Mirosława Nowacka
Zaburzenia Równowagi
Kwasowo - Zasadowej
Mirosława Nowacka
Zaburzenia Równowagi
Kwasowo - Zasadowej
Kwasica metaboliczna
Przyczyna ?
-
Za dużo kwasów ?
H
+
+ HCO
3-
CO
2
+ H
2
O
-
Za mało zasad ?
-
Utrata HCO
3-
pH
~
CO
2
[HCO
3
-
]
Wzrost ilości nielotnych kwasów w ustroju
• Zwiększona produkcja nielotnych kwasów ( kwasica ketonowa,
mleczanowa)
• Zmniejszone wydalanie nielotnych kwasów (kwasica azotowa-
mocznicowa)
• Zwiększona podaż egzogennych kwasów (salicylany), zatrucia
związkami które są metabolizowane do kwasów (glikolem
etylenowym, metanolem)
H
+
+
HCO
3-
CO
2
+
H
2
O
Przyczyny zaburzeń RKZ
Kwasica
metaboliczna
H
+
HA
[A
-
]
+
AZ
pH
~
CO
2
[HCO
3
-
]
pH ?
?
Kwasica metaboliczna
Utrata wodorowęglanów
Biegunka
Utrata wodorowęglanów z moczem - kwasice
cewkowe proksymalna i dystalna
pH
~
CO
2
[HCO
3
-
]
Kwasice z prawidłowa poziomem AZ i podwyższonym
poziomem
Cl
.
Kwasica metaboliczna –
wywołana przemieszczeniem
H
+
pH
~
CO
2
[HCO
3
-
]
K
+
H
+
K
+
Powstaje kwasica zewnątrzkomórkowa i
zasadowica wewnątrzkomórkowa
Zasadowica wewnątrzkomórkowa w
kanalikach nerkowych doprowadza do
zmnięjszenia wydalania H+ - alkaluria paradoxa
–co pogłębia kwasicę
Kwasica metaboliczna –
wywołana rozcieńczeniem
zasad
pH
~
CO
2
[HCO
3
-
]
Powstaje po podaniu pozajelitowo większych
ilości NaCl, glukozy oraz innych roztworów
nie zawierających zasad najczęściej u
chorych z niewydolnością nerek lub
krążenia.
[HCO
3
-
]
Normaliza
cja
CO
2
Szybko
Regenera
cja
CO
2
[HCO
3
-
]
Wolno
pH
~
CO
2
[HCO
3
-
]
Kwasica oddechowa
Hipowentylacja
Przyczyny neurologiczne
Przyczyny mechaniczne (urazy klatki
piersiowej, odma)
Zmniejszenie zdolności do wymiany gazowej
(np. zapalenie płuc, niewydolność krążenia)
pH
~
CO
2
[HCO
3
-
]
Zasadowica metaboliczna
Nadmierna utrata jonu wodorowego
Wymioty
Hiperaldosteronizm (utrata z moczem)
Nadmierna podaż zasad - jatrogenne
pH
~
CO
2
[HCO
3
-
]
?
Zasadowica metaboliczna
Przyczyny powstawania:
1. Nadmierna utrata H
+
(z. substrakcyja)
2. Nadmierna podaż zasad (z. addycyjna)
3. Niedostateczny pobór potasu, lub
nadmierna utrata potasu
pH
~
CO
2
[HCO
3
-
]
H
+
HCO
3
-
K
+
K
+
K
+
H
+
Wymioty
Komórka
okładzinowa
Kre
w
Światło żołądka
CO
2
+ H
2
O H
2
CO
3
CO
2
H
+
HCO
3
-
H
+
HCO
3
-
Anhydraza
węglanow
a
Cl
Cl 120
mmol/l
Hipochloremia
Hiopokaliemia
Hipochloremia a zasadowica
metaboliczna
Na
+
HCO
3
-
Cl
-
Mocz pierwotny
Glu-
NH
2
Glu
Na
Na
CO
2
H
2
O
HCO
3
-
H
+
K
+
HPO
4
2-
NH
3
NH
4
+
;
H
2
PO
4
-
K
+
Nadmierna
utrata K
+
i H
+
Pogłębienie
alkalozy
metabolicznej
Odwodnienie
RAA
Wtórny hiperaldosteronizm
Pogłębienie istniejącej zasadowicy
metabolicznej
Kliniczne przyczyny występowania
takiego patomechanizmu
zasadowicy metabolicznej
Utrata HCl – wymioty
Utrata Cl u dzieci z wrodzonym
defektem wchłaniania Cl w jelicie
cienkim – chlorida congenita (
Cl w kale
> 120 mmol/d
)
Stosowanie diuretyków- nadmierne
wydalanie Cl oraz hiperaldosteronizm
wtórny-uwarunkowany hipowolemią
Niezależnie od drogi utraty Cl- rozwija
się zasadowica metaboliczna z
hipokaliozą.
