Nowotwory układu moczowego

Nowotwory układu

moczowego

Klinika Hematologii, Onkologii i

Chorób Wewnętrznych AM

EPIDEMIOLOGIA RAKA

PROSTATY

• Druga przyczyna zachorowań, trzecia

przyczyna zgonów na nowotwory

złośliwe w Polsce

• Stały wzrost zachorowań
• Głównie 8 dekada życia, niezwykle

rzadko < 50. roku życia

• Część chorych nawet z meta ma

długie przeżycie i umiera z przyczyn

niezależnych

RAK PROSTATY

CZYNNIKI RYZYKA

• wiek
• wywiad rodzinny - gdy krewny 1-szej linii,

ryzyko rośnie 2x, gdy 2 krewnych 1-szej linii –
9x

• rasa: czarna > biała > żółta
• położenie geograficzne: najczęściej

Skandynawia, USA, najrzadziej Daleki Wschód

• dieta bogatotłuszczowa
• zaburzenia hormonalne

RAK PROSTATY

OBJAWY

• Trudności w oddawaniu moczu

– Częstomocz
– Nykturia
– Mikcja przerywana, oddawanie

moczu kroplami

– Zwężenie strumienia moczu
– Parcie na mocz
– Całkowite zatrzymanie moczu

RAK PROSTATY

PATOMORFOLOGIA

• Prawie zawsze gruczolakorak
• Stan przedrakowy:

– Śródnabłonkowy nowotworowy

rozrost gruczołu krokowego (PIN,

prostatic intraepithelial neoplasia)

– Rozpoznanie high grade PIN

wskazaniem do powtórzenia

biopsji: u 50% współistnieje rak

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Wywiad

– Objawy niecharakterystyczne, jak w

łagodnym przeroście gruczołu
krokowego

• Badanie per rectum (PR)

– Pozwala na wykrycie 30-50%

nowotworów, jednak na ogół o wyższym
stopniu zaawansowania. Pomija grupę
nadającą się do radykalnego leczenia

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Określenie stężenia PSA w surowicy

–

Stężenie PSA > 4 ng/ml jest nieprawidłowe

i budzi podejrzenie raka

–

Prawdopodobieństwo raka rośnie wraz ze 

PSA i wynosi odpowiednio 10, 25 i 50-60%

przy stężeniach PSA <4, 4-10 i >10 ng/ml

–

Stężenie < 4 ng/ml nie wyklucza raka

–

Inne przyczyny  PSA: rozrost łagodny

stercza, zapalenie, ejakulacja, zabiegi

urologiczne

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Normy wiekowe PSA (Oesterling i

wsp.):

– < 50 rż.

0-2,5 ng/ml

– 50-59 lat

0-3,5 ng/ml

– 60-69 lat

0-4,5 ng/ml

– 70-79 lat

0-6,5 ng/ml

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Ultrasonografia przezodbytnicza

(ang. transrectal ultrasound; TRUS)

– Najczęściej hypoechogeniczne

ognisko lub ogniska w strefie

obwodowej

– Niska swoistość, wykrywa ok. 20%

raków

– Służy głównie do kontroli biopsji i

planowania radioterapii

METODY

DIAGNOSTYCZNE

Biopsja systemowa pod kontrolą TRUS

• Wskazania:

– nieprawidłowy wynik PR

– PR (-) i PSA > 10ng/ml

– PR (-) i PSA 4-10 ng/ml: postępowanie

zależy od wskaźnika f/t PSA (free/total)

oraz od gęstości PSA: PSAD (PSAD

oblicza się dzieląc tPSA przez objętość

stercza w cm

•gdy f/t PSA < 0,18 lub PSAD > 0,15 –

biopsja konieczna

METODY

DIAGNOSTYCZNE

Biopsja

– Biopsja gruboigłowa z podejrzanych

miejsc + 6 wkłuć (biopsje
sekstansowe)

