background image

 

 

Mały palec lewej dłoni pracownika czasowego został pochwycony pomiędzy 
obracającą się płytkę (część metalowa) pół-automatycznego urządzenia do 
montażu i umocowaną płytę bazową (biały stół). Palec prawie uległ amputacji i 
w przyszłości nigdy nie będzie całkowicie sprawny.. 

Dodatkowe okoliczności : 

• Detale montowane w urządzeniu często blokowały się przy zakończeniu 
podajnika (= bramka podajnika) maszyny. Silnie zmotywowany pracownik 
naciskał przycisk wyłączania awaryjnego i próbował natychmiast usunąć 
zablokowane detale. 

•W przeszłości (10 lat temu) pojawiał się problem z wahaniami ciśnienia 
sprężonego powietrza na oddziale w związku z czym zaadaptowano urządzenie 
dodając bufor sprężonego powietrza aby utrzymać stabilne ciśnienie. Oznacza 
to że nawet kiedy wszystkie źródła energii zostaną wyłączone pozostaje resztka 
energii w maszynie. 5 lat temu podczas adaptacji dodano nowy kompresor, co 
spowodowało ogólna  stabilizacje ciśnienia powietrza w zakładzie. 

• Stosunek pracowników czasowych do stałych wynosi 1:1 a wymagania są 
wysokie. Pracownik otrzymał krótki instruktaż przed rozpoczęciem pracy 
dotyczący montażu. Przez rok zakład miał ograniczony budżet związany z 
wykonywaniem dodatkowych zabezpieczeń maszyn i urządzeń..

background image

 

 

Deficient machine

 guarding

Stanowisko montażowe

 skrzynek połączeniowych 2,5mm2

Podajnik skrzynek

 połączeniowych

Osłona 

Zakończenie podajnika

background image

 

 

Analiza przyczyn wykonana przez 

zakład

Palec pracownika został pochwycony 

Pomiędzy obracającą się płytę a stację roboczą

Pozostałość energii

 (5s po wyłączeniu 

sprężonego powietrza)

Niedozwolone zachowanie

pracownika

Niewystarczające 

szkolenie

Stosunek pracowników 

stałych do czasowych

Zmiany pracowników

czasowych

Zmiany wymagań 

produkcyjnych

Niewystarczająca 

osłona

Analiza ryzyka 

dla maszyn

Zgłoszenie zapotrzebowania

Na budżet na osłony maszyn

Wymagania budżetowe 

częściowo zaaprobowane

Priorytety dla maszyn 

powinien być ustalony zgodnie 

z wymierną ocena ryzyka

Modyfikacja maszyny  

bez  PZZ

Zmiany w ciśnieniu 

powietrza

Procedura Zarządzania 

Zmianami 

nie używana

background image

 

 

Działania korygujące

• Zwiększenie niezawodności maszyny przez 

uproszczenie stanowiska pracy

• Usunięcie buforu sprężonego powietrza
• Wzmocnienie działania procedury 

zarządzania zmianami

• Usprawnienie kontroli szkoleń 

pracowników czasowych

• Przegląd priorytetów w budżecie osłony 

maszyn

• Zastosowanie właściwej osłony na maszynie


Document Outline