Nieswoiste zapalenia jelit

Piotr Eder

Katedra i Klinika Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i

Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. med. Krzysztof Linke

Nieswoiste zapalenia jelit

(NZJ)



Wrzodziejące zapalenie jelita

grubego (wzjg) - colitis ulcerosa



Choroba Leśniowskiego-Crohna

(ch.L-C)



Nieokreślone zapalenie okrężnicy (indeterminate
colitis)

Trochę historii…



1769r. – Giambattista Morgagni – opis przypadku 34-letniego
mężczyzny z naciekiem zapalnym w jelicie cienkim, grubym, z
owrzodzeniami, zweżeniami i odczynem węzłowym



1859r. – Samuel Wilks – pierwszy opis kilku przypadków pacjentów
zmarłych z powodu krwistej biegunki z obecnością wrzodziejących
zmian w jelicie grubym w badaniu pośmiertnym i wprowadzenie
terminu colitis ulcerosa



1903r. – Antoni Leśniowski – opis serii przypadków pacjentów
operowanych z powodu nieznanej dotychczas choroby jelit w tygodniku
„Medycyna” („Przyczynek do chirurgii kiszek”), a w roku 1904
publikacja w „Pamiętniku Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego”

December 11th 1931:

“I have an important scientific contribution I would like to

present before the

American Gastroenterological Association. I have discovered, I

believe, a new

intestinal disease, which we have named Terminal Ileitis.

… connection with Benign Granulomata of the Intestinal

Tract…resembles

intestinal Tuberculosis but no Tubercle bacilli found…”.

Dr. Burril Crohn

Historia – ciąg dalszy…

1932r. – Burril Crohn, Gordon Openheimer, Leon Ginzburg

(NY)

Opis nowej jednostki chorobowej ileitis terminalis

Crohn BB, et al. JAMA
1932;99:1323‒1329

O czym będziemy mówić?



Epidemiologia nzj



Etiologia nzj



Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie wzjg



Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie ch.L-C



Wzjg a ch.L-C – podobieństwa i

różnice…

O czym będziemy mówić?



Epidemiologia nzj



Etiologia nzj



Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie wzjg



Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie ch.L-C



Wzjg a ch.L-C – podobieństwa i

różnice…

Epidemiologia nzj



Wzjg – zapadalność 10/100000/rok, szczyt między 20-
40 r.ż.



Ch.L-C

–

zapadalność

5/100000/rok,

szczyt

zachorowania 15-25 r.ż.

(w Europie ok. 1 mln chorych, w

Polsce ponad 5 tysięcy…)



1/250 – 1/500 osób cierpi na nzj

Epidemiologia nzj

Zróżnicowanie geograficzne

występowania nieswoistych

zapaleń jelit

O czym będziemy mówić?



Epidemiologia nzj



Etiologia nzj



Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie wzjg



Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie ch.L-C



Wzjg a ch.L-C – podobieństwa i

różnice…

Etiologia nzj

Rozwój stanu zapalnego w przewodzie pokarmowym jest

efektem nieadekwatnej odpowiedzi układu

immunologicznego jelit na szereg antygenów (głównie

bakteryjnych) u osób predysponowanych genetycznie

przy udziale poszczególnych czynników środowiskowych

Etiologia nzj - genetyka



NZJ występują rodzinnie w około 5 – 10% przypadków



Geny podatności – chromosom 1, 5, 6, 12, 14, 16, 19…



Przykład – gen NOD2/CARD15 (chr. 16q2) –
zaangażowany w proces „rozpoznawania” bakteryjnych
peptydoglikanów, znaczna ekspresja w komórkach
Panetha w jelicie cienkim (wpływ na produkcję
defenzyn).

