Fizjologia ciąży

Zbigniew Celewicz

• Newcastle 1908 r. – Una Dougdale

podczas swojego ślubu odmawia
powiedzenia w czasie przysięgi
małżeńskiej „będę służyć”

• Londyn 1911 r. – kobiety walczą o

prawa wyborcze

Zdrowie prokreacyjne – stan

dobrego samopoczucia w aspekcie

fizycznym, psychicznym i

społecznym, a nie wyłącznie jako

brak choroby, wpływający na

funkcjonowanie układu

rozrodczego;

co w konsekwencji stwarzać

powinno najlepszą szansę

posiadania zdrowego potomstwa

Miedzynorodowej Konferencji na rzecz Ludności i

Rozwoju

Kair 1994

Planowanie rodziny jest

zagadnieniem

interdyscyplinarnym

•

Przygotowanie do życia w rodzinie

•

Okres pokwitania

•

Inicjacja seksualna

•

Okres bezpośredniego

przygotowanie do zajścia w ciążę

•

Ciąża i poród

•

Zabezpieczenie antykoncepcyjne

OKRES PRZEDKONCEPCYJNY

•

Suplementacja kwasu foliowego

•

Szczepienia

•

Odżywianie

•

Używki

•

Okres zajścia w kolejną ciążę

Wybór okresu zajścia w ciążę

•

Ocena stanu zdrowia

- nadciśnienie tętnicze

(ACE – nie,

agenezja nerek, małowodzie, hipoplazja płuc, IUGR, zgon

wewnątzrmaciczny;

Barr, Cohen, 1991

)

- cukrzyca –

wyrównanie gospodarki węglowodanowej, retinopatia,

nadciśnienie tętnicze, nefropatia -

klirens kreatyniny

40 ml/min.

zaawansowana choroba niedokrwienna serca lub przebyty

zawał mięśnia sercowego oraz zaburzenia uk

adu

bod

coprzewodzącego serca

- choroby tarczycy

- padaczka

- fenyloketonuria

- zakażenia

(jawne kliniczne, bezobjawowe UKM, HIV, ...)

- ...

OKRES PRZEDKONCEPCYJNY

W przypadku schorzeń

przewlekłych

- planowanie ciąży

- ewentualne

zabezpieczenie

antykoncepcyjne

Potwierdzenie istnienia ciąży

•

Badanie ginekologiczne
(zasinienie przedsionka pochwy, objaw
Hegara, Piskačka, Gausa, powiększenie
macicy).

•

Objawy ciąży
(domyślne, prawdopodobne, pewne).

•

Immunologiczne próby ciążowe
(przy wrażliwości testu 500-800 IU/l –
dodatni test w 2 tygodnie po
zapłodnieniu).

•

Ultrasonografia

Pierwsza wizyta podczas ciąży

•

Wywiad

wywiad rodzinny

- ekspozycja na czynniki szkodliwe
- przeszłość ginekologiczna i położnicza
- przebieg ciąży do dnia pierwszej wizyty
- zakwalifikowanie do grupy ryzyka
ciążowego
- ustalenie planu postępowania

•

Badanie przedmiotowe

Pierwsza wizyta podczas ciąży –

badania laboratoryjne

•

grupa krwi (PTA)

•

morfologia krwi.

•

badanie ogólne moczu

•

glikemia na czczo w osoczu krwi żylnej

•

VDRL

•

badanie cytologiczne

•

HIV, HCV, HBV, HSV

•

przeciwciała IgG i IgM w kierunku

toxoplazmozy

Określenie przewidywanego

terminu porodu

Reguła

Naegelego:

Pierwszy dzień

7 dni

3 miesiące

W przypadku

wątpliwości:

•

Znany termin poczęcia

•

Termin pierwszego
badania stężenia ß-HCG

•

USG

•

Data pierwszych ruchów
płodu

•

Palpacyjna ocena
wielkości macicy

Ocena ryzyka położniczego

Ciąża prawidłowa:

•

Prawidłowy przebieg poprzednich ciąż i

porodów

•

Niewystępowanie w przeszłości

poważniejszych chorób

•

Przebieg aktualnej ciąży bez powikłań

•

Wzrastanie płodu prawidłowe

•

Wiek pomiędzy 18. a 35. rż.

