ZNIECZULENIE

ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE

(RDZENIOWE)

(RDZENIOWE)

Kurs specjalizacyjny – Pielęgniarstwo

Kurs specjalizacyjny – Pielęgniarstwo

anestezjologiczne

anestezjologiczne

WUM 08.01.2012

WUM 08.01.2012

ZNIECZULENIE

ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE

(RDZENIOWE)

(RDZENIOWE)

Kurs specjalizacyjny – Pielęgniarstwo

Kurs specjalizacyjny – Pielęgniarstwo

anestezjologiczne

anestezjologiczne

WUM 08.01.2012

WUM 08.01.2012

MŁ

Odwracalny blok

Odwracalny blok

przewodnictwa nerwowego w

przewodnictwa nerwowego w

obrębie korzeni nerwów i

obrębie korzeni nerwów i

rdzenia kręgowego,

rdzenia kręgowego,

wywołany podaniem środka

wywołany podaniem środka

miejscowo znieczulającego do

miejscowo znieczulającego do

przestrzeni

przestrzeni

podpajęczynówkowej.

podpajęczynówkowej.

MŁ

HISTORIA

HISTORIA

1898

1898

August Bier, Hildebrandt

August Bier, Hildebrandt

pierwsze znieczulenie

pierwsze znieczulenie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe

( kokaina )

( kokaina )

MŁ

ANATOMIA

ANATOMIA

MŁ



Przestrzeń podpajęczynówkowa

Przestrzeń podpajęczynówkowa

zawarta jest pomiędzy oponą

zawarta jest pomiędzy oponą

pajęczą a oponą miękką.

pajęczą a oponą miękką.



Zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy,

Zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy,

korzenie nerwów rdzeniowych i

korzenie nerwów rdzeniowych i

naczynia rdzenia kręgowego.

naczynia rdzenia kręgowego.



Rdzeń kręgowy i kończący go

Rdzeń kręgowy i kończący go

stożek nerwowy znajduje się na

stożek nerwowy znajduje się na

wys. L1-L2

wys. L1-L2

ANATOMIA

ANATOMIA

MŁ



Punkcja przestrzeni

Punkcja przestrzeni

podpajęczynówkowej powinna być

podpajęczynówkowej powinna być

wykonana na poziomie L3-L4 i L4-

wykonana na poziomie L3-L4 i L4-

L5.

L5.



Linia międzygrzebieniowa (linia

Linia międzygrzebieniowa (linia

łącząca górne brzegi kolców

łącząca górne brzegi kolców

biodrowych) znajduje się na

biodrowych) znajduje się na

wysokości wyrostka kolczystego L4

wysokości wyrostka kolczystego L4

lub przestrzeni L4-L5.

lub przestrzeni L4-L5.

WYBÓR ZNIECZULENIA

WYBÓR ZNIECZULENIA

w oparciu o stan kliniczny chorego

w oparciu o stan kliniczny chorego

MŁ



Schorzenia kardiologiczne



Choroba wieńcowa – stabilizacja

hemodynamiczna, redukcja
katecholamin



Niewydolność krążenia – opór

obwodowy

WYBÓR ZNIECZULENIA

WYBÓR ZNIECZULENIA

w oparciu o stan kliniczny chorego

w oparciu o stan kliniczny chorego

MŁ



Schorzenia układu oddechowego



(typ obturacyjny, restrykcyjny)



Minimalny wpływ na mechanikę
oddychania.



Bez środków wywołujących depresję
oddechową.



Zachowana wrażliwość na CO2.



Bez leków wywołujących skurcz
oskrzeli.



Redukcja bólu pooperacyjnego.

WYBÓR ZNIECZULENIA

WYBÓR ZNIECZULENIA

w oparciu o stan kliniczny chorego

w oparciu o stan kliniczny chorego

MŁ



Zachowanie świadomości

- TURP

- cukrzyca

- cięcie ces.



Zmniejszenie ryzyka aspiracji - cięcie ces.



Zmniejszenie utraty krwi

- ortopedia



Leki zwiotczające

- dystrofie,

-

miastenia.



Przewidywane trudności w intubacji.