Mutacja w zakresie NOD2/CARD15 warunkuje wczesny

początek ch. L-C, lokalizację w jelicie krętym,
tendencję do tworzenia zwężeń

Mutacja 2 alleli genu NOD2/CARD15 – wzrost ryzyka

zachorowania na ch. L-C 20-40 x



Inne geny – OCTN1, OCTN2, DLG5 …

Etiologia NZJ – rola flory

jelitowej

Bacteroides
vulgatus
Eubacteria
Peptostreptococc
i
Coprococci
E.coli

Bifidobacteria
Lactobacilli

Swidzsinski, et al. Gastroenterology 2002

Układ pokarmowy - immunologia

Etiologia NZJ -

immunologia

Etiologia choroby Leśniowskiego-Crohna

Environmental

factors

Genetic

factors

T cell

Th1

cell

TNF-

IL-12

IFN-

Macrophage

Inflammation

Th1

cell

Th1 cell

TNF-

IFN-


IL-
12

Crohn’s disease
state

Normal state

Chronic

uncontrolled

inflammation due to

Th1 cell apoptotic

defect

Normal controlled

inflammation via

apoptosis of Th1

cells (programmed

cell death)

Gately MK et al.

Annu Rev Immunol.

1998;16:495-521;

Ina K et al.

J Immunol

. 1999;163:1081-1090;

Podolsky DK.

N Engl J Med.

2002;347:417-429

Etiologia NZJ -

immunologia



W wzjg dominacja
odpowiedzi Th-2
zależnej z udziałem IL-
5, IL-4, IL-6, IL-10



W ch. L-C dominacja
odpowiedzi Th-1
zależnej z udziałem
IL-2, TNF-alfa, IFN-
gamma

Etiologia NZJ – czynniki

środowiskowe



palenie tytoniu – czynnik pogarszający

przebieg choroby w ch. L-C, pozytywny

wpływ w wzjg



dieta bogata w cukry proste, fast-food,

czekolada, coca-cola, mleko krowie…



szczepienia



leki (NLPZ, OC, antybiotyki…)



stres



styl życia (?) krajów wysoko rozwiniętych



apendektomia w wywiadzie

O czym będziemy mówić?



Epidemiologia nzj



Etiologia nzj



Obraz kliniczny, diagnostyka

i leczenie wzjg



Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie ch.L-C



Wzjg a ch.L-C – podobieństwa

i różnice…

Colitis ulcerosa

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, nieswoistym

procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy,

prowadzącym w części przypadków do powstania owrzodzeń.

Colitis ulcerosa

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, nieswoistym

procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i

okrężnicy, prowadzącym w części przypadków do powstania owrzodzeń.

Colitis ulcerosa

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, nieswoistym

procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i

okrężnicy, prowadzącym w części przypadków do powstania owrzodzeń.

Colitis ulcerosa - objawy

Podmiotowo - biegunka i domieszka krwi w kale.

W aktywnym zapaleniu krwawienie z dopp i

wypróżnienia do 20/dobę.

Przedmiotowo - stan ogólny zwykle dość dobry.

W ciężkim rzucie - odwodnienie, gorączka,

tachykardia, obrzęki oraz rozlana lub miejscowa

bolesność uciskowa jamy brzusznej.

Przebieg z okresami remisji i zaostrzeń

Colitis ulcerosa -

diagnostyka



Badania laboratoryjne – parametry stanu
zapalnego (CRP, OB, WBC, PLT, fibrynogen),
anemia, hipoalbuminemia, zaburzenia
elektrolitowe (hipokaliemia, hiponatremia).

Panel jelitowy autoprzeciwciał – pANCA +, ASCA -.

Colitis ulcerosa -

diagnostyka

Wlew kontrastowy jelita grubego



ziarnistości i płytkie owrzodzenia śluzówki



zanik haustracji, usztywnienie i skrócenie jelita (objaw rury)

Colitis ulcerosa -

diagnostyka



Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej – w przypadku

podejrzenia megacolon toxicum (średnica

poprzecznicy w linii pośrodkowej > 6 cm)

Colitis ulcerosa -

diagnostyka

Endoskopia!

