Zapalenia opon mózgowo

Zapalenia opon

mózgowo -

rdzeniowych

Klinika Pediatrii, Endokrynologii,

Diabetologii, Chorób

Metabolicznych i Kardiologii

Wieku Rozwojowego

Agnieszka Biczysko - Mokosa

SCHEMAT KRĄŻENIA

PŁYNU MÓZGOWO – RDZENIOWEGO

SPLOTY NACZYNIOWE UKŁADU KOMOROWEGO

KOMORY BOCZNE

KOMORA TRZECIA

WODOCIĄG

KOMORA CZWARTA

PRZESTRZEŃ PODPAJĘCZYNÓWKOWA

SKLEPISTOŚĆ MÓZGU

OPONY MÓZGOWIA I RDZENIA

KRĘGOWEGO

1. Dysk międzykręgowy

2. Kręg

3. Opona twarda

4. Przestrzeń

zewnątrzoponowa

5. Rdzeń kręgowy

6. Przestrzeń

podpajęczynówkowa

DEFINICJA:

►

Stan zapalny opon mózgowo – rdzeniowych

pokrywających mózg i rdzeń kręgowy

►

Najczęściej dotyczy opony miękkiej i

pajęczej

►

Rozpoznanie stawiamy na podstawie

nieprawidłowej liczby komórek w płynie

mózgowo – rdzeniowym

ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-

RDZENIOWYCH

►

Płyn mózgowo-rdzeniowy:



jest cieczą przypominającą wodę



otacza mózg i rdzeń kręgowy chroniąc je

przed urazem

►

Opony:



chronią mózg, rdzeń kręgowy i płyn m-r



Zapobiegają wyciekowi płynu m-r na

zewnątrz

PODZIAŁ:

Uwzględnia charakter płynu

mózgowo – rdzeniowego:

►

ropne – w płynie m-r

przewaga komórek

wielojądrzastych

(granulocytów)

►

nieropne (surowicze) – w

płynie m-r przewaga

komórek jednojądrzastych

(limfocytów)

ETIOLOGIA:

ROPNE

NIEROPNE

►

Meningokoki

►

Pneumokoki

►

Pałeczki grypy

►

Gronkowiec złocisty

►

Paciorkowce

-hemolizujące

►

Pałeczki okrężnicy

►

Pałeczki odmieńca

►

Klebsiella

►

Pałeczki durowe

►

Pałeczki ropy błękitnej

►

Wirusy

►

Prątki gruźlicy

►

Ropne „zamazane”

►

Oboczne (np. guz mózgu)

►

Pierwotniaki

►

Grzyby

►

W przebiegu chorób układowych

►

Czynniki fizyko – chemiczne

(intensywne nasłonecznianie)

SCHEMAT ZABURZEŃ W PRZEBIEGU ROPNEGO

ZOMR

KOLONIZACJA JAMY NOSOWO-GARDŁOWEJ

MIEJSCOWE NAMNAŻANIE SIĘ BAKTERII

BAKTERIEMIA

PRZEŁAMANIE BARIERY KREW-MÓZG

ZAPALENIE W PRZESTRZENI PODPAJĘCZYNÓWKOWEJ

WZROST PRZEPUSZCZALNOŚCI BARIERY KREW-MÓZG

ZAHAMOWANIE WCHŁANIA PŁYNU M-R I OBRZĘK W PRZESTRZENI PODPAJĘCZEJ

OBRZĘK NACZYNIOPOCH. OBRZĘK CYTOTOX.

↑CIŚ. ŚRÓDCZASZ. ZAPAL. NACZ. MÓZGU

ETIOLOGIA:

Noworodki

Niemowlęta i dzieci

<5rż.

Dzieci>5rż.

