Międzynarodowe systemy klasyfikacji zaburzeń psychicznych

Cele systemów klasyfikacji

chorób psychicznych:



Dostarczanie praktycznych ram

ułatwiających proces diagnostyczny,



Ułatwienie porozumiewania się diagnostów z

różnych krajów, kultur i mających różne

przygotowanie teoretyczne (stworzenie

wspólnego języka),



Umożliwienie lub ułatwienie praktycznego

funkcjonowania psychiatrii jako dziedziny

medycyny (leczenie i jego kontrola w czasie,

rehabilitacja, profilaktyka),



Stworzenie sprzyjającej badaniom

naukowym podbudowy teoretycznej.

Rodzaje systemów

klasyfikacji

OPISOWY:

Klasyfikacja

zaburzeń

psychicznych

opiera się na

dokładnym ich

opisie

klinicznym bez

analizowania

wynikających

stąd

konsekwencji.

WYJAŚNIAJĄCY:

Klasyfikacja

zaburzeń

psychicznych

opiera się tutaj

na przesłankach

patogenetycznyc

h, leczniczych,

rokowniczych

itp., które są tu

pewną wartością

wyjaśniającą.

KONSTRUKCYJN

Zaburzenia są

klasyfikowane w

taki sposób, który

umożliwia

dedukowanie o

ich

właściwościach

tylko na

podstawie

pozycji, jakie

zajmują w

systemie.

Współczesne systemy klasyfikacji mają

charakter mieszany opisowo-konstrukcyjny

Obecnie powszechnie

stosuje się dwa systemy

klasyfikacyjne:

DSM IV

Diagnostic and

Statistical Manual of

Mental Disorders –

Fourth Edition

Stosowany w USA i

stworzony przez

Amerykańskie

Towarzystwo

Psychiatryczne (APA)

ICD 10

International

Classification of

Diseases and Related

Health Problems –

Tenth Revision

Stosowany w Europie i

stworzony pod

auspicjami Światowej

Organizacji Zdrowia

(WHO)

DSM – Historia

powstawania



Impulsem do tworzenia systemu

klasyfikacji w USA była potrzeba

gromadzenia danych statystycznych,



Pierwszą tego typu oficjalną próbą był spis

ludności z 1840 r. gdzie podano częstość

występowania jednej tylko kategorii chorób

psychicznych: idiotyzmu/szaleństwa,



W spisie ludności z 1880 roku wyróżniono

już siedem kategorii chorób psychicznych

(mania, melancholia, monomania, pareza,

otępienie, dipsomania i epilepsia),



1917

roku datuje się okres stałej współpracy

Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

z innymi narodowymi organizacjami w USA nad

tworzeniem systemu klasyfikacji oraz

nomenklatury psychiatrycznej (pierwotnie

stosowanej do opisu pacjentów oddziałów

zamkniętych z ciężkimi zaburzeniami

psychicznymi i neurologicznymi),



Swój wkład w tworzenie nomenklatury i

klasyfikacji miała także

armia amerykańska

która po II Wojnie Światowej poszerzyła zakres

nazewnictwa psychiatrycznego opisując

fenomeny chorobowe u pacjentów

ambulatoryjnych - weteranów walk na frontach

tej wojny.

DSM – Historia

powstawania



W tym samym czasie w Europie ukazała się szósta

edycja ICD wydana przez WHO, gdzie po raz pierwszy

pojawił się rozdział o chorobach psychicznych w

dużym stopniu czerpiący z nomenklatury stworzonej

przez amerykańskie organizacje weteranów),



1952

r. specjalna komórka APA stworzyła własny

wariant ICD 6, który został opublikowany jako

DSM I

(Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders).

Zawierał on zbiór opisów kategorii diagnostycznych

chorób psychicznych i tym samym był pierwszym

oficjalnym systemem klasyfikacyjnym

koncentrującym się bardziej na zastosowaniach

klinicznych niż statystycznych. Ideologicznie opierał

się na psychobiologicznych poglądach Adolfa Meyera,

który głosił, że psychoza jest

reakcją

osobowości na

czynniki psychologiczne, społeczne i biologiczne.

DSM – Historia

powstawania



Od czasów DSM I, losy tego systemu

klasyfikacyjnego splatały się dość ściśle z jego

europejskim odpowiednikiem – ICD, kolejne ich

edycje pojawiały się bowiem w zbliżonym

czasie i czerpały z tych samych źródeł

ideologicznych.



Następca DSM I –

DSM II

nie różnił się istotnie

od swego poprzednika, wyeliminowane zostały

z niego jedynie poglądy Adolfa Meyera.