1) Rektoskopia – bez przygotowania
2) Kolonoskopia

zatarcie siatki naczyń, obrzęk, kruchość błony

śluzowej, krwawliwość kontaktowa i samoistna,

owrzodzenia, pseudopolipy zapalne, masy ropne…

Colitis ulcerosa -

diagnostyka

Colitis ulcerosa -

diagnostyka

Colitis ulcerosa – rozpoznanie

różnicowe



Biegunka bakteryjna (SS, Yersinia,
Campylobacter…)



Biegunka pasożytnicza (głownie
pełzakowica)



Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego



Ch. L-C



Rak jelita grubego



Niedokrwienie jelita, zmiany popromienne…

Colitis ulcerosa - leczenie

Montrealska klasyfikacja ciężkości rzutu colitis ulcerosa

S0 Remisja kliniczna - postać bezobjawowa

S1 Łagodny (lekki) rzut colitis ulcerosa do 4 stolców/dobę z krwią
lub bez krwi, bez objawów ogólnych, prawidłowe OB

S2 Umiarkowany (średniociężki) rzut colitis ulcerosa ponad 4
stolce/dobę z krwią, miernie nasilone objawy ogólne

S3 Ciężki rzut colitis ulcerosa 6 lub więcej stolców/dobę, tętno
>90/min, ciepłota ≥37,5°C, Hb<10,5 g%, OB≥30 mm/godz.

Colitis ulcerosa - leczenie

Rzut lekki – sulfasalazyna lub preparaty kwasu

5-aminosalicylowego (5-ASA) + ew. GKS
miejscowo

Colitis ulcerosa - leczenie

Rzut lekki – sulfasalazyna lub preparaty kwasu

5-aminosalicylowego (5-ASA) + ew. GKS
miejscowo

Colitis ulcerosa - leczenie

Rzut lekki – sulfasalazyna lub preparaty kwasu

5-aminosalicylowego (5-ASA) + ew. GKS
miejscowo

Colitis ulcerosa - leczenie

    Rzut średniociężki

    Glikokortykosteroidy p.o. (ewentualnie i.v.)

przez około 7-14 dni z następczą redukcją
dawki + ew. miejscowo

Sulfasalzayna lub 5-ASA

Wyrównanie niedoborów elektrolitowych

Colitis ulcerosa - leczenie

glukokortykosteroidy i.v. + ewentualnie antybiotyki 7–10 dni

odpowiedź brak odpowiedzi

glukokortykosteroidy p.o.
                                                     cyklosporyna*
operacja
                                                          5–7 dni

odpowiedź brak odpowiedzi

leczenie podtrzymujące

*infliximab 0-2-6tyg. (+ ew.

co 8 tyg.)

Rzut ciężki

Colitis ulcerosa – utrzymanie

remisji



sulfasalazyna lub 5-ASA przewlekle



unikanie czynników mogących wyindukować
zaostrzenie choroby



przy braku możliwości uzyskania pełnej remisji, przy
częstych zaostrzeniach, przy
steroidozalezności/steroidooporności, braku
kwalifikacji lub akceptacji leczenia operacyjnego –
leczenie immunosupresyjne tiopurynami (AZA, 6-
MP)

Colitis ulcerosa - powikłania

Jelitowe:

Polipowatość zapalna

Megacolon toxicum

Rak jelita grubego

rozległe zmiany trwające >8 lat

lub zmiany lewostronne trwające >15 lat

kolonoskopia z wycinkami

dysplazja małego biopsja negatywna

lub dużego stopnia

potwierdzenie zmian

tak nie ponowna biopsja

po 1–2 latach

OPERACJA

Colitis ulcerosa – powikłania

pozajelitowe



Układ kostny

osteopenia i osteoporoza



Wątroba i drogi żółciowe

stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych



Układ stawowy

zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa



Skóra

rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry

Colitis ulcerosa – powikłania

pozajelitowe



Układ kostny

osteopenia i osteoporoza



Wątroba i drogi żółciowe

stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych



Układ stawowy

zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa



Skóra

rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry



Układ kostny

osteopenia i osteoporoza



Wątroba i drogi żółciowe

stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych



Układ stawowy

zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa



Skóra

rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry

Colitis ulcerosa – powikłania

pozajelitowe



Oczy

zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki



Układ naczyniowy

zakrzepica żylna
zatorowość

Colitis ulcerosa – powikłania

pozajelitowe



Oczy

zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki



Układ naczyniowy

zakrzepica żylna
zatorowość

Colitis ulcerosa – powikłania

pozajelitowe



Oczy

zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki



Układ naczyniowy

zakrzepica żylna
zatorowość

Colitis ulcerosa – powikłania

pozajelitowe

Colitis ulcerosa – wskazania do

leczenia operacyjnego

Operacji w trybie nagłym wymagają chorzy z megacolon toxicum,

przedziurawieniem okrężnicy lub rzadziej z masywnym krwotokiem

jelitowym.

