2

1

Encefalopatia 

Encefalopatia 

wątrobowa

wątrobowa

Dr hab n. med. Maciej 

Dr hab n. med. Maciej 

Jabłkowski

Jabłkowski

Katedra Chorób Zakaźnych 

Katedra Chorób Zakaźnych 

Uniwersytetu Medycznego w 

Uniwersytetu Medycznego w 

Łodzi

Łodzi

2

2

Encefalopatia wątrobowa 

Encefalopatia wątrobowa 

(EW)

(EW)

Jest to potencjalnie odwracalny 

Jest to potencjalnie odwracalny 

zespół neuropsychiatryczny 

zespół neuropsychiatryczny 

spowodowany ostrym 

spowodowany ostrym 

uszkodzeniem uprzednio 

uszkodzeniem uprzednio 

zdrowych hepatocytów lub 

zdrowych hepatocytów lub 

przewlekłymi chorobami 

przewlekłymi chorobami 

wątroby przebiegającymi 

wątroby przebiegającymi 

z towarzyszącym nadciśnieniem 

z towarzyszącym nadciśnieniem 

w krążeniu wrotnym lub bez 

w krążeniu wrotnym lub bez 

niego

niego

.

.

2

3

Klasyfikacja EW

Klasyfikacja EW

Typ        Definicja

Typ        Definicja

A   

A   

            Związana z ONW

            Związana z ONW

B  

B  

             EW związana z krążeniem 

             EW związana z krążeniem 

wrotnym     obocznym  bez 

wrotnym     obocznym  bez 

miąższowej choroby wątroby

miąższowej choroby wątroby

C 

C 

              EW u pacjentów z przewlekłą 

              EW u pacjentów z przewlekłą 

chorobą wątroby/marskością

chorobą wątroby/marskością

J.O’Grady, 2000

2

4

Podział EW

Podział EW



Ostra choroba wątroby

Ostra choroba wątroby

                     

                     

EW

EW

        - Ostra 

        - Ostra 

         

         





 

 

Przewlekła choroba wątroby

Przewlekła choroba wątroby

                      

                      

EW

EW

       

       

-  Minimalna

-  Minimalna

  

  

-  Jawna:

-  Jawna:

              

              

sporadyczna

sporadyczna

         

         

przetrwała 

przetrwała 

P.Ferenci, et al., 2002

2

5

Kliniczne stopnie EW

Kliniczne stopnie EW

Stopień I

Stopień I

 –

 –

 

 

Zaburzenia w zachowaniu, podniecenie, lęk, depresja, 

Zaburzenia w zachowaniu, podniecenie, lęk, depresja, 

spowolnienie w wykonywaniu zadań umysłowych, 

spowolnienie w wykonywaniu zadań umysłowych, 

odwrócenie rytmu dobowego snu 

odwrócenie rytmu dobowego snu 

i czuwania.

i czuwania.

St

St

opień

opień

 

 

II

II

 –

 –

Senność, zaburzenia orientacji: czas, miejsce, 

Senność, zaburzenia orientacji: czas, miejsce, 

przestrzeń, zmiana zachowania, b. duże upośledzenie 

przestrzeń, zmiana zachowania, b. duże upośledzenie 

w wykonywaniu zadań umysłowych zaburzenia w 

w wykonywaniu zadań umysłowych zaburzenia w 

kontroli zwieraczy.

kontroli zwieraczy.

St

St

opień

opień

 

 

III

III

 –

 –

Sen z możliwością  wybudzenia, zmiana 

Sen z możliwością  wybudzenia, zmiana 

osobowości, podniecenie, możliwa agresja. Brak 

osobowości, podniecenie, możliwa agresja. Brak 

zdolności wykonywania jakichkolwiek zadań 

zdolności wykonywania jakichkolwiek zadań 

umysłowych. 

umysłowych. 

St

St

opień

opień

 

 

IV

IV

 –

 –

 Śpiączka z (IVa) lub bez (IVb) odpowiedzi na

 Śpiączka z (IVa) lub bez (IVb) odpowiedzi na

 

 

ból.

ból.

