Helicobacter Pylori w
codziennej praktyce
lekarskiej
Helicobacter Pylori w
codziennej praktyce
lekarskiej
Dane epidemiologiczne dotyczące infekcji
Helikobakter Pylori
• W Polsce infekcja Helikobakter Pylori dotyczy
60 – 70% populacji dorosłej i 30 %
młodzieży do 18 roku życia
• Obecnie wiadomo, że infekcja tą bakterią jest
odpowiedzialna za powstanie około 90 %
wrzodów dwunastnicy i 70 % wrzodów żołądka
• Tylko 8% wrzodów dwunastnicy i 30 % wrzodów
żołądka powstaje bez infekcji Helikobakter Pylori
• W przypadku raka żołądka Helikobakter Pylori
został uznany za karcynogen pierwszej grupy
Co to jest Helikobakter Pylori?
Helikobakter Pylori jest bakterią gram ujemną,
kształtu esowatego, wielkości 2,5–4 nm
zasiedlającą błonę śluzową żołądka. Na
jednym z biegunów posiada 4-6 witek, dzięki
którym zawdzięcza ruchliwość. Namnaża się
w temp.
37 - 42 st.C, przy optymalnym pH 4-6 (może
także przeżyć w pH 1 )
Właściwości Helikobakter Pylori
Obecnie poznano wiele właściwości tej bakterii, zwłaszcza
jeżeli chodzi o jej wirulencję i immunogenność.
Do najważniejszych cech tej bakterii zalicza się wytwarzanie
szeregu enzymów:
• Ureaza, która rozkłada mocznik do amoniaku i CO
2
.
Wytwarzany amoniak tworzy otoczkę wokół bakterii, która
chroni ją przed toksycznym działaniem kwasu solnego.
• Katalaza i dysmutaza nadtlenkowa – hamują one
fagocytozę co powoduje ochronę bakterii przed odczynem
obronnym gospodarza
• Szereg cytotoksyn, które uszkadzają błonę śluzową
żołądka
Drogi przenoszenia Helikobakter Pylori
Obecnie wiadomo, że zakażenie przechodzi
bezpośrednio między ludźmi przy
współudziale czynników środowiskowych.
Udowodniono dwie drogi przenoszenia
zakażenia
• Fekalno - oralna
• Oralno - oralna
Wykrywanie obecności Helikobakter
Pylori
Metody rozpoznawania obecności Helikobaker
pylori dzieli się na:
• Inwazyjne
• Nie inwazyjne
Metody inwazyjne
wykrywania obecności
Helikobakter Pylori
• Test ureazowy
Jest wykonywany przy użyciu gastroskopii
Wycinek błony śluzowej żołądka pobrany podczas
badania jest przenoszony na podłoże zawierające
mocznik. Ureaza bakteryjna rozkłada mocznik na
dwutlenek węgla i jon amonowy, który zwiększa pH
podłoża co z kolei powoduje zmianę zabarwienia
podłoża z żółtego na czerwoną.
• Badanie histologiczne
Za wynik dodatni uważa się obecność bakterii w co
najmniej dwóch wycinkach
• Hodowla bakteryjna – bardzo rzadko wykonywana
Testy nieinwazyjne wykrywania
Helikobakter Pylori
• Test oddechowy
obecnie uważany za najbardziej wiarygodny. Jest to najlepszy
test do oceny skuteczności eradykacji Helikobakter Pylori.
• Badania serologiczne
Najczęściej wykorzystywane w Poradni Lekarza Rodzinnego.
Polegają one na wykryciu w badanej krwi przeciwciał
skierowanych przeciwko Helikobakter Pylori (w klasie IgG
oraz IgA ). Testy te służą do rozpoznawania zakażenia, ale
nie nadają się do oceny skuteczności leczenia gdyż p/ciała
po eradykacji bakterii utrzymują się jeszcze ponad rok.
• Wykrywanie antygenów bakteryjnych z kale pacjenta
• Testy molekularne
Ze względu na duży koszt nie nadają się do wykorzystania w
codziennej praktyce
s
Patogeneza zakażenia Helikobakter Pylori
Po zasiedleniu przez bakterie warstwy antralnej błony
śluzowej żołądka dochodzi do powstania
charakterystycznego odczynu zapalnego złożonego z
nacieku komórek immunologicznie kompetentnych.
Ostra faza zapalna trwa około 2 tygodnie.W tym czasie
dochodzi także do uszkodzenia komórek
okładzinowych żołądka, co powoduje zmniejszenie
wydzielania kwasu solnego. Po przebyciu ostrej fazy
zapalnej, błona śluzowa wykazuje zwiększoną
aktywność proliferacyjną.W strefie regeneracyjnej
gruczołów, przywrócona zostaje zdolność
wydzielania kwasu solnego. Powstaje przewlekły
stan zapalny.
Patogeneza zakażenia Helikobakter Pylori
– cd.
Hiperplazja komórek gruczołowych jest
wywołana przez szereg czynników wzrostu.
