DIAGNOSTYKA BÓLU (BÓL) OSTRY PODOSTRY PRZEWLEKŁY BÓL 2-tyg Z PRZERWAMI MIESIĄCE STAŁY (NOC, CZYNNOŚĆ)



DIAGNOSTYKA

FIZOTERAPEUTYCZNA W

ZESOŁACH BÓLOWYCH



DIAGNOSTYKA BÓLU JEST JEDNYM Z

PODSTAWOWYCH ZADAŃ

FIZJOTERAPEUTY WPISANY W ZAKRES

JEGO ZADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH I

TERAPEUTYCZNYCH przez WHO



BARDZO MAŁO INFORMACJI W

PODRĘCZNIKACH REHABILITACJI,

FIZJOTERAPII, FIZJOLOGII CZŁOWIEKA

NA TEMAT ZJAWISKA BÓLU, JEGO

ETIOLOGII, PODŁOŻA FIZJOLOGICZNEGO

SPOSOBÓW LECZENIA I ZAPOBIEGANIA.



STUDENCI FIZJOTERAPII I

FIZJOTERAPEUCI NIE MAJĄ MOŻLIWOŚCI

POZNANIA STRUKTURY I ZJAWISKA BÓLU,

CHOĆ MAJĄ ZADANIE WSPOMAGAĆ

LEKARZA W ZWALCZANIU BÓLU.



PODSTAWOWA ZASADA USPRAWNIANIA

FIZYCZNEGO TO ,

ĆWICZYMY DO

„GRANICY BÓLU

” DYPLOMOWANY

FIZJOTERAPEUTA POWINIEN ZNAĆ KIEDY

ONA WYSTĘPUJE ,



ZNAĆ

POJĘCIE „PROGU BÓLOWEGO”

JAKA JEST JEGO NATURA KLINICZNA, JAK

MU ZAPOBIEGAĆ I WŁAŚCIWIE

DIAGNOZOWAĆ.



fizjoterapeuta powinien rozróżnić

bóle, które wynikają z programu

ćwiczeń np. bóle zakwaszonych

nadmiernie mięśni od bóli, które

wskazują na uszkodzenie tkanki i

są absolutnym przeciwwskazaniem

do podejmowania programu

usprawniania fizycznego



bóle przewlekłe mogą stanowić

podstawę trwałej

niepełnosprawności i wymagają

wyjątkowo troskliwego

postępowania



CRPS



dotyczy głównie bólów występujących

w obrębie aparatu ruchu( kończyny)

dlatego odnosi się w głównej mierze

do pracy fizjoterapeuty i powinien być

uwzględniony w programowaniu i

prowadzeniu usprawniania



ból może występować w leczeniu i

rehabilitacji każdego schorzenia,

szczególnie w bardzo popularnej

jednostce chorobowej jaką są

bóle krzyża i niepełnosprawność z

tym związana



DIGNOSTYKA BÓLU

CECHĄ NOCYCEPTORÓW JEST NADWRAŻLIWOŚĆ

(

HIPERALGEZJA)

MECHANIZM PRZEKAZYWANIA CZUCIA BÓLU



Uwalnianie z uszkodzonych tkanek

histaminy, bradykinin, prostaglandyn

które depolaryzują nagie włókna

nerwowe wywołując serię impulsów

bólowych we włóknach aferentnych



Uwalnianie przez zakończenia nerwowe

nocyceptorów aktywnych neuropeptydów



Uwalnianie peptydów rozszerzających

naczynia krwionośne ( substancja P)

powodujących większy przepływ krwi i

obrzęki



BODZIEC BÓLOWY PO WEJŚCIU DO ROGÓW TYLNYCH

( AKSONY NOCYCEPTYWNE)



ROZPOCZYNA SIĘ II CZĘŚĆ ŁUKU ORUCHOWEGO W

OBRĘBIE ROGÓW TYLNYCH TZW. SUBSTANCJI

GALARETOWATEJ- SUBSTANTIA GELATINOSA)



TU BODŹCE ULEGAJĄ MODULACJ (OPÓŹNIENIU).

