ZGONY POŁOŻNICZE.
Od 1952 – 1984 roku zgony położnicze w Wielkiej
Brytanii były badane w okresach trzyletnich,
osobno w Anglii i Walii, a osobno w Szkocji.
Pierwsze wspólne opracowanie opublikowano za
lata 1985 – 1987, a ostatnie za okres 1997 –
1999 (publikacja Confidential Enquiries into
Maternal Deaths [CEMD] w grudniu 2001),
patrz: British Journal of Anaesthesia 2002;89
(3):369-372, oraz 2000 – 2002 (publikacja
CEMD w listopadzie 2004), patrz: British
Journal of Anaesthesia 2005; 94 (4):417-423.
Ostatnie, szesnaste z trzyletnich przeglądów,
objęło analizą 378 zgonów położniczych,
ostatnie (2000-2002), 161 zgonów.
Ponad
99%
wszystkich
zgonów
położniczych występuje w krajach
rozwijających
się;
ryzyko
zgonu
położniczego jest tam blisko 200-
krotnie wyższe w porównaniu z
krajami
rozwiniętymi
(przeciętne
ryzyko
wystąpienia
zgonu
położniczego
wynosi
obecnie
w
najbiedniejszych krajach 1:16 ciąż,
1:65 w krajach rozwijających się i
1:9,000 np. w Wielkiej Brytanii).
Wskaźnik zgonów położniczych (MMR
= maternal mortality ratio) wynosi w
świecie 400 zgonów na 100,000
porodów, w Wielkiej Brytanii 12 /
100,000.
Definicja zgonu położniczego wg ICD9:
zgon każdej ciężarnej lub kobiety, która
ukończyła ciążę do 42 dni przed zgonem;
przyczyna śmierci ciężarnej musi mieć
związek z ciążą lub postępowaniem
dotyczącym ciąży, a nie wynikać z innego,
przypadkowego powodu.
Dalsza rewizja powyższej definicji uznała,
że nowoczesne metody podtrzymywania
życia lub leczenia mogą w wielu
przypadkach wpłynąć na czas przeżycia
dłuższy niż 42 dni, dlatego należy
włączyć do analizy okres między 42
dniem a 1 rokiem po ukończeniu ciąży;
patrz: World Health Organization. International
Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems. Tenth Revision. Geneva: WHO 1992;vol.1.
Zatem, obecnie w świecie,
80% zgonów położniczych to
zgony
bezpośrednio
związane z ciążą, 20% to
zgony
niebezpośrednie,
występujące z przyczyn nie
związanych
z
ciążą.
W
krajach rozwiniętych, od 10
lat jest sytuacja odwrotna,
zgony
niebezpośrednio
związane z ciążą znacznie
liczebnie przeważają.
Podstawowym celem CEMD jest ocena
głównych przyczyn zgonów położniczych,
zidentyfikowanie tej przyczyny zgonu,
która była do uniknięcia lub wykazanie,
że opieka była poniżej obowiązujących
standardów, oraz poinformowanie o tym
fakcie osoby odpowiedzialne zawodowo
za tworzenie bezpiecznych struktur
opieki zdrowotnej;
Powyższe cele mają w zamierzeniu
zredukować śmiertelność położniczą;
Czynnikiem
komplikującym
jest nieznana liczba ciężarnych
(w rzeczywistości kobieta sama
może nie wiedzieć, że była lub
jest w ciąży); dlatego w
mianowniku,
jako
logiczne
zastępstwo,
stosowane
jest
pojęcie macierzyństwa, czyli
ciąży zakończonej porodem
żywego dziecka, niezależnie od
jej
czasu
trwania,
lub
martwego płodu, w lub po 24-
tym tygodniu ciąży, co jest
potwierdzone
odpowiednim
aktem prawnym.
Patrząc się wstecz, do pierwszego
opracowania w latach 1952 – 1954,
można wykazać olbrzymią poprawę
w
opiece
położniczej:
wówczas
odnotowano
69
zgonów/100,000
porodów (w Anglii i Walii), obecnie:
11,4
zgonów/100,000
porodów
(całość Wielkiej Brytanii). Nieznany
jest, poza czynnikami opisywanymi
w podręcznikach, wpływ innych
elementów, takich jak jak: lepsze
odżywianie, dostępność i postęp
medycyny itp.;
Dokładniejsze ustalenia związków
przyczynowych można odnotować
dopiero od 1994r, ale stała
redukcja zgonów jest faktem
zauważalnym już w latach 50-tych
i 60-tych, po którym to okresie
nastąpiła
stabilizacja
ilości
zgonów położniczych;
Wpływ na to ma niewątpliwie
wzrost czynników zwiększających
ryzyko położnicze: np. stały wzrost
wieku rodzących: w 1975r tylko
6% matek było > 35r.ż.; w 1995r
już 11%, a w 2000r wskaźnik ten
wynosił aż 17%.
Inny czynnik to zwiększenie wskaźnika
wykonywanych cięć cesarskich: w 1970r –
4%, w 1980r – 9%, a w roku 2000 już 21,3%!
Ciąże starszych pierwiastek są zwykle
rozwiązywane operacyjnie;
Zwiększenie bezpieczeństwa anestezji jest
równie dramatyczne: do 1981r zdarzało się
30–50 zgonów położniczych w każdym
analizowanym trzyletnim okresie, które
miały związek ze znieczuleniem, w okresie
1982-1984 odnotowano już tylko 19 zgonów
z przyczyn anestezjologicznych, a w czterech
trzyletnich okresach łącznie (1985-1996)
również 19 zgonów. Prawdopodobnie dużą
rolę w redukcji śmiertelności położniczej
miały zalecenia specjalistycznych towarzystw
naukowych
(Obstetric
Anaesthetist’s
Association
i
The
Royal
College
of
Anaesthetists);
CEMD 1997-1999 i 2000-2002 wykazało
szereg niezwykle istotnych czynników,
które
mogły
przyczynić
się
do
śmiertelności
położniczej.
Po
raz
pierwszy udowodniono, że śmiertelność
położnicza u kobiet z najniższych
ekonomicznie warstw społecznych 20-
krotnie przekracza liczbę zgonów w
klasach uprzywilejowanych; matki z
innych grup etnicznych umierają 2-
krotnie
częściej
niż
białe kobiety
(większość z nich znała słabo język
angielski). Nieproporcjonalnie wysoki
odsetek zgonów wystąpił u kobiet,
należących do społeczności wędrujących
(Cyganie), a aż 12% zmarłych matek
zgłosiło wcześniej, że były narażone na
pobicia i gwałty podczas ciąży w domu.
Inne czynniki ryzyka to: wiek
poniżej 18r.ż., macierzyństwo w
późnym wieku i wielorództwo.
Wiele kobiet było otyłych, wiele
było w ciąży kilkanaście razy,
„nadreprezentacyjna”
była
też
grupa matek po zapłodnieniu „in
vitro”. Dane te należy brać pod
uwagę z dużą ostrożnością, gdyż
niskie
wartości
licznika
nie
pozwalają
na
wyciągnięcie
właściwych
statystycznie
wniosków.
Po
raz
pierwszy
wykazano,
że
zalecenia
specjalistycznego
towarzystwa nakazujące odpowiednie
postępowanie,
jeśli
są
rutynowo
stosowane, spełniają swoją rolę. W
okresie
1997-1999
wprowadzono
szereg zaleceń, które wynikały z
poprzednich
analiz
CEMD,
do
powszechnego
stosowania.
Zaobserwowano zatem spadek zgonów
związanych z chorobą zakrzepowo-
zatorową i stanem septycznym po
cięciach cesarskich. W kilku zgonach,
które
wystąpiły
z
powyższych
przyczyn, nie zastosowano się do
zaleceń.
Najlepszym przykładem demonstrującym,
jak
trzyletnie
raporty
zmieniają
rzeczywistość, jest sposób podawania
oksytocyny. Dwa zgony opisane w latach
1997-1999, związane bezpośrednio z
niewydolnością krążenia po szybkim
podaniu
10
jednostek
oksytocyny
dożylnie, wpłynęły na całkowitą zmianę
praktyki klinicznej już w następnych
latach: oksytocyna, w dawce nie większej
niż 5 jednostek, jest obecnie podawana w
powolnym
wlewie
przez
84%
respondentów. Podobnie, na przestrzeni
lat, CEMD wpłynął na powszechne
stosowanie
antacida
w
profilaktyce
aspiracji treści żołądkowej oraz przewagę
znieczuleń regionalnych w położnictwie.