Trzecia edycja DSM

ukazała się niemal

równolegle z ICD 9, w roku 1980 i była pod

wieloma względami innowacyjna, tak wobec

ICD, jak i swoich poprzedniczek.

DSM – Historia

powstawania



DSM III był bowiem pierwszym systemem,

który zawierał:



jasne kryteria diagnostyczne chorób psychicznych,



wieloosiowy system diagnozowania tych chorób,



opisowe podejście unikające kłopotliwego niekiedy

wnikania w teorie etiologiczne chorób psychicznych,



Zestaw półstrukturalizowanych narzędzi do

prowadzenia wywiadu psychiatrycznego.

DSM III był przeznaczony dla klinicystów i naukowców,

nie statystyków.

DSM – Historia

powstawania

! ICD 9 było pozbawione tych cech,

ponieważ głównym jego przeznaczeniem

miało być gromadzenie danych

statystycznych o chorobach psychicznych.



Ponieważ DSM III okazał się mieć kilka

niekonsekwencji w swej strukturze, zaś w paru

miejscach kryteria diagnostyczne były

niejasne, dokonano jego poprawki wydając w

1987 roku wersję

DSM-III-R



Zarówno DSM III, jak i jego poprawiona wersja,

był podstawą szeroko zakrojonych badań

empirycznych nad rozpoznawaniem chorób

psychicznych. Powstała duża baza danych na

temat poszczególnych rozpoznań. Umożliwiło

to rozpoczęcie prac nad ostatnią już wersją

DSM – wersją czwartą, obecnie stosowaną.

DSM – Historia

powstawania

DSM IV – Historia

powstawania



Prace nad

DSM IV

polegały na:

- szeroko zakrojonym przeglądzie wszystkich

dostępnych publikacji na temat chorób

psychicznych,

- rewizji niepublikowanych danych

epidemiologicznych, klinicznych,

terapeutycznych itp., jeśli wyniki przeglądu

literatury były niekompletne lub sprzeczne,

- przeprowadzeniu serii 12 badań terenowych,

które polegały na porównaniu rezultatów

zastosowania kryteriów diagnostycznych DSM

III, DSM-III-R, ICD 10 z wynikami stosowania

nowych kryteriów zaproponowanych w DSM IV.

DSM IV - Cechy



DSM IV został opublikowany w 1994 roku.



W 2000 roku ukazała się zaś jego,

aktualizowana o najnowsze doniesienia, wersja

(

DSM-IV-TR



DSM IV zrywa z jednostronnością kulturową

pokutującą w poprzednich wydaniach,



Próbuje także pozbyć się dualizmu somatyczno-

psychicznego w podejściu do chorób

psychicznych obecnego w starszych edycjach

systemu.



Warto pokreślić, że dzięki wzajemnej

współpracy autorów ICD 10 i DSM IV, oba

systemy pod względem kodowania i stosowanej

terminologii są ze sobą w pełni kompatybilne!



Stosuje się trzy główne osie

diagnostyczne i dwie alternatywne:

Oś I.

Zaburzenia kliniczne,

Oś II.

Zaburzenia osobowości,

upośledzenie umysłowe,

Oś III.

Stany ogólnomedyczne,

Oś IV.

Problemy psychospołeczne i

środowiskowe,

Oś V.

Poziom funkcjonowania życiowego (skala

GAF = Global Assessment of Functioning)



System kodowania w DSM IV jest

identyczny z tym stosowanym w ICD 9.

DSM IV - Cechy

DSM IV – Definicja

Zaburzenia

Zaburzenie psychiczne

jest to zespół

objawów przejawiający się określonym

zachowaniem lub przeżyciem,

któremu towarzyszą: cierpienie

(distress), niesprawność (disability)

wpływająca na funkcjonowanie,

doświadczenie zwiększonego ryzyka

śmierci, bólu , niesprawności, oraz

znaczna utrata swobody.

DSM IV - Cechy



Unika się tutaj określenia

choroba

zastępując je

słowem

zaburzenie

które jest wolne od niepewności

co do etiologii obserwowanego fenomenu,



Zaburzenie

rozumie się jako zespół objawów

dotyczący indywidualnej osoby,



Unika się pejoratywnych określeń typu schizofrenik

czy neurotyk podkreślając tym samym, że chodzi o

klasyfikację zaburzeń, nie ludzi,



Część zaburzeń uznawanych za takowe w DSM II

straciła charakter patologii (np. homoseksualizm)

lub jest kwestionowana,



Zrezygnowano z etiologicznego dzielenia chorób na

somatyczne i psychiczne preferując podejście

bardziej holistyczne uznając, że dusza i ciało

stanowią jedno i nie dają się analizować

przekonująco w oderwaniu od siebie.



Unika się rozważań na temat etiologii zaburzeń

psychicznych ograniczając się jedynie do

wyczerpującego ich opisu opartego na materiale

empirycznym,



Opis każdej kategorii diagnostycznej zbudowany

jest na bazie tego samego, porównywalnego

schematu (np. charakterystyka wiekowa, płci,

początku występowania, przebiegu, kryteria

diagnostyczne, diagnostyka różnicowa itp.),



Kryteria diagnostyczne są zoperacjonalizowane

(schemat decyzyjny ma charakter algorytmu),



Ograniczono zasadę hierarchiczności diagnoz

(używanie tylko tylu nadrzędnych kategorii, ile

jest koniecznych do pełnego opisu fenomenu),

DSM IV - Cechy



Próba ponadkulturowego opisu fenomenów

psychopatologicznych oraz uwzględnienie wpływu

czynników kulturowych na obraz, przebieg i leczenie

zaburzeń psychicznych,



Uzupełnienie systemu klasyfikacji o

narzędzia ułatwiające proces diagnostyczny

np.:

Całościowa ocena funkcjonowania

(GAF – Global

Assessment of Functioning),

Skala oceny funkcjonowania zawodowego

(SOFAS – Social

and Occupational Functioning Assessment Scale),

Skala oceny funkcjonowania w związkach

(GARF – Global

Assessment of Relational Functioning),

Standaryzowany wywiad oceny całości stanu psychicznego

(SCID-I – Schedule for Clinical Interview for DSM IV).

DSM IV - Cechy

DSM IV – przegląd

najważniejszych kategorii

diagnostycznych

Zaburzenia zwykle rozpoznawane po raz pierwszy w

wieku niemowlęcym, dziecięcym lub młodzieżowym

(np. upośledzenie umysłowe, zaburzenia uczenia się,

umiejętności ruchowych, komunikacji itp.)

Zaburzenia przytomności, otępienie, zaburzenia

amnestyczne, oraz inne zaburzenia poznawcze,

Zaburzenia psychiczne spowodowane ogólnym

stanem medycznym nie zaklasyfikowane gdzie

indziej,

Zaburzenia związane z substancjami

(alkoholem,

amfetaminą, kofeina, nikotyną, konopiami, kokainą,

substancjami halucynogennymi, wziewnymi,

opiatami itp.),

Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne

(schizofrenia, zaburzenie schizoafektywne,

urojeniowe, krótkotrwałe zaburzenie

psychotyczne itp.)

Zaburzenia nastroju

(depresja, zaburzenia

dwubiegunowe, lękowe, pod postacią

somatyczną, pozorowane, dysocjacyjne),

Zaburzenia seksualne i tożsamości płciowej

(dysfunkcje seksualne, parafilie, zaburzenia

tożsamości płciowej itp.)

Zaburzenia odżywiania,

Zaburzenia snu,

DSM IV – przegląd

najważniejszych kategorii

diagnostycznych

10.

Zaburzenia kontroli impulsów

niesklasyfikowane w innym miejscu,

11.

Zaburzenia adaptacyjne,

12.

Zaburzenia osobowości,

13.

Inne stany, które mogą skupiać uwagę

kliniczną

(np. czynniki psychiczne

wpływające na stan medyczny, polekowe

zaburzenia ruchu, problemy dotyczące

związków międzyludzkich itp.)

14.

Grupa rozpoznań dodatkowych

(tymczasowe

kody diagnostyczne)

DSM IV – przegląd

najważniejszych kategorii

diagnostycznych

ICD – Historia

powstawania



Korzenie ICD sięgają 1848 roku, kiedy w Paryżu podjęto

próbę klasyfikacji przyczyn zgonów. Następne pięć wersji

ICD było zatem raczej opisem powodów zgonów niż

rzeczywistym systemem klasyfikacji chorób

psychicznych,



Dopiero

szósta edycja ICD

podjęła próbę klasyfikowania

chorób; tworzono ją równolegle z DSM i opublikowano

(WHO) po II Wojnie Światowej. Zawierała terminologię

opracowaną w USA przez organizacje weteranów i

opisywała 10 kategorii psychoz, 9 psychoneuroz i 7

kategorii zaburzeń charakteru, zachowania i inteligencji.



Zarówno ICD 6, jak i jej następczyni –

ICD 7

nie zyskały

sobie wielu zwolenników, co zmusiło w latach

sześćdziesiątych WHO do dokonania zwartego przeglądu

całego systemu diagnostycznego i klasyfikacyjnego

(pracował nad tym brytyjski psychiatra Stengel). W

efekcie pojawiła się

ICD 8.

ICD – Historia

powstawania



W skład

ICD 8

wszedł także słownik

opisujący każdą z kategorii zaburzeń

psychicznych występujących w tej edycji

systemu zaś, jako rezultat

międzynarodowej współpracy, powstała

sieć osób i ośrodków kontynuujących pracę

nad poprawą systemu klasyfikacyjnego,



Zaowocowało to w

1975

roku

dziewiątą

edycją

klasyfikacji, która został wdrożona

do użytku w

1978

roku. Nie była jednak

tak przełomowa i innowacyjna jak wydany

dwa lata później DSM III.

ICD – Historia

powstawania



Po roku 1978 prace trwały dalej, m. inn. nad

konstrukcją narzędzi diagnostycznych i

epidemiologicznych:

Międzynarodowego Złożonego Kwestionariusza

Diagnostycznego

(CIDI – Composite International

Diagnostic Interview),

SCANa

(Schedules for Clinical Assessment in

Neuropsychiatry – kwestionariusza oceny klinicznej),

Międzynarodowej Oceny zaburzen osobowości

(IPDE

- International Personality Disorder Examination),

które to narzędzia zostały włączone do systemu ICD

jako wspomagające diagnostykę i klasyfikację

chorób.

ICD – Historia

powstawania



Zastosowanie wspomnianych narzędzi

pozwoliło zoperacjonalizować i poprawić

kryteria diagnostyczne, a w rezultacie

udoskonalić system klasyfikacji,



Badania terenowe prowadzone od 1987 r. w

40 różnych krajach okazały się być

największym w historii psychiatrii wysiłkiem

w kierunku stworzenia rzetelnego sytemu

diagnostycznego i klasyfikacyjnego –

ICD

, który obowiązuje od 1992 roku, zaś w

Polsce jest stosowany od

1996

ICD 10 - wersje



ICD-10-CDDG

- „opisy kliniczne i wskazówki

diagnostyczne”, wersja podstawowa dla

klinicystów,



ICD-10-DCR

– „kryteria diagnostyczne dla

prowadzących badania”, zoperacjonalizowane

kryteria wszystkich klas diagnostycznych wersji

podstawowej,



ICD-10-PC

– „wskazówki diagnostyczno-

terapeutyczne dla podstawowej opieki

zdrowotnej”, uproszczona wersja podstawowa,



Skrócony słownik zaburzeń

– zestaw kodów dla

celów statystycznych,



Wersje szczegółowe

, specjalistyczne – lokalne

szczegółowe rozwinięcia fragmentów ICD 10, nie

mające powszechnego zastosowania.

ICD 10 - Cechy



Definicja

zaburzenia psychicznego

jest taka sama

jak w DSM i, podobnie jak tam, odnoszona jest do

indywidualnej osoby,



Kompromisowe ujęcie klas diagnostycznych (efekt

międzynarodowej, wielokulturowej współpracy),



Wiele wersji specjalistycznych – zależnie od

docelowego odbiorcy,



Położenie nacisku na opisowość systemu,

udostępnienie jasnych i precyzyjnych kryteriów

diagnostycznych, unikanie terminów

dwuznacznych lub nieudokumentowanych,



Zoperacjonalizowanie kryteriów diagnostycznych

(ICD-10-DCR).



Zastosowanie narzędzi typu CIDI, SCAN, IPDE.

ICD 10 - Cechy



Możliwe jest (choć niekonieczne), podobnie jak

w DSM, podejście wieloosiowe do procesu

diagnostycznego:

Oś I.

Rozpoznania kliniczne (wymienić należy

wszystkie

diagnozy, somatyczne także),

Oś II.

Niesprawności (w zakresie dbania o siebie,

aktywności zawodowej, rodziny i domu, kontekstu

społecznego),

Oś III.

Czynniki kontekstowe (opisane w rozdziale

„Z” ICD

10).



System jest jak najmniej hierarchiczny

(podobnie jak DSM), tam gdzie to możliwe

rozpoznania są równorzędne, rolę nadrzędną

pełnią jedynie zaburzenia organiczne. W

diagnostyce używa się tylu kategorii, ile jest

potrzebnych do pełnego opisu obserwowanych

zaburzeń z podaniem rozpoznania głównego,



Jedynie zaburzenia organiczne i

adaptacyjne są klasyfikowane według

przyczyn, w pozostałych rolę odgrywa

podobieństwo obrazu klinicznego,

przebiegu, dynamiki itp.,



W przeciwieństwie do DSM, w ICD 10

pozostawiono wyraźny rozdział na

zaburzenia o podłożu somatycznym i

podłożu psychicznym,



Tak jak w DSM, uwzględniono w ICD

czynniki kulturowe publikując słownik

zespołów uwarunkowanych kulturowo

oraz leksykon tych terminów,

ICD 10 - Cechy



Istnieje w ICD grupa tymczasowych klas

diagnostycznych jeszcze nie wprowadzonych

oficjalnie do systemu, ale mających już

gotowe opisy i kryteria diagnostyczne

(sezonowe zaburzenia afektywne,

zaburzenia afektywne typ II, zaburzenia

afektywne o szybkiej zmianie faz, osobowość

narcystyczna i bierno-agresywna)



Alfanumeryczny system kodowania

gwarantujący odpowiednią pojemność

klasyfikacji (duża liczba możliwych kodów,

nadal dostępne są „kody wolne”, jeszcze nie

wykorzystane),

ICD 10 - Cechy

ICD 10 – zasady użycia

kodów

Litera rozdziału – „zaburzenia psychiczne”

Podstawowa grupa zaburzeń (np. afektywne)

Fxx

Klasa zaburzeń (zaburzenie, zespół, choroba,

stan)

Fxx.x

Podklasa, podtyp zaburzeń (np. postać

schizofrenii)

Fxx.x

Dodatkowa charakterystyka (np. przebieg,

szczególne cechy)

Możliwe jest użycie do pięciu znaków kodu, w

wyjątkowych sytuacjach dopuszczalna jest także

szósta cyfra kodu.

ICD 10 – Przegląd

głównych kategorii

diagnostycznych



F00-F09

Organiczne zaburzenia psychiczne łącznie

z zespołami objawowymi

(otępienia, organiczny

zespół amnestyczny i majacznenie nie wywołane

alkoholem lub innymi substancjami, zaburzenia

osobowości wywołane uszkodzeniem mózgu itp.),



F10-F19

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia

zachowania spowodowane używaniem substancji

psychoaktywnych

(ostre zatrucia, używanie

szkodliwe, uzależnienie, zespół abstynencyjny,

zaburzenia psychotyczne, zespół amnestyczny itp.),

ICD 10 – Przegląd

głównych kategorii

diagnostycznych



F20-F29

Schizofrenia, zaburzenia typu

schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe

tym: ostre i przemijające zaburzenia

psychiczne, indukowane zaburzenia

urojeniowe, zaburzenia schizoafektywne

itp.),



F30-F39

Zaburzenia nastroju (afektywne)

– epizod maniakalny, zaburzenia afektywne

dwubiegunowe, epizod depresyjny,

zaburzenia depresyjne nawracające,

utrwalone zaburzenia nastroju itp.,

ICD 10 – Przegląd

głównych kategorii

diagnostycznych



F40-F49

Zaburzenia nerwicowe, związane ze

stresem i pod postacią somatyczną

(zaburzenia

lękowe w postaci fobii, obsesyjno-kompulsyjne,

reakcja na ciężki stres i zaburzenia

adaptacyjne, zaburzenia dysocjacyjne itp.),



F50-F59

Zaburzenia behawioralne związane z

zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami

fizycznymi

(zaburzenia odżywiania się,

nieorganiczne zaburzenia snu, dysfunkcje

seksualne nieorganiczne, zaburzenia związane

z połogiem itp.),

ICD 10 – Przegląd

głównych kategorii

diagnostycznych



F60-F69

Zaburzenia osobowości i

zachowania dorosłych

(w tym: zaburzenia

nawyków i popędów, identyfikacji

płciowej, preferencji seksualnych itp.),



F70-F79

Upośledzenie umysłowe,



F80-F89

Zaburzenia rozwoju

psychicznego

(specyficzne zaburzenia

rozwoju mowy i języka, umiejętności

szkolnej, funkcji motorycznych itp.),

ICD 10 – Przegląd

głównych kategorii

diagnostycznych



F90-F98

Zaburzenia zachowania i emocji

rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i

w wieku młodzieńczym

(zaburzenia

hiperkinetyczne, zachowania i emocji,

funkcjonowania społecznego, tiki,

zaburzenia odżywiania się w

niemowlęctwie i dzieciństwie itp.),



F99

Nieokreślone zaburzenia psychiczne



Z00-Z99

Czynniki wpływające na stan

zdrowia i kontakt z usługami zdrowotnymi.

Document Outline