– Rozpoznanie nowotworu, ocena

stopnia miejscowego zaawansowania
i złośliwości histologicznej (liczba
Gleasona)

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Skala stopnia złośliwości gruczołu

krokowego wg Gleasona:

– ocena utkania guza z uwzględnieniem

budowy struktur gruczołowych i

architektury zmian nowotworowych w

skali 1 do 5 a następnie zsumowanie

dwóch najczęściej występujących

– Dobra korelacja ze stopniem

zaawansowania raka i rokowaniem

METODY

DIAGNOSTYCZNE

• Jeśli biopsja prostaty pozytywna 

ocena zaawansowania TNM

– CT j. brzusznej i miednicy
– Scyntygrafia kości

BADANIA PRZESIEWOWE

• Kontrowersje czy skrining oparty na PSA i

PR i leczenie tak wykrytych raków ma
wpływ na umieralność i wydłuża przeżycie
całkowite – prowadzone badania

• Taki skrining wykrywa głównie raki w

których najlepsza postawa to watchful
waiting

• Narodowy Instytut Raka USA i komitet

doradczy Unii Europejskiej nie zalecają
prowadzenia skriningu raka prostaty

CZYNNIKI ROKOWNICZE

• Zaawansowanie kliniczne
• Wiek chorego (śmiertelność

wyższa u młodych)

• Wskaźnik Gleasona

– ≥7 → niekorzystny czynnik

rokowniczy

• Stężenie i dynamika PSA

METODY LECZENIA

• Ścisła obserwacja
• Leczenie operacyjne: prostatektomia

radykalna z limfadenektomią

• Radioterapia
• Hormonoterapia
• Chemioterapia

METODY LECZENIA

• Podstawą do planowania leczenia

jest TNM

• Podział na 3 grupy chorych:
1. Z rakiem ograniczonym do prostaty
2. Z rakiem ograniczonym do

miednicy (naciekanie poza stercz)

3. Z rakiem rozsianym

RAK OGRANICZONY DO

PROSTATY

1. Obserwacja (watchful waiting)

• Wiek >70 lat
• Gleason 2-4
• Wolny  PSA (< 1 ng/ml w ciągu

roku)

• Kontrola PSA i PR co 3 miesiące

2. Leczenie radykalne: prostatektomia

lub radioterapia: metody równoważne

LECZENIE OPERACYJNE

• Powikłania:

– Śródoperacyjne: krwawienie,

uszkodzenie ściany odbytnicy

– Pooperacyjne: wyciek moczu,

nietrzymanie moczu, zaburzenia potencji

• Rokowanie:

przeżycie 10-letnie po

radykalnej prostatektomii wynosi ok. 90%

gdy Gleason 2-4, 50% gdy Gleason 8-10,

średnio 80%. Brak doszczętności  2-4x

prawdopodobieństwo przeżycia.

LECZENIE OPERACYJNE

• Po operacji spadek PSA do zera w

21-30 dni po radykalnej
prostatektomii. Gdy nie spada -
obecność przerzutów lub
nieradykalność zabiegu 

radioterapia

RADIOTERAPIA W LECZENIU

RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO

• Metody radioterapii raka stercza:

– Napromienianie wiązką zewnętrzną: EBRT

trójwymiarowe napromienianie konformalne

oraz modulacja intensywności

napromieniania (IMRT) umożliwiają podanie

wyższych dawek i poprawę skuteczności

– Brachyterapia: źródło promieniowania w

obrębie gruczołu krokowego

• Przed radioterapią leczenie hormonalne

w celu ↓ objętości guza

RADIOTERAPIA W LECZENIU

RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO

Powikłania
• Ostre: ze strony odbytnicy (ból, biegunka,

tzw. próżne stolce) i pęcherza moczowego
(częstomocz, bolesne oddawanie moczu)