S.Sherlock & J.Dooley, 2002

2

6

2

7

2

8

2

9

2

10

2

11

Hipotezy patogenezy EW

Hipotezy patogenezy EW





 

 

Amoniak

Amoniak





 

 

Neurotoksyny

Neurotoksyny





 

 

Fałszywe neuroprzenośniki/zachwiana   

Fałszywe neuroprzenośniki/zachwiana   

równowaga kwasowo zasadowa surowicy 

równowaga kwasowo zasadowa surowicy 

krwi

krwi





 

 

Kwas 

Kwas 





-aminomasłowy (GABA)

-aminomasłowy (GABA)





 

 

Tryptofan/serotonina

Tryptofan/serotonina





 

 

Benzodiazepiny

Benzodiazepiny





 

 

Mangan

Mangan





Opiaty

Opiaty

2

12

   

   

Czynniki wywołujące 

Czynniki wywołujące 

EW

EW





  

  

Mocznica

Mocznica

     

     

Samoistna, spowodowana leczeniem 

Samoistna, spowodowana leczeniem 

moczopędnym

moczopędnym





  

  

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego



Zaparcia

Zaparcia



Nadmierna podaż białka w diecie 

Nadmierna podaż białka w diecie 



Leki: antydepresyjne, uspokajające, nasenne

Leki: antydepresyjne, uspokajające, nasenne





  

  

Paracenteza (objętość >3-5 litrów)

Paracenteza (objętość >3-5 litrów)





  

  

Hypokaliemia

Hypokaliemia





  

  

Urazy (włączając chirurgiczne)

Urazy (włączając chirurgiczne)





  

  

Zespolenia wrotne (chirurgiczne, samoistne)

Zespolenia wrotne (chirurgiczne, samoistne)

2

13

Leczenie EW Typ A

Leczenie EW Typ A



Oddział Intensywnej Terapii

Oddział Intensywnej Terapii

 –

 –

-  zapewnienie podstawowych czynności 

-  zapewnienie podstawowych czynności 

życiowych

życiowych

-

-

  

  

o

o

kreślenie i eliminowanie czynników 

kreślenie i eliminowanie czynników 

przyczynowych       ONW

przyczynowych       ONW

- zwalczanie obrzęku mózgu - 20%   Mannitol

- zwalczanie obrzęku mózgu - 20%   Mannitol

- dieta bezbiałkowa

- dieta bezbiałkowa

- świeżo mrożone osocze 

- świeżo mrożone osocze 

- wlewy z glukozy

- wlewy z glukozy

≥20%

≥20%

- witaminy, pierwiastki śladowe, 

- witaminy, pierwiastki śladowe, 





 

 

Transplantacja wątroby

Transplantacja wątroby

2

14

Leczenie EW w przewlekłej 

Leczenie EW w przewlekłej 

niewydolności wątroby cd

niewydolności wątroby cd





  

  

Zapewnienie podstawowych czynności  życiowych

Zapewnienie podstawowych czynności  życiowych

   

   

- zapewnienie odpowiedniego bilansu energetycznego  

- zapewnienie odpowiedniego bilansu energetycznego  

oraz wodno elektrolitowego.

oraz wodno elektrolitowego.

   

   

- ograniczenie białka w diecie do 20-30g dziennie. 

- ograniczenie białka w diecie do 20-30g dziennie. 

Następnie zwiększanie do 1g na 1kg masy ciała.

Następnie zwiększanie do 1g na 1kg masy ciała.





Usuwanie czynników wyzwalających encefalopatię:

Usuwanie czynników wyzwalających encefalopatię:

   

   

- odstawienie leków uspokajających.

- odstawienie leków uspokajających.

   

   

- opanowanie krwotoku z przewodu pokarmowego i/lub 

- opanowanie krwotoku z przewodu pokarmowego i/lub 

profilaktykę krwawienia.

profilaktykę krwawienia.

   

   

- zwalczanie ognisk zakażeń i zapalnych np.:samoistne 

- zwalczanie ognisk zakażeń i zapalnych np.:samoistne 

zapalenie otrzewnej.

zapalenie otrzewnej.

   

   

- zwalczanie zaparć.

- zwalczanie zaparć.

2

15

Leczenie EW w przewlekłej 

Leczenie EW w przewlekłej 

niewydolności wątroby

niewydolności wątroby





Redukcja syntezy 

Redukcja syntezy 

neurotoksycznych substancji 

neurotoksycznych substancji 

pochodzenia azotowego:

pochodzenia azotowego:

   

   

- opróżnianie jelita grubego z substancji 

- opróżnianie jelita grubego z substancji 

 białkowych

 białkowych

   

   

-

-

redukcja flory bakteryjnej: laktuloza, 

redukcja flory bakteryjnej: laktuloza, 

lactilol, neomycyna, metronidazol, 

lactilol, neomycyna, metronidazol, 

fluorochinolony.

fluorochinolony.

  

  

- leki obniżające stężenie amoniaku 

- leki obniżające stężenie amoniaku 

w surowicy krwi np.: HepaMerz

w surowicy krwi np.: HepaMerz