Główne przyczyny zgonów położniczych w
latach 1997-1999:
Choroba zakrzepowo-zatorowa- 17/milion
(przyczyna bezpośrednia)
Przyczyny krążeniowe - 17/milion (przyczyna
niebezpośrednia)
Samobójstwo -
13/milion
(przyczyna
niebezpośrednia)
Stan septyczny
- 7/milion (przyczyna
bezpośrednia)
Ciąża
pozamaciczna
-7/milion(przyczyna
bezpośrednia)
Nadciśnienie -
7/milion
(przyczyna
bezpośrednia)
Zator wodami płodowymi (AFE) - 4/milion
(przyczyna bezpośrednia)
Krwotok - 3/milion (przyczyna bezpośrednia)
W latach 2000-2002 główne
przyczyny bezpośrednie zgonów
położniczych to nadal choroba
zakrzepowo-zatorowa, ale na
drugim
miejscu
krwotok
położniczy i – po nim -
nadciśnienie.
Wynika z tego, że kobiety wciąż
umierają z przyczyn, które są
potencjalnie do wyleczenia, a
stosowanie się do prostych
zaleceń
diagnostycznych
powinno
zredukować
ten
wskaźnik. Diagnoza była źle
postawiona u lekarza p.o.z. lub
w izbie przyjęć szpitala;
Po raz pierwszy liczba zgonów,
których
przyczyny
wynikają
pośrednio z chorób istniejących,
ale o objawach spotęgowanych
ciążą przewyższa liczbę zgonów
bezpośrednio związanych jedynie z
ciążą.
Częściowo
można
to
tłumaczyć coraz większą ilością
kobiet z ciężką chorobą układową,
zagrażającą życiu, które zachodzą
w ciążę, a przez to stan ich ulega
znacznemu
pogorszeniu,
np.
pierwotne nadciśnienie płucne lub
mukowiscydoza.
Zgony
położnicze
spowodowane
chorobą serca ulegały zmniejszeniu do
1990 roku; po tym okresie (ostatnie 12
lat) nieznacznie wzrosły. Pozostają one
drugą
niebezpośrednią
późną
przyczyną zgonów położniczych (po
samobójstwach). Z wrodzonych chorób
serca
czołowe
miejsce
zajmuje
nadciśnienie
płucne,
z
chorób
nabytych w odpowiedniej kolejności:
kardiomiopatia okołoporodowa, zawał
serca i tętniaki aorty. Pozostałe
niebezpośrednie
przyczyny
zgonów
położniczych to: padaczka, cukrzyca,
krwawienie śródmózgowe i infekcja
HIV.
Zgony związane z chorobą
serca i zakrzepowo-zatorową
wraz z padaczką i cukrzycą,
jako
główne
przyczyny
zgonów wskazują na potrzebę
wielodyscyplinarnej
opieki
prenatalnej i planowanego
ukończenia ciąży.
CHOROBY PSYCHICZNE.
po raz pierwszy wykazano ich
znaczenie w raporcie 1994-1996,
ale nie na taką skalę, jak
obecnie;
zgony położnicze związane z
psychozami nie występują w
ICD, dlatego nie są wykazywane
w innych krajach; w W. Brytanii
są
wykazywane
jako
niebezpośrednia
lub
późna
niebezpośrednia
przyczyna
zgonu. Dlatego w porównaniu z
innymi krajami w W. Brytanii
występuje tak wysoki wskaźnik;
Choroby
psychiczne
są
drugą
(niebezpośrednią)
przyczyną
zgonów położniczych (12% zgonów),
a samobójstwem jest co 10-ty zgon
położniczy (10%zgonów) wg CEMD;
jeśli zaś wliczyć dane Urzędu
Statystycznego,
to
faktycznie
samobójstwo jest główną przyczyną
zgonów
położniczych
(ryzyko:
1:100,000 ciężarnych);
samobójstwa w tej grupie kobiet są
z
natury
gwałtowne
(rzadko
przedawkowanie
leków
psychotropowych).
CHOROBA
ZAKRZEPOWO-
ZATOROWA.
Zmniejszenie liczby zgonów z 48
(w 1994-1996) do 35 (w 1997-
1999) przypisuje się stosowaniu
się
do
zaleceń
towarzystwa
specjalistycznego (Royal College
of
Obstetricians
and
Gynaecologists)
dotyczących
profilaktyki
przeciwzakrzepowej
nie tylko po cięciu cesarskim, ale i
dzięki wczesnym poszukiwaniu i
diagnostyce klasycznych objawów,
szczególnie u osób z dużym
ryzykiem powikłań zakrzepowych
(wywiad
rodzinny,
otyłość,
długotrwałe
unieruchomienie,
żylaki kończyn dolnych);
Spośród 17 zgonów poporodowych
z przyczyn zakrzepowo-zatorowych,
10 wystąpiło po porodzie siłami
natury, a 7 po cięciach cesarskich,
z których 3 przeprowadzano na
umierającej matce (zator tętnicy
płucnej), aby uratować dziecko;
Redukcja
zgonów
z
przyczyn
zakrzepowych
wystąpiła
mimo
zwiększenia
odsetka
cięć
cesarskich u kobiet z chorobą
zakrzepowo-zatorową. Dobrze to
świadczy
o
powszechnym
stosowaniu
profilaktyki
przeciwzakrzepowej.
NADCIŚNIENIE
INDUKOWANE
CIĄŻĄ.
główną
bezpośrednią
przyczyną
zgonu tych matek, u których
rozwinął się stan przedrzucawkowy
i/lub
rzucawka
był
krwotok
śródczaszkowy;
świadczy
to
o
niewłaściwej
kontroli
ciśnienia
krwi;
5 zgonów wystąpiło po drgawkach
toniczno-klonicznych;
środkiem
leczniczym z wyboru jest magnez,
choć jego działanie jest wciąż
niejasne
w
stanie
przedrzucawkowym;
5 zgonów wystąpiło u kobiet, u
których rozwinął się zespół HELLP
KRWOTOK POŁOŻNICZY.
Wskaźnik
zgonów
spowodowanych
krwotokiem położniczym obniżył się z 9,2: 1
milion ciężarnych w okresie 1988-1990 do
3,3 : 1,000,000 ciężarnych w 1997-1999;
potem znów wzrósł w ostatnim badanym
przedziale
2000
–
2002
z
powodu
krwawienia w trzecim okresie porodu.
Spośród 7 zgonów, 3 wystąpiły w łożysku
przodującym, 3 po odklejeniu łożyska, a 1
po porodzie (atonia macicy);
Prędkość zjawiska krwotoku położniczego
obrazuje przypadek, w którym 60 jednostek
kkcz podano w ciągu 2 godz., a łącznie
podano 200 opakowań kkcz;
Wskazuje to na konieczność hospitalizacji
kobiet, u których rozpoznaje się groźbę
wystąpienia krwotoku w takim ośrodku, w
którym stacja krwiodawstwa i oddział
hematologii są czynne całą dobę.
CIĘCIE CESARSKIE.
Zgon po cięciu cesarskim wynika z
kilku czynników: ryzyka związanego
ze stanem, z powodu którego
zapadła decyzja o operacyjnym
ukończeniu
porodu
(np.
stan
przedrzucawkowy
lub
łożysko
przodujące) oraz ryzyka związanego
z samą operacją (włącznie z
anestezją
i
przebiegiem
pooperacyjnym);
Prawdopodobieństwo zgonu po cięciu
cesarskim jest obecnie 30-krotnie niższe
niż w połowie lat 60-tych ubiegłego
wieku, mimo olbrzymiego zwiększenia
liczby operacyjnych rozwiązań ciąży w
tym przedziale czasu. Jest to największy
sukces anestezji położniczej w ostatnich
50-ciu latach. Stało się to głównie z
powodu zwiększonej liczby znieczuleń
regionalnych, ponieważ bezpieczeństwo
znieczulenia ogólnego w położnictwie
nie zmieniło się od lat 80-tych XXw. W
2000 roku w Wielkiej Brytanii 24%
rodzących miało założoną analgezję
zewnątrzoponową do porodu; 91%
planowych i 77% nagłych cięć
cesarskich było wykonywanych w
znieczuleniu regionalnym.
Od 1960-tych lat odnotowano zaledwie kilka
zgonów
związanych
ze
znieczuleniem
regionalnym; w 2000-2002 nie było w tej
grupie ani jednego zgonu. Zakładając, że w
latach
2000-2002
średnio
80%
cięć
cesarskich wykonano w znieczuleniach
regionalnych, można ocenić ryzyko zgonu
przy cięciu w znieczuleniu ogólnym na
1:20,000 znieczuleń, czyli wskaźnik ten jest
identyczny
jak
w
latach
1982-1984.
