Leczenie przeciwreumatyczne

Leczenie

przeciwreumatyczne



Choroby reumatyczne



są to



nieurazowe choroby narządu
ruchu

Epidemiologia chorób

reumatycznych

występowanie na świecie powszechne

Na częstość występowania chorób

reumatycznych ma wpływ:

-wiek
-płeć (RZS-częściej u kobiet, ZZSK- u

mężczyzn)

- rasa

Ból –objaw dominujący

w chorobach reumatycznych



Przyczyny bólu:



- mediatory zapalenia (bradykinina,



PGE2)



- mechaniczna stymulacja
receptorów

Charakterystyka chorób

reumatycznych



1. Powszechność



2. Ból ograniczający zdolność ruchu



3. Etiologia na ogół nieznana



4. Przewlekły postępujący przebieg



5. Zagrożenie niepełnosprawnością



6.Obciążenie ekonomiczne
społeczeństwa

Przyczyny chorób

reumatycznych



1. Autoimmunizacja



2. Proces starzenia się tkanek



3. Choroby zakaźne



4. Zaburzenia metaboliczne



5. Zaburzenia endokrynologiczne



6. Uwarunkowania genetyczne



7. Nowotwory

Zagrożenie

niepełnosprawnością

(dane z 1998r dr n. med.. B. Moskalewicz i wsp.)

Wiek
chorego

Niezdolność do
pracy
całkowita %
M K

Niezdolnoś
ć do pracy
częściowa
%
M K

Ogółem

Do 19 r.
ż
20-29
30-39

2.4
4.0
12.4

3.5
6.2
12.1

0.3
1.7
9.9

0.3
1.6
9.8

0.6
2.1
10.1

40-49
50-59

36.4

44.8

44.9

33.3

43.3

44.8

53.0

35.3

46.7

40.5

100 %

100%

100
%

100%

Prawne określenie niezdolności

do pracy



częściowo niezdolna do pracy jest osoba,

która w znacznym stopniu utraciła
zdolność do pracy zgodnej z poziomem
posiadających kwalifikacji



- całkowicie niezdolną do pracy jest
osoba, która utraciła zdolność wykonania
jakiejkolwiek pracy i nie rokuje jej
odzyskania po przekwalifikowaniu



- niezdolność do samodzielnej egzystencji

Klasyfikacja chorób

reumatycznych wg. ARA z 1983



1. Uogólnione choroby tkanki łącznej



2. Zapalenie stawów z zajęciem stawów



kręgosłupa



3. Choroba zwyrodnieniowa stawów



4. Zapalenie stawów związane z



czynnikami zakaźnymi



5. Choroby wywołane zaburzeniami



metabolicznymi

c.d.



6. Zmiany wywołane chorobami
nowotworowymi



7. Zmiany w skutek zaburzeń
ukrwienia i
unerwienia



8. Choroby kości i chrząstek



9. Zmiany okołostawowe



10. Zmiany w stawach w przebiegu
innych chorób

Reumatoidalne zapalenie

stawów (RZS)



Definicja



RZS jest przewlekłą, immunologicznie
zależną układową chorobą tkanki
łącznej charakteryzującą się :



-niespecyficznym zapaleniem



Występowaniem:



-zmian destrukcyjnych w stawach



-zmian pozastawowych



-powikłań układowych

c.d



Prowadzą do:



-niepełnosprawności



-kalectwa



-przedwczesnej śmierci

Patogeneza



Wieloczynnikowa



-Aktywacja komórek TCD4 przez nieznany



antygen egzogenny lub autoantygen



-Aktywowane komórki T uwalniają IL-2 i

INF,



które stymulują makrofagi do uwalniania

cytokin



pozapalnych i metaloprpteinaz



-TNF i IL-1 są kluczowymi cytokinami



prozapalnymi, odpowiedzialne za

wydzielanie



innych cytokin i produkcję prostaglandyn

Patogeneza-c.d



-Metaloproteinazy są
odpowiedzialne za remodelizację i
destrukcję chrząstki i kości



-Białka adhezyjne powodują
przyleganie komórek do macierzy
pozakomórkowej, śródbłonka
naczyniowego oraz ich migrację do
miejsc zapalenia



