Choroba refluksowa
Choroba refluksowa
przełyku
przełyku
Dr n. med. Krzysztof Kujawski
Choroba refluksowa
Choroba refluksowa
przełyku
przełyku
Dr n. med. Krzysztof Kujawski
Choroba refluksowa przełyku
Choroba refluksowa przełyku
jest to zespół objawów i zmian fizykalnych,
jest to zespół objawów i zmian fizykalnych,
występujących przewlekle (co najmniej dwa
występujących przewlekle (co najmniej dwa
razy w tygodniu przez sześć
razy w tygodniu przez sześć
miesięcy) i
miesięcy) i
stanowiących następstwo refluksu
stanowiących następstwo refluksu
(zarzucania) treści żołądkowej do
(zarzucania) treści żołądkowej do
przełyku.
przełyku.
Choroba
refluksowa
ma
charakter
łagodny,
nie
nowotworowy.
Refluksowe
zapalenie
Refluksowe
zapalenie
przełyku
przełyku
jest to fizykalne uszkodzenie
jest to fizykalne uszkodzenie
błony
śluzowej
przełyku
w
błony
śluzowej
przełyku
w
następstwie
zarzucania
treści
następstwie
zarzucania
treści
żołądkowej.
żołądkowej.
Patogeneza:
Patogeneza:
1. Przedłużony kontakt błony śluzowej
1. Przedłużony kontakt błony śluzowej
przełyku
przełyku
z treścią cofającą się z żołądka.
z treścią cofającą się z żołądka.
2. W większości przypadków treść
2. W większości przypadków treść
cofająca się
cofająca się
z żołądka zawiera kwas solny i pepsynę.
z żołądka zawiera kwas solny i pepsynę.
3. Istotny klinicznie refluks treści
3. Istotny klinicznie refluks treści
żółciowej do
żółciowej do
przełyku stanowi rzadkość.
przełyku stanowi rzadkość.
4. Refluks występuje zwłaszcza po posiłku,
4. Refluks występuje zwłaszcza po posiłku,
rzadko
rzadko
w nocy.
w nocy.
5. Zaburzona sprawność dolnego
5. Zaburzona sprawność dolnego
zwieracza
zwieracza
przełyku (LES, lower esophageal
przełyku (LES, lower esophageal
sphincter).
sphincter).
6. Zaburzenia motoryki, w tym -
6. Zaburzenia motoryki, w tym -
opóźnione
opóźnione
opróżnianie żołądka z kwaśnej treści.
opróżnianie żołądka z kwaśnej treści.
7. Przepuklina rozworu przełykowego
7. Przepuklina rozworu przełykowego
sprzyja
sprzyja
wystąpieniu GERD, ale nie jest
wystąpieniu GERD, ale nie jest
nieodzowna.
nieodzowna.
8. Tryb życia nie odgrywa istotnej roli.
8. Tryb życia nie odgrywa istotnej roli.
9. Rola infekcji
9. Rola infekcji
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori
w
w
powstawaniu
powstawaniu
GERD budzi nadal kontrowersje.
GERD budzi nadal kontrowersje.
Objawy kliniczne GERD:
Objawy kliniczne GERD:
1. Zgaga
2. Kwaśne odbijanie
3. Nie kardiologiczny ból w klatce piersiowej
u 40% chorych
4. Ból przy pochylaniu się
5. Kaszel, chrypka
6. Astma, zapalenie oskrzeli
7. Próchnica
8. "Globus"
9. Nudności, odruchy wymiotne, wymioty
10. Suchość w jamie ustnej lub ślinotok
11. Dysfagia
Najistotniejszymi powikłaniami GERD są:
Najistotniejszymi powikłaniami GERD są:
zwężenie przełyku oraz tzw. przełyk
zwężenie przełyku oraz tzw. przełyk
Barretta
Barretta
Mianem przełyku Barretta określa się
Mianem przełyku Barretta określa się
przemianę nabłonka wielowarstwowego
przemianę nabłonka wielowarstwowego
płaskiego w nabłonek walcowaty z
płaskiego w nabłonek walcowaty z
obecnością metaplazji jelitowej.
obecnością metaplazji jelitowej.