•

Liczba poprzednich urodzeń nie większa

niż 4

Ocena ryzyka położniczego

•

Ciąża o podwyższonym ryzyku -

czynniki wynikające z przeszłości ogólnej

i położniczej

wiek <18 lub >35 rż,

-masa ciała <45 lub
>90kg
-wzrost <145 cm
-wady macicy
-mięśniaki macicy
-niepłodność
-przerwanie ciąży więcej
niż 1x -poronienie więcej
niż 1x
-poród przedwczesny
-zgon okołoporodowy
-urodzenie dziecka z
hipotrofią -wady
rozwojowe

-nieprawidłowy rozwój
dziecka
-powikłany przebieg
poprzednich
  ciąż i porodów
-stan po operacji macicy lub
  przydatków
-stan po dwóch lub więcej
  cięciach cesarskich
-więcej niż 4 porody
-choroby przewlekłe w
przeszłości -choroby
genetycznie
  uwarunkowane w rodzinie
-narkotyki

Ocena ryzyka położniczego

•

Ciąża o podwyższonym ryzyku -

czynniki ujawnione podczas ciąży

-krwawienie na początku
ciąży
-uporczywe wymioty
-zagrażający poród
  przedwczesny >32 Hbd
-PROM 32-36 Hbd
-niewydolność
  cieśniowo-szyjkowa
-położenie płodu
miednicowe
  lub poprzeczne po 37 Hbd
-ciąża >41 Hbd
-ciąża dwupłodowa
- IUGR (>10 percent.)
-umiarkowane nadciśnienie

-cholestaza ciężarnych
-niedokrwistość z Hb<10g%
-choroba serca bez objawów
niewydolności
-cukrzyca G oraz A i B
-zakażenia dróg moczowych
-inna choroba układowa
miernego stopnia
-palenie papierosów
-nadużywanie alkoholu

socjoekonomiczne

Ocena ryzyka położniczego

•

Ciąża wysokiego ryzyka - czynniki

wynikające z przeszłości ogólnej i

położniczej

-poronienia 3 lub
więcej
-zgony
wewnątrzmaciczne
2 lub więcej
-zgony noworodków
2 lub więcej
-cukrzyca klasy C
i powyżej

-ciężkie przewlekłe
nadciśnienie
-choroby serca
z niewydolnością
-choroba matki (nerek,
tarczycy, przysadki,
nadnerczy) o ciężkim
przebiegu

Ocena ryzyka położniczego

•

Ciąża wysokiego ryzyka - czynniki

ujawnione podczas ciąży

-łożysko przodujące z
krwawieniem
-przedwczesna
czynność
skurczowa macicy
przed
32 Hbd
-PROM przed 32 Hbd
- IUGR znacznego
stopnia

-małowodzie
-wielowodzie
-konflikt serologiczny
-ciąża wielopłodowa
(3 lub więcej płodów)
-wady rozwojowe płodu

Pomiar ciśnienia tętniczego

•

u pacjentki siedzącej, zawsze na tym
samym ramieniu – najlepiej lewym

•

po 10-minutowym spoczynku

Nadciśnienie tętnicze rozpoznajemy gdy:

•

RR = , > 140/90 mmHg

•

Wzrost ciśnienia skurczowego co najmniej o 30,
a rozkurczowego o 15 mmHg.

Kontrola masy ciała

•

fizjologiczny
przyrost masy ciała
– 20% masy sprzed
ciąży.

•

250 – 400 g w
tygodniu lub 1 – 1,5
kg w miesiącu.