Pilna, ale nie nagła operacja jest wskazana w ciężkich rzutach colitis

ulcerosa, które przez 7–10 dni nie poddają się intensywnemu leczeniu

glukokortykosteroidami i ewentualnie dalszemu 5–7-dniowemu leczeniu

cyklosporyną dożylnie.

Wybiórczymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego są:

1) utrzymywanie się przykrych objawów mimo optymalnego leczenia

zachowawczego,

2) stwierdzenie raka lub zmian przedrakowych w jelicie grubym,

3) zahamowanie wzrostu z opóźnieniem dojrzewania płciowego u dzieci,

4) powikłania długotrwałej kortykoterapii,

5) niektóre powikłania miejscowe (zwężenie okrężnicy, przetoka odbytniczo-

pochwowa) lub wyjątkowo pozajelitowe (pyoderma gangrenosum,

postępujące choroby miąższu wątroby).

O czym będziemy mówić?



Epidemiologia nzj



Etiologia nzj



Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie wzjg



Obraz kliniczny, diagnostyka

i leczenie ch.L-C



Wzjg a ch.L-C – podobieństwa

i różnice…

Choroba Leśniowskiego-

Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym,

przeważnie ziarniniakowym zapaleniem, które może

dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,

od jamy ustnej aż do odbytu.

Choroba Leśniowskiego-

Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym,

przeważnie ziarniniakowym zapaleniem, które może

dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,

od jamy ustnej aż do odbytu.

Choroba Leśniowskiego-

Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym,

przeważnie ziarniniakowym zapaleniem, które może

dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,

od jamy ustnej aż do odbytu.

Ch. L-C – lokalizacja

Odcinkowość
zmian!!!

Ch. L-C - objawy

Ogólne – osłabienie, gorączka, spadek masy ciała.

Zależne od lokalizacji zmian:

Jama ustna – ból, nadżerki, owrzodzenia.

Przełyk – dysfagia

Żołądek i dwunastnica – objawy przypominające chorobę wrzodową, zwężenie

odźwiernika

Końcowy odcinek jelita krętego – bóle brzucha, okresowo

biegunka, zwykle bez krwi świeżej, czasem przebieg imitujący

zapalenie wyrostka robaczkowego, biegunka tłuszczowa,

wyniszczenie, obrzęki z powodu hipoalbuminemii, objawy

niedokrwistości przy rozległym zajęciu jelita cienkiego.

Jelito grube – biegunka + bóle brzucha, w przypadku zajęcia

okolicy odbytu wyrośla skórne, szczeliny, ropnie okołoodbytnicze.

Ch. L-C – odchylenia w badaniu

przedmiotowym

- bolesność palpacyjna jamy brzusznej i

wyczuwalny opór w prawym dole biodrowym

cechy niedokrwistości (bladość powłok,
tachykardia…)

obrzęki obwodowe

niedożywienie

powikłania choroby – przetoki, palce
pałeczkowate, zmiany skórne, oczne…

Ch. L-C - diagnostyka

Badania laboratoryjne:

anemia, leukocytoza, przyspieszenie OB., wzrost CRP,
hypoalbuminemia, zaburzenia elektrolitowe

ASCA +, pANCA -.

Badania obrazowe:

pasaż przez jelito cienkie, wlew kontrastowy jelita
grubego

enteroklyza klasyczna lub w opcji KT, MR

enterografia

MR miednicy mniejszej

Inne: fistulografia, USG etc.

