ZAPALNE I NIEZAPALNE PRZYCZYNY BÓLÓW STAWÓW U DZIECI

PRZYCZYNY BÓLÓW

KOSTNO-

STAW

OWYCH

U DZIECI

Dr n. med. Joanna Lipińska

Klinika Kardiologii Dziecięcej

II Katedry Pediatrii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

dolor et functio laesa



W patologii układu ruchu dwa zasadnicze

objawy zmuszają pacjenta do korzystania z

pomocy lekarskiej:

ból i zaburzenia czynności

różnym stopniu prowadzące do upośledzenia

funkcji stawu



Bóle kostno-stawowe

są wspólnym objawem dla

wielu procesów patologicznych w tym dla

wszystkich zapalnych i niezapalnych chorób

narządu ruchu



łodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów



pondyloartropatie

mlodzieńcze

zwykle obecny antygen HLA B27

(zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe

zapalenie stawów, immunologiczne zapalenia jelit

)



nfekcyjne zapalenia stawów



eaktywne zapalenia stawów



apalne układowe choroby tkanki lącznej

(toczeń rumieniowaty układowy, twardzina,

zapalenie skórno-mięśniowe)



apalenia naczyń



apalenia stawów związane z deficytami immunologicznymi

ZAPALNE CHOROBY REUMATYCZNE

CHOROBY NIEZAPALNE



Zespół wiotkości stawów



Zespoły przeciążeniowe



Zespoły bólowe kręgosłupa



Dysplazje szkieletowe :

-o

steochondrodysplazje

steochondrozy



Wrodzone zaburzenia tkanki łącznej

: -

zespół Marfana

-zesp

ół

Ehlers- Danlosa



Choroby spichrzeniowe, metaboliczne

: -

osteoporoza

hiperwitaminoza A



Choroby układowe z objawami ze strony układu mięśniowo-szkieletowego:

sarkoidoza

hemofilia



Choroby rozrostowe

początek wielostawowy (polyarthritis )

Zajęcie conajmniej 5 stawów, w obrębie których

stwierdza się:



bóle



obrzęki



ograniczenie ruchomości



zaniki mięśniowe



RTG

- osteoporoza



przyspieszenie wieku kostnego



nadżerki kostne



u 30% chorych stwierdza się dodatni czynnik reumatoidalny klasy Ig M

(RF-IgM)



obraz kliniczny ze znacznymi bólami stawów, zmianami

zniekształcającymi przypomina reumatoidalne zapalenie stawów u

dorosłych

początek skąpostawowy

(oligoarthritis)



początek jednostawowy (monoarthritis)

najczęściej dotyczy stawu kolanowego, często

stwierdza się wysoki poziom przeciwciał

p/jądrowych (ANA) oraz powikłania okulistyczne

pod postacią zapalenia błony naczyniowej oka.



W tej postaci bóle stawów zwykle są niewielkie,

utykanie lub sztywność poranna są powodem

zgłoszenia się do lekarza.

początek skąpostawowy

(oligoarthritis)



początek z zajęciem od 2 do 4 stawów włącznie

często u nastoletnich chłopców, z ostrym

zapaleniem tęczówki,



z dodatnim antygenem HLA-B 27, w dalszym

przebiegu



często dochodzi do rozwoju spondyloartropatii.

początek uogólniony (systemicus)



20%



hektyczne gorączki



wysypki skórne



powiększenie wątroby



śledziony i węzłów chłonnych



zapalenie błon surowiczych



bardzo wysokie wskaźniki procesu zapalnego



zapalenie stawów może być nieobecne, mogą

jedynie występować bóle stawów



ta postać wymaga różnicowania z białaczką i

posocznicą

pondyloartropatie



zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)



łuszczycowe zapalenie stawów



immunologiczne zapalenia jelit - colitis ulcerosa,

ch.Leśniowskiego-Crohna z towarzyszącymi zapaleniami

stawów



najczęściej obecny jest antygen HLA B27

infekcyjne zapalenie stawów

Cechy charakterystyczne to:



ostry początek



wysoka gorączka



dreszcze



zły stan ogólny dziecka

Zmieniony zapalnie staw jest:



bardzo bolesny



ucieplony



obrzęknięty



ze znacznym ograniczeniem ruchomości

Znaczenie dla rozpoznania mają:



wywiad



posiew krwi



badanie płynu stawowego



badanie radiologiczne ew. CT, RM

ETIOLOGIA



u dzieci poniżej 2 roku życia często zakażenie stawów wywołane

jest przez

Haemophilus influenzae.