Znieczulenie
ogólne
niesie
z
sobą
niebezpieczeństwo związane z niemożnością
zabezpieczenia dróg oddechowych; poprawa
nastąpiła poprzez ustanowienie techniki
szybkiego wprowadzania do znieczulenia,
ograniczania picia i zakazu jedzenia podczas
porodu,
oraz
stosowania
środków
zapobiegających sekrecji kwasu w żołądku.
Jeśli ryzyko zgonu po porodzie
siłami natury wynosi 1, to
ryzyko
zgonu
po
cięciu
cesarskim wzrasta do 4,9 (z
czego po planowym wynosi 2,3,
a po cięciu z powodu zagrożenia
życia matki lub dziecka aż
12,0). Ryzyko zgonu po porodzie
pochwowym z użyciem narzędzi
wynosi 3,1.
W okresie 2000-2002 natomiast
odnotowano 7 zgonów, z czego trzy
wyniknęły z nie rozpoznania intubacji
przełyku przez niedoświadczonych
anestezjologów Mimo że powyższe zgony
były bezpośrednio związane z anestezją, to
jednak istniały czynniki podwyższające
ryzyko: 35% zmarłych z przyczyn
bezpośrednio położniczych było otyłych,
część miała fobię przed kłuciem okolicy
kręgosłupa.
Na podstawie analizy tych śmierci, The
Royal College of Anaesthetists wydał
zalecenie, że do znieczulenia ogólnego
wymagany jest minimalny standard
monitorowania, obejmujący m.in.
kapnograf. Jeśli jest brak kapnografu, to
monitor należy sprowadzić z innego
miejsca, albo pacjentka musi być
znieczulana tam, gdzie jest on dostępny.
INTENSYWNA TERAPIA.
31% kobiet było leczonych w oddziałach
intensywnej terapii;
przyczyny przyjęcia były zróżnicowane:
od usiłowania resuscytacji po 90-
dniowe leczenie z powodu encefalopatii
hipoksycznej
lub
niewydolności
wielonarządowej;
podkreślono brak wystarczającej liczby
łóżek intensywnej terapii i konieczność
przewożenia
pacjentek
do
innych
szpitali.
W 2000r powstał NICE National
Institute for Clinical Excellence), który
zaproponował, że od 2003r CEMD
będzie
występować
jako
osobny
program Maternal and Child Health
Confidential Enquiry).
W
latach
2000-2002
sześć
zgonów
położniczych
bezpośrednio
związanych
z
anestezją, oraz 20 zgonów, w
których
okołoporodowe
postępowanie anestezjologiczne
mogło
grać
pewną
rolę,
wykazało
jasno
pewne
niedociągnięcia
systemowe.
Można
je
ująć
w
kilku
kategoriach:
1).
Brak
współpracy
międzyspecjalistycznej.
Cztery
zgony
wykazały
całkowity
brak
wiadomości
teoretycznych
i
praktycznych
o
podstawowych zabiegach resuscytacyjnych
wśród położnych i położników, stąd
nieskuteczność
ALS
(advanced
life
support).
Lekarze
położnicy
powinni
bardziej zdawać sobie sprawę ze znaczenia
współpracy z anestezjologami, natomiast
anestezjolodzy położniczy muszą wiedzieć,
że współpraca z anestezjologami innych
specjalności, a szczególnie intensywistami
może
okazać
się
bardzo
pomocna,
szczególnie podczas planowania opieki
nad ciężarną z chorobami dodatkowymi.
2). Brak właściwej oceny stanu
ciężarnej i ciężkości choroby
dodatkowej. 9 zgonów miało
wspólną
przyczynę
w
nie
rozpoznaniu
przez
młodszy
personel
lekarski
objawów,
mogących
wskazywać
na
rozpoczynającą
się
ciężką
chorobę; np.:
a).
nie
wszystkie
bóle
głowy
są
popunkcyjnymi (PDPH; post-dural puncture
headache)
po
znieczuleniu
podpajęczynówkowym; objawy neurologiczne
mogą wskazywać na poważną patologię
wewnątrzczaszkową
lub
rdzeniową;
konieczna jest opinia neurologów.
b). stan przedrzucawkowy z hemolizą,
podniesionymi enzymami wątrobowymi i
trombocytopenią
(zespół
HELLP),
towarzyszący
odklejeniu
łożyska
i
zamartwicy
płodu,
zagraża
poważnym
krwotokiem
położniczym;
dlatego
odpowiednio wcześnie należy ustanowić
inwazyjne
monitorowanie,
pomiary
gazometrii krwi tętniczej i poszukać rady
bardziej doświadczonych fachowo kolegów.
c). sepsis może okazać się stanem
zagrażającym życiu w przeciągu kilku
godzin; dlatego konieczne jest wdrożenie
metod intensywnej terapii już w oddziale
położniczym.
1
zgon,
choć
prawdopodobnie nie do uniknięcia,
wyniknął ze zwrócenia uwagi zespołu na
wewnątrzmaciczną zamartwicę płodu,
podczas gdy matka w stanie ciężkim, ale
bez
gorączki,
zmarła
wkrótce
po
przyjęciu na oddział intensywnej terapii
z powodu rozsianej streptokokowej
sepsis.
d).
zamartwica
płodu
może
być
spowodowana ciężką chorobą matki. 1
zgon położniczy został zawiniony przez
odesłanie
kachektycznej
matki
z
dystroficznym
płodem
do
innego
szpitala, gdzie był oddział intensywnej
terapii
noworodka.
Anestezjolodzy
wykryli
sinicę
matki,
opóźnili
rozwiązanie
cięciem
cesarskim,
a
zaproszony
przez
nich
kardiolog
zdiagnozował
zespół
Eisenmengera;
kobieta zmarła po tygodniu po urodzeniu
dziecka.
e). Choroba dodatkowa musi być
właściwie rozpoznana w odpowiednim
czasie
i
leczona
przez
zespół
wielospecjalistyczny;
w
kilkunastu
przypadkach dopiero anestezjolodzy
rozpoznali schorzenia towarzyszące
zagrażające życiu.
W pięciu przypadkach doszło do
zaniedbań w opiece okołozabiegowej:
a).
niewłaściwa
kontrola
CTK
(ciśnienia
tętniczego
krwi)
u
pacjentki
z
nadciśnieniem
i
białkomoczem
doprowadziła
do
krwawienia śródczaszkowego; epizod
miał miejsce podczas przedłużonego
oczekiwania
na
zespół
neonatologiczny,
wskutek
czego
zespół położniczy nie rozwiązał ciąży
w odpowiednim czasie.
b).
w
jednym
przypadku
zbagatelizowano
niespodziewany
odczyt
parametrów
życiowych
monitora;
ciężarna
przed
znieczuleniem ogólnym do pilnego
cięcia cesarskiego zgłaszała, że czuje
się
„słabo”,
odczyt
saturacji
hemoglobiny z pulsoksymetru wykazał
niskie wartości, ale zostały one
odczytane jako interferencja lakieru do
paznokci z czujnikiem urządzenia.
Pacjentka zmarła po cięciu z powodu
potwierdzonego
w
badaniu
post
mortem zatoru wodami płodowymi.
c). odpowiednie monitorowanie powinno
wskazywać
zespołowi
leczącemu
możliwość istnienia krwotoku do jam
ciała. W jednym przypadku poproszono
anestezjologa do znieczulenia celem
usunięcia
popłodu;
anestezjolog
wskazał
na
duże
krwawienie,
prawdopodobnie nie tylko z dróg
rodnych, wykonano również laparotomię
(mimo głosów ze strony części zespołu
położniczego, sprzeciwiających się temu
zabiegowi),
gdzie
potwierdzono
rozerwanie mięśnia macicy. Wykonanie
wcześniej wkłucia do żyły centralnej pod
kontrolą
ultrasonografu
mogło
by
zmienić przebieg zdarzenia.
Duży wzrost liczby zgonów bezpośrednio
związanych z krwotokiem położniczym w
trzyletnim okresie 2000-2002 zwrócił uwagę
na
wieloczynnikowy
aspekt
problemu
(proces patologiczny, błędy w postępowaniu i
opiece
położniczej,
niedomagania
w
komunikacji międzyzespołowej, niewłaściwa
reakcja anestezjologów). Wprawdzie jedną z
dziedzin anestezjologii jest postępowanie w
krwotokach,
ale
specyfiką
krwotoków
położniczych jest nagła i masywna utrata
krwi
z
następową
koagulopatią;
substandardową opiekę anestezjologiczną
wykazano w pięciu spośród 17-stu zgonów z
przyczyn krwawień okołoporodowych (m.in.
dwie ciężarne w ogóle nie otrzymały krwi ani
produktów krwiopochodnych).
