Choroby wątroby w ciąży

Choroby wątroby w ciąży

• Choroby wątroby specyficzne dla ciąży- ostre 

ciążowe stłuszczenie wątroby, cholestaza 

wewnątrzwątrobowa ciężarnych

• Choroby wątroby będące częścią innych chorób 

występujących w ciąży- niepowściągliwe wymioty 

ciężarnych, stan przedrzucawkowy, zespół HELLP

• Choroby wątroby rozwijające się w czasie ciąży lecz 

nie związane z jej przebiegiem- wirusowe zapalenie 

wątroby, zespół Budda-Chiariego, guzy wątroby

• Choroby wątroby powstające w wyniku dysfunkcji 

pęcherzyka żółciowego 

• Choroby wątroby związane z istniejącymi przed 

ciążą zaburzeniami wątroby- wrodzona 

hyperbilirubinemia, marskość wątroby, przewlekłe 

zapalenie wątroby, choroba Wilsona 

Cholestaza wewnątrzwątrobowa polega na 

wewnątrzwątrobowym zastoju żółci zwykle w 

III trymestrze, z towarzyszącym 

uogólnionym świądem skóry, żółtaczką lub 

stanem przedżółtaczkowym.

Częstość występowania- Europa 1-0.3%, 

Chile-12-20%, Skandynawia 5%

Częste nawroty w kolejnych ciążach

  

Etiologia –nieznana- teorie

• Rodzinne uwarunkowania- dziedziczne 

zaburzenia w przemianie bilirubiny- 
autosomalny gen recesywny.

• Hyperestrogenizm w ciąży powoduje 

zmniejszanie przepuszczalności błony 
komórkowej hepatocyta

• Hyperprogesteronizm powoduje atonię 

pęcherzyka żółciowego i dróg 
żółciowych

Rozpoznanie

• Świąd skóry
• Wzrost bilirubiny-żółtaczka
• Wzrost fosfatazy alkalicznej
• Wzrost transaminaz- AST, ALT,
• wzrost stężenia kwasów żółciowych
• Wzrost poziomu kwasów tłuszczowych, 

cholesterolu, trójglicerydów

• Biegunki tłuszczowe
• Wzrost gamma-glutamylotranspeptydazy-GGTP
• Wzrost poziomu Fe i obniżenie Mg
• Niedobór witamin A, D, E, K.

Zmiany w łożysku

• Odkładanie się złogów hemosyderyny
• Upośledzone unaczynienie 

włośniczkowe kosmków

• Nadmierna dojrzałość łożyska w 

stosunku do czasu trwania ciąży

↓

                  

   Upośledzenie wymiany tlenu i 

substancji odżywczych

Powikłania

• Niedotlenienie wewnątrzmaciczne
• Poród przedwczesny
• Urazy okołoporodowe
• Porody zabiegowe
• Krwotoki poporodowe
• Wzrost śmiertelności okołoporodowej 

płodów

Postępowanie

• Hospitalizacja – monitorowanie 

parametrów biochemicznych oraz  
stanu płodu

• Spoczynek
• Dieta bogata w witaminy, białko i 

węglowodany

• Farmakoterapia

Farmakoterapia

• Kwas ursodezoksycholowy (UDCA)- ursopol, 

biliepar,  d-ursil.

• Cholestyramina 3 x 4g- wiąże sole kwasów 

żółciowych w niewchłanialne związki wydalane z 

kałem

• Leki żółciopędne

• Dexametazon 12 mg przez 7 dni

• S-adenylo L-metionina (SAME) 800mg iv /dobę 

przez 

    8 dni lub 1.6g po przez 2 tyg
    papki z mentolem
     

Ostre ciążowe stłuszczenie 

wątroby

• Bardzo rzadko spotykana patologia 

ciąży 

• Wysoka śmiertelność płodów (71%) 

oraz matek (75%)

• Etiologia nieznana 
• Początek w III trymestrze ciąży 

Objawy kliniczne

• Nagły początek, wśród pełnego zdrowia
• Bóle brzucha, nudności, wymioty, bóle głowy
• Tachykardia i wzrost ciepłoty ciała
• Żółtaczka
• Ostra niewydolność nerek i trzustki
• Krwawienia z przewodu pokarmowego 

(smoliste stolce, fusowate wymioty- wynik 
ostrych owrzodzeń śluzówki przewodu 
pokarmowego)

• DIC 

Badania labolatoryjne

• Podwyższenie wartości - bilirubiny, 

fosfatazy zasadowej, AST, ALT, 

mocznika,  kreatyniny, kwasu 

moczowego, leukocytozy, wydłużenie 

APTT i czasu protrombinowego.