u dzieci starszych najczęstszą przyczyną jest

Staphylococcus

aureus



zapalenia stawów mogą być również wywołane przez

- inne bakterie np:

- wirusy:

- grzyby



wirus zapalenia wątroby typu B i C



różyczki



świnki



ospy wietrznej



parwowirus B 19,

Borrelia burgdorferii (choroba z Lyme)

ETIOLOGIA

Na pograniczu infekcyjnych zapaleń stawów znajdują się bóle

stawów występujące jako reakcja organizmu w rozwoju

poszczepiennej odpowiedzi immunologicznej.

Zazwyczaj maja one charakter przelotny, ale rzadkich

przypadkach mogą nawracać w postaci zapaleń stawów.

reaktywne zapalenie stawów

Związane jest z infekcją pozastawową, jest jedną z
najczęstszych przyczyn

ostrych i przewlekłych

zapaleń

stawów u dzieci.

Źródłem infekcji może być:



przewód pokarmowy:



Salmonella



Shigella



Camphylobacter



Yersinia enterocolitica

reaktywne zapalenie stawów



drogi moczowo-płciowe:



drogi oddechowe:



Chlamydia trachomatis



Chlamydia pneumoniae



Mycoplasma pneumoniae



paciorkowcowe zapalenie gardła, które może być przyczyną zapalenia stawów

w przebiegu gorączki reumatycznej, jak i popaciorkowcowego zapalenia stawów

orączka reumatyczna

jest t

ypowym przykładem reaktywnego zapalenia stawów

– „liże stawy , kąsa serce”

układowe zapalne choroby tkanki

łącznej



Bóle stawów o charakterze przewlekłym i różnym stopniu

nasilenia towarzyszą

wszystkim układowym zapalnym chorobom

tkanki łącznej

(toczeń układowy, zapalenie

skórno- mięśniowe, twardzina).



Należy pamiętać, że w związku z

leczeniem immunosupresyjnym

i steroidami

istnieje możliwość infekcyjnego zapalenia stawów, co

może być mylone z zaostrzeniem choroby podstawowej.



Zapalenia naczyń

niosą ze sobą bóle stawów.



U dzieci najczęściej występującym schorzeniem jest w tym

przypadku

zespół Sch

nleina-Henocha

rzadziej

zespół Kawasaki

czy

guzkowe zapalenie

tetnic

inne

niezapalne

przyczyny bólów

stawów



urazy



inne zaburzenia mechaniczne - nadmierne

obciążenia



martwice aseptyczne:



ch.Perthesa



ch.Osgood-Schlattera



ch.Scheuermanna

diopatyczne bóle

stawów



u dzieci w wieku szkolnym stanowią około 15 %

dolegliwości



badania laboratoryjne są prawidłowe



etiologia nieznana



mijają wraz z wiekiem



czasem stwierdza się wadę postawy lub wiotkość w

stawach

horoby rozrostowe

óle stawów mogą występować

w przebiegu

chorób nowotworowych

takich jak



bialaczki



hloniaki



pierwotne nowotwory kości

(mięsak Ewinga)



przerzuty nowotworowe

(neuroblastoma ,guz Wilmsa)

MASKI REUMATYCZNE

niespecyficzne objawy

Poza skargami na ból w układzie ruchu bardzo często u dziecka

stwierdzamy niespecyficzne objawy ogólne jak:



osłabienie



utratę łaknienia



spadek masy ciała



podwyższenie ciepłoty ciała

Czasami mogą dominować objawy nie związane bezpośrednio

układem mięśniowo- szkieletowym jak:



wysypki



limfadenopatia



zapalenie błon surowiczych



hepatosplenomegalia

ból



Zajęte stawy mogą sprawiać ból bez ograniczenia ruchomości albo ból

może nasilać się przy ruchach, w innych przypadkach ból może być

niewielki ale stwierdza się ograniczenie amplitudy ruchów.