-Angiogeneza jest nasilona

Częstość występowania



- około 400 tys. ludzi choruje na
RZS w Polsce



-częstość waha się od 0.5 do 2 %



-występuje w różnym wieku, częściej
u kobiet niż u mężczyzn (stosunek 3
: 1)



-największa zapadalność przypada
na 4 i 5 dekadę życia

Następstwa RZS



-ponad 9 mln wizyt lekarskich i ponad 250
tys.



hospitalizacji rocznie (w USA)



-chorzy na RZS są 2 razy częściej



hospitalizowani



-co 4 chory wymaga endoprotezy dużego
stawu



-po 5 latach choroby 50% chorych traci



zdolność do pracy



-po 10 latach odsetek ten zbliża się do 100%

Zmiany morfologiczne



hyperplazja komórek, napływ leukocytów,



nasilona angiogeneza, wzrost ekspresji
białek



-obrzęk tkanek, depozycja fibryny



-nacieki zapalne z komórek jednojądrowych



(limfocyty T i B, makrofagi, komórki



plazmatyczne) oraz rozplem



-tworzenie łuszczki zaangażowanej w
niszczenie chrząstki i tworzenie nadżerek
kostnych

Objawy



-obrzęki stawów



-ból / sztywność



-osłabienie



-męczliwość



-bóle mięśni



-stany podgoraczkowe /goraczkowe



-spadek wagi



-osłabienie siły mięśniowej



-deformacja (objaw późny

)

Charakterystyka i lokalizacja

zmian stawowych w RZS



-bolesność przy obmacywaniu stawów



-ścieńczenie błony maziowej



-wysięk (objaw wczesny)



-ograniczenie ruchomości stawów
(objaw późny)



-zesztywnienie stawów (objaw późny)



-podwichnięcia stawowe (objaw późny)

Lokalizacja zmian



-zmiany symetryczne



-zajęcie stawów śródręcznych,



międzypaliczkowych bliższych,



śródstopnopalcowych.



Zajęcie nadgarstka i stawu
skokowego jest częstsze niż łokcia,
kolana, barku i biodra

Radiologiczna ocena zmian

stawowych wg.

Steinbrockera



Okres I – brak zmian radiologicznych, obecna



osteoporoza okołostawowa



Okres II – obecna osteoporoza okołostawowa



(z lub bez objawów destrukcji
kości)



Okres III – obecność nadżerek na brzegach



powierzchni stawowych



Okres IV – zesztywnienie włókniste lub kostne

Objawy pozastawowe

narządowe



Serce : zapalenie osierdzia i mięśnia



sercowego,



- Płuca: zapalenie opłucnej,

zwłóknienie



płuc,



- Narząd wzroku: suche zapalenie



spojówek



i rogówki, zapalenie twardówki



- Skóra: guzki reumatoidalne



- Układ nerwowy: mono-polyneurytis



-Wątroba: wzrost aminotransferaz

c.d



- Nerki: śródmiąższowe zapalenia nerek,



odmiedniczkowe zapalenia nerek



- Jama ustna: zapalenie ślinianek



- Hematologiczne: anemia,
trombocytopenia,



leukocytoza



- Naczyniowe: uogólnione zapalenie
naczyń



(vasculitis)

Wskazówki prognostyczne



- obecność czynnika reumatoidalnego



- obecność antygenu HLA DR4



- wczesne występowanie nadżerek



- duża liczba zajętych stawów



- wcześnie występująca niesprawność



- starszy wiek na początku choroby



- obecność zmian pozastawowych

Rozpoznanie



1. Badania laboratoryjne:



- wzrost: OB., CRP



- wzrost: α 2 i γ- globuliny



- spadek stężenia żelaza w surowicy



- wzrost stężenia miedzi w surowicy



- wzrost stężenia C3 i C4
składowych



dopełniacza

c.d.



. Badania immunologiczne:



- czynnik reumatoidalny (RF)



wykrywany w 70% - 80%



RF- to głównie p-ciała IgM



- p-ciała przeciwjądrowe (ANA)-



u ok.35%



- krążące kompleksy
immunologiczne



(antygen- p-ciała)

Rozpoznawanie- c.d.



