Patologia układu krwiotwórczego i limfatycznego

Patologia układu

krwiotwórczego i

limfatycznego

Seminarium dla studentów IV roku

Wydziału Lekarskiego Akademii

Medycznej

Bydgoszcz 2003/4

Wojciech Jóźwicki

Tematyka seminarium

1. Aplazja, hypoplazja i mieloskleroza szpiku

2. Patomorfologia niedokrwistości

3. Choroby rozrostowe szpiku (ostra i przewlekła białaczka

szpikowa, czerwienica prawdziwa)

4. Schorzenia układu płytkotwórczego i skazy krwotoczne

naczyniowe i osoczowe

5. Zapalenia węzłów chłonnych, rozrosty

rzekomonowotworowe, ziarnica złośliwa, chłoniaki

6. Rola grasicy w powstaniu limfocytów T, nowotwory

grasicy

7. Rola śledziony w stanach zapalnych, hipersplenizm

8. Rozrosty odczynowe nowotworowe makrofagów

Dane ogólne

Tradycyjnie narządy i tkanki

hematopoetyczne podzielone zostały

‘tkanki szpikoidne’

(myeloid

tissue) obejmujące szpik kostny i

komórki zeń się wywodzące (np.

erytrocyty, płytki krwi, granulocyty i

monocyty) oraz

‘tkanki limfoidne’

(lymphoid tissue), na które składają

się: grasica, węzły chłonne i

śledziona.

Dane ogólne

Podział chorób tkanek

hematopoetycznych

1. Choroby: a/ krwinek czerwonych i

b/ hemostatyczne

2. Choroby: a/ leukocytów,

b/ węzłów chłonnych i

c/ pierwotne śledziony

Prawidłowy rozwój krwinek

‘

Wyspy krwi’ = gniazda komórek

macierzystych, pojawiają się w

obrębie pęcherzyka żółtkowego w 3

Hbd.

W ciągu pierwszych 3 m-cy życia

część z tych komórek wywędrowuje

do wątroby, która staje się głównym

ich siedliskiem, aż do okresu

przedporodowego.

Prawidłowy rozwój krwinek

Od 4 m-ca życia płodowego

hematopoeza rozpoczyna się w

szpiku kostnym.

W czasie porodu cały szpik kostny, w

obrębie całego szkieletu, jest

aktywnym i prawie wyłącznym

źródłem krwinek.

Prawidłowy rozwój krwinek

U dojrzałego noworodka wątrobowa

hematopoeza może przetrwać w

rzadkich, rozsianych ogniskach i

zanika wkrótce po urodzeniu.

U noworodków niedojrzałych ogniska

hematopoezy są częste w wątrobie

oraz, rzadziej, w śledzionie, węzłach

chłonnych i grasicy.

Prawidłowy rozwój krwinek

Do okresu pokwitania cały szpik kostny, w

obrębie całego szkieletu, jest szpikiem

czerwonym = hematopoetycznie

aktywnym, chociaż od 7 r.ż ulega

stopniowemu zanikowi.

Po 18 r.ż. szpik czerwony występuje

wyłącznie w obrębie: kręgosłupa, żeber,

mostka, czaszki, miednicy i

proksymalnych przynasad kości

ramiennych i udowych.

Prawidłowy rozwój krwinek

Tak więc u dorosłych jedynie około

połowy przestrzeni szpikowej

zachowuje aktywność

hematopoetyczną

Szpik w innych lokalizacjach staje się

szpikiem żółtym – nieaktywnym

(zanik tłuszczakowaty).

Prawidłowy rozwój krwinek

W okresie okołoporodowym szpik

kostny jest w zasadzie wyłącznym

źródłem komórek macierzystych

wszystkich krwinek i głównym

źródłem prekursorów limfocytów.

Prawidłowy rozwój krwinek

Znacząca pozaszpikowa hematopoeza

jest patologią, również u

noworodków donoszonych.

U dorosłych szpik żółty może w

sytuacjach potrzeby systemowej,

transformować w szpik czerwony!

Prawidłowy rozwój krwinek

Zmiany adaptacyjne szpiku pojawiają się

przy 7-8 krotnym obniżeniu produkcji

erytrocytów (erytropoezy).