•

Przyrost masy ciała
< 4 kg do 20 Hbd –
weryfikacja diety.

masa ciała [kg]

BMI =

wzrost [m]

BMI

Optymalny

przyrost masy

ciała

< 18,8

14 – 20 kg

18,8 - 26 12 – 17 kg

26 – 29

8 – 12 kg

> 29

< 8 kg

Dieta

•

Przesądy panujące w społeczeństwie
(np. „jedzenie za dwoje”)

•

Zapotrzebowanie kaloryczne: I trymestr
2250, II i III trymestr 2400 kcal dziennie
(u kobiet nie będących w ciąży
ok. 2100 kcal).

•

Dzienne zapotrzebowanie na:

białko – 80-100g węglowodany –

320-380g

tłuszcze – 60-80g

•

Żelazo, wapń, witaminy, kwas foliowy

Badanie zewnętrzne

•

ocena wysokości dna macicy – odległość SF

[cm] pomiędzy górnym brzegiem spojenia
łonowego, a dnem macicy

•

Chwyty Leopolda

•

Pomiar obwodu brzucha

Ocena ruchów płodu

•

Pierwsze ruchy płodu odczuwane przez

ciężarną: pierwiastki - ok. 20 Hbd

wieloródki - ok. 17 - 18 Hbd

•

Ilość ruchów zależy od aktywności matki, jej

stanu psychicznego, zachowania, rodzaju

przyjmowanych leków, pozycji ciała, używek.

•

Sposób odczuwania ruchów przez ciężarną

zależy od wielkości płodu, wieku ciążowego,

ilości płynu owodniowego, grubości powłok

brzusznych, lokalizacji łożyska

•

Istnieje wiele metod liczenia ruchów płodu

Ocena czynności serca
płodu

Badania USG w ciąży

niepowikłanej

I trymestr

(ok. 11-14

Hbd)

•

Biometria płodu

•

Ocena struktur anatomicznych

•

Ciąża jedno-, czy wielopłodowa ?

•

Ocena macicy i przydatków

•

Lokalizacja tworzącego się łożyska

II trymestr

(ok. 18-22

Hbd)

•

Biometria płodu

•

Badanie struktur anatomicznych płodu

•

Ocena łożyska i ilości płynu owodniowego

•

Ocena morfologii pępowiny

III trymestr

(ok. 30-32

Hbd)

•

Położenie płodu

•

Ocena biometrii z szacunkową oceną masy

płodu

•

Ocena łożyska

•

Ocena ilości płynu owodniowego

•

Ponowna ocena anatomii płodu

Porady udzielane ciężarnym
– dolegliwości okresu ciąży

•

Nudności i wymioty

•

Zgaga, niestrawność

•

Żylaki odbytu

•

Żylaki kończyn dolnych

•

Częste oddawanie moczu

•

Zaparcia

•

Bezsenność

•

Kurcze łydek

•

Drętwienie i mrowienie rąk

Porady udzielane
ciężarnym- cd

•

Praca domowa i zawodowa

•

Tryb życia

•

Utrzymywanie higieny ciała

•

Ubiór

•

Współżycie płciowe

•

Aktywność fizyczna, uprawianie sportu

•

Podróże

•

Odżywianie się, dieta

•

Leki !!!

•

Używki w czasie ciąży

•

Przygotowanie do porodu, szkoły rodzenia

DIAGNOSTYKA

BIOCHEMICZNA W

CIĄŻY

Hematokryt (Ht, HCT,

PCV) 32%- 45%

 stężenia Ht

(który zależy od ilości

i objętości erytrocytów w pełnej
krwi) występuje np. preeklampsji,
przy uporczywych wymiotach i w
połogu

  stężenia Ht

może występować w

niedokrwistościach

oraz

fizjologicznie w drugiej połowie
ciąży

Morfologia krwi-

hemoglobina (Hb, HBG)

 

Hb-

odwodnienie,
nadkrwistości

  Hb-

niedokrwistość
,
przewodnienie,

• choroby nerek

• Wartości

prawidłowe
wynoszą 11
- 15,5 (g/dl)

• albo 6,82-

10,0
(mmol/l)

Niedokrwistość

• Według norm WHO w trzecim

trymestrze ciąży dolna granica

prawidłowego stężenia

hemoglobiny wynosi 6,82 mmol/l

(11,0 g%).