Ch. L-C - diagnostyka

Endoskopia – kolonoskopia,

gastroskopia, enteroskopia,
endoskopia kapsułkowa…

Obraz – drobne afty błony śluzowej, obrzęk

śluzówki,  szczelinowate,  linijne  owrzodzenia
(poprzeczne  i  podłużne  –  obraz  brukowania
błony  śluzowej),  krwawliwość,  zwężenia,
ujścia przetok…

Ch. L-C - diagnostyka

Badanie histopatologiczne:

- ocena histologiczna materiału biposyjnego

ma ograniczoną wartość diagnostyczną

- nieserowaciejące ziarniniaki zbudowane z

komórek nabłonkowatych, komórki olbrzymie
Langhansa, limfocyty

Ch. L-C - różnicowanie

Jelito kręte – gruźlica jelit, appendicits acuta, choroby

infekcyjne (głównie jersinioza)

Choroba Leśniowskiego-Crohna Gruźlica

1. RTG płuc przeważnie prawidłowy często TBC płuc

RT23 niecharakterystyczny zawsze dodatni

3. Histopatologia ziarniniaki bez serowacenia serowaciejące

gruzełki oraz

obecność prątków
kwasoopornych

4. Posiewy ujemne dodatnie lub ujemne

5. Quantiferon ujemny dodatni
TB-Gold

Ch. L-C - różnicowanie

Jelito grube – wzjg, niedokrwienne zapalenia

jelita grubego, zmiany popromienne, rak jelita

grubego, zespół jelita drażliwego

Ch.L-C – powikłania

miejscowe

Przetoki:
- wewnętrzne (międzypętlowe, jelitowo-

pęcherzowe, jelitowo-pochwowe)

- zewnętrzne (okołoodbytnicze, jelitowo-

skórne)

Ch.L-C – powikłania

miejscowe

Przetoki:
- wewnętrzne (międzypętlowe, jelitowo-

pęcherzowe, jelitowo-pochwowe)

- zewnętrzne (okołoodbytnicze, jelitowo-

skórne)

Ch.L-C – powikłania

miejscowe

Przetoki:
- wewnętrzne (międzypętlowe, jelitowo-

pęcherzowe, jelitowo-pochwowe)

- zewnętrzne (okołoodbytnicze, jelitowo-

skórne)

Ch.L-C – powikłania

miejscowe

Ropnie:

okołoodbytnicze

międzypętlowe

Zwężenia jelit.

Megacolon toxicum, wolna perforacja, krwotok, rak jelita

grubego

Ch. L-C – powikłania pozajelitowe



Układ kostny

osteopenia i osteoporoza



Wątroba i drogi żółciowe

stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych
Kamica żółciowa



Układ stawowy

zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa



Skóra

rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry

•

Oczy

zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki

•

Układ naczyniowy

zakrzepica żylna
Zatorowość

•

Kamica moczowa

•

Palce pałeczkowate

Ch. L-C - przebieg

Ewolucja choroby

Leśniowskiego-Crohna

Cosnes et al, Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 244

Odsetek chorych (%)

Czas trwania choroby

(miesiące)

Penetratin
g

Stricturing

Inflammatory

Ch. L-C - przebieg

Zapaleni
e

Przetok
i

Zwężenia

Mikroperforacje

Ch. L-C - leczenie

Zasady ogólne:
- rzucenie palenia!
- unikanie czynników ryzyka

mogących wyindukować
zaostrzenie

- wyrównywanie niedoborów, w tym

leczenie żywieniowe

- leczenie operacyjne bardzo ważne,

ale na dalszym planie

Ch. L-C - leczenie

Grupy leków:

Leki przeciwzapalne

– GKS

Problemy – steroidozależność, steroidooporność, działania

niepożądane, brak wpływu na gojenie się owrzodzeń w
przewodzie pokarmowym.

Wyjątek – budezonid!

- sulfasalazyna/5-ASA

2. Antybiotyki (metronidazol, ciprofloksacyna).

Ch. L-C - leczenie

Grupy leków:

3. Leki immunosupresyjne:

Azatiopryna lub 6-merkaptopuryna – w przypadku
przetok, ciężkich zmian okołoodbytowych, braku
skuteczności dotychczasowej terapii, w przypadku
steroidozależności

Metotreksat – brak skuteczności dotychczasowej terapii,
steroidozależność.

