Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
ZADANIA ANESTEZJOLOGA W CZASIE
OPERACJI
1. ZAPEWNIENIE
DOBREGO
ZNIECZULENIA
(zniesienie świadomości, bezbolesność, zwiotczenie)
2. ZAPEWNIENIE PACJENTOWI BEZPIECZEŃSTWA
3. ZAPEWNIENIE OPERATOROWI WARUNKÓW DO
PRZEPROWADZENIA OPERACJI
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
SZCZEGÓLNE ZADANIA ANESTEZJOLOGA
ZNIECZULAJĄCEGO PACJENTA DO
ZABIEGÓW WEWNĄTRZCZASZKOWYCH
1. PROTEKCJA MÓZGU PRZED SKUTKAMI
URAZU CHIRURGICZNEGO
2. STWORZENIE
NEUROCHIRURGOWI
WARUNKÓW
DO
PRZEPROWADZENIA
OPERACJI
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WZROST ICP
1.
HIPERKAPNIA
2.
HIPOKSEMIA
3.
ANESTETYKI WZIEWNE
4.
ZWIOTCZAJĄCE ŚRODKI DEPOLARYZUJĄCE
5.
UŁOŻENIE PACJENTA UTRUDNIAJĄCE ODPŁYW KRWI Z
GŁOWY
6.
ZABURZENIA
REGIONALNEGO
PRZEPŁYWU
KRWI
SPOWODOWANE UCISKIEM TKANKI MÓZGOWEJ PRZEZ
OPERATORA
7.
OBRZĘK
MÓZGU
SPOWODOWANY
URAZEM
CHIRURGICZNYM
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
WPŁYW ANESTETYKÓW NA MÓZGOWY
PRZEPŁYW KRWI (CBF) I CIŚNIENIE
WEWNĄTRZCZASZKOWE
(ICP)
PRZY
MAC – 1,0
CBF
ICP
N
2
O
40%
HALATON
100%
ENFLURAN
40%
ISOFLURAN
20%
SEVOFLURAN
10%
TIOPENTAL
45%
PROPOFOL
40%
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
WYBÓR TECHNIKI I ŚRODKÓW
STOSOWANYCH W CZASIE ZNIECZULENIA
1.
ELIMINOWANIE ŚRODKÓW ZWIĘKSZAJĄCYCH ICP
I MÓZGOWY PRZEPŁYW KRWI
2.
PRZECIWDZIAŁANIE UTRUDNIAJĄCEMU ODPŁYW
KRWI Z GŁOWY, UŁOŻENIU PACJENTA
3.
STOSOWANIE
TECHNIK
I
ŚRODKÓW
ANESTETYCZNYCH OBNIŻAJĄCYCH ICP
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
ZAWARTOŚĆ JAMY CZASZKI PACJENTA DO
OPERACJI WEWNĄTRZCZASZKOWEJ
1.
TKANKI MÓZGOWIA
2.
KREW
3.
PŁYN MÓZGOWO-RDZENIOWY
4.
ZMIANA PATOLOGICZNA
5.
OBRZĘK MÓZGU (uogólniony lub regionalny)
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
ZMIANY WARUNKÓW
WEWNĄTRZCZASZKOWYCH
W CZASIE OPERACJI
DO
WYMIENIONYCH
WYŻEJ
CZYNNIKÓW
DOCHODZĄ:
1.
NARZĘDZIA CHIRURGICZNE
2.
ZWIĘKSZENIE OBJĘTOŚCI KRWI SPOWODOWANE ANESTETYKAMI
3.
CHIRURGICZNY URAZ MÓZGU
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
PREMEDYKACJA:
DOUSTNA:
• Midazolam 7,5 – 15 mg (1/2 – 1 tabl.)
• Clonidyna 0,15 mg (1 tabl.)
DOMIĘŚNIOWA (w przypadku kiedy nie można podać doustnej):
• Atropina 0,01 mg/kg m. c.
• Midazolam 0,015 mg/kg m. c.
• Fentanyl 0,002 mg/kg m. c.
NA NOC PRZED OPERACJĄ PACJENTOM PRZYTOMNYM
PODAJEMY 1 TABLETKĘ MIDAZOLAMU a 15 mg
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO OPERACJI
• KANIULACJA ŻYŁY CENTRALNEJ
• KANIULACJA ŻYŁY OBWODOWEJ
• KANIULACJA TĘTNICY PROMIENIOWEJ
• CEWNIKOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO
• PODŁĄCZENIE MONITORA EKG
• PODŁĄCZENIE MONITORA ZWIOTCZENIA
• DO OPERACJI W POZYCJI SIEDZĄCEJ ZAŁOŻENIE
STSTOSKOPU PRZEŁYKOWEGO
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA
• ATROPINA wg wskazań
• FENTANYL 0,005 mg/kg m. c.
• PROPOFOL 2 – 2,5 mg/kg m. c.
zamiennie
• TIOPENTAL 3 – 5 mg/kg m. c.
• NORCURON 0,05 – 01mg/kg m. c.
• ATRACURIUM 0,3 – 0,6 mg/kg m. c. zamiennie
• PANACURONIUM 0.05 – 0,1 mg/kg m. c.