• Późne: przewlekłe biegunki, krwawienia z

odbytnicy, zapalenia pęcherza
moczowego, krwiomocz, zaburzenia
erekcji u 40-60% (po leczeniu
operacyjnym u 80%)

RAK NACIEKAJĄCY POZA

STERCZ

• Napromienianie poprzedzone

hormonoterapią

RAK ROZSIANY

• Podstawa: leczenie hormonalne
• Cel: wykluczenie wpływu androgenów na

prostatę, co prowadzi do zahamowania

wzrostu guza i cofania się zmian

nowotworowych

• Metody:

– kastracja chirurgiczna
– analogi LHRH
– antyandrogeny
– całkowita blokada androgenowa

LECZENIE HORMONALNE

Kastracja chirurgiczna

• Zalety: skuteczna (w ciągu kilku godzin

obniżenie stężenia androgenów), tania,
niewielkie ryzyko powikłań

• Wady: nieodwracalność, niekorzystne

skutki psychologiczne

LECZENIE HORMONALNE

Analogi LHRH

• Blokują receptory gonadotropowe w

przysadce

• Początkowo wzrost wydzielania LH i FSH i

androgenów (zjawisko przejściowego

zaostrzenia: tumor flare, 2-3 tyg.)

• Działania niepożądane: osłabienie libido,

impotencja

• Preparaty: goserelina (Zoladex), buserelina

(Superfact), leuprorelina (Lucrin depot)

LECZENIE HORMONALNE

Antyandrogeny

•

Blokują wiązanie testosteronu i dihydrotestosteronu

z receptorem androgenowym, ale  stężenia

gonadotropin i wtórnie  stężenia testosteronu

•

W monoterapii lub w skojarzeniu z analogami LHRH

krótko dla zapobieżenia tumor flare lub przewlekle

jako element całkowitej blokady androgenowej

•

Preparaty: flutamid (Flutamid, Fugerel),

bicalutamid (Casodex)

•

Działania niepożądane: ginekomastia, uszkodzenie

wątroby, uporczywe biegunki, zachowane libido

LECZENIE HORMONALNE

Maksymalna blokada androgenowa

– Połączenie analogów LHRH i

antyandrogenów

– Nie jest skuteczniejsza od monoterapii

aLHRH lub orchidektomii

CHEMIOTERAPIA W

ZAAWANSOWANYM RAKU

PROSTATY

• Wskazania do chemioterapii:

hormonooporny, objawowy rak

prostaty

– Mitoksantron: CR + PR ok. 9%
– Docetaksel w badaniach III fazy ↑

przeżycie o 2 miesiące i zmniejsza

dolegliwości bólowe

Rak pęcherza moczowego

epidemiologia

• stanowi 3% wszystkich nowotworów

złośliwych (trzecia przyczyna zachorowań
na nowotwory złośliwe u mężczyzn)

• najczęściej rozpoznawany w 7. dekadzie

życia

• mężczyźni > kobiety (2:1)
• biali > czarni (2:1)

Rak pęcherza moczowego

czynniki ryzyka

• palenie papierosów
• trucizny przemysłowe, gł. aminy aromatyczne:

barwniki anilinowe, benzydyna, nitrozaminy;
częstsze zachorowania wśród pracowników
przemysłu gumowego

• leki: cyklofosfamid, fenacetyna
• przewlekłe stany zapalne
• przebyte napromienianie miednicy
• zakażenia motylicą

Rak pęcherza moczowego

objawy

• Bezbolesny krwiomocz, często ze

skrzepami

• Częstomocz
• Bolesne parcie
• Bóle w podbrzuszu

Rak pęcherza moczowego

rokowanie

5-letni okres przeżycia

• T1

65-80%

• T2

50-70%

• T3

30-50%

• T4

0-20%

Rak pęcherza moczowego

diagnostyka

• Badanie ogólne i cytologiczne

moczu (nowe testy: antygen raka
pęcherza BTA, białko NMP22)

