Choroby układu endokrynologicznego w czasie ciąży Wojciech Pieńkowski Klinika Perinatologii Kierownik Kliniki: dr hab.Krzysztof Drews

Wybrane schorzenia

wikłające przebieg ciąży i

porodu

1. Nadczynność tarczycy

2. Niedoczynność tarczycy

3. Poporodowe zapalenie

tarczycy

4. Guzki tarczycy u ciężarnych

W P

Gruczoł tarczowy-

fizjologia



Wychwytywanie jodu przez tarczycę

polega na aktywnym transporcie jodków z

krwi do komórek gruczołu tarczowego oraz na

utlenianiu I do I2



2. Jodowanie

- wbudowanie jodu do tyrozyny

z wytworzeniem 3-monojodotyrozyny(MIT)

oraz 3,5-dijodotyrozyny(DIT).



3. Sprzęganie

- MIT+DIT=T3 DIT+DIT=T4



4. Przechowywanie w komórce

- T3 i T4 są

związane z tyreoglobuliną (Tg)-miejsce

syntezy i przechowywania hormonów tarczycy

W P



Wydzielanie do krwi



T3 i T4 są wydzielane do krwi po odłączeniu się od



we krwi w większości związane z białkami

nośnikowymi tj.TBG, TBPA, albuminy.



stosunek hormonów wolnych/związanych <1:1000



aktywny jest tylko wolny, niezwiązany hormon, w

formie wolnej w osoczu występuje jedynie około

0,03% T4 i około 0,3% T3



poza tarczycą dochodzi do przekształcenia T4 w T3,

80% T3 powstaje wskutek dejodynacji T4, a

jedynie 20% w tarczycy



równocześnie powstaje taka sama ilość nieaktywnej

postaci T3 tj. rT3= reversT3-zwiększone stężenie w

ciężkich stanach chorobowych oraz tkankach płodu



T3 jest bardziej aktywna biologicznie niż T4

W P

Działanie biologiczne hormonów

tarczycy:



pobudzenie podstawowej i całkowitej przemiany materii



układ nerwowy: hipotyreoza



apatia, hipertyreoza



wzrost pobudliwości



układ mięśniowy: hipotyreoza



wydłużenie czasu trwania

odruchów ścięgnistych, hipertyreoza



miopatia

miotoniczna



pobudzający wpływ na przemianę wapniową i fosforanową



hamujący wpływ na glikogenezę i syntezę białek (w

dużych stężeniach)



zwiększenie wrażliwości serca na działanie amin

katecholowych



tachykardia i migotanie przedsionków



pobudzający wpływ na wzrost i rozwój płodu - niedobór

hormonów tarczycy w wieku płodowym jest przyczyną

niedorozwoju o.u.n.

W P

Czynność gruczołu

tarczowego u kobiety

ciężarnej

1. wzmożona aktywność gruczołu

tarczowego

2. powiększenie gruczołu wywołane

przekrwieniem i nieznacznym rozrostem

utkania gruczołu

3. wzmożone wychwytywanie jodu

3. zwiększenie białek wiążących TGB (ich

ilość ulega podwojeniu w II trymestrze)

co powoduje wzrost poziomu całkowitego

T4 i T3

ale poziom FT4 i FT3 nie zmienia

się

W P

Czynność gruczołu tarczowego

u płodu



Gruczoł ten rozwija się autonomicznie, niezależnie od

organizmu matki



Rozwija się miedzy 16-18 dniem życia płodowego,

miedzy 10 a 12 tygodniem stwierdza się w pęcherzykach

gruczołu Tg, od tego momentu zaczyna wzrastać

stężenie TSH-poziom nieco wyższy niż u dorosłych



Stężenie całkowitej i wolnej T4 jest wyższe od stężenia

tego hormonu we krwi matki, stężenie T3 znacznie

niższe, stężenie rT3 bardzo wysokie



Powyższe wartości zbliżają się do granic prawidłowych w

okresie okołoporodowym, normalizacja około 3 tygodnie

po porodzie

W P

Nadczynność

tarczycy



występuje u około 0,2% ciężarnych



90-95% przypadków wynika wtórnie z

choroby Gravesa-Basedowa, rzadziej;