Taka utrata erytrocytów może wystąpić

tylko wtedy, gdy mechanizmy

kompensacyjne szpiku są niewydolne!

(przy wykluczeniu zniszczenia szpikowych komórek

prekursorowych przez proces nowotworowy,

promieniowanie i przy prawidłowej podaży substratów

hematopoezy [żelazo, białka, witaminy itp.])

Prawidłowy rozwój krwinek

W podobnych warunkach może

powrócić hematopoeza

pozaszpikowa, wpierw w wątrobie,

potem w śledzionie i węzłach

chłonnych.

Powstawanie i różnicowanie

komórek

hematopoetycznych

Elementy morfotyczne krwi –

erytrocyty, granulocyty, monocyty,

płytki i limfocyty – posiadają wspólne

pochodzenie, w tzw.

pluripotencjalnej macierzystej

komórce hematopoezy (PMKH)

Powstawanie i

różnicowanie komórek

hematopoetycznych

Pluripotencjalna Macierzysta

Komórka Hematopoezy

(PMKH)

Komórka macierzysta

limfoidna

(powstają limfocyty)

Komórka macierzysta

szpikowa

(powstają komórki szpikowe)

Powstawanie i różnicowanie

komórek

hematopoetycznych

Macierzysta komórka limfoidna

jest punktem wyjścia prekursorów

komórek T (pro-T cells), komórek B

(pro-B cells) i prawdopodobnie

komórek NK (national killer cells).

Różnicowanie opiera się na identyfikacji

antygenów komórkowych poszczególnych

linii komórkowych w reakcjach

immunohistochemicznych.

Powstawanie i różnicowanie

komórek

hematopoetycznych

Macierzysta komórka szpikowa,

multipotencjalna,

daje początek co

najmniej trzem kolejnym liniom

komórek macierzystych wspólnych

zdolnych do różnicowania we

wspólne linie:

1. Erytrocytarno-Megakariocytarną

(EM)

2. Eozynofilową (E) oraz

3. Granulocytarno-Makrofagalną (GM).

Powstawanie i różnicowanie

komórek

hematopoetycznych

Z różnych komórek macierzystych

wspólnych bierze początek wiele

pośrednich form komórkowych,

różnicujących się w pewnym

momencie w rozpoznawalne

morfologicznie prekursory znanych

linii różnicowania krwinkowego.

Powstawanie i różnicowanie

komórek

hematopoetycznych

Są to: : a/ proerytroblasty, b/

megakarioblasty, c/ myeloblasty, d/

monoblasty i e/ eozynofiloblasty.

Linie te dają początek dojrzałym

komórkom potomnym. Dojrzałe formy

komórkowe mają ograniczoną

żywotność, stąd ich ilość musi być stale

odnawiana.

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

Szpik kostny nie jest wyłącznie

zbiornikiem komórek macierzystych,

ale tworzy specyficzne

mikrośrodowisko, w którym ma miejsce

ich proliferacja, a następnie

dojrzewanie komórek prekursorowych.

Ponadto szpik reguluje uwalnianie do

krwioobiegu całkowicie dojrzałych

komórek.

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

W obrazie mikroskopu elektronowego

jama szpikowa wypełniona jest gęstą,

bogatą siecią cienkościennych

sinusoidów, wysłanych pojedynczą

warstwą komórek śródbłonka. Obecne

są również: błona podstawna i komórki

przydanki, jednak tworzą one nieciągłą

strukturę warstwową na zewnątrz

komórek śródbłonkowych.

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

Pomiędzy sinusoidami znajdują się

skupiska komórek hematopoetycznych i

tłuszczowych.

Dojrzałe krwinki wchodzą do światła

sinusoidów w mechanizmie

transkomórkowej migracji

, przez

komórki śródbłonka.

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

Ten proces ostatecznej regulacji

potwierdza fakt, że kiedy hematopoeza

ma miejsce w lokalizacjach

pozaszpikowych, np. w śledzionie, krew

obwodowa zawiera wszystkie,

nieprawidłowe i niedojrzałe formy

krwinkowe, które nie pojawiłyby się

nigdy w przypadku prawidłowej

hematopoezy szpikowej.