Zatem, następujące fakty należy zawsze
mieć na uwadze:
a). u młodych, zdrowych kobiet,
masywny
krwotok
może
pozostać
nierozpoznany, dopóki nie wystąpi nagła
dekompensacja
układu
krążenia.
Tachykardia
zwykle
wskazuje
hipowolemię, ale ciśnienie tętnicze krwi,
CTK, może nie spaść znacznie dopóki
objętość wewnątrznaczyniowa nie będzie
bardzo
mała.
Ponadto,
populacja
ciężarnych
z
nadciśnieniem
indukowanym
ciążą,
leczona
adrenergicznymi beta-blokerami, może w
ogóle nie wykazywać tachykardii do
momentu zapaści krążenia.
b). krew, produkty krwiopochodne,
zestawy do szybkiego przetaczania
ocieplonych płynów, podobnie jak
próby
krzyżowe
w
pracowni
serologicznej,
muszą
być
natychmiast dostępne.
c). wkłucie do żyły ośrodkowej i
tętnicy np. promieniowej, pomiary
ośrodkowego ciśnienia żylnego i
bezpośrednie pomiary CTK powinny
być wykonane w każdym przypadku
niewydolności
krążenia
(krwotok,
choroby serca); w wystąpienia razie
trudności
technicznych
należy
wykonać
wkłucie
pod
kontrolą
ultrasonografu.
d). ucisk krwawiącego miejsca lub ucisk
aorty brzusznej pozwoli zyskać czas na
przybycie
bardziej
doświadczonych
lekarzy; to właśnie anestezjolog powinien
zadecydować
o
tym
chwilowym
nieinwazyjnym
zabiegu.
Również
anestezjolodzy muszą wpłynąć, celem
ratowania życia, na możliwość wykonania
inwazyjnych zabiegów (np. szew B-
Lyncha, podwiązanie tętnic macicznych
lub biodrowych wewnętrznych, względnie
histerektomia,
ponadto
wsunięcie
cewników
z
balonami
do
tętnic
biodrowych pod kontrolą usg; embolizacja
tętnic nie zawsze jest możliwa z uwagi na
przeciwwskazania do transportu chorej w
stanie
krytycznym
do
pracowni
radiologicznej).
e). pozabiegowa opieka nad ciężarną z
krwotokiem
obejmuje
intensywną
terapię, ale zanim chora zostanie tam
przetransportowana
należy
ustabilizować
parametry
hemodynamiczne, skorygować kwasicę
metaboliczną i nieraz podawać środki
inotropowe.
f).
w
przypadku
podejrzenia
wystąpienia łożyska wrośniętego (czyli
u pacjentek z łożyskiem przodującym
po
uprzednio
wykonanym
cięciu
cesarskim), należy mieć jasny plan
postępowania
okołoporodowego
z
uwagi na wysokie ryzyko krwotoku. W
takich przypadkach, kiedy planowane
jest cięcie cesarskie a priori, wsunięcie
cewników
z
balonami
do
tętnic
biodrowych
bezpośrednio
przed
operacyjnym rozwiązaniem ciąży, jest
wskazane.
Biorąc pod uwagę niebezpośrednie
przyczyny zgonów, staje się jasne, że
opieka
nad
ciężarną
wymaga
wielospecjalistycznego
spojrzenia.
Izolowane
oddziały
położnicze
pozbawione intensywnej terapii, badań
obrazowych
i
stałej
konsultacji
kardiologicznej nie są w stanie wywiązać
się z rzetelnej opieki nad ciężarnymi.
Dane epidemiologiczne wykazują, że
system
izolowanych
oddziałów
położniczych musi ulec zmianom w
przyszłości.
Opisano 20 przypadków zgonów
po to, aby opis miał wartość
dydaktyczną. Zgony położnicze
podzielono na 6 grup:
GRUPA I: ZGONY Z PRZYCZYN
ANESTEZJOLOGICZNYCH – 3
przypadki.
Przypadek 1:
pacjentka zażądała
znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu,
ale dawka testowa 4ml 0,25% bupiwakainy
dał w efekcie wysoki blok czuciowo-ruchowy
w ciągu 2 – 3 min .Z cewnika odciągnięto
wodojasny płyn, który dał wynik dodatni w
teście na cukier (znieczulenie
podpajęczynówkowe). Zadecydowano o
kontynuowaniu analgezji metodą
podpajęczynówkową z użyciem tego samego
cewnika. Po 7 godz. poród nadal trwał mimo
zwiększenia iniekcji oksytocyny;
zadecydowano o cięciu cesarskim. Ponieważ
znieczulenie było niewystarczające, dlatego
dodano z 20ml strzykawki 2ml 0,5%
bupiwakainy („plain”); kobieta zaczęła mieć
trudności z oddychaniem i straciła
przytomność.
Została zaintubowana, CTK spadło do
60mmHg i odnotowano bradykardię
30min-1.
Podano
płyny,
efedrynę,
atropinę i adrenalinę. Rzut serca się
poprawił,
ale
CTK
wynosiło
tylko
80mmHg, a dziecko urodziło się bez
oddechu
i
akcji
serca.
Ponieważ
neonatolog nie przybył, anestezjolog
rozpoczął resuscytację noworodka. W
międzyczasie położnik zauważył, że
łożysko jest wrośnięte i macica staje się
atoniczna, a pacjentka krwawi coraz
bardziej, zlecił więc podanie oksytocyny.
Anestezjolog nie zgodził się z tą
propozycją, gdyż CTK było 60mmHg,
podał koloidy i dalej adrenalinę, potem
dopiero 10j oksytocyny. NZK wystąpiło
natychmiast po tym, resuscytacja była
nieskuteczna.
Komentarz: wysoki blok rdzeniowy z
bradykardią i spadkiem CTK to typowe
powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego;
dołączają się do tego złożone odruchy sercowo-
naczyniowe, nie w pełni dotąd poznane, gdyż
używane leki działające na układ krążenia
mogą jeszcze bardziej skomplikować obraz
kliniczny. Dyskusyjne jest, czy jeśli by podano
bupiwakainę hiperbaryczną, to ograniczono by
zasięg znieczulenia (literatura sugeruje, że
nie). Błędem było podanie 2ml z 20-mililitrowej
strzykawki, bo każdy ułamek następnego
mililitra miał już znaczenie. Pacjentka była tu
leczona prawidłowo, ale spadek CTK nie został
całkowicie skorygowany, gdy anestezjolog
został odwołany do resuscytacji noworodka
(80mmHg). W międzyczasie CTK spadło do
60mmHg, wystąpiła hipotonia macicy i położnik
poprosił o podanie 10j oksytocyny, co zdarza się
normalnie przy cięciach cesarskich.
Nie bez powodu British National Formulary
zaleca dawkę 5j, a nie 10j oksytocyny podaną
powoli i.v. po wydobyciu dziecka podczas
cięcia
cesarskiego!
Oksytocyna
ma
bezpośredni wpływ na rozkurcz mięśni
gładkich (normalnie występuje po podaniu
odruchowa tachykardia i kompensacyjny
wzrost rzutu serca). Jednak pacjentka
hipowolemiczna
lub
z
upośledzoną
czynnością serca nie zareaguje w normalny
sposób, dlatego oksytocyna może wywołać
zgon.
Stąd
przeciwwskazaniem
do
stosowania oksytocyny jest niewydolność
układu krążenia. Receptory oksytocynowe
znajdują się obwodowo i ośrodkowo w
układzie
krążenia.
Podanie
zatem
oksytocyny w sytuacji wysokiego bloku
rdzeniowego, spadku CTK i bradykardii wraz
z
jednoczesnym
krwawieniem
z
hipotonicznej macicy musiało doprowadzić
do zgonu i nieefektywnej resuscytacji.
Każdy
lekarz
podający
lek
odpowiada za to, że sam środek,
podana dawka i metoda lub
droga podania są właściwe.
Prośba
innego
lekarza
nie
zwalnia
go
z
tej
odpowiedzialności.
Trudność
leczenia
przypadku
była
oczywista,
ale
każdy
anestezjolog powinien pamiętać,
że zasadniczym celem leczenia
jest matka.
Przypadek 2:
Pacjentka była
znieczulana 5-krotnie; pierwszy raz do
cięcia cesarskiego, podczas którego
wystąpił olbrzymi krwotok położniczy.
Celem opanowania krwawienia była
otwierana jeszcze kilkakrotnie, za
czwartym razem włożono kompresy do
jamy brzusznej, aby zahamować
krwawienie żylne, a pacjentkę
przeniesiono do oddziału intensywnej
terapii, zaintubowaną i mechanicznie
wentylowaną. Stan jej poprawił się w
ciągu 24godz i została odłączona od
respiratora. Usunięcie kompresów z
jamy brzusznej zaplanowano 2 dni
później. Do sali operacyjnej chorą
wwieziono z pełnym inwazyjnym
monitorowaniem krążenia.