Jeśli zmiany obejmują odcinek krótszy lub
Jeśli zmiany obejmują odcinek krótszy lub
dłuższy niż 3 cm, mówi się o krótkim lub
dłuższy niż 3 cm, mówi się o krótkim lub
długim przełyku Barretta.
długim przełyku Barretta.
Diagnostyka
Diagnostyka
Podstawą rozpoznania GERD jest:
1. Badanie podmiotowe (ocena objawów)
2. Badanie endoskopowe dla oceny
zapalenia
przełyku (w/g klasyfikacji)
3. Próba farmakologiczna z użyciem
dużych
dawek inhibitora pompy protonowej
Leczenie
Leczenie
Leczenie w chorobie refluksowej zależy
od braku lub obecności zmian zapalnych
błony śluzowej przełyku oraz ich
nasilenia.
Celem leczenia jest całkowite ustąpienie
zmian zapalnych oraz pełne opanowanie
objawów choroby refluksowej.
Operacje antyrefluksowe dają odległe
wyniki leczenia porównywalne ze
stosowaniem inhibitorów pompy
protonowej.
H. pylori
H. pylori
Testy do wykrywania zakażenia
Testy do wykrywania zakażenia
H. pylori
H. pylori
zalecane przez Europejskie Towarzystwo
zalecane przez Europejskie Towarzystwo
Gastroenterologii Lekarzy Opieki
Gastroenterologii Lekarzy Opieki
Podstawowej i Konsensus 2000 Polskiego
Podstawowej i Konsensus 2000 Polskiego
Towarzystwa Gastroenterologii
Towarzystwa Gastroenterologii
Rodzaj testu
Zastosowanie
Badanie
endoskopowe
z
biopsją
(metoda
histologiczna i szybki test
ureazowy),
jeżeli
jest
wskazane
wykonanie
gastroskopii.
Mocznikowy
test
wydechowy
znakowany
węglem
Dla diagnozowania infekcji i
choroby:
bardzo wiarygodne
Dla
potwierdzenia
wyleczenia:
bardzo wiarygodne
Dla diagnozowania: bardzo wiarygodny, czułość
i specyficzność około 98%
Uwaga: Należy pamiętać, aby na 4 tygodnie
przed
badaniem
wstrzymać
stosowanie
antybiotyków, na 2 tygodnie leki z grupy
inhibitorów pompy protonowej i H2 blokery na
48 godzin
Dla potwierdzenia wyleczenia: Test z wyboru,
bardzo wiarygodny
Uwaga: Dla oceny skuteczności eradykacji test
należy przeprowadzać najwcześniej w cztery
tygodnie
po
zakończeniu
leczenia
eradykacyjnego
cd.
cd.
Rodzaj testu
Zastosowanie
Testy serologiczne lub testy
oparte na badaniu krwi
całkowitej
(whole
blood
near patient test)
Laboratoryjny test ELISA
Dla diagnozowania infekcji: zadowalające
Dla postawienia rozpoznania choroby
wrzodowej niewystarczające
Dla potwierdzenia wyleczenia infekcji:
Nieodpowiednie
ze
względu
na
długo
utrzymujący się poziom przeciwciał po leczeniu
eradykacyjnym
Uwaga: należy zwrócić uwagę na czułość i
specyficzność tych testów
Dla diagnozowania infekcji: bardzo wiarygodny,
wymaga
lokalnej
oceny
czułości
i
specyficzności
Dla potwierdzenia wyleczenia infekcji:
Nieodpowiedni ze względu na długo
utrzymujący się poziom przeciwciał po
eradykacji
Wskazania do leczenia zakażenia
Wskazania do leczenia zakażenia
H.
H.