3. Wykrywanie zmian w chrząstkach



stawowych:



- USG stawów- łuszczki stawowe,
wysięk



w jamie stawowej



- Rezonans magnetyczny:



przerost błony maziowej i
uszkodzenie



chrząstek oraz stawów



- Scyntygrafia

Różnicowanie



Kolagenozy- toczeń układowy



2. Zapalenie naczyń



3. Zapalenia stawów kręgosłupa



4. Długotrwałe przeciążenia stawów
ręki (zawodowe)



5. Akromegalia (wzrost GH)



6. Niedoczynność tarczycy (spadek
fT4)



7. Dna moczanowa

Leczenie niefarmakologiczne



1. Edukacja pacjenta



2. Redukcja masy ciała



3. Fizykoterapia



4. Balneoterapia



5. Terapia zajęciowa



6. Kinezyterapia połączona z
ćwiczeniami



7. Gorąca kapiel w okresie zaostrzeń

Leki stosowane



1. NLPZ:



-ASA



-Indometacyna



-Naproksen



-Ibuprofen



-Diklofenak



-Nimesulid

Leki



2. Koksyby:



- wybiórczo hamują COX-2



- Preparaty:



Celekoksyb,



Rofekoksyb



Etorykoksyb



Parakoksyb

Leki- c.d.



3. Glikokortykosteroidy:



- Prednison



- Prednisolon



- Metylprednisolon

Leki- c.d.



4. Leki modyfikujace:



- Hydroksychlorochina



- Sole złota



- D-penicylamina



- Sulfazalazyna



- Metotreksat

Leki



5. Cytostatyki:



- Azatiopryna



- Cyklosporyna



- Cyklofosfamid



6. Leki biologiczne:



- Blokery TNF-alfa



- Infliximab



-Blokery IL-1



- Anakina

Modulowanie sieci cytokin i

wpływ na funkcję komórek

leków

Hamowanie

aktywności/
produkcji

cytokin

Hamowanie

proliferaccj
i

Metotreksa

Spadek:
IL-1, IL-6
NO

Spadek:

limfocytów

Sole złota

Spadek: IL-
1,
IL-6, IL-8,
TNF-ά

Zmniejszeni
e migracji
monocytów

Modulowanie sieci cytokin-c.d.

Hamowanie
aktywności /
produkcji
cytokin

Hamowanie
proliferacji

Sulfasalazyn
a

Spadek: IL-6 Spadek

hamowania
wytwarzania
p-ciał

Chlorochina

Spadek IL-1

Upośledza

proces

prezentacji

antygenu

D-
penicylamin
a

Spadek IL-1

Spadek
hamowania
proliferacji
kom. B

LMPCh- o najwyższej

skuteczności

Lek

Średni czas
uzyskania
odpowiedzi na
leczenie

Hamowanie
nadżerek

Metotreksat

1-2 miesięcy

Tak

Leflunomid

4-12 tygodni

Tak

Etanerecept

Kilka dni do
12 tyg.

Tak

Infliximab

Kilka dni do 4
miesiecy

Tak

LMPCh- o udokumentowanej

skuteczności

Lek

Średni czas
uzyskania
odpowiedzi. na
leczenie

Hamowanie
nadżerek

Sulfasalazy
na

3 miesiące

nie(spowalnia
postęp)

Cyklospory
na

2-4 miesięcy

nie (spowalnia
postęp)

Azatiopiryna 3 miesiące

nie

Sole złota

6 miesięcy

nie

D-

penicylamina

6 miesiecy

nie

Hydroksych
lorochina

6 miesięcy

nie

LMPCh- toksyczność

Lek

Toksycznoś
ć

Objawy
niepożąda
ne

Częstość
wizyt

Metotreks
at

umiarkowa
na

Wątroba:
marskość
Zwłóknieni
e
Płuca:
zapalenia,
zwłóknieni
a,
Supresja
szpiku

2 miesiące

Leflunomid

duża

Hepatopatia

, biegunki,
uszkodzenie
nerek,
nadciśnieni

e,
teratogenno
ść

2 miesiace

LMPCh- toksyczność



1. Sulfasalazyna:



- wysypka, supresja szpiku



2. Cyklosporyna:



- niewydolność nerek



- anemia



- nadciśnienie tetnicze



3. Azatioprina:



-supresja szpiku



- hepatotoksyczność



- choroby limfoproliferacyjne

Toksyczność- c.d.