Nie zadbano jednak o profilaktykę
wydzielania żołądkowego przed 5-tą
operacją. Po preoksygenacji podano
propofol 120mg, fentanyl 0,1mg i
cisatrakurium 14mg; nie stosowano
ucisku chrząstki pierścieniowatej. Te
dwa fakty świadczą o tym, że nie
zastosowano „rapid sequence induction
technique”. Doszło do aspiracji treści
żołądkowej do płuc; treść odessano i w
badaniu
laboratoryjnym
wykazano
kwaśny odczyn. Operację zakończono,
pacjentkę ekstubowano, ale stan jej się
pogarszał i w ciągu 24godz wymagała
intubacji tchawicy i sztucznej wentylacji.
Rtg
klatki
piersiowej
wykazało
poaspiracyjne zapalenie płuc. Zmarła 12
dni później.
Komentarz: Przez 4 pierwsze znieczulenia
pacjentka pokonała szczęśliwie wszelkie
sytuacje zagrażające życiu. Było wiele
czynników, które mogły teoretycznie
doprowadzić
do
postępującej
niewydolności
wielonarządowej,
ale
trudno też zignorować fakt, że stan jej
ulegał poprawie aż do momentu aspiracji
treści żołądkowej do płuc. Biorąc pod
uwagę poprzednie problemy oraz fakt, że
pacjentka przybyła do sali operacyjnej
jedynie celem usunięcia kompresów z
jamy
brzusznej,
wskazane
były
profilaktyka przeciw aspiracji i technika
szybkiej indukcji z zabiegiem Sellicka.
Brak tych dwóch czynników przemawia za
brakiem standardowego postępowania
anestezjologicznego
(opieka
poniżej
stosowanych standardów).
Przypadek 3:
U wieloródki,
znieczulanej ogólnie do cięcia
cesarskiego, wystąpił śródoperacyjny
krwotok. Po poprzednich porodach
występowały zawsze krwotoki, a z
dokumentacji wynikało, że z powodu
występujących w jej krwi przeciwciał,
były trudności z uzyskaniem
skrzyżowanej krwi. Pacjentka również
zlekceważyła skierowanie
przedporodowe do stacji krwiodawstwa,
celem zaplanowania przyszłej opieki
hematologicznej. Mimo to, krew nie
została posłana na „krzyżówkę” gdy
zaczął się poród.
Ponieważ nie było krwi podczas
śródoperacyjnego krwawienia, chorej
przetoczono duże ilości koloidów i
krystaloidów; podano również
Carboprost (analog prostaglandyny
F2alfa), po którym wystąpił skurcz
oskrzelików i rzężenia.
Zdiagnozowano przeładowanie
płynami i przesłano chorą do oddziału
intensywnej terapii, uzyskując
stabilizację stanu w pierwszych 2-3
dniach. Jednakże w 4-5 dniu
rozwinęła się anuria, dokonano
hemodializy i tracheostomii. Pierwsza
rurka tracheostomijna uległa albo
zablokowaniu albo przemieszczeniu.
Próby zmiany rurki tracheostomijnej nie
powiodły się i poprzez otwór w tchawicy
włożono rurkę intubacyjną. Oddział
intensywnej terapii nie posiadał jednak
fiberobronchoskopu
o
tak
małym
przekroju,
aby
mógł
być
przeprowadzony
przez
rurkę
intubacyjną celem dokonania oględzin
dróg
oddechowych,
dlatego
zdecydowano
się
na
bezpośrednią
rewizję tracheostomii. Podczas tego
zabiegu
wystąpiły
trudności
z
utrzymaniem
drożności
dróg
oddechowych, wentylowaniem (mimo że
zastosowano metodę „jet ventilation”).
Zdiagnozowano odmę śródpiersia, ale
nie
udało
się
udrożnić
dróg
oddechowych i ostatecznie pacjentka
zmarła.
Komentarz: W pewnym momencie rurka
tracheostomijna
znalazła
się
poza
światłem tchawicy, a „jet ventilation”
przyczyniła się do odmy, potwierdzonej w
badaniu post mortem wraz z urazami
oskrzeli i tchawicy.
Choć zgon wystąpił z powodu
trudności w uzyskaniu drożności dróg
oddechowych, to jednak udowodniono
kilka aspektów poniżej-standardowej
opieki: 1). Brak skrzyżowanej krwi do
porodu przyczynił się do trudności
śródoperacyjnych, a te z kolei do
przyjęcia chorej do oddziału intensywnej
opieki medycznej. 2). Stosując
prostaglandynę F2alfa, prawdopodobnie
nie przykładano wagi do jej skutków
ubocznych (skurcz oskrzelików i obrzęk
płuc).
3). Nie założono linii OCŻ w sali
operacyjnej
celem
rozróżnienia
pomiędzy
skutkiem
ubocznym
carboprostu
a
przetoczeniem
nadmiernej ilości płynów; czy to
zmieniło by dalszy przebieg wydarzeń
jest wysoce dyskusyjne. 4). W oddziale
intensywnej terapii nie było takiego
fiberobronchoskopu,
który
by
„przeszedł” przez rurkę o średnicy
6,0mm; to badanie mogło by dać w
rezultacie
lepsze
zrozumienie
rozmiaru
dróg
oddechowych
i
warunków, zanim rozpoczęto rewizję
bezpośrednią tracheostomii. Ta wiedza
mogła
doprowadzić
do
lepszego
przygotowania rewizji otworu i – być
może – pozwoliła by uniknąć zgonu.
ZGONY CZĘŚCIOWO ZWIĄZANE Z
ANESTEZJĄ.
1).BRAK
WSPÓŁPRACY
MIĘDZYSPECJALISTYCZNEJ
7 przypadków.
Przypadek 4:
Pod koniec ciąży kobieta
niezwykle otyła poczuła duszność.
Pierwotna diagnoza zatorowości płucnej
została wykluczona. Podczas pobytu w
szpitalu zaobserwowano tachykardię
120min-1, obrzęki i białkomocz.
Położnicy zaplanowali rozwiązanie ciąży
cięciem cesarskim, ale powiadomili o tym
anestezjologów dopiero w przeddzień
operacji. Anestezjolodzy podejrzewali
istnienie problemów sercowych, zlecili
echokardiografię serca, ale propozycja
została odrzucona, gdyż otyłość nie
gwarantowała uzyskania prawidłowego
wyniku. W dniu operacji próbowano
założyć inwazyjne monitorowanie układu
krążenia, ale po kilku nieudanych
próbach zarzucono ten plan.
Wybrano znieczulenie ogólne z uwagi
na otyłość i duszności, ale mimo to z
powodzeniem założono cewnik do
przestrzeni
zewnątrzoponowej.
Wprowadzenie do znieczulenia objęło
„rapid sequence technique”, i podanie
tiopentalu, po którym wystąpiło NZK.
Pacjentki nie udało się zresuscytować.
W badaniu post mortem rozpoznano
kardiomiopatię.
Komentarz: Opieka nad ciężarną była
poniżej uznawanych standardów
postępowania, ponieważ nie
poproszono o konsultację
anestezjologiczną przez 6 dni pobytu
pacjentki w oddziale położniczym.
Również anestezjolodzy wykazali się
substandardowym postępowaniem,
ponieważ badania przedoperacyjne
powinny zostać przeprowadzone, aby
ustalić przyczynę duszności. Choć
wynik badania echokardiograficznego
mógł nie dać u otyłej pacjentki
wiarygodnej informacji, to jednak
należało go wykonać.
Podobnie należało poprosić innych
specjalistów o pomoc w założeniu
inwazyjnego monitorowania układu
krążenia.
Bezpośrednie
monitorowanie inwazyjne CTK mogło
polepszyć
wykrycie
problemu
i
ocenić efekt resuscytacji. Podobnie
nie można zrozumieć, dlaczego po
prawidłowym umieszczeniu cewnika
zewnątrzoponowego
(i
podaniu
dawki
testowej)
nie
usiłowano
spróbować tego typu znieczulenia.
Czy
technika
zewnątrzoponowa
zmieniła by sytuację, tego nie
wiadomo,
ale
wiadomo,
że
przynajmniej próbowano zastosować
potencjalnie
bezpieczniejszą
technikę anestezji.
Przypadek 5:
Wieloródka została
przyjęta do szpitala z gestozą
(nadciśnienie i białkomocz) w 35-
tym tygodniu ciąży; zgłaszała ból w
nadbrzuszu
a
zagrażający
stan
przedrzucawkowy spowodował, że
wdrożono
leczenie
siarczanem
magnezu.
