Zawał mięśnia sercowego
Zawał mięśnia sercowego
• Zawał mięśnia sercowego ostra,
groźna choroba serca w której
powstaje obszar martwicy mięśnia
sercowego w wyniku jego
niedotlenienia. Zawał mięśnia
sercowego jest postacią choroby
niedokrwiennej mięśnia sercowego.
• Przyczyny
• Do zawału mięśnia sercowego najczęściej
dochodzi na tle miażdżycy tętnic wieńcowych
w przebiegu choroby wieńcowej (często
utożsamianej z chorobą niedokrwienną serca).
Ognisko miażdżycy w ścianie tętnicy
wieńcowej nazywane jest blaszką
miażdżycową. Powoduje ona zwężenie światła
tego naczynia i ograniczenie przepływu krwi -
często w tych przypadkach pacjent odczuwa
objawy dławicy piersiowej przy wysiłku czy
zdenerwowaniu.
• Mechanizmem, który bezpośrednio prowadzi do
zawału, jest pęknięcie lub krwotok do blaszki
miażdżycowej albo narastanie zakrzepu na jej
powierzchni. Jeśli średnica naczynia zostanie
zwężona powyżej 2/3 - 3/4 jego średnicy (krytyczne
zwężenie tętnicy wieńcowej) wówczas zwykle
dokonuje się zawał mięśnia sercowego w obszarze
zaopatrywanym przez dane naczynie (mięsień
sercowy ulega niedokrwieniu i w ciągu kilku-
kilkunastu minut rozpoczyna się jego nieodwracalne
uszkodzenie, które w wypadku nie przywrócenia
dopływu krwi prowadzi do powstania ogniska
martwicy tego fragmentu mięśnia sercowego).
• Krytyczne zwężenie światła (powyżej
2/3 średnicy) prawej tętnicy
wieńcowej powoduje:
• zawał ściany dolnej
• zawał tylnej lewej komory serca
• zawał tylnej części przegrody
międzykomorowej.
• Krytyczne zwężenie światła gałęzi
okalającej lewej tętnicy
wieńcowej powoduje:
• zawał ściany przedniej
• zawał ściany bocznej
zwężenie gałęzi międzykomorowej
przedniej powoduje:
• zawał w przedniej części przegrody
• zawał ściany przedniej lewej komory
serca
• W rzadkich przypadkach przyczyną
zawału może być zator tętnicy
wieńcowej, zmiany zapalne tętnic
wieńcowych (np. w kile) lub
neuropochodne zaburzenia w regulacji
przepływu krwi przez układ naczyń
wieńcowych.
Ogniskowa martwica mięśnia sercowego
może pojawić się także w przebiegu
wstrząsu i przy dużym przeroście mięśnia
sercowego.
• Czynniki ryzyka
• Zawał mięśnia sercowego występuje na ogół po
40. roku życia, częściej u mężczyzn niż u kobiet,
zwłaszcza u osób otyłych i z nadciśnieniem
tętniczym. Do czynników ryzyka należą:
• starzenie się
• palenie tytoniu
• nadciśnienie tętnicze i inne przyczyny przerostu
lewej komory serca
• wysoki poziom cholesterolu
• brak aktywności fizycznej
• osobowość typu A
Morfologia zawału mięśnia
sercowego
• Dokonany zawał mięśnia sercowego pod
względem morfologicznym jest zawałem
bladym, w którym pojawia się martwica
skrzepowa (denaturacyjna). Na obrzeżach
ogniska zawałowego mogą powstać ogniska
uszkodzenia reperfuzyjnego, w wyniku
którego pojedyncze kardiomiocyty ulegają
martwicy rozpływnej. Zawały powstają
prawie wyłącznie w mięśniu komory lewej i w
przegrodzie międzykomorowej serca (zawały
komory prawej lub przedsionków są bardzo
rzadkie).