Streptococcus gr.B

Haemophilus

influenzae t.B

Streptococcus

pneumoniae

E.Coli i inne bakterie

Gram(-)

Streptococcus

pneumoniae

Neisseria

meningitidis

Listeria

monocytogenes

Neisseria

meningitidis

Enterococcus

OBJAWY KLINICZNE:

Objawy

kliniczne

Noworodek

<2rż

>2rż

Zaburzenia

oddychania,

sinica

Gorączka

Hipotermia

Wymioty

Biegunka

Tętniące ciemię

Drgawki

Sztywność

karku

b.późno

późno

ROZPOZNANIE:

Badanie płynu mózgowo – rdzeniowego

pobranego w wyniku:

►

nakłucia lędźwiowego

►

nakłucia komór

►

nakłucia zastawki

PRAWIDŁOWY PŁYN MÓZGOWO-

RDZENIOWY:

►

Barwa: wodojasny

►

Przejrzystość: zupełna

►

Cytoza: 1-4 komórek/mm

►

Białko: 0,2-0,4g/l

►

Glukoza: 50-80% zawartości glukozy we krwi

►

Elektrolity: Na 137-145mmol/l; K 2,7-

3,9mmol/l; Cl 116-122mmol/l;

►

Ciśnienie:

6-20cmH

O w pozycji leżącej,

15-24cmH

O w pozycji siedzącej

Zapalenie

opon m-r

bakteryjne

wirusowe

gruźlicze

Płyn

Mętny

Wodojasny

Ksantochromiczny,

mętny, włóknikowy

Cytoza

>2000mm

k-ki

wielojądrzaste

<1000/mm

k-ki

1-jądrzaste

Kilkaset/mm

przewaga k-k

1-jądrzastych

Białko

>2g/l

<1g/l

>1g/l, a nawet

>10g/l

Chlorki

<116mmol/l

Glukoza

<45mg%

ciśnienie



Badania

dodatkowe

Badanie

bakteriologiczne

Izolacja

wirusa, PCR

Izolacja, PCR,

ogląd. met. Ziehl-

Neelsena

ROPNE (BAKTERYJNE) ZAPALENIE OPON

M-R U NOWORODKÓW:

►

0,2-0,5 przypadków na 1000 urodzeń

►



ryzyka: IUGR, uraz okołoporodowy,

infekcja dróg moczowych matki,

posocznica (20-30%), wrodzone wady

OUN (przepuklina oponowo –

rdzeniowa)

►

szczyt występowania – 10dż

►

śmiertelność 15-30%

ETIOLOGIA:

►

0-7dż. – bakterie Gram(-), Salmonella

enteritidis, bakterie Gram (+), Listeria

monocytogenes

►

1-4tż. – jw. + gronkowiec złocisty,

Streptococcus

– hemolizujący,

pałeczka ropy błękitnej

OBRAZ KLINICZNY:

►

brak typowych objawów oponowych

►

początkowo objawy ogólne: niechęć do

ssania, utrata aktywności, bezdechy,

wymioty, żółtaczka, brak przyrostu masy

ciała

►

później: utrata przytomności, drgawki,

tętniące ciemię, objawy ogniskowe

►

brak gorączki, hipotermia

LECZENIE:

►

początkowe: cefalosporyna III

generacji (Claforan) +

aminoglikozyd/ampicylina

►

etiotropowe – wg antybiogramu

►

czas leczenia:

- bakterie Gram (+) 2 tyg.

- bakterie Gram (-) 3 tyg.

MENIGOKOKOWE ZOMR:

►

3 różne przebiegi kliniczne zakażenia

N. meningitidis:

- zomr

- piorunujący – zesp. Waterhause’a-

Friderichsena

- nawracający

MENIGOKOKOWE ZOMR:

►

Źródło zakażenia: chory człowiek,

nosiciel

►

Okres wylęgania: 1-9 dni

►

Objawy: kataralne, gorączka, ból

głowy, objawy oponowe, senność,

drgawki, zmiany skórne

►

PL: płyn mętny,



cytoza,



białka,

↓cukier, +odczyny globulinowe

►

Krew:



WBC,



OB.,



CRP

POSOCZNICA

MENINGOKOKOWA:

►

17% zakażeń meningokokiem

►

uszkodzenie naczyń, zaburzenia

krzepnięcia (bakterie, endotoksyny)

►

zmiany skórne (zatory bakteryjne):

petechie, plamki o śr. 0,1-1cm,

martwica, demarkacja

ZESPÓŁ WATERHAUSE’A-

FRIDERICHSENA:

►

Najcięższe powikłanie

►

Ostra niewydolność nadnerczy (krwawienie)

►

Objawy kliniczne:

Początek choroby gwałtowny, narastające

objawy zapaści krążeniowej, ↓RR,



HR, sinica,

kwasica, hypokaliemia, hypoglikemia,

hipotermia, śpiączka, zgon

Zmiany skórne (związane z wykrzepianiem

wewnątrznaczyniowym): plamki, plamy,

zatory, zakrzepy, wylewy, podbiegnięcia

krwawe

ZESPÓŁ WATERHAUSE’A-

FRIDERICHSENA:

Rozpoznanie:

►

dziecko nieprzytomne

►

obecne zmiany skórne

►

zapaść naczyniowa

DGN:

►



WBC,



OB,



CRP

►

↓

PLT, ↓protrombiny, ↓fibrynogenu

►

proteinuria, hematuria

ZESPÓŁ WATERHAUSE’A-

FRIDERICHSENA:

Postępowanie:

►

mierz RR co 10 min.

►

Załóż 2 wejścia iv.

►

posiew krwi, glikemia, jonogram, układ krzepnięcia,

morfologia

►

HY 3-5mg/kg – bolus, HY 5-10mg/kg/d we wlewie

ciągłym

►

0,9%NaCl i.v. + glukoza + elektrolity

►

↓

RR – leki hipertensyjne (Digoxin, Lanatosid C

0,04mg/kg/d)

►

Antybiotykoterapia: Penicylina G 250-500tys. jedn. +

Claforan 200mg/kg/d przez 2 tyg.

PNEUMOKOKOWE ZOMR:

►

bakterie Gram (+): Str. Pneumoniae

►

najczęstsza przyczyna zomr u dorosłych i

dzieci <5rż

►

występuje sporadycznie

►

jest najczęściej poprzedzone infekcją

górnych dróg oddechowych

►

drogi zakażenia:

- poprzez ciągłość

- drogą krwionośną

PNEUMOKOKOWE ZOMR:

Objawy kliniczne:

►

początkowo naciek zapalny

umiejscawia się na sklepistości mózgu

– napięte, tętniące ciemię, drgawki

ogniskowe, połowicze

►

Objawy jak w zomr o innej etiologii

GRONKOWCOWE ZOMR:

►

noworodki i małe dzieci

►

w 90% powikłanie operacji

neurochirurgicznych lub wad wrodzonych

układu nerwowego

►

poza okresem noworodkowym (posocznica)

do zakażenia dochodzi poprzez ciągłość

►

leczenie: wankomycyna 40-60mg/kg/d +

cefalosporyna III generacji + preparaty

– globulinowe 2ml/kg/d

ROPNE ZOMR:

Rokowanie:

►

Zależy od

rodzaju zarazka

wieku w którym doszło do zakażenia

czasu rozpoczęcia leczenia i jego

intensywności

sposobu leczenia

POWIKŁANIA BAKTERYJNEGO

ZOMR:

►

częste nawroty

►

zapalenie wyściółki komór

►

zrosty pajęczynówki

►

wodniaki podtwardówkowe

►

ropniaki podtwardówkowe

►

ropień mózgu

►

wodogłowie

►

padaczka

RÓŻNORODNOŚĆ OBJAWÓW

KLINICZNYCH BAKTERYJNEGO ZOMR W

ZALEŻNOŚCI OD ETIOLOGII:

Objawy i

przebieg

H.Influenzae

N. Meningitidis

Str.pneumoniae

Częstość

występowania

95%<5 lat

68-80%<2 lat

80%<5 lat

3-11%<5 lat

Występowanie

w przebiegu

innych chorób

pneumonia,

zapal. ucha

środkowego 20-

93%

zapalenie

gardła i krtani

39%

pneumonia,

zapal. ucha

środkowego

20-30%

Gorączka

+++

Dynamika

choroby w

pierwszej fazie

wydłużony

początek 12-

48h

piorunujący

przebieg 23%

6-8h

w fazie

początkowej 12-

24h

RÓŻNORODNOŚĆ OBJAWÓW

KLINICZNYCH BAKTERYJNEGO ZOMR W

ZALEŻNOŚCI OD ETIOLOGII:

Objawy i przebieg

H.Influenza

Meningitidis

Str.pneumonia

Niewydolność krążenia,

DIC

+8%

++17%

++30%

+3%

Ból głowy

++30%

Drgawki

7-71%

26-75%

Nawrót po 24h po

zakończeniu leczenia

3-6%

35% u chorych

splenektomii

Następstwa

neurologiczne

Zaburzenia słuchu

5-35%

6-20%

10,5%

45-56%

31-45%

Zgon

3-8%

1,7-3,3%

29%

GRUŹLICZE ZOMR:

►

najcięższa postać gruźlicy u dzieci i

dorosłych

►

jest wynikiem wtórnego

krwiopochodnego wysiewu prątków

►

śmiertelność 30%

►

30% trwałe uszkodzenia OUN

GRUŹLICZE ZOMR:

Objawy:

►

I okres - zwiastunów: dziecko przytomne,

objawy niespecyficzne, bez objawów

neurologicznych

►

II okres – podrażnień: senność, narastające

zaburzenia świadomości, objawy oponowe

►

III okres – porażeń: dziecko nieprzytomne,

ogniskowe objawy neurologiczne, sztywność

GRUŹLICZE ZOMR:

Rokowanie:

►

rozpoznanie i wdrożenie leczenia w I i

II okresie – szanse na całkowite

wyleczenie

►

rozpoznanie w III okresie – trwałe

kalectwo, śmierć

GRUŹLICZE ZOMR:

PL:

►

Płyn mętny, włóknikowy, lekko opalizujący

►

Cytoza miernie zwiększona

►

Przewaga komórek jednojądrzastych (60-

70%)

►



stężenia białka

►

↓

stężenia cukru

►

Stężenie Cl zmniejszone (<116uEq/l)

►

+ odczyny globulinowe

GRUŹLICZE ZOMR:

Rozpoznanie:

►

wynik PL

►

prątki kwasooporne w płynie m-r

►

dodatni wywiad w kierunku gruźlicy

►

+ odczyn tuberkulinowy

►

inne ogniska gruźlicy

►

gruzełki gruźlicze na dnie oka

GRUŹLICZE ZOMR:

Leczenie:

►

p/prątkowe:

hydrazyd 10-15mg/kg/d

ryfampicyna 10-20mg/kg/d

pirazynamid 30-40mg/kg/d

streptomycyna 20mg/kg/d

►

GKS przez pierwsze 6 tyg.

Prednizon 1-2mg/kg/d

►

leki p/obrzękowe:

Mannitol 20% 2-4g/kg/d

Furosemid 1-3mg/kg/d

►

leki p/drgawkowe:

Luminal 5-8mg/kg/d

IDEALNY LEK:

►

skuteczny przeciwko danemu

czynnikowi patogenetycznemu

►

dobrze przenika do płynu m-r i osiąga

tam odpowiednie stężenie

►

jest bardzo skuteczny i mało toksyczny

POWIKŁANIA ZOMR:

Zomr o etiologii bakteryjnej =

większe ryzyko powikłań!!!

►

Uszkodzenie nerwu słuchowego i

innych nn. czaszkowych

►

Zespół wiotkości mięśni

►

Ciężkie uszkodzenia mózgu,

wodogłowie, wodniaki, ropnie

►

Trudności w nauce

►

Upośledzenie umysłowe,

zaburzeni psychogenne, cyklu snu

i czuwania

►

Zaburzeni somatyczne: niedobór

wzrostu, otyłość, przedwczesne

pokwitanie, zaburzenia

wegetatywne

►

Śmierć

PL – WSKAZANIA

DIAGNOSTYCZNE:

►

Podejrzenie zakażenia OUN

►

Podejrzenie choroby autoimmunologicznej OUN

►

Podejrzenie choroby metabolicznej

►

Podejrzenie krwawienia do przestrzeni

podpajęczynówkowej

►

Choroby rozrostowe

►

Podejrzenie neuropatii

►

Napady drgawkowe przygodne o niejasnej etiologii

►

Drgawki gorączkowe

►

Podejrzenie innych chorób OUN gdy badania PMR

może być pomocne

►

Posocznica u noworodków i niemowląt

PL – WSKAZANIA

TERAPEUTYCZNE:

►

zakażenia OUN wymagające dokanałowego

stosowania antybiotyków

►

choroba nowotworowa OUN wymagająca

dokanałowego podawania cytostatyków

►

inne choroby, gdy zaistnieją wskazania do

dokanałowego podawania leków, środków

kontrastowych, środków znieczulających lub

gdy wskazane jest doraźne obniżenie

ciśnienia PMR

UWAGA!!!