choroby rozrostowe



Przyczyna mogą być nie tylko pierwotne guzy kości ale także

przerzuty nowotworowe, nacieki białaczkowe



W przypaku białaczek „maska reumatyczna” pod postacią bólów

stawów występuje według różnych autorów u 12-65 % dzieci



Ból może być spowodowany podrażnieniem noceptoró

lub

uciskiem guza na nerwy przebiegające w sąsiedztwie



Rozpuszczalne produkty komórek nowotworowych takie jak

limfotoksyna, interleukiny 1

TNF alfa,

czynnik aktywujący

osteoklasty mogą być przyczyną demineralizacji kości i bólów w

narz

dzie

ruchu

dym przypadku nie pozwal

jacym wykluczy

choroby rozrostowej

obowiązuje badanie

histopatologiczne szpiku i wycinka węzła chłonnego.

iagnostyka w układowych zapalnych

chorobach tkanki łącznej u dzieci



Zwykle podwyższone wska

niki procesu zapalnego:



Niedokrwistość



Maloplytkowość, leukopenia

toczeń układowy



Podwyższony poziom kwasu moczowego

dna moczanowa,

leczenie glikortykoidami



Enzymy mięśniowe

LDH, CPK

z przyczyn reumatycznych

podwyższają się w zapaleniu skórno-mięsniowym ale również w

układowej postaci MIZS, po urazach i infekcjach



CRP



ukoproteidy



lytki krwi



ibrynogen

adania serologiczne



ANA

przeciwciała p/jądrowe reagujące ze stałymi i

rozpuszczalnymi antygenami jądra komórkowego:

w mizs obecne

jedynie u 25-30% chorych dzieci

, w

toczniu układowym

ok.100%, twardzinie układowej 94%, zapaleni

skórno-

mięśniow

ym u

40-80%

pacjentow



ANCA

przeciwciala p/cytoplazmie granulocytów pomocne w

rozpoznaniu zapaleń naczyń



Czynnik reumatoidalny (w klasie IgM ) obecny jedynie u 30 %

chorych dzieci



Przeciwciała p/cyklicznemu peptydowi cytrulinowemu (anty-CCP

)

dorosłych stanowią specyficzny marker wczesnego RZS

u dzieci

dane są rozbieżne



Czasem obecny antygen HLAB27

(występuje też w zdrowej

populacji)

iagnostyka obrazowa



RTG

radiografia klasyczna



- osteoporoza okołostawowa,



zwężenie szpar stawowych,



geody i nadżerki,



przyspieszenie wieku kostnego



- zmiany mogą być nieobecne na początku choroby,



nie ma ich zwykle w układowej postaci mizs



USG

- badanie przydatne



do oceny grubości blony maziowej



i monitorowania obecności plynu

diagnostyka obrazowa



Rezonans magnetyczy

–



badanie umożliwia wczesne



wykrycie zmian

w stawach



zapalenia blony maziowej



nadzerek i obrzęku szpiku kostnego,



diagnostyka guzów n

arzadu r

uchu



Tomografia komputerowa (TK) przydatna do oceny zmian



płucnych w przebiegu kolagenoz, w diagnostyce



infekcyjnych i reaktywnych zapaleń stawów



gio TK

moze sluzyc

do oceny zmian zapalnych



w naczyniach krwionośnych (LED, Vasculitis )

podsumowanie



Zagadnienie bólu

kostno-

stawowego u dzieci jest niedoceniane



Bóle kostno-stawowe u dzieci mogą mieć

zroznicowane

przyczyny



o podlozu zapalnym i niezapalnym



Choroby rozrostowe n

ierzadko są przyczyną bólów stawów i

mogą



stwarzać duże trudności rozpoznawcze

przybierajac maski



przewlekłych zapaleń stawów.

Objawy takie jak:



bóle i obrzęki stawów



limfadenopatia



hepatosplenomegalia



gorączka



wysypki skórne



ysokie wkażniki procesu

zapalnego



iedokrwistość

Mogą występować

zarówno w przebiegu

chorób reumatycznych

jak i nowotworowych

MASKI REUMATYCZNE

Document Outline