WSHE

Pielęg | IIB

Choroby afektywne

- rozwój koncepcji w ujęciu historycznym

Pierwsze opisy zaburzeń nastroju [Hipokrates i Aretajos], a następnie Farlet i

Kraepelin oraz już w XX w. Schneider i Leonhard dostarczają licznych

przesłanek, aby sądzić że obserwacje poczynione jeszcze p.n.e., a później w

XIX i XX wieku są niejako porównywalne i dotyczyły osób cierpiących na tę

samą klasę schorzeń, a z którymi ma do czynienia współczesna psychiatria.

•

Hipokrates

(460-377 p.n.e.) wyodrębnił temperament melancholiczny a

termin melancholia odniósł do zab. nastroju.

•

Aretajos

(30 – 90 n.e.) w opisie depresji wymienił: smutek, wyczerpanie,

zniechęcenie, izolowanie się od ludzi, nadwrażliwość, podniecenie,

zobojętnienie, pustkę emocjonalną, zniechęcenie do życia, tendencje

samobójcze.

Zaobserwował też, że depresja i mania mogą wystąpić u tego samego

chorego.

•

Kraepelin

(1856-1926) był twórcą koncepcji psychozy maniakalno –

depresyjnej jako jednostki nozologicznej

(„cykliczny obłęd”),

„periodyczna mania”, „okresowa melancholia”.

•

Leonhard

w latach 1957 – 1966 – zwrócił uwagę na biegunowość przebiegu

ch.a. i wyodrębnił postacie jedno i dwubiegunową.

Cecha

Przygnębienie

Depresja

Nasilenie

Z reguły

przemijające złe

samopoczucie

smutek,

przygnębienie

czasem rozpacz

Czas trwania

krótki (godziny)

długi (tyg. m-ce)

Poczucie choroby

nie występuje

występuje często

Dezorganizacja

aktywność złożona

zwykle nie

występuje

występuje często

niekiedy o dużym

nasileniu

W psychiatrii terminem

„depresja”

określa się

szczególnego rodzaju zaburzenia nastroju i emocji, uznane

za zjawisko chorobowe.

Badania prowadzone w XX w. doprowadziły do

zmiany i rewizji wielu tradycyjnych i utrwalonych

poglądów dotyczących chorobowych zaburzeń nastroju.

E. Kraepelin – pod k. XIX w. wyodrębnił psychozę

maniakalno – depresyjną (cyklofrenia).

Psychoza ta okazała się gr. schorzeń określanych

obecnie zbiorczą nazwą

Zaburzenia afektywne [ICD-

10],

Mood Disorders [DSM-IV]

–

o zróżnicowanej

patogenezie, a być może i etiologii.

Można wyodrębnić:

•

Zaburzenia afektywne

dwubiegunowe

•

Nawracające zaburzenia

depresyjne

•

Zaburzenia dystymiczne

•

Zaburzenia cyklotymiczne

Epidemiologia

Zaburzenia afektywne i depresje – chorobowość 6 – 12%

Od 25 lat wzrost zachorowań w krajach rozwiniętych Europy

Polska

Przyjęcia do szpitala 11-15/100 tys. mieszkańców.

Podobnie w W. Brytanii, Francji, Finlandii i innych krajach.

Dane te częściowo odzwierciedlają sytuację

epidemiologiczną.

Wg Lehmana – 1 chory na 5 z rozp. depresji korzysta z

pomocy

specjalistycznej i tylko 1 chory

spośród 20

dotkniętych depresją jest

leczony w oddziale

psychiatrycznym

wg Pużyńskiego

Epidemiologia

W ostatnim okresie obserwuje się wzrost wskaźnika zaburzeń

depresyjnych.

W porównaniu z rokiem 2001 – wzrost o 20-25%.

Zaburzenia depresyjne 2 razy częściej u kobiet w porównaniu do

mężczyzn.

Po 50 r.ż. zaburzenia afektywne, w tym depresje są jedną z

głównych przyczyn hospitalizacji psychiatrycznej kobiet i

mężczyzn.

Przyczyny wzrostu zachorowań

•

wydłużenie średn. ok.. życia populacji o 10 – 20 lat

•

rozpowszechnienie środowiskowych czynników patogennych

(

duże migracje ludności, izolacja społeczna, osamotnienie, brak

poczucia bezpieczeństwa dużych grup społecznych).

•

rozpowszechnienie zw. chemicznych wykazujących wpływ

depresjogenny (

w tym niektórych leków).

Depresja

jako problem kliniczny i społeczny

•

zwiększająca się zachorowalność na depresję

zwiększa wskaźnik inwalidztwa

•

zwiększająca się śmiertelność (25% chorych z rozp.

depresji typu endogennego umiera w następstwie

samobójstwa, a wg niektórych badaczy 32-64%).

•

zjawisko „atypowych” depresji często maskowanych

rozlicznymi objawami somatycznymi i

wegetatywnymi powoduje min.

- obciążenie budżetu sł. zdrowia na niepotrzebną

diagnostykę i nieprawidłowo prowadzonym leczeniem

Depresja

jako problem kliniczny i społeczny

•

wpływ depresji na niekorzystne funkcjonowanie jednostki w

środowisku: rodzinnym, zawodowym i społecznym:

- problemy adaptacyjne w środowisku powodują wzrost

wskaźnika osób nie zawierających małżeństw

- prowadzi do zwiększania się wskaźnika rozwodów i

rozbitych rodzin

- duża absencja w pracy zawodowej

- częste zmiany miejsca pracy

- zaniżone aspiracje zawodowe

- wysoki odsetek bezrobocia (zasiłki chorobowe, renty, niższy

status społeczny)

- duży wskaźnik uzależnień

- bezdomność

•

związek z.a. i d. a schorzeniami somatycznymi

Stany depresyjne

można podzielić na 3 duże grupy

•

stany depresyjne w przebiegu chorób afektywnych

[

przyczyny nie są dostatecznie poznane, hipotetycznie wiązane są

z podłożem endogennym, uwarunkowaniami genetycznymi

podatność na zachorowanie

]

•

depresje występujące w przebiegu różnorodnych

schorzeń

[

„depresje objawowe”, „depresje somatogenne”, „depresje na

podłożu organicznym”

]

•

depresje psychogenne – będące dużą i niejednorodną

grupą stanów depresyjnych

[

są wiązane z różnorodnymi urazami psychicznymi,

emocjonalnymi, zawodowymi

]

Granice pomiędzy ww. kategoriami z.d. nie zawsze są

wyraźne a u niektórych p-tów współistnieją z2 gr.

czynników przyczynowych.

Współwystępowanie przyczyn depresji

u jednego pacjenta.

Przyczyny
endogenne

Przyczyny
psychogenne

. Przyczyny

somatyczne,
organiczne

ABC

Koncepcje przyczyn

endogennych z.a. i d.

•

istnieje wiele dowodów wskazujących, że chor. zab. nastroju

(

depresja, mania

)

są zaburzeniami neuroprzekaźnictwa w o.u.n.

– noradrenergocznego i serotoninergicznego.

•

wiele dowodów przemawia za tym, że układ glutaminergiczny

ma znaczenie w patofizjologii zaburzeń nastroju [

glutaminian

jest rozpowszechniony w o.u.n. – najw. aminokwas pobudzający

wśród neuroprzekaźników i wystepuje w 60% wszystkich synaps

o.u.n.]

3 receptory jonotropowe pobudzające: AMPA [kw.

– amino-3

hydroksy-5 metyloizoksazolo-4-propionowy, NMDA [N-metylo

– D- asparaginianu] i kwas kainowy.

•

neuroplastyczność mózgu

(zmiany morfologiczne w dendrytach i

synapsach – zwiększone rozgałęzienia i wydłużanie aksonów, wzrost

nowych synaps i neurogeneza).

Ostatnie doniesienia wskazują,

że kw. glutaminowy może być istotnym czynnikiem w

regulacji neuroplastyczności. Hipokamp jest jedną z części

mózgu podlegających zmianom strukturalnym w trakcie

trwania depresji

(czas trwania depresji).

Genetyka z.a. i d.

Zgromadzono również liczne dowody wskazujące, że

chorobowe zaburzenia nastroju mogą mieć podłoże

genetyczne.

•

Pokrewieństwo I

z osobą cierpiącą na depresję jednobiegunową

zwiększa ryzyko depresji od 2 do 5 razy w porównaniu do populacji

ogólnej.

Należy brać pod uwagę dziedziczenie podatności na zachorowanie.

Znacznie rzadziej dziedziczy się depresję jednobiegunową [60%]

bliźniąt jednojajowych nie zapada na tę chorobę.

•

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe są chorobą o dużym stopniu

dziedziczności.

Tylko [28%] bliźniąt jednojajowych nie choruje wspólnie na chorobę

afektywną dwubiegunową.

Przypuszcza się, że

„błąd metaboliczny”

jest dziedziczony, ale

nie udało się go jeszcze zidentyfikować.

Koncepcje przyczyn egzogennych z.a. i d.

Ww. czynnikom przypisuje się współudział w ujawnieniu objawów pierwszego w życiu epizodu

zab. afektywnych, lub kolejnych nawrotów – „

czynniki wyzwalające

”.

Ok. 50% pierwszych w życiu epizodów depresji jest poprzedzanych

przez różnorodne wydarzenia życiowe, zazwyczaj o ujemnym

znaczeniu emocjonalnym (zwłaszcza aktualne straty).

Wydarzenia obejmują kilkadziesiąt różnych sytuacji, których znaczenie

patogenne należy rozpatrywać indywidualnie, na tle cech osobowości i

doświadczeń życiowych oraz zdolności radzenia sobie ze stresem.

•

strata osoby z którą był silny zw. emocjonalny (zgon, rozstanie itp.);

•

utrata zdrowia, inwalidztwo, utrata atrakcyjności fizycznej, zdolności

zarobkowania, utrata

dyspozycji intelektualnych w następstwie choroby, urazu, starzenia się;

•

utrata prestiżu społecznego;

•

utrata poczucia własnej wartości;

•

utrata poczucia bezpieczeństwa w pracy zawodowej, poczucia

bezpieczeństwa

materialnego;

•

utrata zdolności do fantazji, optymistycznych wyobrażeń;

•

utrata symboli (przedmiotów dających poczucie bezpieczeństwa lub

znaczenia.

•

strata osoby z którą był silny zw. emocjonalny (zgon, rozstanie itp.);

•

utrata zdrowia, inwalidztwo, utrata atrakcyjności fizycznej, zdolności

zarobkowania, utrata

dyspozycji intelektualnych w następstwie choroby, urazu, starzenia się;

•

utrata prestiżu społecznego;

•

utrata poczucia własnej wartości;

•

utrata poczucia bezpieczeństwa w pracy zawodowej, poczucia

bezpieczeństwa

materialnego;

•

utrata zdolności do fantazji, optymistycznych wyobrażeń;

•

utrata symboli (przedmiotów dających poczucie bezpieczeństwa lub

znaczenia.

Łagodny

Umiarkowa

Ciężki

Bez objawów z
objawami
psychot. psychot.

Objawy

główne

co najmniej

wszystkie 3

Objawy

dodatkowe

co najmniej

3 - 4

co najmniej 4

Nasilenie

bez ciężkich

objawów

część objawów

może osiągać

znaczne

nasilenie

znaczne nasilenie części

lub wszystkich objawów

Czas

trwania

epizodu

co najmniej

2 tyg.

co najmniej

2 tyg.

przy szczególnie dużym

nasileniu rozpoznanie można

postawić przed upływem 2 tyg.

Funkcjonow.

społeczne

utrudnia, lecz

nie zatrzyma

całk.

codziennego

funkcjonowania

wyraźnie trudn.

wykonywaniem

codziennych

obowiązków

uniemożliwia codzienne

wykonywanie

obowiązków, prócz

drobnych czynności

Objawy

psychotyczn

----

                      urojenia
      ----           omamy lub
                      osłupienie
depr

HIPOMANIA

Nastrój podwyższony lub drażliwy w

stopniu zdecydowanie nieprawidłowym

dla danej osoby utrzymujący się co

najmniej przez 4 kolejne dni.

Występują co najmniej 3 z n/w

objawów

objawów prowadzące do zaburzenia
funkcjonowania:

Wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny

2. Wzmożona rozmowność

3. Trudności z koncentracją uwagi

4. Zmniejszona potrzeba snu

5. Zwiększone libido

6. Lekkomyślne i mało przewidywalne

zachowanie

(nieprzemyślane wydatki)

7. Wzmożona łatwość kontaktów

interpersonalnych,

brak dystansu.

Wykluczanie przyczyn zw. ze
stosowaniem substancji
psychoaktywnych, czy zaburzeń
organicznych

HIPOMANIA

Nastrój podwyższony lub drażliwy w

stopniu zdecydowanie nieprawidłowym

dla danej osoby utrzymujący się co

najmniej przez 4 kolejne dni.

Występują co najmniej 3 z n/w

objawów

objawów prowadzące do zaburzenia
funkcjonowania:

Wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny

2. Wzmożona rozmowność

3. Trudności z koncentracją uwagi

4. Zmniejszona potrzeba snu

5. Zwiększone libido

6. Lekkomyślne i mało przewidywalne

zachowanie

(nieprzemyślane wydatki)

7. Wzmożona łatwość kontaktów

interpersonalnych,

brak dystansu.

Wykluczanie przyczyn zw. ze
stosowaniem substancji
psychoaktywnych, czy zaburzeń
organicznych

MANIA

Dominacja wzmożonego nastroju,

wyraźnie nieprawidłowego dla danej

osoby. Zmiana nastroju jest wyraźna i

utrzymuje się co najmniej przez 7 dni.

Występują co najmniej 3 z n/w objawów

prowadzące do zaburzenia

funkcjonowania

funkcjonowania:

Wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny

2. Wzmożona rozmowność (potrzeba mówienia)

3. Gonitwa myśli

4. Utrata normalnych zachowań społecznych,

prowa-

dząca do zachowań niedostosowanych

społecznie.

5. Zmniejszona potrzeba snu

6. Wzmożona samoocena lub poczucie

wyższości

7. Stałe zmiany aktywności bądź planów

8. Zachowania lekkomyślne, ryzykowne

9. Nadmiernie wzmożone libido,

niekontrolowane

zachowania seksualne.

Mania z obj. psychotycznymi

zawyżona są-moocena, idee

wielkościowe przechodzące w urojenia

wielkościowe, podejrzliwość



w uro-

jenia prześladowcze, gonitwa myśli,

słowotok, podniecenie i aktywność

słowotok, podniecenie i aktywność.

Podział

Stany depresyjne występujące w przebiegu zaburzeń
afektywnych są często nazywane w psychiatrii europejskiej
„depresjami endogennymi”. Z kolei psychiatrzy amerykańscy
używają określenia „duża depresja” [major depression].

Zespoły depresyjne typu endogennego mogą przybierać
obraz typowy [zaburzenia podstawowego nastroju,
anhedonia, zobojętnienie, brak satysfakcji, spadek
aktywności i.t.p.].
Może się jednak zdarzyć, że zespoły depresyjne przybierają
obraz atypowy – w którym jedynie występują pewne
elementy depresji przy braku wyraźniejszych zaburzeń
nastroju [depresja poronna, subdepresja].

Depresja typowa endogenna – obraz

kliniczny

tó

Depresja atypowa – poronna

(subdepresja)

• Poszczególne objawy i cechy wykazują małe nasilenie,

niektóre nie wystepują, a na pierwszy plan wysuwają się 1-2
objawy, które dominują.

• Obraz kliniczny depresji poronnych nie spełnia wymogów

zawartych w kryteriach diagnostycznych depresji wg ICD-10
i DSM-IV

• W obrazie klinicznym depresji poronnej:

- nie jest zauważalne przez p-ta, ani nie ujawnia bad.
psychiatryczne [obniżenie nastroju (smutek, zobojętnienie,
przygnębienie)];
- mogą występować natomiast jako objawy zespołu np..
[zaburzenia snu, bóle głowy, natręctwa].

Depresja maskowana – obraz

kliniczny

• Stanowią szczególną postać depresji poronnych, a chorzy

zanim trafią do psychiatry korzystają z pomocy lekarzy innych
specjalności uzyskując pomoc objawową, często nieskuteczną.

• Prawdopodobnie najczęstszą maską depresji są: zaburzenia

snu

• Do częstych masek depresji należą zespoły w których gł.

objawem jest przewlekle utrzymujący się lęk.

• W obrazie klinicznym depresji maskowanych też mogą

dominować zaburzenia wegetatywne (zaburzenia
psychofizjologiczne i psychosomatyczne gł. dot. ukł. krążenia
lub przewodu pokarmowego).
Mogą też występować różnorodne z. bólowe (bóle głowy, bóle
kręgosłupa).

Zaburzenia afektywne

dwubiegunowe

Obejmują grupę nawracających zaburzeń afektywnych, w

których przebiegu występują przeciwstawne zaburzenia nastroju

i aktywności:

zespoły depresyjne i stany maniakalne [z.a.d. typ I]

lub

zespoły depresyjne i stany hipomanii [z.a.d. typ II].

Wymienione stany chorobowe u większości chorych są

oddzielone ok.. remisji, jednak u części osób pojawiają się

bezpośrednio po sobie.
Akiskal – wyodrębnia tzw. spektrum z.a.d.
Obecny stan wiedzy medycznej nie pozwala na rozstrzygnięcie

czy postacie kliniczne o których mówi Akiskal są szczególnymi

formami przebiegu jednego schorzenia, czy też są odrębnymi

schorzeniami.
Ocenia się, że rozpowszechnienie z.a.d. wynosi 0,4 – 1,5%
Wg Akiskala rozpowszechnienie z.a.d. sięgać ma 5%.

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

- obraz kliniczny

Pierwszy epizod może wystąpić w każdym wieku,

najczęściej pomiędzy 20-30 r.ż.
Obraz kliniczny manii jest w dużym stopniu przeciwwskazaniem
depresji, do gr. objawów podstawowych zalicza się:

• zaburzenia podstawowego nastroju i emocji [zadowolenie,

uczucie radości, szczęścia, beztroska, skłonność do żartów,
dysforia].

• zaburzenia napędu psychoruchowego [wzmożony napęd,

przyspieszony tok myślenia, zaburzone kojarzenie, wzmożona
aktywność ruchowa]

• zaburzenia rytmów biologicznych wielu procesów

fizjologicznych [zaburzenia rytmu snu i czuwania, objawy
psychopatologiczne wyraźnie nasilone rano i wieczorem].

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

- obraz kliniczny c.d.

Objawy dodatkowe:

• podwyższona, bezkrytyczna ocena własnych możliwości
• niedostrzeganie trudności i przeszkód w realizacji

podejmowanych działań (u części chorych zaburzenia
samooceny noszą walory urojeń wielkościowych).

• zmiana aktywności złożonej i celowego działania
• powierzchowność zainteresowań i liczne inicjatywy oraz

pochopne działania

• natychmiastowa realizacja licznych pomysłów (zakupy,

podróże)

• wzmożony popęd seksualny.

Zaburzenia depresyjne nawracające

- obraz kliniczny

Obejmują gr. zab. afektywnych, w której występują nawracające zespoły

depresyjne, u części chorych oddzielone okresami remisji, u części zaś po
przeminięciu ostrej fazy nawrotu utrzymują się st. subdepresji. Nawroty
choroby są często poprzedzone różnorodnymi wydarzeniami życiowymi.

Z.d.n. – są najprawdopodobniej gr. zab. afektywnych z której w

przyszłości będą wyodrębnione bardziej homogenne podgrupy diagnostyczne.

Epizody dużej depresji i zab. depr. nawracające należą do często

spotykanych postaci zaburzeń psychicznych.
Rozpowszechnienie jest szacowane na 10%, chociaż może być większe.
Z.d.n. wystepują częściej u kobiet, niż u mężczyzn (2:1).

Pierwszy epizod choroby może pojawić się w każdym wieku, najczęściej

w 4 lub 5 dekadzie życia.
Większość tzw. depresji w przebiegu menopauzy spełnia kryteria
diagnostyczne z.d.n.

U większości p-tów obraz kliniczny spełnia kryteria epizodu dużej

depresji. Często, zwłaszcza u osób po 50 r.ż. jest to depresja z nasilonym
lękiem, niepokojem, zab. snu, urojeniami depresyjnymi.

Dystymiczne zaburzenia nastroju

- obraz kliniczny

Dystymia należy do częstych postaci zab. afektywnych i jest rzadko
rozpoznawana. Rozpowszechnienie 3-5% w populacji, u kobiet 2 x
częściej niż u mężczyzn.

W obrazie klinicznym dominują:



umiarkowane zaburzenia nastroju



złe samopoczucie



uczucie stałego zmęczenia (apatia, anhedonia, zaniżona samoocena)



wzmożone napięcie emocjonalne (drażliwość) u części chorych

Kryterium diagnostycznym jest co najmniej okres dwuletniego
stałego lub stale nawracającego obniżania nastroju. Wyrównany
nastrój rzadko trwa dłużej niż kilka tygodni.
żaden albo prawie żaden z poszczególnych epizodów depresji w ok.
dwuletnim nie przybiera nasilenia ciężkiego epizodu depresyjnego
spełniającego kryteria diagnostyczne.

Cyklotymia - obraz kliniczny

Termin „cyklotymia” oznacza utrzymujące się przez długi okres czasu
(często przez całe życie) wahania nastroju i aktywności pod postacią
łagodnych st. subdepresyjnych oraz hipomanii – występujących
zwykle naprzemiennie, niekiedy oddzielonych kilkumiesięcznymi
okresami normalnego samopoczucia.

Rozpowszechnienie w gr. 3-5%. Występuje równie często u kobiet jak
i u mężczyzn.

Przebieg przewlekły, początek zazwyczaj w późnym wieku
młodzieńczym, chociaż może i w wieku dojrzałym. U niektórych osób
zab. cyklotymiczne pojawiają się po kilku nawrotach depresji i manii.

Kryterium diagnostycznym jest co najmniej dwuletnia niestabilność
nastroju obejmująca kilka okresów depresji lub hipomanii
przedzielone ok. prawidłowego nastroju.

Żaden z przejawów depresji lub hipomanii w ciągu dwuletniego
okresu nie spełnia kryteriów manii lub epizodu umiarkowanej czy
ciężkiej depresji.

Zaburzenia afektywne sezonowe

(depresja sezonowa)

Zaburzenia te występują często u młodych osób, znacznie

częściej wśród kobiet (60-90%) i to głównie ale nie wyłącznie w
rejonach niedoboru światła słonecznego (Skandynawia, Alaska).

Duże znaczenie przypisuje się patogenezie tego schorzenia

zaburzeniom rytmów biologicznych związanych z okresowym
deficytem światła słonecznego, zaburzeniom w wydzielaniu
melatoniny (niepotwierdzona hipoteza).

W obrazie klinicznym:

• utrzymujący się przez kilka tygodni (niekiedy 3-4 m-ce) epizod

depresji łagodnej lub umiarkowanej, rzadko ciężkiej.

• hipersomnia
• znacznie zmniejszona aktywność, ospałość
• wzmożone łaknienie (zwłaszcza węglowodanów)
• przyrost masy ciała

Jest zaburzeniem nawracającym u niektórych pojawia się

każdej zimy, u niektórych na wiosnę występuje hipomania.

Document Outline