Wykład VIII

Opieka paliatywna

OPIEKA PALIATYWNA:

poprawa jakości życia

chorych będących u jego

kresu, obejmująca także

ich rodziny

LECZENIE

PALIATYWNE:

łagodzenie

dolegliwości,

uzupełnienie

równoczesnego

stosowania

terapii mającej

na celu

przedłużanie

życia

Jakość

życia

Długość

życia

Opieka paliatywna

Zaawansowane

procedury medyczne

Szacowana przeżywalność roczna <

25%

WSKAŹNIKI PROGNOSTYCZNE DLA

PRZEŻYWALNOŚCI

W ZAAWANSOWANEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA

DANE LABORATORYJNE:

Na < 136 mmol/l
Kreatynina > 2 g%
Stężenie mocznika

OBJAWY:

Stała duszność
spoczynkowa
Tachykardia
Niskie ciśnienie tętnicze

Opracowano na podstawie: Current Cardiology Reviews
2005

WSKAŹNIKI PROGNOSTYCZNE DLA

PRZEŻYWALNOŚCI

W ZAAWANSOWANEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA

STAN FUKCJONALNY:

Niesamodzielność w czynnościach codziennych
NYHA III lub IV przez okres przynajmniej 3 miesięcy
6 MWT < 300 m
Próba wysiłkowa < 4 MET
Szczytowe zużycie tlenu < 14 ml/kg/min

Opracowano na podstawie: Current Cardiology Reviews
2005

WSKAŹNIKI PROGNOSTYCZNE DLA

PRZEŻYWALNOŚCI

W ZAAWANSOWANEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA

STAN FUKCJONALNY:

Niesamodzielność w czynnościach codziennych
NYHA III lub IV przez okres przynajmniej 3 miesięcy
6 MWT < 300 m
Próba wysiłkowa < 4 MET
Szczytowe zużycie tlenu < 14 ml/kg/min

ECHOKARDIOGRAFIA:

EF < 25%

Opracowano na podstawie: Current Cardiology Reviews
2005

WSKAŹNIKI PROGNOSTYCZNE DLA

PRZEŻYWALNOŚCI

W ZAAWANSOWANEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA

CHOROBY WSPÓŁWYSTĘPUJĄCE:

POChP
Marskość wątroby
Demencja
Choroba nowotworowa
Choroby naczyń mózgowych

DEMOGRAFIA:

Wiek > 70 lat

Opracowano na podstawie: Current Cardiology Reviews
2005

Chory i/lub rodzinna świadomi nieuleczalnej

choroby

Pacjent i/lub rodzinna świadomie dokonujący

wyboru celów terapii, skierowanych na

leczenie objawowe

Pacjent ma udokumentowany postęp choroby:

• L

iczne hospitalizacje i/lub interwencje pogotowia

•w ciągu ostatnich 6 miesięcy

• Niezbędna stała opieka pielęgniarska w ostatnim
okresie

• Udokumentowany spadek masy ciała
przekraczając

•10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy

• Stężenie albumin poniżej 25 g/l

Wytyczne Narodowej Organizacji Hospicjów

w Stanach Zjednoczonych — opieka paliatywna

nad chorymi z NS, kryteria kwalifikacji

Opracowano na podstawie: Pantilat S.Z. JAMA 2004; 20:
2476–2481



Niepoddająca się leczeniu objawowa

niewydolność serca lub częste zaostrzenia



Pacjenci leczeni zgodnie z aktualnymi

wytycznymi dla niewydolności serca



Obecność innych czynników obciążających

(przebyte zatrzymanie krążenia, objawowa

arytmia, zatorowość)

Wytyczne Narodowej Organizacji Hospicjów

w Stanach Zjednoczonych — opieka paliatywna

nad chorymi z NS, kryteria kwalifikacji

Opracowano na podstawie: Pantilat S.Z. JAMA 2004; 20:
2476–2481

SZACOWANA ROCZNA

PRZEŻYWALNOŚĆ PACJENTA < 25%

USTALENIE DALSZEGO POSTĘPOWANIA

WRAZ Z PACJENTEM

• ZMNIEJSZENIE OBJAWÓW

• OBCIĄŻENIA DLA PACJENTA I OPIEKUNÓW

• OBCIĄŻENIA FINANSOWE

• DOSTĘPNOŚĆ PROCEDUR LECZNICZYCH

• WPŁYW NA DŁUGOŚĆ ŻYCIA

FAZA TERMINALNA NIEWYDOLNOŚCI SERCA

— CZY TO JUŻ?

S
t
a
n

c
z
y
n
n
o
ś
c
i
o
w
y

Maks.

Czas

Rak płuca

Niewydolność serca

Opracowano na podstawie: Murray S.A.. i wsp. BMJ 2005; 330:
1070

PROBLEM KOMUNIKACJI?

RAK PŁUCA



Pacjent może być bez

objawów, ale mówimy mu o

ciężkiej chorobie



„

Ile mi zostało życia?”



Chwiejność nastroju, od

rozpaczy po nadzieję



Rak płuca zaczyna rządzić

życiem, staje się sprawą

nadrzędną



Kalendarz leczenia

determinuje tryb życia



Dostępność opieki

specjalistycznej



Początkowo opieka

nakierowana na raka,

następnie na fazę terminalną

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA



Pacjent czuje się chory,

mówimy: nie jest źle



Pacjent wie, że nie jest

dobrze, ale ma nadzieję, że

się nie pogorszy



Codzienny beznadziejny

„ból życia”



Obecność schorzeń

współtowarzyszących

przesuwa NS na dalszy plan



Ograniczenie życia

społecznego



Specjalistyczna opieka

rzadko dostępna



Mniej troski do schorzeń

przewlekłych w fazie

początkowej niż do chorób

npl, faza terminalna

trudno rozpoznawalna

Opracowano na podstawie: Murray i wsp. BMJ
2002

OBJAWY ZNAMIONUJĄCE

TERMINALNĄ FAZĘ CHOROBY

Ostatnie tygodnie życia



Ból

63%



Zmęczenie



Lęk/depresja

47%



Anorexia

35%



Zaparcia

35%



Duszność

51%



Nudności/wymioty

26%



Trudności z chodzeniem



Obrzęki



Ból

63–80%



Zmęczenie

66%



Lęk/depresja

33%



Anorexia

17%



Zaparcia

10%



Duszność

67%



Nudności/wymioty

14%



Trudności z chodzeniem

52%



Obrzęki

27%

Opracowano na podstawie: Walsh i wsp. Support Care Cancer 2000

Selman i wsp. Heart 2007

World Heart 2002

PRZYPADEK

KLINICZNY

PRZYPADEK KLINICZNY

Mężczyzna lat 68 z rozpoznaną NS od 2

lat

zgłosił się do izby przyjęć z

narastającymi

od 2 tygodni objawami:



Duszność spoczynkowa



Obrzęki obwodowe



Ból w klatce piersiowej o charakterze

uciskowym przy niewielkich,

codziennych wysiłkach



Lęk

WYWIAD

4 lata temu pacjent przebył zawał mięśnia sercowego

ściany

przednioprzegrodowej

W wykonanej koronarografii stwierdzono liczne

rozsiane

zmiany naczyniowe, kwalifikujące pacjenta do CABG,

chory

wówczas nie wyraził zgody na proponowane leczenie

W tym samym czasie rozpoznano u chorego cukrzycę

typu 2,

włączono leczenie insuliną

Od tego czasu pacjent przestrzega zaleceń lekarskich,

przestał

pali papierosy, nadużywać alkoholu

Pacjent 2 tygodnie temu opuścił szpital z rozpoznaniem

dekompensacji NS

W ostatnich 6 miesiącach był hospitalizowany 4 razy z

powodu

niewydolności serca

BADANIE KLINICZNE



Pacjent w stanie ciężkim



Tachypnoe

20/min



Tachykardia 110/min



RR 90/70



Osłuchowo nad polami płucnymi

trzeszczenia do wysokości łopatek



Wątroba wystaje spod łuku na 5 cm,

w badaniu fizykalnym cechy

wodobrzusza



Obrzęki obwodowe powyżej kolan



W ciągu ostatnich 2 tygodni pacjent

przybrał na wadze 10 kg

BADANIA

LABORATORYJNE



EKG: migotanie przedsionków z akcją komór

110/min, QS w odp. V1–V4

(zmiany od 2 lat obserwowane w zapisie)



Rtg klatki piersiowej: znaczne cechy zastoju

w krążeniu małym, płyn w kątach

przeponowo-

-żebrowych, sylwetka serca znacznie

powiększona



Echo serca: EF 18%, znacznie powiększona

lewa komora i lewy przedsionek serca



USG jamy brzusznej potwierdziły

powiększenie wątroby oraz wolny płyn w

jamie otrzewnej

BADANIA

LABORATORYJNE



Na < 130 mmol/l



K 5,2 mmol/l



Kreatynina 180 µmol/l (2,04 mg/dl)



Albuminy 28g/l



Bilirubina 32 µmol/l (1,87 mg/dl)



Aspat 62 U/L Alat 70 U/L



Troponina 0,01 ng/ml



Glukoza 7,2 mmol/l (129,6 mg/dl)



Morfologia: Hb10,2 g/dl Ht 36% E 3800000 L

8700 PLT 150 tys./mm3



INR 3,2



Klirens kreatyniny 40 ml/kg/min

DOTYCHCZASOWE LECZENIE



Prestarium 2,5 mg



Karwedilol 2 x 3,125 mg



Furosemid 2 tabl.–1 tabl.–1 tabl.



Spironol 25 mg



Digoxin 0,01 mg



Acenokumarol w dni parzyste 2

w dni nieparzyste 3 mg



Citalopram 10 mg

OSZACOWANIE ROCZNEJ

PRZEŻYWALNOŚCI

Mniej niż 25%?

Opieka paliatywna?

CZY LECZENIE JEST

OPTYMALNE?



Prestarium 2,5 mg



Karwedilol 2 x 3,125 mg



Furosemid 2 tabl.–1 tabl.–1tabl.



Torasemid?



Spironol 25 mg



Digoxin 0,01 mg



Acenokumarol w dni parzyste 2 mg

w dni nieparzyste 3 mg



Citalopram 10 mg



Leczenia choroby wieńcowej?



ASA



Statyny



Azotany



CABG



Leczenie przeciwbólowe?



Drabina analgetyczna



Morfina 5 mg 4 x dziennie (1 ml 0,5%

roztworu)



Leczenie przeciwlękowe,

przeciwdepresyjne?



Rozmowa z pacjentem, psychoterapia

Kto, kiedy i w którym momencie

powinien przeprowadzić rozmowę

z pacjentem?

Document Outline