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

Morfologia komórek hematopoetycznych

w szpiku jest najlepiej dostępna w

rozmazach biopsyjnych szpiku. W

warunkach prawidłowych szpik zawiera:

60% granulocytów i ich prekursorów,

20% prekursorów erytrocytów, 10%

limfocytów, monocytów i ich

prekursorów, 10%

niezidentyfikowanych i rozpadłych

komórek.

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

Prawidłowy stosunek komórek

myeloidnych do erytroidnych wynosi 3 :

W linii myeloidnej dominują: mielocyty,

metamielocyty i granulocyty.

W linii erytroidnej natomiast dominują:

normoblasty polichromatofilne i

ortochromatyczne.

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

Użyteczna może być także informacja o

budowie szpiku podjęta w oparciu o

obraz histologiczny, z biopsji szpiku.

Wykładnikiem aktywności szpiku może

być porównanie stosunku komórek

tłuszczowych do elementów

hematopoetycznych w badanym

materiale biopsyjnym.

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

U zdrowych dorosłych stosunek ten jest

jak 1 : 1.

W hipoplazji szpiku (np. w

niedokrwistości aplastycznej) ilość

tkanki tłuszczowej jest znacznie

większa, natomiast w stanach

podwyższonej hematopoezy (np.

białaczki) komórki tłuszczowe znikają z

obrazu histologicznego.

Aplazja i hypoplazja szpiku

Aplazja i hipoplazja szpiku –

jest to zanik szpiku, którego wynikiem

jest zahamowanie produkcji

erytrocytów, granulocytów i

trombocytów, co prowadzi do

pancytopenii.

Powstaje ciężka niedokrwistość

aplastyczna.

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienice –

jest to stan chorobowy, w którym

wskutek rozrostu układu

czerwonokrwinkowego, zwiększa się

liczba erytrocytów we krwi obwodowej.

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienica prawdziwa –

policythemia

vera

jest to nowotworowy rozrost

macierzystych komórek szpiku,

dotyczący przede wszystkim linii

erytrocytów, a w mniejszym stopniu

granulocytów i trombocytów.

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienica prawdziwa

Postaci:

1. Przewlekła – chorują osoby w wieku

40-60 lat

2. Ostra – chorują dzieci

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienica prawdziwa

Przebieg:

1. Nasilenie hematopoezy szpikowej i

pozaszpikowej (wątroba, śledziona)

2. Faza włóknienia (mielofibroza i

osteomielofibroza) z uaktywnieniem ognisk

pozaszpikowych

3. Rzadko transformacja mieloblastyczna

(przejście w białaczkę mielocytową)

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienica prawdziwa

Obraz morfologiczny:

1. Szpik jest bogatokomórkowy

2. Krew obwodowa –

a/ zwiększenie liczby erytrocytów (obecne są

też

erytroblasty),

b/ hiperleukocytoza obojętnochłonna oraz

c/ nadpłytkowość (trombocyty są

nieprawidłowe)

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienica prawdziwa

Objawy kliniczne:

Zaburzenia

neurologiczne

Zawały serca

Sinica

Skaza krwotoczna

płytkowa

Świąd

Wrzody żołądka

Osłabienie

Poty

Gorączka

Spadek masy

ciała

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienice wtórne –

policythemiae

secundariae

Pobudzenie erytropoezy jest wywołane

zwiększonym stężeniem erytropoetyny.

Przyczyny:

przewlekłe niedotlenienie,

nieprawidłowe jej wytwarzanie oraz

nadmierne wydzielanie, np. u wieloletnich

dawców krwi.

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki –

leucaemiae

Są to nowotwory złośliwe wywodzące

się z hemopoetycznych komórek

macierzystych (

stem cells

) szpiku.

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki

Charakterystyka ogólna:

Komórki nowotworowe rozwijają się w sposób

rozlany, zastępując prawidłowe utkanie

szpiku, a następnie przechodzą do krwi.

Mogą naciekać śledzionę, wątrobę, węzły

chłonne oraz inne narządy.