Straciła
przytomność
wskutek wylewu śródczaszkowego,
ale anestezjologa wezwano dopiero 8
godz później do porodu.
Komentarz:
Nie
ulega
wątpliwości, że już w chwili
przyjęcia do szpitala należało
prosić o wielospecjalistyczne
konsultacje.
Przypadek 6:
Wieloródka, cierpiąca z
powodu
nadciśnienia
płucnego,
urodziła poprzednie dzieci również z
nadciśnieniem
płucnym.
Nie
skorzystała z propozycji przerwania
ciąży z przyczyn medycznych. Przyjęta
do szpitala w drugim trymestrze ciąży z
ciężką niewydolnością prawokomorową
i przesłana do oddziału „coronary care
unit;
ccu”.
Po
rozpoczęciu
akcji
porodowej
przesłano
ją
do
sali
porodowej, urodziła siłami natury, ale
po podaniu 10j oksytocyny wystąpiło
NZK. Resuscytacja była skuteczna, ale
pacjentka zmarła dzień później w
oddziale „ccu”.
Komentarz: Mimo że można było się
spodziewać zgonu pacjentki, to jednak
wyraźnie nie zastosowano właściwych
standardów opieki. Nie konsultowano
się z anestezjologami; do porodu
należało
przynajmniej
monitorować
inwazyjnie CTK i OCŻ; wskazane było
również
monitorowanie
ciśnień
w
tętnicy
płucnej.
Anestezjolodzy,
powiadomieni o tym przypadku z
pewnością
założyli
by
właściwe
monitorowanie.
Podobnie
jak
w
przypadku 1, dawka i metoda podania
oksytocyny były nieprawidłowe.
Przypadek 7: Pacjentka z ciążą mnogą
została przyjęta do szpitala w okresie
terminu
porodu,
z
wymiotami
i
prężeniami
mięśniowymi.
W
chwili
przyjęcia miała gorączkę 40,50C, CTK
70mmHg, tachykardię 132min-1, była
odwodniona i zakwaszona. Płody zmarły.
Położne
dokonywały
nierzeczywiste,
wysokie
pomiary
CTK,
choć
w
rzeczywistości
ciśnienie
było
niskie.
Anestezjologów zawołano w 3 godz
później, kiedy były trudności z pobraniem
krwi. W chwili ich przybycia pacjentka
straciła przytomność, była sina, a CTK
nieoznaczalne.
Zdiagnozowano
DIC.
Założono centralne wkłucie do żyły,
wykonano cięcie cesarskie, ale pacjentka
zmarła
3
dni
później
w
oddziale
intensywnej
terapii
z
powodu
niewydolności wielonarządowej.
Komentarz: Anestezjologów zawołano
tylko dlatego, że położna nie mogła
pobrać
krwi.
Brak
podejścia
wielospecjalistycznego do problemu i
traktowanie
anestezjologów
jak
„techników
do
pobierania
krwi”
doprowadziło do tragicznego końca.
Praktyka polegania na automatycznym
pomiarze
CTK
przez
aparat
oscyloskopowy zamiast na obserwacji
pacjenta powinna być wytknięta.
Przypadek 8: Słabo mówiąca po
angielsku kobieta miała indukowany
poród siłami natury, zakończony
krwotokiem poporodowym. Wykonano
laparotomię celem odcięcia krążenia
przez naczynia biodrowe wewnętrzne, ale
zabieg zakończono hysterektomią przy
masywnej transfuzji krwi. Spędziła sporo
czasu w oddziale intensywnej terapii, ale
ostatecznie została wypisana do domu.
Kilka miesięcy później została przyjęta
planowo do zabiegu naprawy przetoki
pęcherzowo-pochwowej. Stan przy
przyjęciu był dobry, ale nie wykonano
badania elektrolitów i czynności wątroby.
90-min zabieg i znieczulenie pacjentka
zniosła dobrze, w zleceniach
anestezjologicznych było 1000ml/8godz
krystaloidów.
Ginekolodzy jednak chcieli obserwować
przynajmniej 15ml ilość moczu w
odstępach
15min
(czyli
1ml/min),
dlatego zmienili podaż płynów na
5000ml/dobę.
Rano
pacjentkę
znaleziono nieprzytomną, z drgawkami i
cechami
wgłobienia
móżdżku,
hiponatremiczną (Na+ = 122mmol l-1);
została zaintubowana i wentylowana
mechanicznie. Zmarła kilka dni później
nie odzyskawszy przytomności.
Komentarz: Ten późny zgon jest tym
bardziej przygnębiający, że pacjentka
przeżyła krwotok poporodowy zakończony
usunięciem macicy. Leczenie płynami
zostało tu nierozsądnie przeprowadzone;
dyskusja
z
anestezjologiem
mogła
zapobiec katastrofie. To, o czym nie
zawsze
się
pamięta,
to
zjawisko
zwiększonej podatności kobiet przed
menopauzą na wpływ ostrej hiponatremii.
Bezdech i drgawki występują przy
wyższym stężeniu sodu u kobiet (95-
130mmol/l przy 95% przedziale ufności)
niż u mężczyzn (92-115 mmol/l przy 95%
przedziale
ufności)
oraz
znacznie
wyższym
stężeniu
sodu
u
miesiączkujących kobiet w porównaniu z
pacjentkami
w
wieku
postmenopauzalnym.
Przypadek 9:
Pacjentka z łożyskiem
przodującym i po operacji Strassmanna
(korekcja macicy dwurożnej) oraz
poprzednim cięciu cesarskim została
przyjęta odpowiednio wcześnie do
oddziału położniczego jako ciąża
wysokiego ryzyka. Przedoperacyjna Hb
wynosiła 9,1g%. Pacjentkę przedstawiono
anestezjologom dzień wcześniej. Do
planowego cięcia cesarskiego znieczulało
ją ogólnie dwóch młodszych
anestezjologów (konsultant był nieobecny
w tym dniu); pacjentka miała tylko jedno
wkłucie obwodowe. Podczas operacji
wystąpił olbrzymi krwotok (6,5l utraty
krwi).
).
Z powodu tylko jednego wkłucia
obwodowego i braku założenia OCŻ
pacjentka była 45min w stanie niskiego
CTK (brak OCŻ utrudnił ocenę stanu
wyrównania
płynowego).
Pacjentkę
obserwowano nadal w sali intensywnego
nadzoru,
ale
krwawienie
znów
wystąpiło. Zmarła przy wprowadzeniu
do znieczulenia do zabiegu powtórnej
laparotomii.
Komentarz: Przypadek ten ilustruje
dobrze
fakt
niedostatecznej
komunikacji
międzydyscyplinarnej,
która
zdarza
się
zbyt
często.
Niedoświadczeni lekarze stanęli w
obliczu przypadku przerastającego ich
możliwości. Niezdolność założenia
wkłuć, w tym do żyły centralnej,
utrudniła resuscytację płynami i ocenę
stanu pacjentki po zakończeniu cięcia
i
podczas
pobytu
w
oddziale
intensywnego
nadzoru.
Brak
monitorowania
i
opieki
anestezjologicznej przyczynił się do
niepomyślnego zakończenia. Głównym
powodem
był
jednak
brak
porozumienia między zespołami, gdyż
operacja była planowana, a czynniki
ryzyka bardzo duże.
2. KRWOTOK POŁOŻNICZY: 2
przypadki.
Jest nadal najpoważniejszą przyczyną
zgonów matek. Może być powikłaniem
cesarskiego
cięcia
lub
każdego
zabiegu położniczego, od przerwania
ciąży po wydobycie łożyska lub jego
części. Ocena stanu układu krążenia
opiera
się
często
jedynie
na
nieinwazyjnym pomiarze CTK i tętna, a
szacunek ilości utraconej krwi na
wzrokowej ocenie. Standardem jest
całościowa ocena fizjologicznego stanu
pacjentki i objawów połączona z
inwazyjnym monitorowaniem CTK i
OCŻ, liczby tętna i ilości moczu.
Przypadek 10:
Po przedwczesnym
porodzie kobieta została znieczulona
ogólnie ( przez młodego anestezjologa)
celem wydobycia popłodu. Po zabiegu
nadal krwawiła przez pochwę, z
powrotem została przewieziona do sali
operacyjnej i ponownie znieczulona
przez tę samą osobę. Wykonano
histerektomię, ale starszy anestezjolog
został powiadomiony o tym przypadku
dopiero po godzinie od rozpoczęcia
operacji.