NASTĘPUJE ZMIANA WYSOKIEJ POBUDLIWOŚCI

( POCZĄTEK POBUDZENIA NOCYCEPTYWNEGO) NA

NISKĄ POBUDLIWOŚĆ II NEURONU.



JEST TO MECHANIZM HAMOWANIA RDZENIOWEGO

TZW

„ BRAMKI KONTROLNEJ” WALLA.

TEN MECHANIZM OSŁABIA CZUCIE BÓLU.



RODZAJ BÓLU ZALEŻY TAKŻE OD DRÓG NERWOWYCH

KTÓRYMI JEST PRZEKAZYWANY

Ostry, kłujący, dokładnie zlokalizowany-

grube włókna A 6-30 m/sek.

2. Rozlany, bez dokładnej lokalizacji –

włókna C 0.5-2m/sek



DIAGNOSTYKA BÓLU

BADAMY Z JAKIEJ TKANKI WYWODZI SIĘ BÓL



Badanie tkanek

>NERWOWEJ

>STAWOW ( ZAKRES ZWYRODNIENIA)

>MIĘŚNIOWEJ ( ZAKRES NAPIĘCIA)



TESTY



-RUCHY ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA( ROTACJE

PROSTOWANIE, SKŁONY, GRA STAWOWA,

JEŚLI W ZAKRESIE JAKIEGOŚ RUCHU NASTĘPUJE

ZABLOKOWANIE I MOŻLIWOŚĆ DRAŻNIENIA ZAKOŃCZEŃ

NERWOWYCH

NAJCZĘSTSZE DYSFUNKCJE ODCINKA SZYJNEGO



Hipomobilność

( LECZENIE POPRZEZ MOBILIZACJĘ , STRECHING,

MANIPULACJE



Hipermobilność



( LECZNIE POPRZEZ STABILIZCJĘ, KONTROLA POZYCJI)

TESTY NEURODYNAMICZNE



BADANIE ZAKRESU RUCHOMOŚCI I

ADAPTACJA DO NAPIĘCIA



ODPOWIEDNIE USTAWIENIE KOŃCZYN I

RUCHY Z OPOREM ( PRONACJE,

SUPINACJE, ROTACJE) I OBSERWACJA

REAKCJI NARWOWYCH AŻ DO POCZĄTKU

BÓLU



TEST POZYTYWNY

WÓWCZAS GDY

POBUDZIMY NERW POPRZEZ( 5-8%)

ZMIANY DŁUGOŚCI MIĘŚNIA WYWOŁUJE

PODRAŻNIENIE I BÓL. URUCHAMIAMY

ODCINKI SĄSIEDNIE DO SZYJNEGO.

MOBILIZACJE UKŁADU NERWOWEGO

BADANIA STAWOWE



BADANIE OPORU NA KOŃCU BIERNEGO

ZAKRESU RUCHU ( NP.ROTACJI)



OPÓR

KOŃCOWY FIZJOLOGICZNY



OPÓR MIĘŚNIOWY BARDZIEJ ELASTYCZNY



OPÓR KOSTNO- STAWOWY SZTYWNY, TWARDY,

KRÓTKI



OPÓR

KOŃCOWY PATOLOGICZNY



BĘDZIE DŁUŻSZY PRZY USZKODZONYM STAWIE,

ROZLUŹNIENIE TOREBKI STAWOWEJ I WIĘZADEŁ



BADANIE GRY STAWOWEJ



BADANIE RUCHU ZGODNIE Z PŁASZCZYZNĄ

NAPRAWY RUCHU ( TRAKCJE, KOMPRESJE, ŚLIZGI)

3 STOPNIE RUCHU



I. –NIE ROZSUWA KOŚCI



II.- KOŚCI PRZEMIESZCZAJĄ SIĘ DO

ZATRZYMNIA ( OPORU)



III.- ROZCIĄGANIE STRUKTUR

STAWOWYCH (> 3 SEK POWINNO

UTRWALAĆ RUCH)