• USG jamy brzusznej
• Cystoskopia w znieczuleniu

ogólnym z pobraniem wycinków

• CT j. brzusznej, rtg kl. piersiowej

Rak pęcherza moczowego

patologia

• 90-95% raki z komórek przejściowych (raki

urotelialne)

– rak śródbłonkowy (carcinoma in situ,

CIS, Tis)

• 3-7% raki gruczołowe

• < 3% raki płaskonabłonkowe

Ocena zaawansowania

klinicznego

Ocena stopnia naciekania ściany

pęcherza

1. Raki powierzchowne:

• nienaciekające: Ta (nieinwazyjny rak

brodawczakowaty), Tis – rak in situ

• naciekające wyłącznie śluzówkę: T1

2. Raki inwazyjne: naciekają głębiej

Rak pęcherza moczowego

leczenie

Powierzchowny rak pęcherza moczowego

70-80% wszystkich raków pęcherza moczowego
u 50-80% nawroty

• elektroresekcja przezcewkowa (TUR)
• uzupełniająca terapia dopęcherzowa:

– immunoterapia BCG lub chemioterapia

dopęcherzowa (mitomycyna, doksorubicyna,

cytostatyki III generacji: gemcytabina, taksany)

• Tis: BCG dopęcherzowo przez 6 tyg.

Rak pęcherza moczowego

leczenie

Rak inwazyjny (M0):

• Radykalna cystektomia - standard
• Cht neoadjuwantowa z cisplatyną: redukcja

śmiertelności o 15-25%, ale w Europie nie jest

standardem

• Cht adjuwantowa: bez wpływu na przeżycie
• Zabiegi oszczędzające pęcherz: radiochemioterapia

→ po 3 tyg cystoskopia → jeśli CR to kontynuacja,
jeśli guz naciekający to cystektomia
Wyniki: CR u 60-80%, 3OS jak przy cystektomii

Rak pęcherza moczowego

leczenie

Rak pęcherza moczowego w

stadium rozsianym (stopień IV)

• Chemioterapia i/lub paliatywna

radioterapia

• Mediana przeżycia 12-30 miesięcy

Rak nerki

epidemiologia

• częstość: 1-3% wszystkich nowotworów

złośliwych, 3,5/100 000/rok, 9-ty nowotwór
złośliwy u mężczyzn, 12-ty u kobiet

• mężczyźni:kobiety = 2:1

• wiek: najczęściej po 40 rż, gł. 6. dekada

życia

Rak nerki

czynniki ryzyka

• palenie papierosów (u palaczy ryzyko 40%

większe)

• dieta bogatobiałkowa
• otyłość (głównie u kobiet)
• związki chemiczne: azbest, kadm
• pracownicy garbarni, fabryk butów
• występowanie rodzinne
• Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek
• choroba von Hippel-Lindau: naczyniak siatkówki,

hemangioblastoma móżdżku, torbiele trzustki

Rak nerki

patologia

• > 90% gruczolakoraki z nabłonka

proksymalnych kanalików nerkowych

– jasnokomórkowy

– ziarnistokomórkowy

– wrzecionowatokomórkowy

Rak nerki

objawy

• Klasyczna triada objawów:

krwiomocz, ból, wyczuwalny guz

występuje coraz rzadziej (< 10%)

• Często brak objawów lub objawy

niecharakterystyczne

• Objawy paraneoplastyczne:

nadciśnienie tętnicze, rzuty

gorączki, czerwienica,

hiperkalcemia

Rak nerki

diagnostyka

• Badanie podstawowe – USG jamy

brzusznej, następnie tomografia
komputerowa

• Ocena zaawansowania: rtg kl.