Krwotok
śródoperacyjny
został uzupełniony tylko 5j krwi, a CTK
utrzymywano wlewem metoksaminy i
noradrenaliny. Po zabiegu operacyjnym
pacjentkę przewieziono do oddziału
intensywnej terapii, ale NZK wystąpiło
przy przekładaniu jej na łóżko. Wkrótce
po tym zmarła.
Komentarz: Zespół anestezjologiczny
jest odpowiedzialny za ten zgon.
Krwawienie po wydobyciu popłodu nie
może być leczone przez młodego
anestezjologa, a upłynęła 1 godz
zanim pojawił się ktoś bardziej
doświadczony. To jest typowa opieka
poniżej standardowego postępowania.
O ile samo postępowanie jest
prawidłowe, o tyle karta znieczulenia
wykazała, że przetoczono zaledwie 5j
krwi/2godz zabieg z dużym
krwotokiem.
Podawane
w
tym
czasie
aminy
wprawdzie utrzymały CTK, ale odbyło
się
to
kosztem
przedłużonego
obkurczenia naczyń. Metoda ta jest
właściwa na krótki czas, ale nie jako
rozwiązanie problemu. Nie ma śladu
badań
morfologii
krwi,
czyli
wskazówki,
ile
krwi
należało
przetoczyć.
Jednoznacznie
na
niekorzyść
działania
anestezjologicznego przemawia fakt,
że do NZK doszło podczas transportu,
czyli nie udało się uzyskać stabilizacji
krążenia podczas pobytu w sali
operacyjnej.
Przypadek 11:
Kobieta nie znająca
języka angielskiego miała operację
cięcia cesarskiego, ale wróciła do
sali
operacyjnej
po
2godz
z
krwawieniem, tachykardią 140min-1
i patologicznymi wynikami badań
krzepnięcia
krwi.
Po
drugim
znieczuleniu
ogólnym
została
ekstubowana,
ale
saturacja
Hb
wahała się między 85 – 93%. 2godz
później wystąpił obrzęk płuc i z
powrotem zaintubowano tchawicę.
Przeprowadzono
jeszcze
2
laparotomie z powodu krwawienia;
zmarła po kilkunastu dniach.
Komentarz: AFE (zator wodami
płodowymi) wydaje się najbardziej
prawdopodobną diagnozą, ale brak
potwierdzenia histologicznego. W
tym
przypadku
zgon
był
nieunikniony, ale opieka była
niewystarczająca: brak pomiaru
OCŻ i inwazyjnego monitorowania
CTK w momencie kiedy pacjentka
wróciła po raz pierwszy do sali
operacyjnej
z
zaburzeniami
krzepnięcia krwi.
3.
NIEDOSTATECZNA
OPIEKA POOPERACYJNA:
2 przypadki.
Przypadek 12:
Znieczulenie do
cięcia
cesarskiego
przeprowadzono metodą CSE. Po
kilku godzinach pojawił się u
pacjentki silny ból głowy i
nadciśnienie. Anestezjolog leczył
te objawy jak PDPH (popunkcyjny
ból
głowy)
i
podał
„łatę”
autologicznej krwi przez cewnik
zewnątrzoponowy.
Później
pojawiły się zaburzenia mowy,
wymioty i połowicze zmiany typu
hemiparesis, a następnie drgawki
leczone
magnezem.
CTscan
wykazał
wylew
podpajęczynówkowy. Zmarła po
kilku dniach pobytu w oddziale
intensywnej terapii.
Komentarz: Jest to jeden z
kilkunastu zgonów położniczych
spowodowanych
wylewem
podpajęczynówkowym. Choć zgon
był nie do uniknięcia, to diagnoza
PDPH w kilka godzin po nakłuciu
opony cienką atraumatyczną igłą
jest wysoce nieprawdopodobna.
Przypadek 13:
Anestezjolodzy nie byli
powiadomieni o hospitalizacji ciężarnej
z wysokim nadciśnieniem
(250/140mmHg) i białkomoczem.
Decyzja o cięciu cesarskim zapadła w
nocy, pacjentka otrzymała hydralazynę,
labetalol i nifedypinę, a CTK po
wprowadzeniu do znieczulenia
ogólnego spadło do wartości
fizjologicznych. Podczas zabiegu
operacyjnego, trwającego 1godz45min
podawano magnez, utratę krwi
oceniono na 1500-2000ml, niemniej
jednak nie przetoczono żadnej krwi
śródoperacyjnie, podano jedynie
2000ml krystaloidów i 500ml koloidów.
Tachykardia występowała przez cały
czas zabiegu; po wybudzeniu pacjentkę
przesłano
do
sali
budzeń.
Tam
zauważono CTK 48/23mmHg i z
powrotem
zawołano
anestezjologa.
Rozpoczęto przetaczanie krwi grupy
0(-),
anestezjolog,
mimo
próśb
personelu sali budzeń, opuścił salę. Po
2 godz nastąpiło NZK; resuscytacja
była nieskuteczna.
Komentarz:
Przykład
wysoce
zaniżonych standardów opieki: brak
nadzoru ze strony kogoś starszego,
błędna ocena i leczenie utraty płynów.
Odpowiedzialność anestezjologa w
stosunku do leczonej nie kończy się
po przesłaniu pacjentki do sali
budzeń,
obowiązkiem
jego
jest
zapewnienie
pełnej
opieki
pooperacyjnej
lub
przekazanie
pacjentki
tam,
gdzie
będzie
monitorowana, a stabilizacja stanu
pomyślnie ukończona.
4. BŁĄD OCENY CIĘŻKOŚCI
STANU PACJENTKI:
2 przypadki.
Przypadek 14: Po poronieniu
septycznym płodu kobieta wymagała
znieczulenia do wydobycia łożyska.
W wywiadzie był dwudniowy okres
biegunki, pacjentka miała
tachykardię 125min-1 i CTK
60mmHg. Starszy położnik i
szkolący się w anestezjologii, mimo
omówienia przypadku, nie zdali
sobie sprawy z ciężkości choroby i
nie powiadomili o tym nikogo
starszego. Przetoczyli 3000ml
płynów, CTK wzrosło do 100mmHg,
ale pacjentka była wciąż „szybka”.
Antybiotyk podano dopiero podczas
wydobycia popłodu, nie wcześniej.
.
Po zabiegu, po pół godzinie pobytu
w osobnej sali (strata dziecka)
zaczęła tracić przytomność, spadła
saturacja
i
wystąpiła
duszność.
Zawołany dopiero teraz konsultant
anestezjologii przeniósł chorą do
oddziału intensywnej terapii. Po
laparotomii
wykonanej
w
celu
wykluczenia
perforacji
macicy
rozwinęła
się
niewydolność
wielonarządowa i chora zmarła po
kilku dniach.
Komentarz: Gdyby właściwie oceniono
stan pacjentki, można by było prosić o
pomoc kogoś bardziej doświadczonego
w odpowiednim czasie. Ciężkość stanu
matki
warunkowała
lepsze
monitorowanie
w
bardziej
odpowiednim miejscu niż osobna sala,
niezależnie od urazu psychicznego po
stracie dziecka.
Przypadek 15:
Znieczulenie do cięcia
cesarskiego z powodu stanu
przedrzucawkowego wykonywali
młodsi anestezjolodzy, powiadomili o
tym przypadku śródoperacyjnie
swojego konsultanta, który dał poradę
telefoniczną, ale sam nie przybył.
Pacjentka wykazywała duże
nadciśnienie podczas budzenia ze
znieczulenia ogólnego, anestezjolog
zauważył, że nie toleruje dłużej rurki
dotchawiczej. Po ekstubacji pacjentkę
przeniesiono do sali intensywnego
nadzoru, gdyż nie było wolnego łóżka
w sali intensywnej terapii.
Dalsze powiadamianie konsultanta
dało w efekcie kolejne telefoniczne
porady. Po kilku godzinach po
operacji
pojawiły
się
objawy
neurologiczne,
pacjentkę
zaintubowano i przewieziono do sali
intensywnej terapii. Nie ma danych o
tym,
czy
podczas
intubowania
kontrolowano farmakologicznie CTK.
Pacjentka
zmarła
wkrótce
nie
odzyskawszy przytomności.
Komentarz: Wydaje się, że nie
doceniono ryzyka zmian CTK podczas
intubacji i ekstubacji. Poziom opieki
anestezjologicznej
był
zatem
niewystarczający
(substandardowy).
Decyzja o budzeniu i ekstubacji była
nierozważna.
Brak
konsultanta
anestezjologii
na
miejscu
i
brak
dostępnego
łóżka
w
oddziale
intensywnej terapii również świadczą o
niedostosowaniu się do obowiązujących
standardów. Czy te braki spowodowały
krwawienie
śródczaszkowe
lub
zaostrzyły objawy pozostaje sprawą
spekulacji
myślowych.
