

RTG

ECHO/EKG

Nak

Nakł

ucia diagnostyczne:

opł

ucnej, osierdzia, otrzewnej

Wlew kontrastowy

USG



F.A.S.T.

Endoskopia/laparoskopia

RTG

ECHO/EKG

Nak

Nakł

ucia diagnostyczne:

opł

ucnej, osierdzia, otrzewnej

Wlew kontrastowy

Wstrząs

Kaniulacja żył

Żyłami pierwszego wyboru są żyły obwodowe

Wskazania do założenia kaniuli do żyły centralnej:

konieczność agresywnej płynoterapii

brak możliwości wkłucia na obwodzie

stosowanie środków hyperosmolarnych

podawanie środków obkurczających naczynia

przewidywana długotrwała terapia dożylna

założenie elktrody endokawitarnej

Względne przeciwwskazania:

brak umiejętności

zaburzenia krzepnięcia (należy założyć wkłucie

przed podaniem heparyny lub streptokinazy)

zakrzep w obrębie żyły

brak dobrze zaznaczonych punktów orientacyjnych

Wstrząs

Płyny dożylne



krystaloidy



koloidy



hipertoniczne roztwory soli



krew



preparaty krwiopochodne



perfluorokarbony



krystaloidy



koloidy



hipertoniczne roztwory soli



krew



preparaty krwiopochodne



perfluorokarbony

krwotoczny

Wstrząs

Krystaloidy



tanie



trwałe



łatwo dostępne



przechowywanie w temperaturze

pokojowej



brak reakcji alergicznej



lek z wyboru w utracie do 20%



3 – 4 x objętość krwi utraconej



tanie



trwałe



łatwo dostępne



przechowywanie w temperaturze

pokojowej



brak reakcji alergicznej



lek z wyboru w utracie do 20%



3 – 4 x objętość krwi utraconej

Po godzinie tylko 20 - 25% pozostaje

w kr

w krążeniu

Po godzinie tylko 20 - 25% pozostaje

w kr

w krążeniu

Wstrząs

Koloidy



Dextran

40 000

70 000



HAES 6%, 10%



Gelafundin



Dextran

40 000

70 000



HAES 6%, 10%



Gelafundin

Wstrząs

Koloidy

Zalety:

zwiększenie rzutu serca
zmniejszenie lepkości krwi
poprawa własności reologicznych
po przetoczeniu 500 ml D.40 tys.
po 1h wzrost objętości

śródnczyniowej 750 ml
po 2 h 1000 ml
po 3 h 1250 ml

W 3-40% wydalany jest do 12 godzin

Zalety:

zwiększenie rzutu serca
zmniejszenie lepkości krwi
poprawa własności reologicznych
po przetoczeniu 500 ml D.40 tys.
po 1h wzrost objętości

śródnczyniowej 750 ml
po 2 h 1000 ml
po 3 h 1250 ml

W 3-40% wydalany jest do 12 godzin

Wady:

Reakcje anafilaktyczne - do

10 min

Blokowanie komórek USS

śledziony

Wady:

Reakcje anafilaktyczne - do

10 min

Blokowanie komórek USS

śledziony

Dextra

D 70: do

2g/kG masy

ciała

D 70: do

2g/kG masy

ciała

Wstrząs

Koloidy

HAES

HAES: hydroksyetylowana skrobia

Wysokocząsteczkowe (450 tys.): Plasmasteril

Hespam

Niskocząsteczkowe: 200 tys: 6 i 10% HAES
130 tys: VOLUVEN

Objętość w łożysku = objętosci przetoczonej + 30%
Czas efektywnego działania 3 – 4 – 6 – 8 godzin

Powikłania podobne jak po dekstranach

1,2 - 2g/kG masy

ciała

1,2 - 2g/kG masy

ciała

Wstrząs

Żelatyny

Preparaty:

Haemacel, Gelafundin

c. cząst. 30 - 35 tys. (podobny do albuminy
(roztwory 3 i 7%)

objętość w łożysku = objętości
przetoczonej
czas efekt. działania 3 godziny

Dawka max. do 2500

ml/dobę

Dawka max. do 2500

ml/dobę

Brak wpływu na nerki i układ

krzepnięcia

Brak wpływu na nerki i układ

krzepnięcia

Wstrząs

Sól hipertoniczna

Roztwory 7,5%, osmolarność
2400mOsm/kG H

Dawka 4 ml/kG m.ciała podana w ciągu 2-5 min

daje przyrost objętości 8-12 ml na kG

Mała objętość = natychmiastowy efekt

monitorować Na: nie przekroczyć 150 - 160
mmol/L

osmolarność: nie przekroczyć 330 mOsm

Mieszaniny koloidów i roztworów hyperton.
7,5% NaCl 250 ml + dextran 70 500 ml

szybkie powiększanie objętości, podniesienie ciśnienia
onkotycznego
dłuższa stabilizacja krążenia, poprawa warunków
reologicznych
poprawa perfuzji narządów

Wstrząs

Spadek objętości



Utrata do trzeciej przestrzeni

–

niedrożność

–

oparzenia



Utrata do trzeciej przestrzeni

–

niedrożność

–

oparzenia



Krwotok



wewnętrzny

–

do światła przewodu pokarmowego

–

do jam ciała

–

do przestrzeni zaotrzewnowej / złamań



zewnętrzny

Wstrząs

Utrata PZK



niedobór płynów 4 x większy



uzupełnianie niedoborów

płynowych



leczenie przyczynowe



niedobór płynów 4 x większy



uzupełnianie niedoborów

płynowych



leczenie przyczynowe

Wstrząs

Poszerzenie łożyska



Reakcja anafilaktyczna



Wstrząs neurogenny



Wstrząs septyczny



Reakcja anafilaktyczna



Wstrząs neurogenny



Wstrząs septyczny

RR = poj.minutowa

opór obwodowy

Wstrząs

Postępowanie

przerwać podawanie alergenu

tlenoterapia lub wentylacja

resuscytacja płynowa (krystaloidy i koloidy)

adrenalina 0.5 – 1 ml 1/10000 co 1- 5 min aż do max

10 ml mg iv.

sterydy iv

leki rozszerzające oskrzela

antyhistaminowe

Bloker H

- difenhydramina (benadryl) 1 mg/kG

wagi,

Bloker H

– cymetydyna 4 mg/kG wagi

przerwać podawanie alergenu

tlenoterapia lub wentylacja

resuscytacja płynowa (krystaloidy i koloidy)

adrenalina 0.5 – 1 ml 1/10000 co 1- 5 min aż do max

10 ml mg iv.

sterydy iv

leki rozszerzające oskrzela

antyhistaminowe

Bloker H

- difenhydramina (benadryl) 1 mg/kG

wagi,

Bloker H

– cymetydyna 4 mg/kG wagi

Wstrząs

Wstrząs neurogenny



spadek tonusu naczyń



poszerzenie łożyska naczyniowego



zmniejszenie nawrotu żylnego



brak pobudzania rdzenia nadnerczy



skóra ciepła, różowa, z prawidłową

perfuzją



może być bez tachykardii



są spadki ciśnienia i spadek diurezy



spadek tonusu naczyń



poszerzenie łożyska naczyniowego



zmniejszenie nawrotu żylnego



brak pobudzania rdzenia nadnerczy



skóra ciepła, różowa, z prawidłową

perfuzją



może być bez tachykardii



są spadki ciśnienia i spadek diurezy

Wstrząs

Postępowanie



resuscytacja płynowa



aminy presyjne



Solu - Medrol 30 mg/kg mc (15

min)

5.4 mg/kg mc/godz



resuscytacja płynowa



aminy presyjne



Solu - Medrol 30 mg/kg mc (15

min)

5.4 mg/kg mc/godz

neurogenny

Wstrząs

Wstrząs septyczny

układ  sercowo    układ             nerki         układ          brzuch
          mięśnie
-naczyniowy       oddechowy                  krwiotwórczy