Zagrożenie MH

Efekt podania środków miejscowo znieczulających

Efekt podania środków miejscowo znieczulających

do przestrzeni podpajęczynówkowej

do przestrzeni podpajęczynówkowej

Blokada nerwów

Blokada nerwów

- współczulnych

- współczulnych

(włókna B, C)

(włókna B, C)

- czuciowych

- czuciowych

temperatury

temperatury

(C, A

(C, A





)

)

bólu

bólu

(C, A

(C, A





)

)

dotyku

dotyku

(A

(A





)

)

czucia głębokiego (A

czucia głębokiego (A





,

,

A

A





)

)

- ruchowych

- ruchowych

(A

(A





,A

,A





,

,

A

A





)

)

MŁ

Czynniki wpływające

Czynniki wpływające

na rozprzestrzenianie się blokady

na rozprzestrzenianie się blokady



ciężar właściwy ŚMZ

ciężar właściwy ŚMZ



ilość ŚMZ

ilość ŚMZ



pozycja pacjenta

pozycja pacjenta



miejsce wkłucia

miejsce wkłucia



szybkość podawania ŚMZ

szybkość podawania ŚMZ



technika barbotażu

technika barbotażu



wzrost pacjenta

wzrost pacjenta

MŁ

Fizjologiczne następstwa

Fizjologiczne następstwa

znieczulenia podpajęczynówkowego

znieczulenia podpajęczynówkowego



Układ krążenia (

Układ krążenia (

blokada

blokada

przedzwojowych włókien współczulnych)

przedzwojowych włókien współczulnych)



rozszerzenie tętnic oraz żył,

rozszerzenie tętnic oraz żył,

obniżenie

obniżenie

ciśnienia

tętniczego,

zmniejszenie

ciśnienia

tętniczego,

zmniejszenie

powrotu

żylnego,

względna

powrotu

żylnego,

względna

hipowolemia,

spadek

rzutu

hipowolemia,

spadek

rzutu

minutowego serca

minutowego serca



zwolnienie rytmu serca

zwolnienie rytmu serca

zablokowanie

zablokowanie

nn. accelerantes (Th 1 - Th 4),

nn. accelerantes (Th 1 - Th 4),

zmniejszenie

zmniejszenie

powrotu żylnego

powrotu żylnego

MŁ

Fizjologiczne następstwa

Fizjologiczne następstwa

znieczulenia podpajęczynówkowego

znieczulenia podpajęczynówkowego

Układ oddechowy

Układ oddechowy

Blokada ruchowa rdzeniowych nerwów

Blokada ruchowa rdzeniowych nerwów

piersiowych

piersiowych



zmniejszenie pojemności życiowej płuc (VC;

zmniejszenie pojemności życiowej płuc (VC;

~ 20 %)

~ 20 %)



zmniejszenie

wydechowej

objętości

zmniejszenie

wydechowej

objętości

zapasowej (ERV)

zapasowej (ERV)



zmniejszenie efektywności kaszlu

zmniejszenie efektywności kaszlu

Wrażenie

duszności

może

być

Wrażenie

duszności

może

być

spowodowane upośledzeniem ruchomości

spowodowane upośledzeniem ruchomości

mięśni brzucha.

mięśni brzucha.

Ryzyko niewydolności oddechowej - wysoki

Ryzyko niewydolności oddechowej - wysoki

blok (C3 - C5) z upośledzeniem ruchomości

blok (C3 - C5) z upośledzeniem ruchomości

przepony.

przepony.