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki - ostre

Definicja

Nowotworowy rozrost jednego z rodzajów

młodych, niezróżnicowanych (blastów)

komórek krwiotwórczych (utrata zdolności do

różnicowania i dojrzewania).

Cecha charakterystyczna – to tzw. przerwa

białaczkowa (

hiatus leucaemicus

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki - ostre

Przerwa białaczkowa

(

hiatus leucaemicus

) –

obecność we krwi obwodowej krwinek w

postaci młodej (blasty) oraz dojrzałej, bez

form pośrednich.

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki - ostre

Objawy kliniczne:

Niedokrwistość

Skłonność do zakażeń (wywołana

neutropenią)

Skaza krwotoczna (wywołana

trombocytopenią)

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki - ostre

PODZIAŁ

1. O. Białaczka Szpikowa

(AML - acute myeloblastic

leucaemia): Klasyfikacja FAB (French-American-

British)

* minimalnie zróżnicowana (AML-M0)

* bez dojrzewania (AML-M1)

* z dojrzewaniem (AML-M2)

* ostra białaczka promielocytowa (AML-M3)

* ostra białaczka mielomonocytowa (AML-M4)

* ostra białaczka monocytowa (AML-M5)

* ostra erytroleukemia (AML-M6)

* ostra białaczka megakarioblastyczna (AML-M7)

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki - ostre

PODZIAŁ c.d.

2. O. Białaczka Limfoblastyczna

(ALL – acute

lymphoblastic leucaemia):

* z komórek prekursorowych B

* z komórek prekursorowych T

* z komórek „

null

”

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki - przewlekłe

Definicja:

Nowotworowy rozrost hematopoetycznych

komórek macierzystych szpiku, które mogą

się różnicować w kierunku poszczególnych

linii rozwojowych.

Z tego powodu w ich obrazie klinicznym brak

przerwy białaczkowej

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki - przewlekłe

PODZIAŁ

1. P. Białaczka Szpikowa (CML - chronic myeloid leucaemia):

* neutrocytowa

* bazocytowa

* eozynocytowa

* monocytowa

* megakariocytowa

2. P. Białaczka Limfatyczna (CLL - chronic lymphocytic

leucaemia):

* z limfocytów B

* z limfocytów T

* z prolimfocytów B i T

* białaczka włochatokomórkowa

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Pierwotna mieloskleroza

Istota choroby:

Polega na obecności bogatokomórkowego

szpiku (w początkowym stadium), w którym

dochodzi do rozrostu wszystkich trzech linii

komórkowych (

panmyelosis

), a następnie na

postępującym wypieraniu utkania

krwiotwórczego szpiku przez tkankę łączną

(

mielofibroza

) lub kostną (

osteomielofibroza

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Pierwotna mieloskleroza

Patomechanizm:

Najprawdopodobniej do włóknienia szpiku

dochodzi w przebiegu wydzielania przez

nieprawidłowe megakariocyty czynnika

pobudzającego włóknienie.

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Pierwotna mieloskleroza

Objawy kliniczne:

1. Czynność krwiotwórcza jest przejmowana

przez śledzionę i wątrobę (znaczne

powiększenie obu narządów).

2. We krwi obwodowej występują niedojrzałe

granulocyty, erytroblasty oraz

trombocytopenia.

3. W śledzionie i wątrobie można wykryć

megakariocyty.

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Pierwotna mieloskleroza

Epidemiologia i rokowanie:

Szczyt zachorowań występuje między 50 a 70 r.ż.

Większość pacjentów przeżywa około 5 lat od

zachorowania.

W postaci ostrej przebieg jest bardzo gwałtowny, z

brakiem lub bardzo niewielką splenomegalią.

Może transformować w ostrą białaczkę

megakariocytową lub mieloblastyczną w 5-20%

przypadków.

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Zespoły mielodysplastyczne

Definicja:

Jest to grupa zaburzeń, dotyczących komórek

macierzystych szpiku, które charakteryzują

się defektem dojrzewania, co powoduje, że

hemopoeza jest nieefektywna.

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

Zespoły mielodysplastyczne

Efekt:

Zmutowane, wielopotencjalne komórki

macierzyste utraciły zdolność do

różnicowania się w kierunku erytrocytów,

granulocytów oraz płytek krwi, co prowadzi

do pancytopenii.