wole guzowate, pojedynczy gruczolak,

zapalenie gruczołu tarczowego,

choroba trofoblastyczna (hCG)



nadczynności towarzyszą zaburzenia

menstruacyjne z brakiem owulacji,

płodność nie jest jednak ograniczona w

trwały sposób

W P

Wpływ nadczynności

tarczycy na przebieg ciąży



porody przedwczesne 11-25%



niższe masy urodzeniowe

noworodków



wzrost ryzyka tyreotoksykozy u płodu

i noworodka-przenikanie przez

łożysko przeciwciał TSHR-Ab w ch.

Gravesa-Basedowa

W P

Rozpoznanie

nadczynności

tarczycy



jest utrudnione

część objawów towarzyszy ciąży w

warunkach fizjologicznych: przyspieszenie

czynności serca, nadpobudliwość, uczucie gorąca



podejrzenie nadczynności:

tachykardia >100/min.,

brak przyrostu masy ciała lub jej spadek,

ewentualne objawy skórne i oczne, drżenie rąk,

miopatia, nietolerancja ciepła, nadmierna potliwość



w przypadku najmniejszego podejrzenia

nadczynności tarczycy u ciężarnej



badania

labolatoryjne:

TSH, FT3, FT4,

FTI-wskaźnik wolnej

tyroksyny, RT3U-współczynnik wiązania

trójjodotyroniny

W P

Leczenie nadczynności

tarczycy



Podawanie tyreoststyków

to podstawowe

postępowanie w czasie ciąży



Zastosowanie znajduje także podawanie jodu i

leczenie chirurgiczne



Użycie jodu radioaktywnego jest w ciąży

bezwzględnie przeciwwskazane -

duże

prawdopodobieństwo uszkodzenia tarczycy płodu



Stosowanie



-blokerów w ciąży pozostaje

kontrowersyjne



Znaczne podwyższenie badań hormonalnych,

pomimo eutyreozy klinicznej jest wskazaniem do

leczenia

W P

Leczenie farmakologiczne

nadczynności tarczycy



Znaczenie kliniczne mają pochodne tiomocznika:

propylotiouracyl

PTU

(solubility)

metylotiouracyl

MTU

-rzadziej ostatnio stosowany u ciężarnych z

powodu większej toksyczności,

methamizol,

karbimazol



Dawkowanie:

leczenie rozpoczynamy od PTU lub MTU

w dawce 300-400 mg/dobę, albo Metizol 20- 40

mg/dobę



celem jest uzyskanie eutyreozy przy stosowaniu jak

najmniejszej dawki leku

- poprawa po około 10

dniach, niekiedy na efekty trzeba czekać do 6

tygodni

W P



Działania niepożądane tyreostatyków: -

leki te łatwo

przenikają przez barierę łożyskową, mogą powodować

powstanie wola oraz niedoczynności gruczołu tarczowego u

płodu

-objawy uboczne:

podrażnienie i świąd skóry,

rzadziej artralgia i wymioty

-objawy toksyczne:

leukopenia,

agranulocytoza



dokładne badanie krwi przed

rozpoczęciem leczenia w celu wykluczenia leukopenii



Leczenie preparatami jodu podczas ciąży

ograniczone

tylko do przygotowania przedoperacyjnego -jod łatwo

przenika przez łożysko i może spowodować u płodu

powstanie wola i niedoczynności



Stosowanie



-blokerów

w ciąży ich stosowanie jest

ograniczone przełom tarczycowy, brak efektu po użyciu

tyreoststyków - usposabiają do przedwczesnej czynności

skurczowej, bradykardia płodu, hipoglikemia i depresja

układu oddechowego

W P



Leczenie chirurgiczne

(subtotalna tyreoidektomia)

zarezerwowane

dla przypadków, które nie poddają się leczeniu

farmakologicznemu lub jeżeli takie leczenie jest

przeciwwskazane - zaletą duża skuteczność leczenia i

brak wpływu leków na płód -operacja w stanie

eutyreozy, najlepiej w II trymestrze - większe ryzyko

operacyjne i anestezjologiczne, ryzyko niedotlenienia

płodu, niepowodzenia położniczego jeżeli zabiegu

dokonuje się w I lub III trymestrze.