Uwaga na działania niepożądane!!!

4. Leki biologiczne – infliksimab, adalimumab

(certolizumab).

TERAPIA BIOLOGICZNA – PRZYWRACA NATURALNĄ RÓWNOWAGĘ

IMMUNOLOGICZNĄ ORGANIZMU

Cele terapii:
- neutralizacja cytokin

prozapalnych

- wzmocnienie cytokin przeciw-

zapalnych

- modyfikacja etapów procesu

zapalnego

IL-4

IL-1Ra

TGF

IL-10

IL-12

IFN

TNFα

IL-1 IL-8

Abreu M Current Gastroenterology Reports. 4(6):481-9, 2002

TYPY PRZECIWCIAŁ

Adalimumab

(D2E7)

Ludzkie

Mysie

Chimeryczne

Humanizowan

5–10%Białka

mysiego

(

Bez białka mysiego

25%Białka

mysiego

100%Białka

mysiego

certolizumab,
visilizumab,
daclizumab
fontolizumab

infliximab,
basiliximab

adalimumab,
golimumab

TYPY PRZECIWCIAŁ

Adalimumab

(D2E7)

Ludzkie

Mysie

Chimeryczne

Humanizowan

5–10%Białka

mysiego

(

Bez białka mysiego

25%Białka

mysiego

100%Białka

mysiego

certolizumab,
visilizumab,
daclizumab
fontolizumab

infliximab,

basiliximab

adalimumab

golimumab

TYPY PRZECIWCIAŁ

Adalimumab

(D2E7)

Ludzkie

Mysie

Chimeryczne

Humanizowan

5–10%Białka

mysiego

(

Bez białka mysiego

25%Białka

mysiego

100%Białka

mysiego

certolizumab,

visilizumab,
daclizumab
fontolizumab

infliximab,
basiliximab

adalimumab,
golimumab

Leczenie biologiczne –

przeciwciała anty-TNF-alfa



Infliximab - monoklonalne chimeryczne
ludzko-mysie przeciwciało klasy IgG1
skierowane przeciw TNF-alfa

INFLI

XiM

AB: MECHANI

DZIAŁANIA



wiąże i neutralizuje zarówno rozpuszczalną, jak

również związaną z błoną komórkową postać TNF

TNFR2

NFB

Transkrypc
ja

Brak
sygnału

=
TNF

Leczenie biologiczne –

przeciwciała anty-TNF-alfa

Infliximab – wskazania i dawkowanie (wg PTG-E)



leczenie indukcyjne (5mg/kg masy ciała w czasie 0, po 2 i 6

tygodniach) ch. L-C o średniej i dużej aktywności,

nieodpowiadające na konwencjonalne leczenie

glukokortykosteroidami i/lub lekami immunosupresyjnymi



leczenie podtrzymujące (5mg/kg masy ciała co 8 tygodni) u

chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie indukcyjne,

(ACCENT I, ACCENT II)



leczenie indukcyjne i podtrzymujące u chorych z przetokami,

utrzymującymi się mimo pełnego leczenia konwencjonalnego

obejmującego antybiotyki, leki immunosupresyjne i drenaż

chirurgiczny.

Leczenie biologiczne –

przeciwciała anty-TNF-alfa

Adalimumab - monoklonalne ludzkie przeciwciało

przeciw TNF-alfa



Wiąże

swoi

cie TNF

, przez co

lokuj

e jego

połączenie

receptorami p55 i p75



Moduluje

odpowiedzi

biologiczne

zależne od

TNF, w

tym zmiany w poziomach

molekuł adhezyjnych

ELAM-1,

VCAM-1 i ICAM-

Leczenie biologiczne –

przeciwciała anty-TNF-alfa

Adalimumab – dawkowanie (wg PTG-E)



podskórnie w dawce 80mg i następnie co 14 dni w dawce

40mg aż do 12 tygodnia (w sumie siedem podań)



Leczenie podtrzymujące w dawce 40mg co 2 tygodnie u
chorych, którzy dobrze odpowiedzieli na dawkę
indukcyjną, pozwala na utrzymanie remisji do 56
tygodnia obserwacji

(CHARM)



Lek alternatywny dla infliximabu?