• Niższe wartości przemawiają za

prawdziwą niedokrwistością

kobiet ciąży

Leukocytoza (4,4 - 14 x

/l)

Płytki krwi- PLT

(100- 440 x 10

/l)

• Pełnią główną rolę w

hemostazie pierwotnej

• W wyniku

nieprawidłowego

pobrania krwi

(złe

wymieszanie) może dojść do
powstania mikrozakrzepów i

znacznego

obniżenia liczby

trombocytów

Badanie moczu

•

Urobilinogen

w moczu ++ lub +++

występuje w przebiegu: żółtaczki

mechanicznej, hemolitycznej, wzw

•

Białkomocz:

choroby nerek,

preeklampsja, choroba zakrzepowa żył

nerkowych

•

Bakteriomocz, leukocyty

: w przebiegu

zapalenia odmiedniczkowego nerek

•

Erytrocyty świeże lub wyługowane

zapalenie pęcherza lub kłębuszkowe

zapalenie nerek

Badania reszty azotowej

• Podwyższone stężenia kreatyniny >

1,4 mgl/dl

u ciężarnych najczęściej

są wynikiem przewlekłej choroby

nerek lub mogą wzrastać w

przebiegu preeklampsji lub HELLP

• Wzrost stężenia kwasu moczowego

> 5.2 mg/dl

u ciężarnych

najczęściej występuje w

preeklampsji lub rzucawce

Metody biofizycznego

monitorowania stany płodu

• Ocena ruchów płodu
• KTG
• USG
• Elektrokardiografia płodowa
• Pulsoksymetria płodowa
• Tomografia rezonansu magnetycznego
• Spektroskopia rezonansu

magnetycznego

Ruchy płodu

wyznacznik

prawidłowego funkcjonowania jednostki

płodowo-łożyskowej

i prawidłowego rozwoju układu

nerwowego, mięśniowego i kostnego

płodu

•Ruchy kończyn
•Ruchy głowy
•Ruchy tułowia
•Ruchy oddechowe

Ruchy tułowia

• Pierwiastki około 20 tygodnia ciąży
• Wieloródki około 17 tygodnia ciąży
• USG – 7 tygodniu ciąży
• Szczyt aktywności pomiędzy 19:00 a 1:00
  3 ruchy / godz.* – konieczność

intensyfikacji nadzoru stanu płodu

(*Rayburn

W.F.)

  3 ruchy/12 godz.* – rozważyć możliwość

natychmiastowego ukończenia ciąży

(*Sadovsky E.)

Ruchy oddechowe

• Oceniane badaniem USG
• Od 10-12 tygodnia ciąży
• 47/min w ciąży donoszonej
• Wzrost liczby pomiędzy 4:00 a 7:00
• Czulszy wykładnik

wewnątrzmacicznego niedotlenienia
płodu niż ruchy tułowia

Zmiany fizjologiczne w

ciąży

Endokrynologia łożyska

• Białka i peptydy
(cytokiny i czynniki wzrostu)
• Hormony steroidowe

Substancje hormonalne

łożyska

• Działanie na czynność

hormonalną, przepływ krwi i
funkcje immunologiczne
łożyska (mechanizm auto- i
parakrynny)

• Wpływ na organizm matki i

płodu (zachowanie homeostazy
płodowo-matczynej w ciąży)

Białka i hormony peptydowe

• HCG
• hormon glikoproteinowy, zbliżony do

LH, składa się z α i β podjednostek,
szczytowe stężenie u matki do 12
Hbd, spadek do 18-20 Hbd, następnie
plateau