Poród

nie wymaga szczególnego prowadzenia

jeżeli stan czynnościowy jest nie jest

wyrównany to wzrasta ryzyko wystąpienia

przełomu

tarczycowego

W P

Przełom tarczycowy



jest rzadkim powikłaniem, najczęściej w czasie

porodu, połogu, zakażenia



typowe objawy:wzrost temperatury ciała do 40 C,

tachykardia, biegunka, nudności, wymioty,

zaburzenia psychiczne



leczenie:

duże dawki tyreostatyków- PTU lub MTU

do 1000mg/dobę, Fanistan-tyreostatyk i.v. 80 mg 4x

na dobę, propranolol,preparaty jodu, kortykosteroidy,

barbiturany -obniżanie temperatury ciała

metodami fizycznymi -pozajelitowe

podawanie płynów, elektrolitów i kalorii- należy

podać 3-4 l płynów i 3000 kcal/na dobę

W P

Połóg

może spowodować zwiększenie

zapotrzebowania na leki

przeciwtarczycowe



dokładna

obserwacja położnicy

jeżeli matka przyjmowała

tyreostatyki to u 10% noworodków

obserwuje się występowanie wola,

co w około 5% przypadków

odpowiada niedoczynności

gruczołu

W P

Niedoczynność tarczycy



Ciąża u kobiet z niedoczynnością prowadzi do:



wzrostu śmiertelności okołoporodowej



wzrostu ilości wad wrodzonych



hipotrofii płodu i przedwczesnego oddzielenia

łożyska



niedoczynność gruczołu tarczowego u ciężarnych

jest najczęściej niedoczynnością pierwotną

(idiopatyczna niedoczynność, wole Hashimoto,

uszkodzenie gruczołu po leczeniu chirurgicznym)



występowanie w ciąży niedoczynności

przysadkowo- lub podwzgórzowopochodnej jest

niezwykle rzadkie ze względu na bezpłodność z

niedoboru gonadotropin przysadkowych

W P

Rozpoznanie niedoczynności

tarczycy



wywiad:

istniejąca poprzednio choroba

tarczycy, leczenie chirurgiczne, stosowanie

izotopów promieniotwórczych



objawy kliniczne:

są nietypowe, przez dłuższy

czas dyskretne co utrudnia diagnozę ;

najczęściej uczucie zmęczenia, senność,

łamliwość paznokci, wypadanie włosów, suchość

skóry, uczucie zimna, zaparcia, może wystąpić

przybór masy ciała, niski głos, wole



badania laboratoryjne:

typowe zmniejszenie

FT4 FTI oraz znacznie zwiększenie TSH, ocena

TPO-Ab i TG-Ab

W P

Leczenie niedoczynności

tarczycy



celem jest osiągnięcie eutyreozy,



leki:

- suszona tarczyca (Thyroideum) w

dawce 90-180 mg/dobę, syntetyczna L-

tyroksyna w dawce 0,1-0,2 mg/dobę



kontrola skuteczności leczenia



oznaczanie poziomu TSH i FT4



poród:

Prowadzenie porodu nie wymaga

szczególnego postepowania



połóg:

W czasie połogu może dojść do

zaostrzenia objawów choroby

W P

Poporodowe zapalenie

tarczycy



choroba ta ma charakter przejściowy

, jest

spowodowana prawdopodobnie

limfocytowym zapaleniem tarczycy



przebieg:

-objawy nadczynności 2-3 miesiące

po porodzie; 4-8 miesięcy po porodzie

pojawiają się objawy niedoczynności, często

nie są one rozpoznawane, może się pojawić

wole i depresja



po 12-15 miesiącach u około 80% następuje

eutyreoza

, u pozostałych zapalenie gruczołu

przechodzi w stan przewlekły

W P

Guzki tarczycy u

ciężarnych



wole w ciąży ma najczęściej

charakter rozlany, pojawienie się

pojedynczego guzka budzi

podejrzenie zmiany złośliwej



diagnostyka: badanie fizykalne,

badanie USG, badania izotopowe

w ciąży przeciwwskazane; jeżeli

guzek ma charakter cystyczny



punkcja torbieli

W P

Choroby układu

krążenia

Małe ryzyko powikłań

0-1



ASD



VSD



PDA



Wady zastawki trójdzielnej i

pnia płucnego



Skorygowana tetralogia Fallota



Biologiczne zastawki



Stenoza mitralna (MS) NYHA I

i II

Umiarkowane ryzyko powikłań

5-15 %



MS + migotanie przedsionków



Zastawki mechaniczne



MS NYHA III i IV



Stenoza aortalna



Koaraktacja aorty (niepowikłana)



Nieskorygowana tetralogia Fallota



Zawał mięśnia sercowego w

wywiadzie

Duże ryzyko powikłań i śmierci
25-50 %

•Nadciśnienie płucne

•Koaraktacja aorty

•Zespół Marfana ( aorta)

Profilaktyka zapalenia

wsierdzia



Wysokie ryzyko ampicillina + gentamycyna

iv lub im ampicillina 2 g + gentamycyna 1,5 mg/kg na

30min przed zabiegiem potem 1g amp lub amoxycyliny

doustnie 6 h po I dawce



Umiarkowane ryzyko ampicillina lub

amoxycylina

doustna amoxycylina 2g na 1 h przed zabiegiem lub

iv lub im 2 g ampicilliny na 30 min. przed zabiegiem

Bezobjawowa bakteriuria 2-7 %



Etiologia: 75-90% -

E. coli, Klebsiella,

Proteus, Enterobacter



nieleczona 25-40%



cystitis i pyelonephritis



u 15 % leczonych dochodzi do nawrotu



Leki: nitrofurantoina, ampicillina, amoxycylina

NERKI W CIAZY!!!!!

Zmiany fizjologiczne w ciąży !!!

Leczenie

Single dose

therapy



Amoxicillin 3g



Ampicillin 2g



Cephalosporin 2g



Nitrofurantonin

200 mg

Tree-Day therapy



500 mg x 3/ 24 h



250 mg x 4/ 24 h



250 mg x 4/24 h



50-100 mg x 4 lub

100 mg x 2 /24 h

Cystitis

Pyelonephritis



Hospitalizacja



Posiew moczu i krwi



Morfologia, kreatynina, elektrolity



Ocena produkcji moczu



Nawodnienie, diureza co najmniej 30 ml/h



Antybiotykoterapia dożylna



Powtórzenie badań laboratoryjnych po 48 h



Brak gorączki iv na po



Wypis 24 h po spadku temperatury leczenie

przez 7-10 dni



Posiew moczu za 1-2 tygodnie

Niewydolność nerek

ocena stężenia kreatyniny i klirensu

kreatyniny



Nieznaczna - kreatynina < 120 mikromol/l



Umiarkowana 120-170 mikromol/l



Ciężka >180 mikromol/l, ryzyko IUGR i PTL

dializy 80 % szans na donoszenie ciąży

Kłębuszkowe zapalenia nerek

Kamica układu moczowego

CHOROBY UKL

ODDECHOWEGO!!!!!

Obrzęk płuc podczas tokolizy

Astma



największe ryzyko to astma nieleczona



1/3 pogorszenie, 1/3 poprawa, 1/3 bez

zmian



leczenie: typowe



zagrożenia: MAS, PTL, IUGR, PIH

Zachłystowe zapalenie płuc

Gruźlica płuc



transmisja wertykalna – bardzo rzadko



leki: rifampicyna, izoniazyd,

ethambutol, nie spiramycyna



podczas terapii nie ma przeciwskazań

do karmienia piersią



PADACZKA!!!!!!!



Wizyta prekoncepcyjna



Kwas foliowy 5 mg



Wszystkie leki są teratogenne



Leczenie > brak leczenia



Wady

Bez leczenia 4 %

Monoterapia 7 %

2 leki 15 %

3 leki do 50 %



Suplementacja witaminy K u matki i

noworodka

Document Outline