4. Sole złota:



- supresja szpiku



- proteinuria



- zmiany skórne



5. D- penicylamina:



- Zespół Goodpastera, miastenia gravis



6. Hydroksychlorochina:



- zmiany na siatkówce

Toksyczność



7. Leki przeciwzimnicze:



- retinopatia



- osutka plamisto-grudkowa



- miopatia



- kardiomiopatia



- neuropatia

Ciężkie objawy niepożądane

w następstwie stosowania

blokerów TNF



1. Ciężkie infekcje:



- Mycobacterium tuberculosis



- Histoplasma capsulatum



- Listeria monocytogenes



2. Zespół demielinizacyjny



3. Zespoły limfoproliferacyjne



4. Autoprzeciwciała:



- ANA- p-jądrowe



- ds. DNA (w klasach IgM i IgA)



-p-ciała antykardiolipinowe (ACLA)

Inne infekcje w następstwie

stosowania TNF-alfa



Herpes simplex / zoster



-Zapalenie płuc / opłucnej



-Posocznica

    -Odmiedniczkowe zapalenia nerek
    - Ropne zapalenia stawów
    - Ropień protezy



- Zakażenia grzybicze

Zesztywniające zapalenie

stawów kręgosłupa (ZZSK)



Etiologia;



- czynnik infekcyjny (Klebsiella ?)



- czynniki genetyczne (HLA B 27)



Immunopatogeneza:



- TNF-alfa



- IL-1



-IL-6



IL-15

ZZSK- patogeneza



1. Zapalenie stawów krzyżowo-
biodrowych



2. Zapalenie stawów właściwych
kręgosłupa



3. Włóknienie i kostnienie więzadeł
i tkanek



okołokręgosłupowych.

ZZSK- epidemiologia



częstość w populacji ok. 1/1000*



- częściej chorują mężczyźni



- początek choroby: 15-30 rok życia



* Różnice w częstości w różnych rasach,



narodach i grupach etnicznych

Objawy kliniczne



ból w okolicy krzyżowo-lędźwiowej o

o charakterze zapalnym



- bóle opasujące klatkę piersiowa



- postępujące ograniczenie ruchomości



kręgosłupa



- u części chorych bóle i obrzęki
stawów



obwodowych

ZZSK- ból o charakterze

zapalnym



- podstępny początek



- utrzymywanie się ponad 3
miesiące



- uczucie sztywności porannej



- zmniejszenie nasilenia po
ćwiczeniach

ZZSK –zmiany narządowe



zapalenie tęczówki około 30 %



- niedomykalność zastawek
półksiężycowatych



aorty- około 5 %



- Amyloidoza wtórna



Badanie przedmiotowe



ocena sylwetki chorego i krzywizn

kręgosłupa



- Testy na stawy kręgosłupa



- Badanie stawów obwodowych

ZZSK- ocena sylwetki



- pogłębienie kyfozy piersiowej



- wyrównanie lordozy lędźwiowej



- ubytek wzrostu



- ograniczenie pola widzenia
(związane z



przodopochyleniem)



- zwiększenie odległości potylica-
ściana

ZZSK- ocena ruchomości

kręgosłupa



-odcinek lędźwiowy- objaw Schobera



-odcinek piersiowy- objaw Otta



-Odcinek szyjny-broda-mostek,
broda-bark



-rozszerzalność oddechowa klatki



-objaw palce-podłoga

Badania laboratoryjne



OB.



- CRP



- Morfologia krwi (niedokrwistość)



- Białkomocz-podejrzenie
amyloidozy



- HLA- B27- znaczenie pomocnicze

ZZSK- zmiany w obrazie

rentgenowskim



- stawy krzyżowo-biodrowe:
sacroiliitis



- Kręgosłup: spondylitis

ZZSK- leczenie



1. Edukacja pacjenta



2. Farmakoterapia



3. Fizykoterapia



4. Kinezyterapia



5. Balneoterapia



6. Leczenie chirurgiczne

Leczenie farmakologiczne



1. Niesteroidowe leki
przeciwzapalne



2. Leki rozluźniające mięśnie



3. Leki modyfikujące przebieg
choroby



(Sulfasalazyna, Metotreksat,
preparaty



biologiczne)

Preparaty biologiczne



- Infliksimab (Remicade)



- Etanercept (Enbrel)

Document Outline