Zawał mięśnia sercowego:
• zawał pełnościenny może obejmować
całą grubość ściany komory,
charakterystyczny przy zwężeniu jednej z
gałęzi tętnic wieńcowych
• zawał podwsierdziowy może
lokalizować się podwsierdziowo oraz
dotyczyć mięśni brodawkowatych,
charakterystyczny dla zwężenia
wszystkich trzech gałęzi tętnic
wieńcowych.
• zawał wczesny w pierwszych kilkunastu godzinach
od dokonania martwicy. W tym czasie obszar
zawału ujawnia się morfologicznie: pojawia się tzw.
rąbek czerwony (pas przekrwienia na obrzeżu
ogniska) oraz rąbek żółty (pas granulocytów
obojętnochłonnych ulegających stłuszczeniu na
obrzeżu ogniska), włókna mięśniowe ulegają
fragmentacji i zanika ich poprzeczne prążkowanie.
• zawał w stanie rozmiękania trwa od drugiej do
dziesiątej - czternastej doby. W tym okresie
granulocyty obojętnochłonne i makrofagi uprzątają
martwą tkankę, a następnie dochodzi do proliferacji
naczyń włosowatych
• zawał w okresie organizacji następuje
w trzecim i czwartym tygodniu po
dokonaniu zawału. Organizacja zawału
polega na rozplemie tkanki ziarninowej w
miejscu uprzątniętej martwicy.
• kształtowanie się blizny pozawałowej
trwa od drugiego do szóstego miesiąca po
zawale. Formowanie blizny polega na
przekształceniach tkanki ziarninowej, w
której przybywa włókien kolagenowych
Objawy
• Podmiotowe (subiektywne)
• bardzo silny ból
• w klatce piersiowej, nie ustępujący po
odpoczynku i po nitratach
(nitrogliceryna), piekący, dławiący,
rozpierający, promieniujący do żuchwy,
lewej kończyny górnej (lub obu)
• lęk przed śmiercią
• duszność
• Przedmiotowe (obiektywne)
• bladość
• lepki pot
• spadek ciśnienia tętniczego
• tachykardia - wzrost częstości akcji
serca, lub inne zaburzenia tętna
• pobudzenie ruchowe
• W badaniach dodatkowych
• zmiany elektrokardiograficzne (badanie
decyzyjne przy rozpoznawaniu zawału)
• obecność markerów zawału we krwi (badanie
decyzyjne przy rozpoznawaniu zawału)
• podwyższony poziom glukozy we krwi
• przyspieszone opadanie krwinek (OB)
• wzrost liczby leukocytów we krwi obwodowej
(zwiększona leukocytoza)
• Postacie kliniczne zawału
• bólowa
• obrzękowa (występują objawy obrzęku płuca)
• wstrząsowa (objawy wstrząsu kardiogennego)
• arytmiczna (zaburzenia rytmu lub przewodnictwa)
• brzuszna (gastryczna, gdy dotyczy ściany tylnej)
• neurologiczna (objawy niedowładu, dezorientacja
i zaburzenia świadomości)
• Bez bólowa
• Bezobjawowa
Powikłania:
• Wczesne
• zgon, najczęściej w wyniku nagłego zatrzymania krążenia w
mechanizmie migotania komór
• wstrząs kardiogenny
• poszerzenie się ogniska zawałowego (najczęściej w wyniku
poszerzenia się obszaru uskodzenia reperfuzyjnego lub
wstecznego narastania zakrzepicy w zajętej tętnicy
wieńcowej)
• zaburzenia rytmu serca i przewodnictwa
• ostra niewydolność krążenia z obrzękiem płuc
• ostra dyskineza mięśnia sercowego (ostry tętniak serca)
• pęknięcie ściany serca (tamponada serca) lub przegrody
międzykomorowej
• pęknięcie mięśnia brodawkowatego i ostra niewydolność
zastawki mitralnej
• Późne
• zakrzepica przyścienna w komorze nad
obszarem zawału i inne powikłania
zatorowo-zakrzepowe
• pozawałowe zapalenie nasierdzia
• przewlekły tętniak serca
• przewlekła niewydolność krążenia
• zespół ramię-ręka
• zespół pozawałowy Dresslera