piersiowej, ewent. scyntygrafia
kości

• Biopsja nerki – nie
• Laparotomia zwiadowcza

Rak nerki

leczenie

Leczenie chirurgiczne

• radykalna nefrektomia: usunięcie

nerki, powięzi Garota, nadnercza oraz
górnej części moczowodu, usunięcie
okolicznych węzłów chłonnych
dyskusyjne - głównie dla oceny stopnia
zaawansowania

Rak nerki

leczenie

• częściowa nefrektomia:

– guz 4 cm lub mniejszy (T1a)
– konieczność wykonania zabiegu

oszczędzającego:

• guz jedynej nerki
• guzy obustronne
• upośledzenie czynności nerek

• M1: nefrektomia + usunięcie pojedynczych

przerzutów np. w płucach, wątrobie

Rak nerki

leczenie

Radioterapia

• Uzupełniająca radioterapia – kontrowersyjna,

bo rak oporny na promieniowanie jonizujące

– nieradykalność zabiegu, zwł. przechodzenie

nacieku poza torebkę nerki, zajęcie
regionalnych węzłów chłonnych

• Radioterapia paliatywna:

jako jedyne leczenie

gdy

przeciwwskazania do operacji lub przerzuty

do kości lub mózgu

Rak nerki

leczenie

Leczenie systemowe

• immunoterapia:

– IL-2 + IFN-alfa + 5-FU - odpowiedź u 10-

20%, nie poprawia przeżycia

– HD IL-2: dopuszczona przez FDA w USA,

duża toksyczność, RR – 15% z czego 8% CR
– u 80% CR > 10 lat

• chemioterapia – bez znaczenia

Rak nerki

leczenie

Terapia celowana
• Obecnie do leczenia raka nerki

zarejestrowane są 2 inhibitory kinaz
tyrozynowych

– sunitinib (Sutent): ↑ czasu przeżycia do

progresji w porównaniu z IFNα (11 mies. versus
5 mies)

– sorafenib (Nexavar)

• W badaniach obiecujacy bewacizumab

(p/monoklonalne p/VEGFR)

Rak nerki

leczenie

• przeszczepianie allogenicznych

komórek macierzystych po

kondycjonowaniu niemieloablacyjnym

• szczepienia komórkami

dendrytycznymi?

• Il-12?

Rak nerki

rokowanie

• 5-letnie przeżycie po nefrektomii:
• T1-2 >80%
• T3-4, N (+) 10-20%
• M1 0-20%

Inne nowotwory nerek

• Gruczolak nerki

– Stan przedrakowy
– Wskazanie do nefrektomii

• Onkocytoma

– Gruczolak kwasochłonny
– Może występować w różnych

gruczołach: śliniankach, tarczycy,

nadnerczu

– nefrektomia

Rak jądra

epidemiologia

• częstość występowania: 1% nowotworów

złośliwych u mężczyzn

• wiek: może wystąpić w każdym wieku, częściej

między 15 - 35 i po 60 r.ż. W grupie mężczyzn
20-40 lat najczęstszy nowotwór złośliwy

• u białych 6-krotnie częstszy niż u rasy czarnej i

ras orientalnych, najwięcej przypadków w
Danii, najmniej na Dalekim Wschodzie

• 2-3% guzów jąder występuje u dzieci

Rak jądra

czynniki ryzyka

• niezstąpienie jąder: 10-40 razy częściej

–

w 10% nowotwór rozwija się w zstąpionym jądrze

• nowotwór jądra w wywiadzie: u 1-2%

wyleczonych w drugim jądrze rozwinie się

nowotwór (ryzyko 500 razy większe)

• zespół feminizujących jąder: 40 razy

częściej, często obustronnie, zespół

Klinefeltera, zespół Downa

• znaczenie niepewne: zapalenie jądra

(świnka?), uraz

Rak jądra

objawy

• Niebolesne powiększenie jądra
• Uczucie „ciężkości” po stronie chorego jądra

• Rzadziej:

– Wodniak jądra
– Bóle brzucha
– Ginekomastia

• Podejrzane:

– Przedłużające się mimo leczenia antybiotykiem

zapalenie najądrza

– Nadmierne dolegliwości po niewielkim urazie

moszny

Rak jądra

postępowanie

• Badanie przedmiotowe (guz jądra, węzły

chłonne)

• USG dopplerowskie jąder
• Oznaczenie markerów

 -HCG
– AFP
– LDH

• Badanie hist-pat całego jądra usuniętego z

dostępu pachwinowego

• Biopsja – nie!
• Gdy rak: ocena zaawansowania

Rak jądra

patologia

• Nowotwory zarodkowe

(97%) -

wywodzą się z nabłonka rozrodczego

– nasieniaki

(

seminoma)

• w nasieniakach  -HCG

– nienasieniaki

(nonseminoma):

• W

nienasieniakach oba markery -HCG i

AFP mogą być podwyższone

• U 60-70% pacjentów zajęcie węzłów lub

meta w chwili rozpoznania

Rak jądra

patologia

• Nowotwory wywodzące się ze sznurów

płciowych – stromalne (1%)

• Inne nowotwory: przerzutowe (np.

czerniaka, z płuc, prostaty), chłoniaki,
rakowiak, mięsaki, mesothelioma, guzy
rzadkie, np. torbiel skórzasta

Rak jądra

przerzuty

• Głównie na drodze chłonnej do

zaotrzewnowych węzłów
chłonnych

• Rzadziej drogą krwionośną: płuca,

opłucna, wątroba, kości

Rak jądra

postępowanie

• Leczenie rozpoczyna się od wycięcia

chorego jądra (jest to głównie zabieg
diagnostyczny) z cięcia przez kanał
pachwinowy, które poprzedza się
oznaczeniem markerów nowotworowych.

• Dalsze postępowanie zależy od

histologicznego typu nowotworu, stadium
zaawansowania oraz stopnia ryzyka

Rak jądra

leczenie po orchidektomii

Nasieniaki:

• Wczesny stopień zaawansowania:

Uzupełniająca radioterapia węzłów

okołoaortalnych i miednicznych

• Nowotwory zaawansowane: chemioterapia
Nienasieniaki

• Wczesny stopień zaawansowania:

limfadenektomia zaotrzewnowa

• Nowotwory zaawansowane: chemioterapia

Rak jądra

leczenie nawrotów

• Nawroty u 20-30%, gł. źle rokujące

nienasieniaki

• Standard: chemioterapia
• Przeszczepianie komórek

krwiotwórczych

–

u chorych opornych na cisplatynę 5-10%
całkowitych remisji

–

u chorych nawrotowych, ale nie opornych
na cisplatynę 50 % remisji

Rak jądra

powikłania leczenia

• Chirurgii

– zaburzenia wytrysku

• Radioterapii

– wczesne: nudności, zaczerwienienie skóry,

przemijające zmniejszenie spermatogenezy

– późne: oligospermia, wtórne nowotwory, zaburzenia

ze strony p. pokarmowego (choroba wrzodowa,
krwotoczne zapalenie jelit)

• Chemioterapii

– przewlekła niewydolność nerek, ototoksyczność,

włóknienie płuc, oligo-, azoospermia (30% chorych, z
czego 25% trwale), wtórne nowotwory

Rak jądra

przeżycie

przeżycie 5-letnie w %

rokowanie

nasieniaki

nienasieniaki

dobre

pośrednie

złe - 48

Rak zarodkowy o lokalizacji

pozajądrowej

•

Najczęściej śródpiersie, również
szyszynka, okolica nadsiodłowa, przestrzeń
zaotrzewnowa, kość krzyżowa i guziczna

•

Rozpoznanie – biopsja z zajętego miejsca +
USG dopplerowskie jąder (ew. biopsja, ale
nie rutynowo, w razie wątpliwości czy nie
jest to późny przerzut)

•

Leczenie: chemioterapia

Document Outline