U DZIECKA Z ZAROŚNIĘTYM

CIEMIENIEM ZAWSZE PRZED

PUNKCJĄ MÓZGOWO – RDZENIOWĄ

OCEŃ

DNO OKA

CELEM WYKLUCZENIA OBRZĘKU

MÓZGU

PL – PRZECIWWSKAZANIA:

►

Objawy wzmożonego ciśnienia

śródczaszkowego

►

Zakażenie tkanek w okolicy nakłucia

►

Wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia

kręgowego (dysrafia)

►

Zaburzenia krzepnięcia krwi

►

Niewydolność krążeniowa lub

oddechowa u niemowląt

PL – POWIKŁANIA:

Częste:

►

Bóle głowy, bóle kręgosłupa

►

Wymioty

►

Nasilające się objawy oponowe

Rzadkie:

►

Krwawienie podpajęczynówkowe i podtwardówkowe

►

Krwiak nadtwardówkowy

►

Uraz więzadeł kręgosłupa

►

Uraz okostnej

►

Uchwycenie korzeni nerwowych przez uszkodzoną oponę twardą

►

Ostre ropne zapalenie kręgów

►

Utworzenie się ropnia

►

Porażenie w wyniku podania kontrastu do uszkodzonej tkanki rdzenia

►

Guz epidermoidalny

SZCZEPIONKI

►

PREVENAR – szczepionka skoniugowana

przeciw inwazyjnym zakażeniom

pneumokokowym. Zalecana przed

ukończeniem 2 roku życia („od 6-tego

tygodnia życia).

►

PNEUMO 23 - szczepionka polisacharydowa,

przeciw inwazyjnym zakażeniom

pneumokokowym. Stosowana jest od 2 roku

życia. Szczepienie jest zalecane dla osób z

anemią sierpowatą, wrodzonym brakiem

śledziony, oczekującym na usunięcie śledziony

lub po splenektomii.

SZCZEPIONKI

►

NeisVac-C

- szczepionka przeciw zakażeniom

meningokokowym

- należy do grupy tzw. koniugowanych

szczepionek nowej generacji

- charakteryzuje się udowodnionym

bezpieczeństwem stosowania i wysoką

skutecznością. Przewaga szczepionki

koniugowanej nad tradycyjnymi prostymi

szczepionkami polisacharydowymi polega na

zdolności nowej szczepionki do wzbudzania

tzw. pamięci immunologicznej, co zapewnia

długotrwałą ochronę, nawet u niemowląt i

małych dzieci.

SZCZEPIONKI

►

HIBERIX

Szczepionka zapobiega zapaleniu opon

mózgowo-rdzeniowych i mózgu,

zapaleniu nagłośni, posocznicy,

zapaleniu stawów, zapaleniu tkanek

miękkich, zapaleniu płuc, zapaleniu

osierdzia i wsierdzia spowodowanym

zakażeniami Haemophilus influenzae

typu b. Stosowana u dzieci od 2 miesiąca

życia. Podstawowy schemat szczepienia

obejmuje podanie 3 dawek szczepionki w

ciągu pierwszych 6 miesięcy życia.

SZCZEPIONKI

►

PEDVAXHIB

Szczepionka przeciwko

zakażeniom wywoływanym przez

Haemophilus influezae typu b .

Stosowana od 2 do 71 miesiąca

życia. Przeciwwskazania:

uczulenie na którykolwiek

składnik leku.

SZCZEPIONKI

►

PROCOMVAX (HIB, wzw B)

Szczepionka przeciwko zakażeniom

spowodowanym przez pałeczkę

Haemophilus influenzae typu b

(zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

zakażenie krwi i inne) oraz przed

wirusowym zapaleniem wątroby typu B.

Stosowana od 6 tygodnia do 15 miesiąca

życia. Przeciwwskazania: uczulenie na

którykolwiek składnik szczepionki,

gorączka, noworodki, których matki są

nosicielkami antygenu HBS.

OBJAWY OPONOWE

►

Objaw

Brudzińskiego

- karkowy

(górny)

- policzkowy

(uniesienie

przedramion)

- łonowy

(dolny)

Objawy oponowe u

niemowląt

►

Ocenić ciemię – wielkość, uwypuklenie

ponad poziom czaszki, tętnienie

►

Ocenić szwy czaszkowe

►

Odgięciowe układanie/opisthotonus

Document Outline