Jednak
jest
możliwe, że gdyby standardy opieki były
zachowane, to ostateczny przebieg
pooperacyjny mógł być lepszy.
STAN SEPTYCZNY: 2 przypadki.
Przypadek 16:
Pierwiastka została
znieczulona
techniką
podpajęczynówkową
do
cięcia
cesarskiego
z
powodu
stanu
przedrzucawkowego. W pierwszym
dniu po operacji rozwinęła się
gorączka, zlecono antybiotyk, ale w
kilka godzin później powstał silny ból
głowy,
wymioty
i
nadciśnienie,
wreszcie śpiączka. Przeniesiono ją do
oddziału intensywnej terapii, zlecono
magnez, CT wykazała obrzęk mózgu.
Mimo
intensywnego
leczenia
objawowego
stan
jej
ulegał
pogorszeniu i zmarła kilka dni po
porodzie. W badaniu postmortem
ukazał się obraz ropnego zapalenia
opon z zakrzepicą zatoki strzałkowej.
Komentarz: Kobietę leczono
prawidłowo, biorąc pod uwagę jej
stan przedrzucawkowy. Diagnoza
„meningitis” była zaskoczeniem,
gdyż przyżyciowy i postmortem
posiew dały negatywne wyniki.
Otrzymywała antybiotyk. Chociaż
dysponujemy dobrą literaturą
epidemiologiczną, że częstość
zapalenia opon po punkcji
lędźwiowej jest nie większa od
zachorowalności normalnej
populacji, to jednak musi być
wzięta pod uwagę możliwość
przyczynowego związku między
wprowadzeniem czynnika
infekcyjnego lub chemicznego
podczas znieczulenia rdzeniowego a
następowym zapaleniem opon
mózgowo-rdzeniowych.
Początek objawów jest podobny do
opisanych 2 przypadków meningitis po
znieczuleniu
podpajęczynówkowym,
gdzie obie pacjentki przeżyły (Brit J
Anaesth 1991;66:383-386 i Anaesthesia
1990;45:376-377). I tu i tam stosowano
aseptyczne techniki. Trudno wyrokować,
czy
zapalenie
opon
zostało
spowodowane
znieczuleniem
podpajęczynówkowym
czy
było
nieszczęśliwym przypadkiem. Przypadek
ten jednak odzwierciedla dwa ważne
problemy:
konieczność
stosowania
najbardziej
aseptycznej
techniki
operacyjnej
podczas
znieczuleń
regionalnych oraz rozważenie innych
przyczyn bólów głowy niż PDPH i stan
przedrzucawkowy.
Przypadek 17: Po obumarłej ciąży
pojawiła się u pacjentki gorączka 400C
i tachykardia 140 min-1. Pacjentkę
znieczulono
do
porodu
zewnątrzoponowo, podano duże ilości
krystaloidów, po czym pojawił się
obrzęk płuc i DIC, niewydolność
wielonarządowa
i
stan
septyczny.
Pomimo
leczenia
w
oddziale
intensywnej terapii pacjentka po kilku
dniach zmarła.
Komentarz: Główna krytyka leczenia
odnosi się do sposobów leczenia
przypadku.
Należy
jednak
też
przemyśleć, czy zakładanie blokady
zewnątrzoponowej
u
pacjentki
z
gorączką jest prawidłowe z uwagi na
możliwe skutki uboczne lub powikłania.
Blokada współczulna w znieczuleniu
regionalnym utrudni leczenie płynami
niskiego
CTK
z
powodu
braku
kompensacyjnego zwężenia naczyń i
zwiększonego
przeciekania
mikronaczyniowego.
ZGONY, KTÓRE WYSTĄPIŁY
PODCZAS ZNIECZULENIA:
3 przypadki.
Przypadki te włączono tu nie
dlatego, że zauważono braki w
standardach opieki, ale aby
wzmóc czujność i podkreślić
konieczność
zachowania
standardów.
Przypadek 18:
Kobieta cierpiąca z
powodu
nadciśnienia
płucnego
(otwór międzyprzedsionkowy, który
został operacyjnie skorygowany wiele
lat temu) wykazała w 32tyg ciąży w
badaniu
echokardiograficznym
średnie ciśnienie w tętnicy płucnej
55mmHg; o późniejszych pomiarach
nic
nie
wiadomo.
Założono
znieczulenie
zewnątrzoponowe,
inwazyjny pomiar CTK i OCŻ do
porodu, który zakończył się cięciem
cesarskim. Po wydobyciu popłodu
zaobserwowano
krótkotrwałą
techykardię
nadkomorową,
która
samoistnie
przeszła
w
rytm
zatokowy, ale w kilkanaście sekund
później wystąpiło NZK; resuscytacja
nie dała efektu. Otrzymała tylko 1 j
oksytocyny.
Komentarz: nadciśnienie płucne źle
rokuje w ciąży. Postępowanie było
prawidłowe, wczesne monitorowanie
założone
i
współpraca
międzyzespołowa
zadowalająca.
Ważne
jest
tylko,
czy
ciężarna
wiedziała o grożącym jej ryzyku.
Przypadek 19: Pod koniec zabiegu
wyłyżeczkowania jamy macicy po
poronieniu saturacja Hb spadła z 98%
do 83%, wystąpił spadek CTK i
bradykardia. Podano adrenalinę,
pacjentkę zaintubowano i
wentylowano; przed przewiezieniem
do oddziału intensywnej terapii
wystąpił krwotok z dróg rodnych.
Później rozwinął się DIC, MODS
(multiorgan dysfunction syndrome) i
pacjentka zmarła.
Komentarz:
Kliniczne
objawy
przypominały
AFE.
Całość
postępowania
była
prawidłowa;
doświadczony
personel,
właściwe
środki i sprzęt do radzenia sobie w
rzadkich przypadkach były na miejscu.
Przypadek 20: Po amniocentezie z
powodu ryzyka 1:10 rozwoju zespołu
Downa u płodu, kobieta spontanicznie
poroniła ciążę w następnym dniu. Do
zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy
znieczulono
ją
ogólnie
(maska
twarzowa).
Pod
koniec
zabiegu
wystąpiło
NZK
w
mechanizmie
przejścia tachykardii zatokowej w
komorową i asystole. Resuscytacja
była skuteczna, przesłano pacjentkę
do sali intensywnej terapii, ale zmarła
kilkanaście dni później.
Komentarz:
Nie
jest
jasny
mechanizm NZK. Przed zabiegiem
kobieta miała gorączkę, ale nie miała
tachykardii ani spadku CTK. W czasie
znieczulenia CTK i tętno były w
normie, a NZK było rzeczywiście
nagłe. To może sugerować AFE; ale
jeśli
pierwotną
przyczyną
była
„sepsa”, to arytmia mogła być
wynikiem
zapalenia
mięśnia
sercowego. Następowy obraz DIC i
MOF
nie
wykluczał
żadnej
z
powyższych możliwości. Nie było
badania postmortem, stąd powyższe
spekulacje. Ten przypadek znów
potwierdza potrzebę czujności nawet
w tzw. „małych” lub rutynowych
znieczuleniach.
ZALECENIA Editorial Board CEMD w
Zjednoczonym Królestwie:
Specjalistyczny
zespół
anestezjologii
położniczej jest zawsze do dyspozycji dla
każdego przypadku położniczego.
Musi on być powiadomiony odpowiednio
wcześnie o wszystkich planowanych
przypadkach wysokiego ryzyka.
W razie konieczności anestezjolodzy
położniczy
proszą
o
konsultancję
anestezjologów i in. lekarzy z innych
specjalizacji medycznych.
Inwazyjne monitorowanie CTK i
OCŻ powinno być zakładane w
każdym przypadku choroby układu
sercowo-naczyniowego
lub
zagrożenia
krwotokiem,
gdyż
dostarcza ważnych informacji o
stanie układu krążenia; może być
czynnikiem ratującym matce życie.
Opieka nad pacjentką z ciążą
wysokiego ryzyka z zagrażającym
krwotokiem
położniczym
musi
uwzględniać
jak
najwcześniej
zaangażowanie
konsultanta
anestezjologii położniczej.
Anestezjolodzy
(inni
lekarze
również)
są
odpowiedzialni
za
podawanie leków w prawidłowej
dawce, z właściwą prędkością,
odpowiednią drogą i za pomocą
adekwatnego sprzętu.
Należy zdać sobie sprawę z tego, że
oksytocyna
może
spowodować
głęboki, zagrażający życiu spadek
CTK, szczególnie przy niewydolnym
układzie krążenia. Oksytocyna, jeśli
podawana w bolusie i.v., to powoli i
w dawce nie większej niż 5jm (wg
BNF).
Document Outline