Kardiodepresja ARDS ONNN leukocyt.
Translokacja efekt
Spadek EF

płytki owrzodzenia

kuraropod.
Rozszerzenie

Ht krwawienia

komór

Objawy niewydolności poszczególnych narządów :

temperatura ciała > 38



C lub < 36



akcja serca > 90 uderzeń na minutę
częstość oddechów > 20 na minutę lub PaCO

> 32 mm Hg

leukocytoza > 12 000/mm

lub < 4 000 mm

lub > 10% młodych form

SIRS:

Wstrząs

hiperdynamiczny



hiperwentylacja, alkaloza

oddechowa



skóra ciepła, sucha, różowa





przepływ przez nerki





oporu obwodowego





rzutu serca



hiperwentylacja, alkaloza

oddechowa



skóra ciepła, sucha, różowa





przepływ przez nerki





oporu obwodowego





rzutu serca

septyczny

 RR

Wstrząs

hipodynamiczny



pobudzenie adrenergiczne





oporu obwodowego



centralizacja krążenia



hipoperfuzja skóry, nerek



skóra zimna, blada, wilgotna



oliguria





rzutu serca



pobudzenie adrenergiczne





oporu obwodowego



centralizacja krążenia



hipoperfuzja skóry, nerek



skóra zimna, blada, wilgotna



oliguria





rzutu serca

septyczny

Wstrząs

Wstrząs septyczny:

leczenie

Wstrząs septyczny:

leczenie

Poprawa dostępności (DO

) i wykorzystania (VO

) tlenu

Likwidacja ogniska zakażenia
Resuscytacja płynowa
Poprawa rzutu serca

dobutamina
dopamina
noradrenalina

Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej

tlenoterapia
respirator

Poprawa przepływu trzewnego
Zmniejszenie wchłaniania endotoksyn (dekontaminacja)

Wstrząs



niewydolność pompy



niewydolność pompy



spadek objętości krążącej

–

hipowolemia bezwzględna



poszerzenie łożyska naczyniowego

–

hipowolemia względna

Wstrząs

Wstrząs

„mechaniczny”

Wstrząs

„mechaniczny”



W chirurgii:



tamponada serca



stłuczenie serca



odma prężna



zator tętnicy płucnej



ale też:



zawał



zaburzenia rytmu



zdekompensowane wady zastawkowe



zapalenie serca



W chirurgii:



tamponada serca



stłuczenie serca



odma prężna



zator tętnicy płucnej



ale też:



zawał



zaburzenia rytmu



zdekompensowane wady zastawkowe



zapalenie serca

Stany

urazowe

Wstrząs

Porównanie objawów

hipowole-

miczny

neurogenny kardio-

genny

septyczny

„ciepły”

septyczny

„zimny”

skóra

(perfuzja)

blada

różowa

blada

różowa

blada

tętno



żyły szyjne







rzut serca







opór

obwodowy











hipowole-

miczny

neurogenny kardio-

genny

septyczny

„ciepły”

septyczny

„zimny”

skóra

(perfuzja)

blada

różowa

blada

różowa

blada

tętno



żyły szyjne







rzut serca







opór

obwodowy











Wstrząs

Pomoc przedszpitalna



ABC…



wkłucie



kontrola krwawienia



płyny – ile ?



ABC…



wkłucie



kontrola krwawienia



płyny – ile ?

Wstrząs

PODSUMOWANIE:



Definicja



Podział



spadek objętości, hipowolemia względna,

kardiogenny



Objawy



Leczenie płynami



krystaloidy, koloidy, roztwory

hipertoniczne



Postępowanie przedszpitalne

PODSUMOWANIE:



Definicja



Podział



spadek objętości, hipowolemia względna,

kardiogenny



Objawy



Leczenie płynami



krystaloidy, koloidy, roztwory

hipertoniczne



Postępowanie przedszpitalne

Document Outline