Czynniki te w późniejszym okresie mogą być
odpowiedzialne za nowotworowy rozplem
komórek układu limfatycznego lub komórek
nabłonkowych.
Po pewnym okresie trwania przewlekłego stanu
zapalnego może powstać zanik błony śluzowej
co jest uważane za stan przedrakowy.
Schorzenia o udowodnionej patogenezie
Helikobakter Pylori
• Zapalenie żołądka
• Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
• Rak żołądka
• Chłoniak żołądka typu MALT
• Dyspepsja nie wrzodowa
• Choroba Menetriera
Wskazania do leczenia Helikobakter
Pylorii (Wg.Grupy Roboczej Powołanej
przez Konsultanta Krajowego z
Gastroenterologii )
• Nawrotowy wrzód dwunastnicy (bez potrzeby
potwierdzenia zakażenia HP )
• Nawrotowy wrzód żołądka (z potwierdzeniem
zakażenia HP )
• Przebyte krwawienie lub perforacja wrzodu
dwunastnicy lub żołądka po leczeniu
chirurgicznym (bez diagnostyki HP)
• Wrzód po raz pierwszy stwierdzony, jeśli
zlokalizowany jest w odźwierniku i jest
przyczyną objawów podniedrożności ( z
potwierdzonym zakażeniem HP )
Wskazania do leczenia Helikobakter
Pylori - cd
.
• Wrzód żołądka lub dwunastnicy po raz pierwszy
stwierdzony, któremu towarzyszą burzliwe objawy
kliniczne, zwłaszcza u osób starszych, u których
dochodzi do pogorszenia stanu ogólnego ( z
potwierdzonym zakażeniem HP )
• Wrzód żołądka lud dwunastnicy oporny na leczenie (z
potwierdzonym zakażeniem HP )
• Wrzód żołądka i dwunastnicy u osób stosujących
niesterydowe leki przeciwzapalne (z potwierdzonym
zakażeniem HP )
• Choroba Menetriera
• Zakażenie z rodzinnym występowaniem raka żołądka
Pediatryczne wskazania do leczenia
infekcji Helikobakter Pylori
• Wrzód po raz pierwszy stwierdzony w żołądku
lub dwunastnicy
• Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka
(z potwierdzonym zakażeniem Helikobakter
Pylori )
Inne wskazania do leczenia Helikobakter
Pylori
Wytyczne z Maastricht III z 2006r oprócz
uznanych wskazań przewiduje leczenie
eradykacyjne także w
• Samoistnej plamicy małopłytkowej
• Niewyjaśnionej niedokrwistości z niedoboru
żelaza
Leczenie infekcji Helikobakter Pylori
Leczenie infekcj
HP jest leczeniem skojarzonym.
Stosuje się leki z grup:
• Antagoniści receptoów H
2
• Inhibitory pompy protonowej
• Preparaty bizmutu
• Antybiotyki ( antybiotyki B laktamowe,
makrolidy, nitroimidazole, pochodne
tetracyklin )
Schemat leczenia infekcji Helikobakter
Pylori
W oparciu o wieloośrodkowe prace proponuje się
obecnie dwu tygodniowe leczenie inhibitorem
pompy protonowej oraz dwoma z trzech
antybiotyków
• Klarytromycyna (2 x 500 mg)
• Metronidazol ( 2 x 400 - 500 mg )
• Amoksycylina (2 x 1000 mg )
Zestawienie leków jest obojętne jednak ze względu
na rosnący odsetek szczepów bakterii opornych na
metronidazol oraz timidazol nie warto stosować
tych leków.
Oporność szczepów bakterii Helikobakter
Pylori na leczenie eradykacyjne
W przypadku ujawnienia się nieskuteczności leczenia
przeciwbakteryjnego, należy zastosować inne
antybiotyki, kierując się zasadami:
• Jeżeli w pierwszej nie skutecznej kuracji były użyte:
klarytromycyna lub metronidazol, to w drugiej należy
unikać tych leków.
• Hp wykazuje krzyżową oporność na nitroimidazole oraz
makrolidy
• Przy powtórnej kuracji dobre wyniki daje leczenie
poczwórne: cytrynian potasowo - bizmutawy,
metronidazol, tetracyklina lub amoksycylina oraz
inhibitory pompy protonowej.
Wybór leków w przypadku udowodnionej
oporności Helikobakter Pylori na
antybiotyki
• MET – oporne, KLA - wrażliwe
IPP + KLA + AMO ( w zwykłych dawkach )
• MET – wrażliwe, KLA – oporne
IPP
+ AMO + MET ( w zwykłych dawkach )
• MET – oporne, KLA – oporne
IPP + BIZ + MET + TET ( w zwykłych dawkach )
Albo IPP + AMO ( w większych dawkach )
MET – metronidazol, KLA – klarytromycyna, AMO – amoksycylina,
TET – tetracyklina, IPP – inhibitor pompy protonowej , BIZ –
preparat bizmutu
Wobec narastającej oporności
bakterii na stosowane leki
wydaje się, że rozwiązaniem
problemu leczenia
Helikobakter Pylori może być
dopiero wprowadzenie
szczepionek.