FIZJOTERAPEUTYCZNE DZIAŁANIE

PRZECIWBÓLOWE



mobilizacje trakcyjne hamujące przewodzenie

bólu



poprawa trofiki tkanek



obniżanie aktywności układu współczulnego



wykonujemy uch w zakresie I i II stopnia



mobilizacja ślizgowa aby rozciągać torebkę

stawową i przesuną elementy kostne ułatwiając

ruch



zapobieganie zrostom



zapobieganie stanom zapalnym



testy oporów, palpacje, testy długości

mięśni



streching, masaż poprzeczny do

przebiegu włókien męśniowych



Relaksacje, fizykoterapia



napięcie mięśnie może nie dawać odczuć

bólowych, dopiero rozciąganie mięśnia i

palpacje pozwoli zlokalizować ból

DIAGNOSTYKA W

FIZJOTERAPII

OBEJMUJE

NASTĘPUJĄCE

ZESTAWY BADAŃ;



Ocena wydolności

pacjenta



> ocena siły mięśni



> ocena lokomocji



> zakresy ruchów i

koordynacja ruchowa



> badanie zjawiska

bólu



>badanie czynności

samoobsługi



Ból

jest doznaniem subiektywnym,

czuciowym( dolor-ból)

wg Komitetu

Nazewnictwa

Międzynarodowego

Towarzystwa Badania Bólu

(International Association for the

Study of Pain )

jest nieprzyjemnym, zmysłowym i

emocjonalnym odczuciem

towarzyszącym istniejącemu lub

potencjalnemu uszkodzeniu tkanki

bądź łączone z takim uszkodzeniem

DIAGNOSTYKA BÓLU

(BÓL)

OSTRY PODOSTRY

PRZEWLEKŁY

BÓL 2-tyg Z PRZERWAMI

MIESIĄCE

STAŁY ( NOC, CZYNNOŚĆ )

CECHY BÓLU PRZEWLEKŁEGO



NIEADEKWATNY DO ZMIAN TKANKOWYCH



NASILONE USZKADZANIE TKANEK



BÓL CZĘSTO WIĘKSZY OD ROZMIARU

USZKODZONYCH TKANEK

( PROMIENIOWANIE-

BÓL-ZAWAŁOWY)



BODZIEC WYWOŁUJE BÓL LECZ NIE

NISZCZY TKANKI ( ALODYNIA)



MOŻE BYĆ POCHODZENIA PSYCHOGENNEGO



PROMIENIOWANIE BÓLU CZĘSTĄ

PRZYCZYNĄ POMYŁEK DIAGNOSTYCZNYCH

(np. W ZAWALE SERCA)

8 KRYTERIÓW BÓLU

PRZEWLEKŁEGO



CZAS TRWANIA POWYŻEJ 6 MIESIĘCY



DRAMATYZACJA- STANY EMOCJONALNE,

AFEKTACJA



DYLEMAT DIAGNOSTYCZNY-EKSTENSYWNE

BADANIA BEZ WYRAŹNEJ DIAGNOZY



NADUŻYWANIE LEKÓW, UZALEŻNIENIA



ZALEŻNOŚĆ OD LEKARZA, FIZJOTERAPEUTY,

ORAZ DOMAGANIE SIĘ OPIEKI



DEPRESJA, HIPOCHONDRIA, HISTERIA,

SŁABE NASTAWIENIE DO RADZENIA SOBIE

ZE STRESEM, TRUDNOŚCIAMI ŻYCIOWYMI



BEZCZYNNOŚĆ POWODUJĄCA BÓL WTÓRNY



DYSFUNKCJA SPOŁECZNA, UCZUCIE

ODRZUCENIA, BRAK AKTYWNOŚCI ŻYCIOWEJ

Katz R,”Impairment and disability rating in low back

pain” Phys& Rehabilitation Medicine 2000,12

BÓL

PORANNY DZIENNY NOCNY

REUMATO- ZWYRODNIENIOWY ZESPOŁY

IDALNY KORZENI

SPONDYLOZY NIEWYDOLNOŚĆ KRĘGOSŁUPA

MIĘŚNI, STAWÓW

KOSTNIAKI

BÓLE MIĘŚNIOWE

MOGĄ POJAWIAĆ SIĘ PODCZAS ĆWICZEŃ

REHABILITACYJNYCH



BRAK TLENU, NAGROMADZENIE KWASU

MLEKOWEGO LUB MOCZOWEGO I

PRODUKTÓW PRZEMIANY MATERII.



ZMIANY CIŚNIENIA HYDROSTATYCZNEGO

W TKANCE MIĘŚNIOWEJ



USZKODZENIE STRUKTURY WŁÓKIEN

MIĘŚNIOWYCH ( MIOGLOBINA W MOCZU)



ROZBICIE STRUKTURY TKANKI ŁĄCZNEJ

(WZROST HISTAMINY, PROSTAGLANDYN)



ZABURZENIA HOMEOSTAZY WAPNIOWEJ



BÓLE

Neurologiczny, neuropatyczny

Uszkodzenie nerwów czuciowych

-nerwów lędzwiowo- krzyżowych

( zaburzenia przewodnictwa

nerwowego w ich obrębie,

ograniczenia przekazywania

bodźców nerwowych do tkanek

okołoprzykręgosłupowych



Oponowy

Spowodowany unerwieniem tylko

części przedniej opony rdzenia.

Spowodowany złamaniami trzonów,

przemieszczaniem się jądra

miażdzystego

Uciskiem na oponę przednią

Zapaleniami opony



Inwolucyjny ( starczy)



Spowodowany użyciem struktur

tkankowych aparatu ruchu



Osłabieniem mięśni

okołokręgosłupowych



Arteriosklerozą naczyń

doprowadzajacych ( zaburzeniami

krążenia)



Bóle z przeniesienia,

psychosomatyczne, czynnościowe

BÓL BIO-PSYCHOGENNY



ostry ( przy złamaniach)



nawrotowy (ostry)- nerwobóle



z choroba nowotworową



przewlekły- nie związany z chorobą



Patogenaza bólu



Pierwotny Wtórny

Uszkodzenie na skutek innego

Tkanek medycznego

oddziaływania

np.chemioterapii

MODEL NEUROPSYCHIATRYCZNY

W ocenie bólu- brak lub niewielka

zależność pomiędzy odczuwanym bólem

a doznanym urazem lub chorobą

1. Nocyceptywny ( somatyczny)

( ból pourazowy w drogach

neuroanatomicznych w wyniku uszkodzenia

kanki

2. Neurogenny ( ośrodowy)

(

ból wywołany samorzutnym pobudzeniem

układu nerwowego bez szkodliwego bodźca)

3. Psychogenny

( spowodowany zaburzeniami psychiatrycznymi

bez podłoża nocyceptywnego lub

neurogennego, bez uszkodzenia tkanek.



Znoszenie czucia bólu





blokowanie przewodnictwa

eferentnego unerwienia

współczulnego

( sympatektomia operacyjna)





Nerwy sympatyczne wywołują skurcze

naczyń (np. głęboki wdech powinien

powodować odruchowy skurcz naczyń )

(po sympatykotektomii taki skurcz

przy wdechu nie następuje )



Techniki blokownia aktywności

współczulnej (sympatykolityczność)



Injekcja środka znieczulającego

miejscowe zwoje współczulne

wysyłające impulsy do zajętej

bólem części ciała



Podawanie leków ( bretylium,

rezerpiny) dożylnie blokując

wydzielanie norepinefryny na

zakończeniach zazwojowych

unerwiających obszar bólu

kończynowego



Sympatektomia operacyjna

TRUDNOŚCI ZE DIAGNOZOWANIEM BÓLU



Ból to często subiektywne odczucie



Oceniamy jako reakcję osobniczą

całego organizmu a nie

określonego

narządu lub części ciała



Trudno precyzyjnie określić stopień

nasilenia

( jak zmęczenie, osłabienie mięśni

)



Niekontrolowany wpływ

czynników psychogennych



Trudno określić w jakim zakresie

powoduje niepełnosprawność



Różnorodność pochodzenia i

wzajemne przenikanie się

przyczyn

( neurogennych, psychogennych,

narządowych, tkankowych)

CRPS- Complex Regional Pain

Syndrom

(Złożony wieloobjawowy miejscowy

zespół bólowy będący następstwem

urazu lub uszkodzenia nerwów

pojawiający się regionalnie

lub ogólnoustrojowo)

Dotyczy głównie aparatu ruchu

Typ I-

wywołany odruchową dystrofią

współczulną wywołaną urazem (np. złamaniem)

Typ II–

wywołany uszkodzeniem nerwu

( kauzalgia), często objawy

występują poza obszarem

unerwianym przez uszkodzony nerw

W obu typach CRPS objawy diagnostyczne

przedmiotowe i podmiotowe

mogą być podobne



Badanie kliniczne i lekarskie oraz

fizjoterapeutyczne:



Radiologiczne



Scyntygraficzne



Tomografia komputerowa



Rezonans magnetyczny



Elektromiografia



Termometria



Przepływy naczyniowe (doplerowskie)



Farmakoterapia



Metoda TENS ( przezskórna stymulacja

elektryczna)



CRPS

– znacząco upośledza funkcje

ruchowe



DIAGNOSTYKA CRPS



Występowanie obrzęków



Zmiany potliwości skóry ( nadmierne)



Zmiany ciepłoty skóry



Zmiany zabarwienia skóry (atrofia skóry)



Ograniczenia ruchomości w stawie



Osłabienie siły mięśni



Zaburzenia wykonywania niewielkich

ruchów



Sztywność stawowa i drżenie stawowe



Dystonia



Zmiany przepływu w naczyniach

skórnych

Baron R.-”

Diagnostic tools and Evidence Base

Treatment of Complex

Regional Pain Syndrome”

Rehabilitacja Medyczna 2006;3.

Psychoterapia Rehabilitacja

Interwencja

radzenie sobie Fizjoterapia

Zwalczanie

z bólem- Terapia

bólu( blokada

copping zajęciowa

współczulna)

Po ustąpieniu bólu spoczynkowego

rozpoczynamy zabiegi fizjoterapeutyczne

wg schematu:

Ćwiczenia bierne



czynne ćwiczenia

izometryczne



czynny trening izotoniczny



próby odtworzenia całkowitego wzorca

ruchowego

CRPS

Leczenie



FIZJOTERAPEUTYCZNE POSTĘPOWANIE W

STANACH BÓLOWYCH



RODZAJ BÓLU FIZJOTERAPIA

Intensywny

Unieruchomienie

w spoczynku Fizjoterapia strony

i podczas ruchów przeciwnej ciała

blokada współczulna.

Umiarkowany

Fizjoterapia do progu

tylko pod bólowego

wpływem ruchu ćwiczenia bierne

izometryczne

Łagodny

Intensywna terapia

brak w spoczynku terapia zajęciowa

i podczas ruchu ćwiczenia izotoniczne



Fizjoterapia zmniejsza dolegliwości

bólowe szczególnie w

początkowym okresie jego

powstawania i przy większych

możliwościach motorycznych

pacjenta



Leczenie i fizjoterapia nie może

wywoływać bólu w ostrych stanach

CRPS,

przy bólu w spoczynku, przy

bólu podczas ruchu nie można

stosować czynnej terapii bowiem

możemy pogorszyć stan chorego



W takich stanach bólowych

stosujemy zabiegi po przeciwnej

stronie ciała i wdrażamy metody

leczenia bólu

( leki, metody depresyjne)



Konieczny w takich sytuacjach

kontakt z lekarzem



Fizjoterapeuta powinien

rozpoznać

tzw. próg bólowy



BÓLE KRZYŻA

( 139 stawów)



