Chłoniaki złośliwe

Chłoniaki złośliwe

Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek

Katedra i Klinika Hematologii,

Onkologii i Chorób Wewnętrznych

AM Warszawa

Chłoniaki złośliwe

tzw. niehodgkinowskie

LYMPHOMA MALIGNUM

Non-Hodgkin Lymphoma

ETIOLOGIA:



zaburzenia genetyczne



wirusy: retrowirusy HTLV-I,HTLV-II,EBV,HCV,



bakterie: Helicobacter pylori,Borrelia burgdorferi



zaburzenia odporności wrodzone i nabyte

(AIDS, immunosupresja)



czynniki środowiskowe

Wzrost zachorowań na

chłoniaki złośliwe:

NHL o wysokim stopniu

złośliwości

Chłoniaki pozawęzłowe

KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW

( WHO)



CHŁONIAKI Z KOMÓREK

PREKURSOROWYCH B



OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA



CHŁONIAKI LIMFOBLASTYCZNE



CHŁONIAKI Z KOMÓREK

PREKURSOROWYCH T



OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA



CHŁONIAKI LIMFOBLASTYCZNE

KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH

Z OBWODOWYCH KOMÓREK B



B - komórkowa przewlekła białaczka

limfocytowa

Białaczka prolimfocytowa

Chłoniak limfocytowy z małych komórek



Chłoniak limfoplazmocytoidalny

Immunocytoma



Plazmocytoma,szpiczak plazmocytowy



Białaczka włochatokomórkowa



Chłoniak strefy płaszcza



Chłoniak grudkowy

–

Stopień 1, 0 – 5 centroblastów w p.w.

–

Stopień 2, 6 -15 centroblastów w p.w.

–

Stopień 3, > 15 centroblastów w p.w.

KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH

Z OBWODOWYCH KOMÓREK B



postać skórna z grudek chłonnych



chłoniaki strefy brzeżnej z komórek

–

chłoniaki strefy brzeżnej z komórek B

tkanki limfatycznej związanej z błoną

śluzową ( MALT )

–

chłoniaki strefy brzeżnej węzłowe ( z

lub

bez komórek monocytoidnych B )

Klasyfikacja chłoniaków

złośliwych z obwodowych

komórek B

–

Chłoniak strefy brzeżnej śledzionowy z

komórek B



Chłoniak rozlany z dużych komórek B

–

śródpiersiowy ( grasiczy )

–

wewnątrznaczyniowy

–

pierwotny wysiękowy

Chłoniaki złośliwe z

obwodowych komórek B



Chłoniak Burkitta/ białaczka z

komórek

Burkitta

KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH

Z OBWODOWYCH KOMÓREK T i NK



Białaczka prolimfocytowa z komórek T



Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów

- typ T komórkowy



Białaczka złośliwa z komórek NK



Chłoniak / białaczka dorosłych



Chłoniaki skórne

–

ziarniniak grzybiasty

–

zespół Sezary’ego

KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH

Z OBWODOWYCH KOMÓREK T i NK



Chłoniak z obwodowych komórek T

niesprecyzowany



Chłoniak wątrobowo-śledzionowy z



komórek T



Chłoniak podskórny typu panniculitis



Chłoniak angioimmunoblastyczny z

komórek T



Chłoniak pozawęzłowy z komórek NK/T

typu nosowego

KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH

Z OBWODOWYCH KOMÓREK T i NK



Chłoniak anaplastyczny z dużych

komórek T/null, pierwotnie

uogólniony



Chłoniak związany z enteropatią

Ustalenie rozpoznania chłoniaka

nieziarniczego opieramy na:

Badaniu histologicznym

Fenotypie komórek nowotworowych

Genotypie komórek nowotworowych

Przebiegu klinicznym

Badania dodatkowe u chorych

na chłoniaki złośliwe



Morfologia krwi(rozmaz), retikulocyty, płytki

krwi[diagnostyka niedokrwistości: ferrytyna,

saturacja transferryny, bilirubina+frakcje, odczyn

Coombsa)



Transaminazy, LDH, fosfataza alkaliczna, bilirubina



Mocznik, kreatynina, kwas moczowy



Układ krzepnięcia



Proteinogram, immunoelektroforeza



Immunofenotyp komórek nowotworowych



Badanie cytologiczne/histologiczne szpiku

kostnego

Klasyfikacja stadium zaawansowania

klinicznego chłoniaków złośliwych

wg Ann Arbor

stadium

charakterystyka

Zajęcie tylko jednej grupy węzłów lub ograniczone

zajęcie pojedynczego narządu lub miejsca

pozalimfatycznego ( I E )

Zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów chłonnych

tylko po jednej stronie przepony lub zlokalizowane

zajęcie miejsca pozalimfatycznego z objęciem jednej

lub więcej okolic węzłów chłonnych ( II E )

III

Zajęcie węzłów chłonnych po obu stronach przepony,

może towarzyszyć zajęcie miejsca pozalimfatycznego

( III E )

Rozlane lub rozsiane zajecie jednego lub więcej

narządów pozalimfatycznych

Bez objawów ogólnych

Objawy ogólne

Międzynarodowy Indeks

Prognostyczny



Wiek chorego



Stadium zaawansowania



Liczba miejsc pozawęzłowych



Stan ogólny chorego



LDH

Chłoniaki nieziarnicze-

leczenie



Chłoniaki z komórek prekursorowych:

chemioterapia wielolekowa(indukcja

remisji, konsolidacja, profilaktyka OUN);

- leczenie podtrzymujące

- autotransplantacja komórek

krwiotwórczych

- allotransplantacja komórek

krwiotwórczych

Chłoniaki nieziarnicze-

leczenie



Chłoniak/białaczka typu Burkitta-

chemioterapia wysokodawkowa,

profilaktyka OUN

przeciwciało anty CD20(Mabthera)

Chłoniaki nieziarnicze-

leczenie



Chłoniaki o przebiegu agresywnym:

- chemioterapia wielolekowa( DLBCL:

RCHOP)

- autotransplantacja komórek

krwiotwórczych

- allotransplantacja komórek

krwiotwórczych

Chłoniaki nieziarnicze-

leczenie



Chłoniaki o przebiegu powolnym:

- obserwacja

- monoterapia(chlorambucyl, kladrybina,

fludarabina)

- chemioterapia wielolekowa: CC, CMC, CHOP

- przeciwciała monoklonalne(anty CD20-

Mabthera; anty CD52-Campath)

- auto, allotransplantacja komórek

krwiotwórczych

Przewlekła białaczka

limfocytowa



Lepsze poznanie biologii choroby:

Białaczka z komórek

dziewiczych(naive)-niezmutowane

geny regionu VH Ig

(pregerminal center) –

gorsze rokowanie,

Białaczka z komórek

pamięci(memory)- zmutowane geny

regionu VH Ig(post germinal center)-

lepsze rokowanie

Przewlekła białaczka

limfocytowa



Nowe czynniki prognostyczne:

mutacja genów VH Ig

ZAP 70

Zmiany cytogenetyczne:11q-

(gen ATM), 17p-(p53)

Podwojenie liczby limocytów w

ciągu6-12 miesięcy

Ekspresja CD 38

Podwyższona wartość beta 2 mikroglobuliny,

rozpuszczalnego CD23, wzrost aktywności

kinazy tymidyny

Przewlekła białaczka

limfocytowa (chronic

lymphocytic leukemia)

Kryteria rozpoznania:



limfocytoza we krwi obwodowej

> 15 x 10G / l



limfocytoza w szpiku kostnym

> 30%

utkania szpikowego

Przewlekła białaczka

limfocytowa (chronic

lymphocytic leukemia)



lub limfocytoza we krwi obwodowej

> 5 x 10 G/l



utrzymywanie się limfocytozy przez

parę miesięcy



obecność klonu komórek B:

s kappa+ lub lambda + / CD19+/CD



limfocytoza w szpiku kostnym > 30%

Przewlekła białaczka

limfocytowa (chronic

lymphocytic leukemia)

Stadiu

Kryteria

Czas

przeżycia

Liczba limfocytów we krwi obwodowej >

15 x 10 G/l, Limfocyty > 30% utkania

szpikowego

Ponad 10 lat

Objawy jak w stadium 0, dodatkowo

powiększenie węzłów chłonnych

6 - 8 lat

Objawy jak w stadium 0 lub I,

dodatkowo powiększenie wątroby i (lub)

śledziony

6 – 8 lat

III

Objawy jak w stadium 0 lub II,

dodatkowo stężenie hemoglobiny 110

g/l

17 – 19 m-cy

Objawy jak w stadium 0, I, II lub

IIIdodatkowo liczba płytek krwi 100 G/l,

17 – 19 m-cy

Białaczka

włochatokomórkowa (hairy

cell leukemia)-obraz

kliniczny



splenomegalia



hepatomegalia



zakażenia związane z granulopenią

Białaczka

włochatokomórkowa (hairy

cell leukemia)



Kryteria rozpoznania:



krew obwodowa

komórki włochate

(kilka-,kilkanaście tysięcy w mm3)



reakcja TRAP + (fosfataza kwaśna oporna

na winian).



trepanobiopsja - nacieki komórek

włochatych +/- włóknienie

–

immunofenotyp: CD 19+,CD25+, CD103+

Białaczka

włochatokomórkowa

(hairy cell leukemia)

LECZENIE:



2-CdA

- 0,12 mg/kg c.c.i.v. 1 - 5 dni

1 - 2 cykle co 28 dni.



Interferon-



- 3mln j.m.s.c. 3 x w

tygodniu przewlekle.

Białaczka prolimfocytowa

(prolymfocytic leukemia)



prolimfocyty we krwi obwodowej

> 55%



naciek prolimfocytów w szpiku kostnym



fenotyp - 80% typowy dla komórek B:

CD19+,CD20+



20% typowy dla komórek T:

CD2+,CD3+,

najczęściej CD4+

Białaczka prolimfocytowa

(prolymfocytic leukemia)



prolimfocyty we krwi obwodowej

> 55%



naciek prolimfocytów w szpiku kostnym



fenotyp - 80% typowy dla komórek B:

CD19+,CD20+



20% typowy dla komórek T:

CD2+,CD3+,

najczęściej CD4+

Białaczka prolimfocytowa

(prolymphocytic

leukemia)-obraz kliniczny



splenomegalia



hyperleukocytoza (do 1000 G/l)



niedokrwistość



małopłytkowość

Białaczka prolimfocytowa

(prolymphocytic leukemia

PL)

Leczenie:

z komórek B:



chlorambucyl, 2-CdA, CHOP, Campath

z komórek T:



chlorambucyl, CHOP, Campath

Szpiczak mnogi



Rozrost plazmocytów w szpiku

kostnym(lub pozaszpikowo)



Białko monoklonalne w surowicy lub

w moczu



Osteoporoza i zmiany osteolityczne w

kościach

Szpiczak-postacie kliniczne



Szpiczak plazmocytowy uogólniony:

postać klasyczna, postać

poronna(choroba łańcuchów lekkich),

szpiczak niewydzielający, szpiczak

niewytwarzający immunoglobulin)



Szpiczak plazmocytowy odosobniony,

umiejscowiony



Białaczka plazmocytowa

Szpiczak plazmocytowy-

diagnostyka



Badania przesiewowe: OB, morfologia krwi,

proteinogram, badanie ogólne moczu



Badania diagnostyczne:

immunoelektroforeza białek surowicy i

moczu, badanie ilościowe Ig, mielogram,

rtg kości(MRI)



Badania uzupełniające: stężenie mocznika,

kreatyniny, wapnia, LDH, beta2

mikroglobuliny, badanie cytogenetyczne

szpiku kostnego

Szpiczak plazmocytowy-

klasyfikacja stopnia

zaawansowania



Okres I: spełnienie wszystkich

parametrów-Hb>10g/dl; jony

wapnia<=2,75mmol/l;wydalanie

dobowe jonów wapnia<4mmol/l; brak

zmian kostnych lub pojedyncze

ogniska osteolityczne; stężenie białka

monoklonalnego IgG<50g/L,

IgA<30g/L,wydalanie dobowe

łańcuchów lekkich w moczu<4g

Szpiczak plazmocytowy-

klasyfikacja stopnia

zaawansowania



Okres II: objawy nie odpowiadające

okresowi I lub III



Okres III: obecny co najmniej jeden z

wymienionych objawów:Hb<8,5g/dL,

stężenie jonów wapnia w

surowicy>2,75mmol/L;wydalanie jonów

wapnia z moczem>3,75mmol/24h;rozległe

zmiany osteolityczne;stężenie

IgG>70g/L,stężenie IgA>50g/L;wydalanie

dobowe łańcuchów lekkich>12g

Szpiczak plazmocytowy-

klasyfikacja zaawansowania

klinicznego



A-bez cech niewydolności

nerek(stężenie kreatyniny w

surowicy< =2mg/dL(<176,9umol/L)



B-z niewydolnością nerek(stężenie

kreatyniny w surowicy>2mg/dL

Szpiczak plazmocytowy-

leczenie



Indukcja remisji: chemioterapia skojarzona:

(Vincristina, Adriamycyna, Dexametazon),

M2(melfalan,cyklofosfamid,BCNU,vincristina,encor

ton); dexametazon; melfalan;



Dexametazon 40mg/dobę, 4 dni co 28 dni



lub: Talidomid 100-200 mg dz. przez 3 miesiące+

Cyklofosfamid 600mg i.v(1 dz.) + dexamethason

40 mg/dobę dni:1-4 i 15-18



Osoby <65-70r.ż. W dobrym stanie ogólnym:

autotransplantacja komórek krwiotwórczych lub

allotranspaltacja komórek krwiotwórczych z

niemieloablacyjnym kondycjonowaniem



Osoby <50r.ż. Auto lub allotranspaltacja komórek

krwiotwórczych

Szpiczak plazmocytowy-

leczenie



Talidomid, Revlimid



Trójtlenek arsenu



Inhibitor proteasomu(Bortesomib)-

Velcade



Velcade+Talidomid+Dexametazon



Velcade+adriblastina+Dexametazon



Talidomid+Cyclofosfamid+dexametaz

Szpiczak plazmocytowy-

leczenie wspomagające



Erytropoetyny rekombinowane alfa

lub beta, darbepoetyna alfa



Bisfosfoniany



Radioterapia



Zabezpieczenie operacyjne złamań



Plazmafereza(zespół nadlepkości)

Chłoniak ziarniczy



Chłoniak Hodgkina guzkowy, przewaga

limfocytów(LP)+/- rozrost rozlany



Klasyczny chłoniak Hodgkina:

- bogaty w limfocyty(Lymphocyte rich,

classical HD)

- stwardnienie guzkowe(nodular

sclerosis)stopnie I i II

- postać mieszana(mixed cellularity)

- zanik limfocytów(lymphocyte depletion)

Epidemiologia



Zachorowalno

ść

- 2-3

/100

000

rok

2-3% wszystkich

nowotworów



Przewaga m

ęż

czyzn



Przewaga rasy bia

Chłoniak ziarniczy-badania

diagnostyczne



Rozpoznanie: badanie hist.pat. węzła

chłonnego lub wycinka miejsca pozawęzłowego



Rozprzestrzenienie choroby: badania obrazowe

(rtg klatki piersiowej, CT klatki piersiowej, jamy

brzusznej, rezonans magnetyczny,

scyntygrafia galem, PET), biopsja szpiku z obu

talerzy biodrowych,badania

biochemiczne:fosfataza alkaliczna, LDH,

proteinogram, ukł.krzepnięcia, kwas moczowy,

kreatynina

Chłoniak ziarniczy-czynniki

rokownicze



Stężenie albumin<4,0g/L



Stężenie Hb<10,5g/L



Płeć męska



Stadium zaawansowania klinicznego-



Wiek >=45 lat



Leukocytoza>15000 w mm3



Limfopenia <600 w mm3 lub<8%

Chłoniak ziarniczy-leczenie



Chemioterapia wielolekowa radykalna:

ABVD(adriamycyna, bleomycyna,

vinblastyna,dacarbazyna),

BEACOPP(bleomycyna, etopozyd,

adriamycyna, cyklofosfamid,

vincrystyna, prednizon, prokarbazyna)



Radioterapia radykalna



Chemioterapia+radioterapia

Chłoniak ziarniczy-leczenie



Autotransplantacja lub

allotransplantacja komórek

krwiotwórczych



Wskazania: wczesna wznowa(<1

roku); progresja

Chłoniak ziarniczy- powikłania

po leczeniu



Wtórne ostre białaczki, chłoniaki

nieziarnicze, guzy lite



Uszkodzenie serca



Niepłodność



Osteoporoza

Document Outline