• Obniżenie wartości - albumin, glikemii, 

czynników grupy protrombiny, płytek 

krwi

• Pewne rozpoznanie -  biopsja wątroby i 

badanie histopatologiczne. 

Leczenie

• Ukończenie ciąży - cięcie cesarskie
• Terapia niewydolności wątroby i 

nerek (dializy)

• Wyrównanie gospodarki wodno-

elektolitowej

• Zapobieganie koagulopatii (świeże 

osocze, heparyna)

Zapalenie pęcherzyka 

żółciowego – czynniki 

usposabiające

• W wyniku podwyższenia stężenia 

cholesterolu stwierdza się częstsze 
występowanie kamicy pęcherzyka 
żółciowego u kobiet ciężarnych

• Hyperprogesteronizm powoduje 

niedowład pęcherzyka i dróg 
wyprowadzających żółć

• Mechaniczny nacisk na pęcherzyk 

żółciowy w zaawansowanej ciąży

Postępowanie

• Najczęściej przebieg jest bezobjawowy 

lub występują dolegliwości o 

niewielkim nasileniu – postępowanie 

zachowawcze (leczenie dietetyczne i 

farmakologiczne)

• W przypadku wystąpienia ropniaka lub 

żółtaczki mechanicznej z ostrym 

zapaleniem (silny ból, ciepłota ciała 

39-40 st) – leczenie operacyjne bez 

względu na wiek ciąży.

Zespół Hellp

• Jest to mikroangiopatyczna anemia 

hemolityczna z cytolizą komórki 

wątrobowej i małopłytkowością

• Często występuje z masywnym 

zakażeniem lub zagrażającą rzucawką

• Upośledzenie czynności wątroby 

objawia się podwyższeniem 

transaminaz wątrobowych i fosfatazy 

alkalicznej, obniżeniem liczby płytek 

oraz hemolizą 

               Objawy kliniczne

 

- 

bolesność w prawym podżebrzu 

                             

↓

            

efekt tworzenia się krwiaka   

               podtorebkowego wątroby

- wstrząs hypowolemiczny

Leczenie

• Ukończenie ciąży
• Leczenie objawowe

Wirusowe zapalenie wątroby

• Najczęstsza przyczyna żółtaczki w ciąży-

44%

• W zależności od typu wirusa 

wyróżniamy – WZW   A   B   C   E

• WZW A – zakażenie następuje na drodze 

doustnej. Okres wylęgania 14-50 dni.

• WZW B – zakażenie pozajelitowe. 
   Okres wylęgania 60-160 dni.

Objawy kliniczne

• Ból głowy
• Ból stawów
• Uczucie zmęczenia
• Utrata łaknienia
• Nudności i wymioty
• Biegunki
• Podwyższenie ciepłoty ciała
• Żółtaczka
• Ciemny mocz, odbarwiony stolec

Diagnostyka

• Podwyższenie wartości bilirubiny, 

AST, ALT

• WZW A - wysokie miano IgM anty A
• WZW B – antygen powierzchniowy 

HBsAg,  HBeAg oraz   przeciwciała 
antyHBc IgM  

Zakażenie płodu od matki

• WZW A – wirus nie przechodzi przez 

barierę łożyskową, zakażenie może 
nastąpić w czasie porodu poprzez 
kontakt ze stolcem

• WZW B – wirus przechodzi przez 

łożysko, ryzyko zakażenie zależy od 
momentu zachorowania matki   

Leczenie

• Nie ma specyficznego leczenia w 

ciąży

• Izolacja chorych, reżim sanitarny, 

bezwzględny spoczynek, dieta, leki i 
witaminy osłaniające komórkę 
wątrobową 

Immunoprofilaktyka

  

• WZW A – podaje się ludzką gammaglobulinę 

zawierającą przeciwciała skierowane 
przeciwko wirusowi typu A. Można ją również 
zastosować u kobiet ciężarnych w 
zapobieganiu chorobie 

• WZW B -  stosuje się immunoglobulinę (HBIG) 

zawierającą wysokie miano przeciwciał anty-
HBs oraz anty-HBc oraz szczepionkę zarówno 
u noworodków jak i kobiet ciężarnych

• Uwaga- przy braku oznaczenia HBsAg kobietę 

ciężarną należy traktować jak zakażoną do 
chwili oznaczenia antygenu