Pylori
Pylori
(Polski Konsensus 2000)
(Polski Konsensus 2000)
1. Wrzód dwunastnicy
2. Wrzód żołądka
3. Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie
4. Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej
5. Dyspepsja czynnościowa - (przy braku poprawy lub przy
nawrocie po leczeniu standardowym)
6. Zapalenie żołądka (zmiany nasilone z aftami)
7. Resekcja żołądka z powodu wczesnego raka
8. Rak żołądka w rodzinie (do II stopnia pokrewieństwa)
9. Zmiany przedrakowe (wieloogniskowe zapalenie zanikowe,
metaplazja, dysplazja)
10. Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka (po ich
usunięciu)
11. Chłoniak żołądka typu MAL T
12. Choroba Menetriera
Wskazania do leczenia w specjalistycznej
Wskazania do leczenia w specjalistycznej
(gastroenterologicznej lub onkologicznej)
(gastroenterologicznej lub onkologicznej)
opiece zdrowotnej (polski Konsensus
opiece zdrowotnej (polski Konsensus
2000)
2000)
1. Chłoniak żołądka typu MAL T
2. Choroba Menetriera
3. Zmiany przedrakowe (wieloogniskowe zmiany
zanikowe,
metaplazja, dysplazja)
4. Resekcja żołądka z powodu wczesnego raka
5. Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka (po ich
usunięciu)
6. Brak eradykacji zakażenia H. pylori po drugiej próbie
leczenia
7. Sytuacje kliniczne budzące wątpliwości
Wskazania do leczenia zakażenia
Wskazania do leczenia zakażenia
H.
H.
pylori
pylori
na poziomie podstawowej opieki
na poziomie podstawowej opieki
zdrowotnej
zdrowotnej
(polski Konsensus 2000)
(polski Konsensus 2000)
1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
2. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w
wywiadzie.
3. Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej
4. Dyspepsja czynnościowa, szczególnie
wrzodopodobna (przy braku poprawy lub nawrocie
po leczeniu standardowym)
5. Zapalenie żołądka (zmiany nasilone z aftami)
Brak wskazań do leczenia zakażenia
Brak wskazań do leczenia zakażenia
H.
H.
pylori
pylori
(polski Konsensus 2000)
(polski Konsensus 2000)
1. Osoby bez objawów klinicznych (i bez czynników ryzyka
raka żołądka)
2. Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa
3. Leczenie NLPZ
4. Przewlekłe powierzchowne zapalenie żołądka
5. Choroby poza przewodem pokarmowym
Z praktycznego punktu widzenia leki
Z praktycznego punktu widzenia leki
stosowane w leczeniu zakażenia
stosowane w leczeniu zakażenia
H. pylori
H. pylori
można podzielić na 2 grupy
można podzielić na 2 grupy
I grupa: leki hamujące wydzielanie jonów wodorowych w żołądku oraz sole bizmutu
Inhibitory pompy protonowej (PPl)
omeprazol
20 mg 2 razy/dobę
lansoprazo1
30 mg 2 razy/dobę
pantoprazo1
40 mg 2 razy/dobę
Sole bizmutu cytrynian bizmutu 120 mg 4 razy/dobę
II grupa: antybiotyki
Betalaktamy
amoksycylina
500-1000 mg 2 razy/dobę
Makrolidy
klarytromycyna
500 mg
2 razy/dobę
Nitroimidazole
metronidazol
500 mg
2 razy/dobę
tynidazo1 500 mg
2 razy/dobę
7-dniowej kuracji potrójnej:
7-dniowej kuracji potrójnej:
PPl + amoksycylina - 1000 mg 2 razy/dobę
+ klarytromycyna - 500 mg 2 razy/dobę
PPl + klarytromycyna - 250 mg 2 razy/dobę
+ metronidazol - (500 mg 2 razy/dobę
PPl + amoksycylina - 1000 mg 2 razy/dobę
+ metronidazol - 500 mg 2 razy/dobę
Wskazania do eradykacji u dzieci i
Wskazania do eradykacji u dzieci i
młodzieży do 14 roku życia
młodzieży do 14 roku życia
wrzód dwunastnicy
wrzód żołądka
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w
wywiadzie
przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka