Ciąża, cukrzyca i makrosomia
płodu
Prof. dr hab. n. med. Jan Wilczyński
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i
Ginekologii ICZMP w Łodzi
III Katedra Ginekologii i Położnictwa UM
w Łodzi
Ciąża, cukrzyca i makrosomia
płodu
Prof. dr hab. n. med. Jan Wilczyński
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i
Ginekologii ICZMP w Łodzi
III Katedra Ginekologii i Położnictwa UM
w Łodzi
Typy cukrzycy
Typ 1-Diabetes Mellitus jest wieloczynnikową
chorobą autoimmunologiczną determinowaną
zarówno przez podatność genetyczną jak i
czynniki środowiskowe, charakteryzująca się
destrukcją komórek wysp Langerhansa
Typ2-od przewagi insulinooporności ze
względnym niedoborem insuliny, do przewagi
defektu wydzielania,
z insulinoopornością lub bez
Typy cukrzycy
Inne
Genetyczne defekty komórek
Genetyczne defekty w
działaniu insuliny
Choroby pochodzenia
trzustkowego:
• Pancreatitis
• Trauma, pancreatectomy
• Neoplasja
• Cystic fibrosis
• Hemochromatosis
• Fibrocalculosus
pancreatophaty
Endokrynopatie:
• Acromegaly
• Cushing’s syndrome
• Glucagonoma
• Pheochromocytoma
• Hyperthyroidism
• Somastatinoma
• Aldoseronoma
• Inne
Infekcje
• Congenital rubella
• Cytomegalovirus
Typy cukrzycy
Leko i chemicznie pochodne
•
Vacor
• Pentamimidine
• Nicotinic acid
• Glucocorticoids
• Thyroid hormone
• Diazoxide
• Beta-adrenergic agonists
• Thiazides
• Phenytoin
• Alpha-interferon
• Inne
Rzadkie formy cukrzycy
immunozależnej
• “Stiff man” syndrome
• Anti-insulin receptor
antibodies
Inne choroby mogące być
związane z cukrzycą
:
• Down’s syndrome
• Klinefelter’s syndrome
• Turner’s syndrome
• Wolfram’s syndrome
• Friedreich’s ataxia
• Laurence-Moon-Biedl
syndrome
• Myotonic dystrophy
• Porphyria
• Prader-Willi syndrome
• Inne
Cukrzyca ciążowa(GDM)
Cukrzyca Ciążowa (Gestational Diabetes
Mellitus)
Definiowana jest jako dowolnego stopnia
nietolerancja węglowodanów pojawiająca się, lub
po raz pierwszy rozpoznana w czasie aktualnie
trwającej ciąży, dotyczy około 5% wszystkich ciąż.
Jovanovic L, Editor-In Chief. Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes. Alexandria: American
Diabetes Association, Inc; 2000.A healthcare professional’s guide to the management of pregnancies complicated by
diabetes
Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. Obstet Gynecol. 2003 Oct;102(4):857-68
Cukrzyca Ciążowa (Gestational Diabetes
Mellitus)
Występowanie GDM w Polsce –0,7% do 12,3%,
średnio 2-4%
GDM stanowi 78-88% wszystkich ciąż powikłanych
cukrzycą
Wójcikowski Cz.: Diab.Polska 1997,4,1
Cukrzyca Ciążowa (Gestational Diabetes
Mellitus)
GDM rozwija się podczas 2
lub 3
go
trymestru,
związane jest to z faktem,że w późnej ciąży
wzrasta stężenie laktogenu łożyskowego,wolnego
kortyzolu
i ciąża staje się „diabetogenna” co usposabia do
wystąpienia GDM.
Klasyfikacja cukrzycy wg P. White
White P, Philadelphia: Lea & Febiger;
1971 50
After organ
transplantatio
n
Any duration
All ages
T
Cardiac disease
Any duration
All ages
H
Retinopathy-
proliferative
Any duration
All ages
R
Nephropathy
Any duration
All ages
F
Retinopathy-
background type
<10 and/or >20
D
None
<10 and/or 10-19
C
None
<10
<20
B
Vascular
Complicatio
n
Duration of
Disease, y
Age at Onset,
y
Group
Cukrzyca i ciąża
Występowanie cukrzycy insulinozależnej u kobiet
w wieku reprodukcyjnym - 0,3 %
Występowanie GDM - 2- 11%
Cukrzyca i ciąża
Występowanie cukrzycy insulino zależnej bądź
nie- zależnej u kobiet ciężarnych związane jest z
pogorszeniem wyników ciąży dla matki i dziecka
Cukrzyca i ciąża
Wzrasta ryzyko powikłań położniczych
i diabetologicznych, zaobserwowano continuum
pomiędzy stężeniem matczynej glukozy i
wynikami położniczymi.
U potomstwa matek z cukrzycą istnieje wyższe
ryzyko wystąpienia wad wrodzonych, makrosomii
i wcześniactwa.
Cukrzyca i wady wrodzone
Do najczęsztszych anomalii związanych z cukrzycą
przedciążową zaliczamy:
wady układu krążenia,
centralnego układu nerwowego(CNS),
układu moczowego,
wady twarzoczaszki
Wpływ średniego poziomu glukozy w ciąży
na umieralność okołoporodową
Klasyfikacja ryzyka związanego z cukrzycą
przedciążową typu 1 i 2 u ciężarnych
High
ASCVD
High
Nephropathy
High
Neuropathy
High
Retinopathy
Vascular disease
High
No vascular
disease
Less than optimal
glucose control
ASCVD
Moderate
Nephropathy
Minimal
Neuropathy
Minimal
Retinopathy
Vascular disease
Low
No vascular
disease
Optimal
glucose control
Risk
Classification
Condition
Cukrzyca i wady wrodzone
CNS: anencephalia, encephalocele,
meningomyelocele, spina bifida, i holoprosencefalia
Układ krążenia: przełożenie wielkich naczyń, VSD,
situs inversus, pojedyńcza komora, hypoplastyczna
lewa komora
Szkielet: zespół regersji krzyżowej
Nerki: agenesis, multicystic dysplasia
anal/rectal atresia
Płuca: hypoplazja
Cousins L. Diabetes. 1991 Dec;40 Suppl
2:39-43.
Wpływ matczynej hiperglikemii na płód
PGDM
PGDM
wg.N.Freinkel, 1980
zgłon płodu
Wady wrodzone
makro- i mikrosomia
Zaburzenia metaboliczne
zaburzenia psycho-fizyczne
I II III trymestr
poród
Metody diagnostyczne GDM
1.
Badania przesiewowe
populacyjne lub w grupach ryzyka
cukromocz, glikemia na czczo
test przesiewowy z doustnym obciążeniem 50g
glukozy
Badania diagnostyczne
100g OGTT - 3h ( ADA)
75g OGTT - 2h (WHO, EASD)
Metody diagnostyczne cukrzycy ciążowej
Polska
-
badanie populacyjne
- test przesiewowy - 50g GCT (140mg/dl)
- test diagnostyczny - 75g OGTT wg WHO
Diabetologia Polska 1994, 1/2, 80.
Częstość powikłań u noworodków matek
chorych na cukrzycę
wcześniactwo - do 50%
makrosomia - 10-36%
zespół zaburzeń oddychania - 1-15%
hipoglikemia - 10-60%
hiperbilirubinemia - 8-30%
hipokalcemia i hipomagnezemia - 12-44%
kardiomiopatia przerostowa - do 20%
Czynniki ryzyka u noworodków
Wystąpienie GDM w obecnej ciąży
sposób leczenia cukrzycy (dieta, insulina)
zaawansowany wiek matki (>35 lat)
nadwaga i otyłość przed ciążą (BMI >27 kg/m2)
liczba odbytych porodów powyżej 2
skrócenie czasu trwania ciąży poniżej 37 tyg.
niepowodzenia położnicze w wywiadzie
i wady rozwojowe u poprzednich płodów i dzieci
Czynniki ryzyka u noworodków
sposób porodu
nieprawidłowe wyrównanie metaboliczne GDM
(MBG >100 mg/dl)
tydzień ciąży rozpoznania GDM
długość trwania zaburzeń węglowodanowych w
ciąży
GDM i płód
Najważniejszym powikłaniem noworodkowym
związanym z GDM jest makrosomia,
Makrosomia definiowana jest jako zbyt duży płód
o masie powyżej 90tego centyla dla swojego wieku
ciążowego i płci, lub o masie urodzeniowej wyższej
niż 4000kg.
Langer O, Mazze R. The relationship between large-for-gestational-age infants and
glycemic control in women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol
1988;159:1478-1483
GDM i płód
Największym niebezpieczeństwem związanym
z makrosomią jest zwiększone ryzyko hipoglikemii
noworodkowej, uszkodzeń okołoporodowych i
niedotlenienia
W nieleczonej cukrzycy ciężarnych ryzyko
makrosomii może wynosić aż do 44%
Adams KM, Li H, Nelson RL, Oghurn PL, Danilenko-Dixon DR. Sequele of unrecognised
gestational diabetes. Am J Obst Gynecol 1998; 178, 1321-1332.
GDM i płód
Makrosomia może powodować wystąpienie;
dystocji barkowej, urazów kanału rodnego,
porodu przedłużonego.
Najbardziej groźne są powikłania dystocji
barkowej tj porażenie typu Erba-
Duchenne’a,złamanie obojczyka.
Równie ważnym powikłaniem ze strony płodu
jest jego niedotlenienie związane z
przedłużaniem się II fazy porodu
.
GDM i matka
Dla matki cukrzyca ciężarnych może zwiększać
ryzyko:
cięć cesarskich,
cukrzycy typu 2 w przyszłości
preeclampsii
Screening i diagnostyka GDM
Metzger BE, Coustan DR, Diabetes Care 1998 21(Suppl 2) B1-B167
Czynniki ryzyka GDM
według K.Cypryk
Czynnik ryzyka
Iloraz szans
-OR
95% CI
wiek > 25
1,88
1,29 – 2,73
BMI przed ciążą
25
2,72
1,89 – 3,92
Niepowodzenia
położnicze
1,57
1,06 – 2,33
Makrosomia w
wywiadzie
3,05
1,54 – 6,02
Ciąża 3. lub
następne
2,18
1,50 – 3,17
DM w rodzinie
1,73
1,23 – 2,45
Czynniki ryzyka GDM
według K.Cypryk
Liczba czynników ryzyka w grupach
NGDM i GDM
0
10
20
30
40
0
1
2
3
4
5 i 6
czynnik ryzyka (n)
%
NGDM
GDM
GDM
Tak - 88%
Nie - 12%
NGDM Tak - 75,5%
Nie - 24,5%
Cała
grupa
Tak - 76,4%
Nie - 23,6%
Cukrzyca ciążowa a ryzyko zachorowania
na cukrzycę w przyszłości
Autor
Kraj
Liczba
badanych
Lata
obserwacji
Zachorowalność
O’Sullivan-1989 USA
615
22-28
36% -DM
Grant-1986
Australia 447
Do 12 lat
11% DM,
7,8% IGT
Damm-1992
Dania
241
2-10
3,7% IDDM,
13,7% NIDDM,
17% IGT
Couston-1993
USA
350
Do 10
7% DM
4% IGT
Metzger-1993
USA
274
Do 5
41% DM
16% IGT
Kjos-1995
USA
671
Do 7
22% DM
Cypryk-2000
Łódź
200
Do 10
27% DM
12% IGT
Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy
1.zmiany zapotrzebowania na insulinę
2. progresja retinopatii -
prosta proliferacyjna (7-10 %)
proliferacyjna (nieleczona) ślepota
3.rozwinięcie się lub progresja nadciśnienia
tętniczego (>130/85 mmHg)
4. progresja nefropatii (8-30%) + białkomocz
5. infekcje dróg moczowych
Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży
powikłań u ciężarnych:
nadciśnienie indukowane ciążą,
białkomocz
wielowodzie
infekcje dróg moczowych
2. porodów zabiegowych
3. urazów okołoporodowych
3. urazów okołoporodowych
Przeciwwskazania do ciąży
zaawansowana nefropatia cukrzycowa:
klirens kreatyniny < 40 ml/min,
stały, znaczny białkomocz,
zespół nerczycowy
towarzyszące ciężkie nadciśnienie tętnicze
objawowa choroba niedokrwienna serca
nieleczona retinopatia proliferacyjna
neuropatia wegetatwna z towarzyszącymi
wymiotami
J.M.Steel, Textbook of Diabetes,1999