Skutki kliniczne
zasadowicy
metabolicznej
Gorsze oddawanie tlenu
tkankom
Obkurczenie nczyń
Hipoksja tkanek
Skurcz naczyń wieńcowych
Niewydolność krążenia
H+
2,3 DPG
temp.
2,3 DPG
temp.
H+
Obraz kliniczny
Objawy tężyczkowe
Hipokalioza –
OUN- psychoza, depresja,senność
Obwodowy UN – parestezje,zanik odruchów
ścięgnistych
serce –tachykardia, ekstrasystolia, migotanie
komór
mięśnie – osłabienie, porażenie
p.pokarmowy – objawy niedrożności
nerki – wielomocz, zaburzenie zagęszczania
Odwodnienie izotoniczne
Ca ++
pH = N
pH
C
a
c
a
łk
o
w
it
y
C
a
c
a
łk
o
w
it
y
Ca ++
Badania laboratoryjne:
Cl
-
K
+
HCO
3-
pH
Na – najczęściej prawidłowy
Kwas mlekowy
acetooctowy,
-hydroksymas
ł
owy
Aktywność reninowa osocza
Zagęszczanie moczu upośledzone
Na w moczu < 50 mmol/l
K
+
bufo
ry
H
+
Nie leczona zasadowica
metaboliczna prowadzi
nieuchronnie do śmierci powodu
powikłań wywołanych hipokaliozą
(migotanie komór) i oligowolemią
(wstrząs, ostra niewydolność
nerek).
Zasadowice addycyjne
Nadmierna podaż egzogennych zasad
Zwiększona regeneracja HCO
3-
przez
nerki
Zagęszczenie HCO
3-
spowodowane
odwodnieniem (alkaloza kontrakcyjna)
Nadmierna podaż egzogennych
zasad (zasadowice addycyjne )
Podaż wodorowęglanu
Podaż cytrynianu
Podaż mleczanu
U pacjentów z chorobą wrzodową – podaż
sody oczyszczonej i mleka (zespól Burnetta –
milk alkali syndrome)- Ca, Pi-N,
normokalcjuria
Podawanie węglanu wapnia chorym z
przewlekłą niewydolnością nerek
Patofizjologia
Nerki mogą wydalić – 300 – 400 mmol
Na HCO
3-
/d
Zasadowica
hipowentylacja
zmniejszenie resorbji HCO
3
w
k.bliższym hipokalioza kwasica
komórkowa nasilenie glikolizy i
ketogenezy
pH
~
CO
2
[HCO
3
-
]
Alkaloza kontrakcyjna
Odwodnienie hipertoniczne
HCO
3-
Aldosteron
Zasadowica
wydalania K+
Hipokalioza
Zasadowica
pH
~
CO
2
[HCO
3
-
]
Badania laboratoryjne w
zasadowicy addycyjnej:
HCO
3-
pH
Cl
-
( nie występuje w z. kontrakcyjnej)
K
+
prawidłowy lub
(Z.Burnetta)
Zasadowice wywołane
niedoborem potasu
Najczęstsza przyczyna zasadowicy
metabolicznej
Nadczynność gliko- i
mineralokortykoidową nadnerczy –(Z.
Conna, Cushinga, hiperaldosteronizm)
Niedostateczna podaż K (alkoholizm)
Nadmierna utrata K z kałem
Nadmierna utrata K z moczem – stan
zapalny, tubulopatie ( Z.Barttera,
Gitelmana, Linddle’a), stosowanie leków
potasopędnych (saluretyki, lukrecja,
aldosteron,glikokortykosteroidy)
Patofizjologia
K
+
1/3 H+, 2/3 Na
+
pH
Kwasica w kanalikach eliminacja H
+
do
moczu i regeneracja zasad
Wymiana Na
+
H
+
w kanaliku dystalnym
Wydalanie dużej ilości H
+
-
aciduria
paradoxa
pH
Kwasica
wewnątrzkomórkow
a
Zasadowica
zewnątrzkomórkowa
Kompensacja zasadowicy
metabolicznej
Kompensacja oddechowa
nigdy nie
jest pełna- najczęściej 1/3
Czynniki przeciwdziałające kompensacji
Hipoksja
Kwasica komórkowa
Kompensacja metaboliczna
Hipoksja towarzysząca zas. met. nasila
glikolizę i upośledza spalanie kwasów
tłuszczowych – przeciwdziała to
częściowo zasadowicy
Zasadowica oddechowa
Hiperwentylacja (psychogenna,
wysoka gorączka)
pH
~
CO
2
[HCO
3
-
]