• LIDOKAINA 1 mg/kg m. c.
UWAGA:
Nie należy stosować depolaryzujących środków zwiotczających.
intubacja dotchawicza rurką zbrojoną
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
ZNIECZULENIE PODTRZYMUJĄCE
- Propofol 12 - 6 mg/kg m. c.
- wlew dożylny
Tiopental 6 -3 mg/kg m.c.
powietrze
- Izofluran
- wziewne
-Sewofluran
O
2
+
- wlew dożylny (propofol,tiopental)
N
2
O+
- Izofluran
- NLA
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
PONADTO PODAJEMY DOŻYLNIE
• Fentanyl 0,002 mg/kg m. c.
• Środki
zwiotczające
stosowane
wg
wskazań
monitora:
• Wecuronium 0,01 - 0,02 mg/kg m. c.
• Atreacurium
0,1
-
0,2
mg/kg
m.
c.
dawki
frakcjonowane
• Panacuronium 0,01 - 0,02 mg/kg m. c.
lub wlew ciągły:
• Wecuronium 0,05 - 0,1 mg/kg m. c./godz.
• Atracurium 0,5 - 0,6 mg/kg m. c./godz.
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
ŚRÓDOPERACYJNA PROTEKCJA MÓZGU
• Pozycja głowy nieutrudniająca odpływu krwi,
• Zapobieganie hipoksji i hiperkapnii
• OCŻ w granicach 1 – 3 cm H
2
O,
• Dobre zwiotczenie mięśni
• Umiarkowana hiperwentylacja PaCO
2
33 – 35 mmHg,
• Środki moczopędne (mannitol + furosemid)
• Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego,
• Środki zmniejszające metabolizm (bolusy tiopentalu,
propofolu),
• Redukcja wziewnych anestetyków,
• Lidokaina
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
ZWALCZANIE NARASTAJĄCEG0
ŚRÓDOPERACYJNEGO
OBRZĘKU MÓZGU:
1.
Mannitol 0,5 – 1,0 g/kg m. c.
2.
Tiopental (bolusy) 2 – 3 mg/kg m. c. lub wlew ciągły 3 – 5 mg/kg m.
c./godz.
3.
Propolof (bolusy) 1 – 2 m
g/kg m. c. lub wlew ciągły 6 mg/kg m.
c./godz.
4.
Zwiększenie wentylacji minutowej (hiperwentylacja)
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
MONITOROWANIE W CZASIE OPERACJI
• EKG
• CIŚNIENIE TĘTNICZE
• OCŻ
• PULSOOKSYMETRIA
• KAPNOMETRIA
• TEMPERATURA CIAŁA
• DIUREZA GODZINOWA
• SKŁAD MIESZANINY ODDECHOWEJ
• PRZEWODNICTWO NERWOWO-MIEŚNIOWEGO
• WENTYLACJA PŁUC
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
SPECJALISTYCZNE MONITOROWANIE W
CZASIE OPERACJI WEWNĄTRZCZASZKOWEJ
• EEG,
• Potencjały wywołane (słuchowe, wzrokowe)
• Przepływ krwi w tętnicach mózgowych
• Stetoskopia przełykowa
• Doplerowska sonda przełykowa
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
PO ZAKOŃCZENIU OPERACJI
1.
CHORY NIEWYBUDZONY PRZEKAZANY DO ODDZIAŁU
POOPERACYJNEGO GDY:
•
stan wyjściowy ciężki ASA III
0
i więcej
•
powikłania śródoperacyjne
•
operacja w obrębie tylnej jamy czaszki
2.
POZOSTALI PACJENCI:
•
wybudzani
•
odkuraryzowani (o ile jest to konieczne)
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
POSTĘPOWANIE Z PACJENTAMI DO OPERACJI
TĘTNIAKÓW TĘTNIC MÓZGOWYCH
OGÓLNE ZASADY OBOWIĄZUJĄ TAKIE JAK W POZOSTAŁYCH
OPERACJACH WEWNĄTRZCZASZKOWYCH.
1.
PRZED OPERACJĄ
•
WPROWADZENIE
CEWNIKA
G-18
DO
PRZESTRZENI
PODPAJECZYNÓWKOWEJ Z DOSTĘPU L
2-3
(w celu śródoperacyjnego
upustu płynu mózgowo-rdzeniowego)
2.
W CZASIE OPERACJI
•
PO ZAKLIPSOWANIU TETNIAKA (o ile nie został włączony
wcześniej)PODŁĄCZAMY WLEW CIĄGŁY NIMODIPINY 1-2
mg/kg
NIE STOSUJEMY PODCIŚNIENIA KONTROLOWANEGO
Znieczulenie
do
zabiegów
wewnątrzczaszkowych
W PRZYPADKU ŚRÓDOPERACYJNEGO
PĘKNIĘCIA TĘTNIAKA:
• UCISKAMY TĘTNICE SZYJNE WSPÓLNE
• WYŁĄCZAMY ANESTATYKI
• WENTYLACJA 100% TLENEM
• INTENSYWNIE
WYPEŁNIAMY
ŁOŻYSKO
NACZYNIOWE