• receptory w jądrach płodowych,

jajnikach, nadnerczach, nerkach i
grasicy

• sprzyja utrzymaniu ciąży i stymuluje

funkcję komórek tarczycy płodowej

Białka i hormony

peptydowe

• hPL
poj. łańcuch polipeptydowy
85% homologia z HGH i PRL
wpływ na lipidy, insulinę,

glukozę i wagę ciała (jak HGH)

wywiera działanie także przez

IGF-1

stężenia w sur. i moczu matki

rosną stale w przebiegu ciąży

Białka i hormony

peptydowe

• POMC glikoproteinowy prekursor:
• ACTH (pod kontrolą CRF, stężenie

rośnie w III trymestrze, max. w

okresie porodu)

• β-END (pod kontrolą CRF, poziom

koreluje ze stopniem percepcji

bólu w czasie porodu)

• β-LPH, β-MSH

Neurohormony

• GnRH (identyczny z

podwzgórzowym, reguluje lokalne

uwalnianie hCG, hormonów

sterydowych i prostaglandyn,

wydzielanie pulsacyjne, max.

stężenie w I trymestrze ciąży)

• CRF (identyczny z

podwzgórzowym, reguluje

uwalnianie ACTH i β-END, rośnie

w czasie ciąży, max. w okresie

porodu, stymuluje matczyną i

płodową oś przysadka-nadnercza

Neurohormony

• Somatostatin (wydzielana przez

łożysko w I trymestrze, stężenia

w sur. matki maleją z

zaawansowaniem ciąży, hamuje

uwalnianie hPL).

• Neuropeptyd Y (max. stężenie w

sur. matki w czasie porodu,

wywiera modulujący wpływ na

łożyskową sekrecję hormonów i

napięcie naczyniowe)

Neurohormony

• Oxytocyna (stymuluje skurcze macicy

bezpośrednio i przez prostaglandyny,
metabolizm NH nie zmienia się w ciąży,
rośnie gęstość receptorów wraz z
zaawansowaniem ciąży, odgrywa również
rolę w wydzielaniu mleka)

• Relaksyna (duże stężenia w I trymestrze,

wpływa na sekrecję prostaglandyn,,
wpływa na dojrzewanie szyjki macicy,
rozluźnienie spojenia łonowego i hamuje
skurcze macicy).

Czynniki wzrostu

• EGF, PDGF, NGF,FGF, TGF

(zaangażowane w łożyskowe

różnicowanie, proliferację i wzrost

w czasie ciąży, do krążenia

matczynego wydzielane słabo)

• Inhibina, aktywina, follistatyna

(regulują sekrecję hCG i

progesteronu,modulują funkcje

immunologiczne, embrionogenezę,

uwalnianie prostaglandyn, ich

stężenia rosną w przebiegu ciąży).

Czynniki wzrostu

• Matczyne IGF-1 rośnie w ciąży 3x,
• IGF-2 nie zmienia się – te czynniki

wzrostu zaangażowane w wzrost
płodu i łożyska,

• w krążeniu w połączeniu z białkami

wiążącymi;

• IGF-bp 1 rośnie, IGF-bp 2 i 3 maleje,
• waga noworodka jest proporcjonalna

do stężenia matczynego IGF-1 i
odwrotnie proporcjonalna do IGF-bp 1

Cytokiny

• Interleukiny (IL-1α i 1β, IL-6),

TNF-α i interferony
(głównie alfa).

• U kobiet z przedwczesnym

porodem i infekcją płynu
owodniowego rosną
wewnątrzowodniowe stężenia
IL-1β i IL-6

Hormony steroidowe

• Progestageny - progesteron

przygotowuje i utrzymuje
endometrium do implantacji (supresja
matczynej odpowiedzi
immunologicznej na płodowe
antygeny), do 10 Hbd głównie
produkowany przez ciałko żółte,
później głównie w łożysku, stężenia
progesteronu rosną w przebiegu całej
ciąży

Hormony steroidowe

• Androgeny
• DHEAS zarówno matczynego jak

          i płodowego pochodzenia
jest substratem do łożyskowej
produkcji estrogenów, konwersja
łożyskowa               w I
trymestrze=5%,w II=5-25%,
III=25-40%

• androstendion- rośnie konwersja

do estr.