MŁ

Fizjologiczne następstwa

Fizjologiczne następstwa

znieczulenia podpajęczynówkowego

znieczulenia podpajęczynówkowego

Układ pokarmowy

Układ pokarmowy

Blokada przedzwojowych włókien

Blokada przedzwojowych włókien

współczulnych

współczulnych

Przewaga aktywności nerwu

Przewaga aktywności nerwu

błędnego

błędnego



wzmożona perystaltyka i

wzmożona perystaltyka i

napięcie mięśniówki gładkiej

napięcie mięśniówki gładkiej



ryzyko nudności i wymiotów

ryzyko nudności i wymiotów

MŁ

Fizjologiczne następstwa znieczulenia

Fizjologiczne następstwa znieczulenia

podpajęczynówkowego

podpajęczynówkowego

Blokada przywspółczulnych

Blokada przywspółczulnych

segmentów krzyżowych S2 - S4

segmentów krzyżowych S2 - S4



atonia

wypieracza

pęcherza

atonia

wypieracza

pęcherza

moczowego

moczowego



zachowanie napięcia zwieracza

zachowanie napięcia zwieracza

cewki moczowej

cewki moczowej



zwiotczenie zwieracza odbytu

zwiotczenie zwieracza odbytu

MŁ

Fizjologiczne następstwa znieczulenia

Fizjologiczne następstwa znieczulenia

podpajęczynówkowego

podpajęczynówkowego

Układ

Układ

wewnątrzwydzielniczy+metabolizm

wewnątrzwydzielniczy+metabolizm



Hamowanie większości zmian

Hamowanie większości zmian

endokrynologicznych i metabolicznych

endokrynologicznych i metabolicznych

wywołanych zabiegiem chirurgicznym

wywołanych zabiegiem chirurgicznym



Stabilizacja poziomu: - katecholamin

Stabilizacja poziomu: - katecholamin

- kortyzolu

- kortyzolu

- ADH

- ADH

- hormonu wzrostu

- hormonu wzrostu

- glukozy

- glukozy

MŁ

Zalety znieczulenia

Zalety znieczulenia

podpajęczynówkowego

podpajęczynówkowego



łatwa technika, pewność blokady

łatwa technika, pewność blokady



szybki początek blokady

szybki początek blokady



redukcja bezpośrednich działań

redukcja bezpośrednich działań

niepożądanych ŚZM

niepożądanych ŚZM



stabilizacja metaboliczna i

stabilizacja metaboliczna i

endokrynna

endokrynna

MŁ

Zalety znieczulenia

Zalety znieczulenia

podpajęczynówkowego

podpajęczynówkowego



redukcja powikłań zakrzepowo -

redukcja powikłań zakrzepowo -

zatorowych

zatorowych



redukcja śródoperacyjnej utraty

redukcja śródoperacyjnej utraty

krwi

krwi



bezpieczeństwo znieczulenia

bezpieczeństwo znieczulenia



zachowana świadomość pacjenta

zachowana świadomość pacjenta



możliwość sedacji

możliwość sedacji



małe koszty

małe koszty

MŁ

Wady znieczulenia

Wady znieczulenia

podpajęczynówkowego

podpajęczynówkowego



Możliwość trudności

Możliwość trudności

identyfikacyjnych

identyfikacyjnych

- otyłość

- otyłość

- zwyrodnienie kręgosłupa

- zwyrodnienie kręgosłupa

- urazy

- urazy

- operacje

- operacje



Nagła zmienność poziomu blokady

Nagła zmienność poziomu blokady

(„nieprzewidywalność”).

(„nieprzewidywalność”).

MŁ

Wady znieczulenia

Wady znieczulenia

podpajęczynówkowego

podpajęczynówkowego



możliwość gwałtownych zmian

możliwość gwałtownych zmian

hemodynamicznych

hemodynamicznych

- hipotensja

- hipotensja

- bradykardia

- bradykardia



zalecana ostrożność przy zmianie

zalecana ostrożność przy zmianie

pozycji znieczulonego pacjenta

pozycji znieczulonego pacjenta



ryzyko popunkcyjnych bólów głowy

ryzyko popunkcyjnych bólów głowy

MŁ

Anatomia

Anatomia

Struktury pokonywane podczas wykonywania

Struktury pokonywane podczas wykonywania

znieczulenia podpajęczynówkowego

znieczulenia podpajęczynówkowego

skóra

skóra

tkanka podskórna

tkanka podskórna

więzadło

więzadło

nadkolcowe

nadkolcowe

międzykolcowe

międzykolcowe

żółte

żółte

przestrzeń zewnątrzoponowa

przestrzeń zewnątrzoponowa

opona

opona

twarda

twarda

pajęcza

pajęcza

MŁ

Rodzaje igieł

Rodzaje igieł

Igły tnące

Igły tnące

Quincke

Quincke

Yale

Yale

Igły nie tnące pencil – point

Igły nie tnące pencil – point

Whitacre

Whitacre

Sprotte

Sprotte

Green

Green

Igły atraumatyczne

Igły atraumatyczne

Atraucan

Atraucan

Rozmiary igieł : 22, 24, 25, 26, 27, 29 G

Rozmiary igieł : 22, 24, 25, 26, 27, 29 G

(0,3 - 0,7 mm)

(0,3 - 0,7 mm)

MŁ

Leki używane do znieczulenia

Leki używane do znieczulenia

podpajęczynówkowego

podpajęczynówkowego

BUPIWAKAINA

BUPIWAKAINA

0,5% Marcaine Spinal

0,5% Marcaine Spinal

Haevy

Haevy

LIDOKAINA

LIDOKAINA

Lignocainum 2%

Lignocainum 2%

Lignocainum 5% Grave

Lignocainum 5% Grave

OPIOIDY

OPIOIDY

Fentanyl

Fentanyl

Sufentanyl

Sufentanyl

MŁ

Wyposażenie dodatkowe

Wyposażenie dodatkowe



igła prowadnik dla igły

igła prowadnik dla igły

rdzeniowej

rdzeniowej



strzykawki 2 ml i 5 ml

strzykawki 2 ml i 5 ml



jałowe rękawiczki

jałowe rękawiczki



jałowe serwety

jałowe serwety



jałowe gaziki

jałowe gaziki



igła do znieczulenia nasiękowego

igła do znieczulenia nasiękowego



płyny dezynfekcyjne

płyny dezynfekcyjne



filtr bakteryjny

filtr bakteryjny

MŁ

Wizyta przedoperacyjna

Wizyta przedoperacyjna

Ocena pacjenta, w szczególności:

Ocena pacjenta, w szczególności:

- ocena kręgosłupa

- ocena kręgosłupa

- koagulogram, PLT

- koagulogram, PLT

Rozmowa z pacjentem

Rozmowa z pacjentem

Uzyskanie zgody

Uzyskanie zgody

Premedykacja

Premedykacja

MŁ

Wykonanie znieczulenia

Wykonanie znieczulenia



wstępny pomiar ciśnienia

wstępny pomiar ciśnienia

tętniczego

tętniczego



uzyskanie dostępu dożylnego

uzyskanie dostępu dożylnego



wstępne nawodnienie pacjenta

wstępne nawodnienie pacjenta

np.:

np.:

500 ml krystaloidów

500 ml krystaloidów

500 ml koloidów

500 ml koloidów



ułożenie pacjenta:

ułożenie pacjenta:

pozycja siedząca,

pozycja siedząca,

na boku,

na boku,

na brzuchu.

na brzuchu.

MŁ

Wykonanie znieczulenia

Wykonanie znieczulenia



wybór przestrzeni

wybór przestrzeni

międzykręgowej

międzykręgowej

L2 - L3 ..... L5 - S1

L2 - L3 ..... L5 - S1



wybór dostępu:

wybór dostępu:

pośrodkowy

pośrodkowy

boczny

boczny

Taylora

Taylora

MŁ

Wykonanie znieczulenia

Wykonanie znieczulenia



identyfikacja przestrzeni pp

identyfikacja przestrzeni pp

(wypływ PMR)

(wypływ PMR)



podanie depozytu pewny,

podanie depozytu pewny,

stabilny

stabilny

chwyt igły

chwyt igły

szybkość podawania

szybkość podawania

barbotaż

barbotaż

kierunek ścięcia igły

kierunek ścięcia igły

MŁ

Wykonanie znieczulenia

Wykonanie znieczulenia



sterowanie poziomem znieczulenia

sterowanie poziomem znieczulenia

ułożenie pacjenta na stole

ułożenie pacjenta na stole

zmiana pozycji stołu

zmiana pozycji stołu

kaszel

kaszel



prowadzenie znieczulenia

prowadzenie znieczulenia

skrupulatny nadzór anestezjologa

skrupulatny nadzór anestezjologa

monitorowanie EKG, SpO

monitorowanie EKG, SpO

2

2

,

,

pomiar ciśnienia tętniczego, maska

pomiar ciśnienia tętniczego, maska

O

O

2

2

ew. sedacja

ew. sedacja

MŁ

Powikłania wczesne - postępowanie

Powikłania wczesne - postępowanie



spadek ciśnienia tętniczego (>

spadek ciśnienia tętniczego (>

20%)

20%)

- uniesienie kończyn dolnych

- uniesienie kończyn dolnych

- koloidy I.V.

- koloidy I.V.

- ephedryna (5 - 10 mg I.V.; 12,5 -25

- ephedryna (5 - 10 mg I.V.; 12,5 -25

mg I.M.)

mg I.M.)



bradykardia

bradykardia

- atropina ( 0,5 - 1 mg I.V. )

- atropina ( 0,5 - 1 mg I.V. )

- kontrola poziomu znieczulenia

- kontrola poziomu znieczulenia

MŁ

Powikłania wczesne - postępowanie

Powikłania wczesne - postępowanie



całkowite znieczulenie rdzeniowe

całkowite znieczulenie rdzeniowe

- pacjent nieprzytomny !

- pacjent nieprzytomny !

- intubacja, wentylacja Fi O

- intubacja, wentylacja Fi O

2

2

1,0

1,0

- leczenie hipotensji, bradykardii

- leczenie hipotensji, bradykardii

- leczenie drgawek

- leczenie drgawek

- intensywny nadzór (OIT)

- intensywny nadzór (OIT)



nudności, wymioty

nudności, wymioty

- kontrola ciśnienia i poziomu

- kontrola ciśnienia i poziomu

znieczulenia !

znieczulenia !

- atropina (0,5 mg I.V.)

- atropina (0,5 mg I.V.)