80% w wieku starczym



1-2 osoby /1000 leczenie

operacyjne



ogromne koszty społeczne

Przyczyny dolegliwości:



Dehydratacje



Tyłoprzemieszczenie krążka

międzykręgowego



Kręgozmyk



Stenoza kanału kręgowego



Stenozy kanałów

korzeniowych



Zastój w układzie żylnym

rdzenia



Przeciążenia stawowo-

mięśniowe, schorzenia innych

narządów, emocjonalne,

idiopatyczne



Choroba krążka międzykręgowego



Nowotwory



Tętniaki aorty



Zapalenie trzustki



Zaburzenia funkcji układu

moczowego



Choroby jelita grubego



Ratikulopatie cukrzycowe



Osteoporozy



Przepukliny



DIAGNOSTYKA

WYWIAD

Określić neurastenię

Obserwacja chodu, sylwetki, ustawienia

głowy, napięcie i drętwienie mięśni

Zaburzenia pracy układu moczowego, jelita

grubego, bólów nocnych, utrata wagi > 5

kg /na 6 miesięcy

Stan psychiczny pacjenta

Próby symulowania, renty, zwolnienia

Oceniać wypowiedzi pacjenta i je notować

Dziak A.” Diagnostyka zespołów bólowych

kręgosłupa”. Medicina Sportiva. 2007



Badanie elektrodiagnostyczne

( przewodnictwa nerwowego,

elektromiografii igłowej, badanie

czucia)

Badanie dodatkowe

Biochemiczne

( enzymy, aldozy, dehydrogenaza

mleczanowa, fosfokinaza

kreatynowa, wskazujące na rozpad

tkanki mięśniowej

Funkcja nerek

tolerancja glukozy

PSA ( antygen sterczowy)



BADANIE NEUROLOGICZNE I

ORTOPEDYCZNE



Odruchy ścięgnowe ( nadmiernie

żywe, niekontrolowane)



Czynność mięśni (mimika,

lokomocja i zdolność chodu na

palcach i piętach, czynność

samoobsługi, odruchy, napięcie

mięśni przy pełnym ich rozluźnieniu)



Czucie skórne



DIAGNOSTYKA FIZJOTERAPEUTYCZNA

BÓLÓW KRZYŻA



Obrona mięśniowa ( nieprawidłowa

biomechanika krzyżowo-biodrowa,

przyruchy, napięcia mięśni)



Utrata odruchów



Obecność objawów napinania mięśni



Zmniejszone obwody kończyny-atrofie

mięśniowe)



Elektrodiagnoza tkankowa



Obrazowanie radiologiczne



Utrata kontroli pęcherza, jelita grubego

OCENA FIZJOTERAPEUTYCZNA



Zdiagnozowanie i określenie nasilenia

zaburzenia



Określenie przyczynowości występowania

dolegliwości bólowych



Ustalenie czy przeprowadzono niezbędne

badania



Zastosowanie dodatkowych testów



Ustalenie czy nastąpiła poprawa

czynnościowa



Określenie stopnia uszkodzenia tkanki



Ustalenie przyczyn uszkodzenia



Określenie zakresu ograniczeń

czynnościowych



WŁAŚCIWE ZDIANOZOWANIE I

OGRANICZENIE BÓLU RÓŻNYMI

METODAMI PODCZAS LECZENIA I

REHABILITACJI ( FARMAKOTERAPIĄ ,

FIZYKOTERAPIĄ, PSYCHOTERAPIĄ )

MA ZASADNICZY WPŁYW NA

OGRANICZENIE NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI I

MOŻLIWOŚCI POWROTU DO ŻYCIA

RODZINNEGO I ZAWODOWEGO PACJENTA

98% pacjentów z przewlekłymi bólami

kręgosłupa mało depresje, stany lękowe,

uzależnienia lekowe



MAIN

CH I WSP. „ DISABILITY, INCAPACITY AND

REHABILITATION

FOR PAIN PATIENTS

„

REH

ABILITACJA

MEDYCZNA 2007

NR 1.

Document Outline