Hormony steroidowe

•

Estrogeny

• łożyskowa produkcja estrogenów zależy

od konwersji matczynych i płodowych

prekursorów nadnerczowych

• stężenie estrogenów w surowicy matki

rośnie w przebiegu ciąży, w I trym.

przeważa estron (E

) i estradiol (E

)

(jajnik jest głównym źródłem estr.,

matczyne androgeny nadnerczowe

głównym prekursorem estrogenów

łożyskowych)

• w II i III trymestrze estriol (E

) staje się

głównym estrogenem

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Przysadka
• objętość przysadki rośnie ,

największe zmiany dotyczą kom.
laktotropowych, które w III
trymestrze stanowią 60% kom.
przysadki, liczba komórek
gonadotropowych, kortykotropowych
i somatotropowych maleje, komórek
tyreotropowych podlega małym
wahaniom.

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Przysadka
 GH - spada sekrecja przysadkowa
 w łożysku produkowany jest GH-V,który

stymuluje sekrecję IGF-1, przez co
hamuje sekrecję matczynego GH

 w trzecim trymestrze ciąży wysokie

stężenia GH-V i IGF-1 oraz obniżone
IGF-BP tworzą stan akromegalio-
podobny

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Przysadka
• TSH- stężenia matczynego TSH są

w granicach normy i jest zachowana

odpowiedź TRH-TSH, niewielkie obniżenie

TSH pomiędzy 9-13 Hbd (szczytowa

łożyskowa produkcja hCG)

• LH i FSH w surowicy bardzo obniżone

(znacznie podwyższone stężenia

estradiolu, progesteronu i inhibiny

w czasie ciąży hamują ich

sekrecję)

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Przysadka
• PRL – stężenia w surowicy matki

progresywnie rosną w ciąży
(źródłem PRL krążącej u płodu i
matki jest przysadka płodowa i
matczyna, a w płynie owodniowym
doczesna), po porodzie u nie
karmiących obniża się w ciągu 3 m-
cy, u karmiących wolniej i są pulsy
wydzielania zależne od karmienia

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Kora nadnerczy
• morfologia nie zmienia się istotnie,

synteza androgenów nadnerczowych
jest zwiększona, poziomy DHEA w
surowicy obniżone (wychwyt
łożyskowy i metabolizm), wzrost
poziomów kortyzolu w II i III
trymestrze (nakładanie się działania
matczynego i łożyskowego działania
CRF), rośnie konwersja kortyzolu do
kortyzonu

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Kora nadnerczy
• podwyższony wolny kortyzol w

surowicy przyczynia się do
insulinooporności, szczególnie
w III trymestrze ciąży;

• hyperkortyzolemia

odpowiedzialna jest za rozstępy
skórne;

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Kora nadnerczy
• wysokie stężenia progesteronu

działają antagonistycznie do
hyperkortyzolemii;

• stężenia 11-dezoxykortykosteronu

są wyższe w III trymestrze ciąży niż u
kobiet nie ciężarnych;

• poziomy aldosteronu rosną w czasie

ciąży ze szczytem w połowie ciąży

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Gruczoł tarczowy
• stężenia całkowitej T

i T

są

podwyższone, wzrost TBG
może powodować spadek FT

, co może odpowiadać za

wzrost stężenia TSH i wielkości
tarczycy.

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Gruczoły przytarczyczne
• PTH jest głównym

regulatorem stężenia wapnia w
ciąży

Zmiany endokrynologiczne w

organizmie kobiety w czasie ciąży

• Trzustka
• łożyskowe hormony hPL, estrogeny

i progesteron  stymulują

matczyną trzustkę (hyperplazja
kom. β wysp trzustkowych) 

stymulacja sekrecji insuliny i
spadek degradacji insuliny
wzrost odpowiedzi insulinowej na

stymulację glukozą

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65