- maska O

- maska O

2

2



spadek temperatury ciała

spadek temperatury ciała

MŁ

Powikłania późne - postępowanie

Powikłania późne - postępowanie



Popunkcyjne bóle głowy

Popunkcyjne bóle głowy



Czynniki usposabiające

Czynniki usposabiające

:

:

- wiek

- wiek

(osoby młode)

(osoby młode)

- płeć

- płeć

(kobiety)

(kobiety)

- ciąża

- ciąża

- rozmiar igły

- rozmiar igły

- kierunek ścięcia igły

- kierunek ścięcia igły

- kąt nakłucia opony

- kąt nakłucia opony

(dostęp

(dostęp

pośrodkowy)

pośrodkowy)



Lokalizacja - t

Lokalizacja - t

ypowe w okolicy czołowej

ypowe w okolicy czołowej

lub / i potylicznej,

lub / i potylicznej,

związane ze zmianą

związane ze zmianą

pozycji na pionową

pozycji na pionową

z towarzyszącymi z

z towarzyszącymi z

nudnościami i światłowstrętem.

nudnościami i światłowstrętem.

MŁ

Powikłania późne - postępowanie

Powikłania późne - postępowanie



Popunkcyjne bóle głowy

Popunkcyjne bóle głowy



Postępowanie:

Postępowanie:

•

•

okres do 24 godzin

okres do 24 godzin

- leżenie płasko w łóżku

- leżenie płasko w łóżku

- nawodnienie i.v. (ok. 3000 ml 0,9%

- nawodnienie i.v. (ok. 3000 ml 0,9%

NaCl )

NaCl )

- analgezja

- analgezja

( NLPZ )

( NLPZ )

•

•

po następnych 24 godzinach

po następnych 24 godzinach

- „łata” zewnątrzoponowa

- „łata” zewnątrzoponowa

(10-20 ml autologicznej krwi pacjenta )

(10-20 ml autologicznej krwi pacjenta )

Jeżeli po dwóch „łatach” bóle głowy

Jeżeli po dwóch „łatach” bóle głowy

utrzymują się, należy zweryfikować

utrzymują się, należy zweryfikować

rozpoznanie

rozpoznanie

MŁ

Powikłania późne - postępowanie

Powikłania późne - postępowanie

INNE

INNE

- trudności z oddawaniem moczu

- trudności z oddawaniem moczu

- bóle pleców

- bóle pleców

- analgezja (NLPZ)

- analgezja (NLPZ)

- miorelaksanty (diazepam)

- miorelaksanty (diazepam)

•

•

uszkodzenia z ułożenia

uszkodzenia z ułożenia

MŁ

Powikłania późne - postępowanie

Powikłania późne - postępowanie



powikłania neurologiczne (

powikłania neurologiczne (





1:2000 )

1:2000 )

- uszkodzenie igłą korzenia nerwowego

- uszkodzenie igłą korzenia nerwowego

- zaburzenia ukrwienia rdzenia

- zaburzenia ukrwienia rdzenia

- aseptyczne zapalenie opon mózgowo

- aseptyczne zapalenie opon mózgowo

- rdzeniowych

- rdzeniowych

-

toksyczne

działanie

środków

-

toksyczne

działanie

środków

miejscowo znieczulających (lidokaina

miejscowo znieczulających (lidokaina

5% ciężka)

5% ciężka)

- krwiak, ropień w przestrzeni

- krwiak, ropień w przestrzeni

zewnątrzoponowej

zewnątrzoponowej

MŁ

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania

Bezwzględne

Bezwzględne



brak zgody pacjenta

brak zgody pacjenta



zaburzenia krzepnięcia

zaburzenia krzepnięcia



wstrząs

wstrząs



zakażenie skóry w miejscu wkłucia

zakażenie skóry w miejscu wkłucia



posocznica/sepsa

posocznica/sepsa



hipowolemia

hipowolemia



niektóre schorzenia układu

niektóre schorzenia układu

krążenia (zawał m. sercowego,

krążenia (zawał m. sercowego,

wady serca, ciężkie nadciśnienie

wady serca, ciężkie nadciśnienie

tętnicze)

tętnicze)

MŁ

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania

Względne

Względne



brak współpracy pacjenta

brak współpracy pacjenta



zaburzenia neurologiczne

zaburzenia neurologiczne



wady anatomiczne

wady anatomiczne



znaczne zniekształcnia kręgosłupa

znaczne zniekształcnia kręgosłupa



silne bóle głowy i kręgosłupa w

silne bóle głowy i kręgosłupa w

wywiadzie

wywiadzie



zapalenie stawów kręgosłupa

zapalenie stawów kręgosłupa



osteoporoza

osteoporoza



dyskopatia

dyskopatia



przerzuty nowotworowe

przerzuty nowotworowe

MŁ