Zmiany w zasadach leczenia

NZJ

Obecne konwencjonalne podejście

do terapii Ch.L-C –

„Step up”



Zaczynanie terapii od leku „najłagodniejszego”



Leczenie coraz bardziej agresywne u osób nie odpowiadających na

leczenie



Stopniowe zwiększanie dawek do poziomu limitowanego wystąpieniem

działań niepożądanych

GKS miejscowo

5-ASA

GKS systemowo

Leki

immunosupresyj

Leki biologiczne

Leczenie

chirurgiczne

Ewolucja choroby

Leśniowskiego-Crohna

Cosnes et al, Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 244

Odsetek chorych (%)

Czas trwania choroby

(miesiące)

Penetratin
g

Stricturing

Inflammatory

LEKI

BIOLOGICZNE

Strategie leczenia

biologicznego na świecie

AZA/6-MP/MTX

GKS

5-ASA

Step-up Top-down

D’Haens G et al Lancet 2008;371:660-667

Strategie leczenia

biologicznego na świecie

AZA/6-MP/MTX

GKS

5-ASA

Step-up Top-

down

•Odsetek
remisji

•Bez GKS

•Gojenie się
błony
śluzowej

•Zmiana
naturalnej
historii
choroby

D’Haens G et al Lancet 2008;371:660-667

Ch. L-C – leczenie

operacyjne

Wskazania nagłe natychmiastowej operacji - ostre powikłania

brzuszne, takie jak całkowita niedrożność wskutek zwężenia jelita

cienkiego, masywny krwotok i wolna perforacja z rozlanym

zapaleniem otrzewnej.

Wskazanie do pilnej operacji stanowi brak wyraźnej poprawy w

ciągu 7–10 dni intensywnego leczenia zachowawczego ciężkiego

rzutu rozległej choroby Crohna okrężnicy lub rzadko megacolon

toxicum.

Wskazania wybiórcze:
1) przetoki zewnętrzne i wewnętrzne,
2) septyczne powikłania śródbrzuszne,
3) rozległe zmiany okołoodbytowe,
4) stwierdzenie lub podejrzenie raka,
5) przewlekłe inwalidztwo zależne od stałego utrzymywania się

przykrych objawów, mimo prawidłowego leczenia zachowawczego,

6) opóźnienie rozwoju fizycznego z zahamowaniem wzrostu u dzieci.

O czym będziemy mówić?



Epidemiologia nzj



Etiologia nzj



Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie wzjg



Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie ch.L-C



Wzjg a ch.L-C – podobieństwa

i różnice…

Wzjg a ch.L-C - różnice

Objawy Colitis ulcerosa Choroba

Crohna



krwawienie bardzo częste rzadkie



bóle brzucha niezbyt nasilone silne, częste



wyczuwalny guz bardzo rzadki dość częsty



przetoki bardzo rzadkie znacznie częstsze



zajęcie odbytnicy 95% 50%



zmiany okołoodbytowe 5–18% 50–80%



pseudopolipy 13–15% rzadsze



megacolon toxicum 3–4% rzadsze



wolna perforacja 2–3% rzadsza



zwężenie jelita rzadkie częste

NZJ a ciąża

Ryzyko poronienia wzrasta jedynie u tych pacjentek, które w momencie

zajścia w ciążę miały aktywne zapalenie jelita.

Bezpieczeństwo leków stosowanych w NZJ w ciąży:

Bezpieczne Dane ograniczone

Przeciwwskazane

sulfasalazyna*                  azatiopryna                              metotreksat
mesalazyna                  6-merkaptopuryna
glukokortykosteroidy       cyprofloksacyna
                                          metronidazol
                        Infliksymab
                        Adalimumab

*z dodatkiem kwasu foliowego 2 mg/dobę

10
0

10
1

Dziękuję za uwagę

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101