Uważane są za stany przedbiałaczkowe,

ponieważ mogą przechodzić w ostrą

białaczkę szpikową.

Histologia śledziony

Śledziona jest narządem otoczonym

torebką z tkanki łącznej wiotkiej, która

wnika w głąb narządu, tworząc beleczki

śledzionowe, w których biegną

naczynia krwionośne. Zrębem narządu

jest tkanka łączna siateczkowata,

natomiast miąższ składa się z miazgi

białej i czerwonej. Prawidłowa masa

narządu wynosi 150-250 g.

Histologia śledziony

Miazga czerwona

– tkanka łączna

siateczkowata, bogata w liczne naczynia

włosowate elipsoidalne (naczynia

włosowate, których ściana otoczona jest

osłonką z fagocytów jednojądrzastych)

oraz zatoki śledzionowe (naczynia

włosowate o nieciągłej błonie podstawnej

z luźno ułożonymi komórkami śródbłonka).

Naczynia włosowate przepełnione są

morfotycznymi elementami krwi.

Histologia śledziony

Miazga biała

– składa się z limfocytów B,

tworzących pierwotne grudki chłonne oraz

wtórne grudki chłonne (zbudowane z

ośrodka rozmnażania i pasa zagęszczenia

–

mantle zone

), otoczone grubą strefą

brzeżną – margin zone (zawierającą

średnie limfocyty B, komórki prezentujące

antygen oraz liczne zatoki strefy

brzeżnej).

Histologia śledziony

Miazga biała c.d.

Strefa brzeżna ma duże znaczenie jako

miejsce wejścia limfocytów i antygenów

oraz ich interakcji z komórkami

prezentującymi antygen.

Natomiast limfocyty T (głównie limfocyty T

pomocnicze) tworzą wokół tętniczek

środkowych okołonaczyniowe osłonki

limfatyczne, które nie są otoczone przez

strefę brzeżną.

Histologia śledziony

Strefa okołogrudkowa

Strefa ta otacza miazgę białą i jest

zbudowana z tkanki łącznej

siateczkowatej, licznych naczyń

włosowatych bardzo gęsto upakowanych

erytrocytami i leukocytami.

Choroby śledziony

Splenomegalia

Podział:

1. Ostre obrzmienie śledziony –

tumor lienis

acutus

2. Przewlekłe obrzmienie śledziony –

tumor

lienis chronicus

Choroby śledziony

Ostre obrzmienie śledziony

Przyczyny:

* ostre zakażenia:

- posocznica,

- bakt. zap.

wsierdzia

* gruźlica prosowata

* sarkoidoza

* mononukleoza

zakaźna

* riketsjozy

* malaria

* salmonelozy

* bruceloza

* choroby

pasożytnicze

(bąblowiec)

Choroby śledziony

Ostre obrzmienie śledziony

Obraz makroskopowy:

Śledziona jest powiększona i miękka, na

powierzchni przekroju miazga jest

sinoróżowa i łatwo zbiera się na nożu.

Choroby śledziony

Ostre obrzmienie śledziony

Obraz mikroskopowy:

Widoczne jest obrzmienie komórek siateczki i

wyściółki zatok oraz gromadzenie się

granulocytów w miazdze czerwonej.

Choroby śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Przyczyny:

przekrwienie bierne

, wywołane

niewydolnością prawej komory serca lub

nadciśnieniem wrotnym (śledziona o wadze

około 300-700 g)

* niewydolność prawej komory serca (np.

pericarditis constrictiva

) prowadzi do

stwardnienia zastoinowego śledziony.

Choroby śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Obraz makroskopowy:

Śledziona jest powiększona i twarda, torebka

ulega pogrubieniu. Na przekroju widoczne

są pogrubiałe beleczki w postaci białych

pasemek.

Nadciśnienie wrotne natomiast (np. w

marskości wątroby) prowadzi do tzw.

rozległego włóknienia śledziony.

Choroby śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Obraz mikroskopowy:

Obraz rozrostu tkanki łącznej beleczkowej

oraz międzybeleczkowej. Dochodzi do

obrzmienia wyściółki zatok, której komórki

przypominają nabłonek gruczołowy

(

fibroadenia lienis

Choroby śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Przyczyny:

choroby spichrzeniowe

(lipidozy, glikozydozy

oraz mukopolisacharydozy) oraz skrobiawica

niedokrwistości hemolityczne

uwarunkowane genetycznie (sferocytoza,

drepanocytoza, talasemia);

patogeneza:

sztywne erytrocyty o zmienionym kształcie zalegają

w śledzionie, ulegają hemolizie i prowadzą do

powiększenia narządu

Choroby śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Przyczyny c.d.:

torbiele śledziony

kolagenozy

nadczynność tarczycy

– dochodzi tu do

przerostu układu chłonnego

choroby nowotworowe

– ostre i przewlekłe

białaczki (zwłaszcza szpikowe), czerwienica

prawdziwa, ziarnica złośliwa, chłoniaki

Biopsja cienkoigłowa śledziony

Biopsja cienkoigłowa

śledziony wykonywana

jest bardzo rzadko, ponieważ może być

przyczyną krwotoku. Uważa się również, że

nie spełnia ona oczekiwań i jest mało

pomocna w diagnostyce.

Splenectomia

Wskazania do wycięcia śledziony:

A/ pęknięcie śledziony

B/ hipersplenizm, powodujący obwodową cytopenię

C/ hamujący wpływ śledziony na dojrzewania

elementów komórkowych szpiku

D/ współudział śledziony w patologicznych procesach

immunologicznych, powodujących cytopenię

obwodową (brak wyników po półrocznym leczeniu

zachowawczym)

E/ potrzeby diagnostyczno-lecznicze w niektórych

zespołach rozrostowych, zwłaszcza

limforetikularnych

F/ wykazanie przewagi śledzionowego niszczenia

krwinek nad erytropoezą szpikową (np. w

mielofibrozie

)

Histologia grasicy

Grasica jest otoczona torebką z tkanki

łącznej wiotkiej, która wnika w głąb

narządu, dzieląc go na zraziki. Tkanka

łączna dzieli następnie same część

korową zrazików na płaciki, podczas

gdy część rdzenna pozostaje

niepodzielona. Zrąb narządu jest

utworzony z

tkanki nabłonkowej

której komórki tworzą sieć, pełniącą

ważną rolę w procesie różnicowania

limfocytów T. Miąższ narządu tworzą

limfocyty, zwane tymocytami.

Histologia grasicy

Część korowa

– ciemniejsza,

bogatokomórkowa, zawiera ściśle

upakowane, niedojrzałe, proliferujące

tymocyty. Zrąb nabłonkowy składa się z

komórek korowych podtorebkowych,

tworzących ciągłą warstwę pod torebką, a

następnie pokrywających przegrody

łącznotkankowe oraz z komórek

wewnętrznych, tworzących sieć, w

oczkach której znajdują się tymocyty.

Histologia grasicy

Część rdzenna

– jaśniejsza,

ubogokomórkowa, ponieważ przeważa tu

zrąb nabłonkowy. Natomiast tymocyty,

mniej liczne, są tu bardziej dojrzałe

(CD44+). Komórki nabłonkowe rdzenia

tworzą grubsze sznury i zwoje. Cechą

charakterystyczną rdzenia jest obecność

ciałek Hassala

, które powstają z

degenerujących komórek nabłonkowych.

Choroby grasicy

A. Pierwotne zespoły upośledzonej

odporności

Zespoły te dzieli się, wg zaleceń WHO, na

trzy główne grupy:

1. Przeważające defekty p/ciał

2. Wrodzone złożone niedobory odporności

3. Niedobory immunologiczne związane z

innymi głównymi defektami

Choroby grasicy

Ad.1 Przeważające defekty p/ciał

* agammaglobulinemia związana z płcią

* hipogammaglobulinemia związana z płcią, z

niedoborem hormonu wzrostu

* autosomalna, recesywna agammaglobulinemia

* niedobór immunoglobulin ze zwiększeniem IgM

* niedobór IgA

* wybiórczy niedobór innych izotypów

immunoglobulin

* niedobór łańcuchów kappa

* niedobór p/ciał z prawidłowym lub zwiększonym

stężeniem gammaglobulin

* niedobór immunologiczny, towarzyszący

grasiczakowi

* przejściowa hipogammaglobulinemia niemowląt

A. Pierwotne zespoły upośledzonej

odporności

Choroby grasicy

Ad.2 Wrodzone złożone niedobory

odporności

* złożony niedobór immunologiczny z przeważającym

defektem limfocytów T

* niedobór fosforylazy nukleozydu purynowego

* złożony defekt immunologiczny o ciężkim

przebiegu z niedoborem deaminazy adenozyny

* złożony defekt immunologiczny o ciężkim

przebiegu

* niedobór immunologiczny z niezwykła odpowiedzią

na zakażenie EBV

A. Pierwotne zespoły upośledzonej

odporności

Choroby grasicy

Ad.3 Niedobory immunologiczne związane

z innymi głównymi defektami

* niedobór transkobalaminy II

* zespół Wiskotta-Aldricha

* ataksja - teleangiektasia

* zespół Di George’a

A. Pierwotne zespoły upośledzonej

odporności

Choroby grasicy

B. Zaburzenia rozwojowe

Zespoły te należą do opisanych wcześniej

pierwotnych zespołów upośledzonej

odporności.

W wielu z nich ma miejsce podobny

mikroskopowy obraz

dysplazji grasicy

Choroby grasicy

B. Zaburzenia rozwojowe

Zespół Di Georg’a

Patologia polegająca na aplazji lub

hypoplazji grasicy oraz przytarczyc.

Powstaje w wyniku braku zawiązków 3 i 4

kieszonki skrzelowej. Prowadzi do

niedoboru limfocytów T i zmniejszenia

odporności komórkowej.

Choroby grasicy

B. Zaburzenia rozwojowe

Zespół Nezelofa

Dysplazja grasicy, polegająca na

niedorozwoju nabłonka zrębowego, w

wyniku czego limfocyty nie zasiedlają

grasicy. Prowadzi to do zmniejszenia

odporności komórkowej.

Choroby grasicy

C. Zmiany wsteczne

Do zaniku grasicy może dojść w wyniku:

a/ ostrych chorób zakaźnych

b/ leczenia immunosupresyjnego

c/ napromieniania

d/ głodu.

Choroby grasicy

D. ‘Hyperplazja’ grasicy

Nie jest to prawdziwy rozrost, ponieważ

masa narządu pozostaje ta sama lub

zwiększa się nieznacznie. Jednak cechą tej

patologii jest pojawienie się w grasicy

grudek chłonnych z ośrodkami

rozmnażania, zawierającymi liczne

limfocyty B.

Choroby grasicy

D. ‘Hyperplazja’ grasicy

Ten typ zmian obserwuje się w przypadku

wielu chorób z autoagresji:

* męczliwość mięśni (miasthenia gravis)

* choroba Graves-Basedow

* stwardnienie zanikowe boczne

* twardzina (sclerodermia)

* reumatoidalne zapalenie stawów

Choroby grasicy

E. Torbiele grasicy

Powstają w procesie inwolucji grasicy lub

rozwijają się z przetrwałych przewodów

grasiczo-skrzelowych. Torbiele mogą być

jednokomorowe lub wielokomorowe. Są

cienkościenne, a ich ściana jest wysłana

nabłonkiem walcowatym, sześciennym lub

płaskim.

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

Definicja

Są to nowotwory wywodzące się z nabłonka

zrębowego grasicy. Ponad 80% z nich to

guzy łagodne.

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

Epidemiologia i występowanie

Najczęściej stwierdza się je u osób

dorosłych, około 50 r.ż.

Zwykle umiejscowione są w śródpiersiu

przednim, rzadko - w miejscach

występowania grasicy ektopowej, np. na

szyi, w przytarczycach czy tarczycy.

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

Obraz makroskopowy

Są to guzy otorebkowane lub naciekające, o

budowie zrazowatej. Na powierzchni

przekroju szaro-białawe z wybroczynami i

torbielami.

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

Grasiczaki, to grupa nowotworów, w których

cytologiczne cechy złośliwości są bardzo

rzadkie i o złośliwości procesu świadczyć może

jedynie rozrost poza torebkę i przerzuty.

Powstało kilka podziałów, w różnym stopniu

uwzględniających cechy kliniczne tych guzów.

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

Podział kliniczno-patomorfologiczny

grasiczaków

Najbardziej rozpowszechniona jest kliniczna

klasyfikacja grasiczaków według Masaoki i wsp.

Opiera się na głównym kryterium, jakim jest

inwazyjność nowotworu:

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

- stopień I - makroskopowo guzy otorebkowane,

brak cech inwazji torebki w badaniu

mikroskopowym

- stopień II - 1) makroskopowa inwazja

otaczającej tkanki łącznej lub śródpiersiowej

lub 2) mikroskopowa inwazja torebki

- stopień III - makroskopowa inwazja

przylegających narządów, np. nasierdzia,

dużych naczyń czy płuc

- stopień IVa - rozsiew do opłucnej lub osierdzia

- stopień IVb - przerzuty drogą limfatyczną lub

krwionośną

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

Nowa klasyfikacja, która ostatnio powstała,

oparta jest nie tylko na obrazie histologicznym

(kryteria diagnostyczne dotyczą głównie

komórek nabłonkowych, a w mniejszym

stopniu nienowotworowych limfocytów), lecz

także na retrospektywnym badaniu przebiegu

klinicznego dużej liczby grasiczaków.

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

Podział

grasiczaków

Grasiczaki łagodne

Rdzenne (

thymoma

medullare

)

Mieszane (

thymoma

mixtum

)

Grasiczaki złośliwe

(Kategoria I)

O przewadze typu

korowego (

predominantly

cortical thymoma

)

Korowe (

thymoma corticale

)

Dobrze zróżnicowany rak

grasicy (

well

differentiated thymic

carcinoma - WDTC

)

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

Podział grasiczaków

c.d.

O małej złośliwości:

* rak płaskonabłonkowy (GI/II)

* basaloid (

basaloid

carcinoma

)

* rak śluzowonaskórkowy

(

carcinoma

mucoepidermale

)

Nowotwory złośliwe

(Kategoria II)

O wysokiej złośliwości:

* rak płaskonabłonkowy (GIII)

* rak podobny do lymphoepithelioma

(

lymphoepithelioma like

carcinoma

)

* rak jasnokomórkowy

* rak wrzecionowatokomórkowy

(

carcinoma fusocellulare,

sarcomatoid carcinoma

)

* rak anaplastyczny

* rak drobnokomórkowy/neuroendokrynny

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

Biologia grasiczaków

1. Grasiczaki rdzenne i mieszane są dobrze

otorebkowane, tylko czasami wykazują

minimalną inwazję torebki. Rokowanie po ich

usunięciu jest dobre.

2. Grasiczaki o przewadze typu korowego są

zwykle dużymi guzami, nieotorebkowanymi,

uciskającymi otoczenie; mogą naciekać

sąsiednie narządy. Rokowanie jest gorsze niż w

grupie 1.

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

Biologia grasiczaków c.d.

3. Grasiczaki korowe rokują gorzej od

poprzednich typów; do typowych obrazów

należy naciekanie narządów sąsiednich,

możliwy jest także rozsiew w opłucnej i

osierdziu oraz przerzuty.

4. Rak grasicy daje przerzuty do: węzłów

chłonnych, płuc, mózgu, kości, wątroby i

nadnerczy.

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

Objawy kliniczne i zaawansowanie

grasiczaków

1. Objawy ucisku: duszność, zaburzenia

połykania, zespół żyły głównej górnej

2. Objawy ogólnoustrojowe: męczliwość mięśni,

niedokrwistość, małopłytkowość, neutropenia,

hipogammaglobulinemia, choroby tkanki

łącznej.

Choroby grasicy

F2. Inne nowotwory o lokalizacji w grasicy

Grasica może być miejscem

rozwoju:

1. Ziarnicy złośliwej (podtyp NS)

2. Chłoniaków

W grasicy mogą pojawić się

również:

1. Potworniaki

2. Raki embrionalne

3. Nasieniaki

Document Outline