Zaburzenia mowy i języka
w zaburzeniach schizofrenicznych
dr n. med. Adam Klasik
Zaburzenia mowy i języka
w zaburzeniach schizofrenicznych
dr n. med. Adam Klasik
Schizofrenia – swoisty metabolizm
informacyjny
Schizofrenia
jest
swoistym
wyrazem
zaburzeń
metabolizmu
informacyjnego
pomiędzy
chorym
a otaczającym go światem zewnętrznym, czego wyrazem
są z jednej strony symptomy
(Kępiński, 1992)
:
Urojenia
Pseudohalucynacje i omamy
Myślenie autystyczne, magiczne, nieukierunkowane
Tworzenie pojęć nadmiernie konkretnych (nadmierna
konkretyzacja)
Tworzenie pojęć nadmiernie uogólnionych (overinclusion)
a z drugiej strony:
Dysfunkcje mechanizmów pamięci
Zaburzenia uwagi
Wpływ komponenty lękowej
(Klasik i wsp., 2005)
Dysfunkcje procesów poznawczych w
schizofrenii
Dysfunkcje procesów poznawczych w schizofrenii są
traktowane jako swoisty proces przetwarzania informacji,
w którym zasadniczą rolę pełnią takie zmienne jak:
Zaburzenia odbierania informacji
Zaburzenia kodowania informacji
Zaburzenia przechowywania informacji
Zaburzenia dekodowania informacji
Zaburzenia organizacji informacji w magazynie pamięci
Zaburzenia procesów selekcji informacji
Zaburzenia związane z wpływem czynnika emocjonalnego
na procesy poznawcze
(Klasik i wsp., 2005a; Klasik i wsp.2005b)
Zaburzenia myślenia w schizofrenii
Patologię myślenia charakteryzuje:
Utrata zdolności do abstrahowania
i konkretność myślenia
Nadmierne włączanie (overinclusion)
Zawężanie zakresu pojęcia
Irracjonalizacja myślenia (myślenie
magiczne)
Swoista selekcja informacji
Autyzm myślowy
Zaburzenia pamięci w schizofrenii
Badania procesów pamięci u chorych na schizofrenię
paranoidalną wykazały zależność zaburzeń przetwarzania
informacji:
od organizacji informacji w pamięci
od strategii wydobywania informacji z pamięci
od działania procesów kontrolnych pamięci
(Kazes i wsp., 1999; Wexler i wsp., 1998)
Uwaga jako czynnik zaburzający
procesy poznawcze w schizofrenii
Zaburzenia funkcji uwagi u chorych na schizofrenię są
cechą stałą, jednakże ze względu na ich niespecyficzność
nie przypisuje się im kryterium diagnostycznego
(Kasperska i wsp., 1996).
Niektórzy autorzy
(Shakow, 1979),
za przyczynę zaburzeń
przetwarzania
informacji
w
schizofrenii
przyjmują
dysfunkcję uwagi. Osoby chore na schizofrenię uzyskują
znacznie gorsze wyniki w testach uwagi, a zwłaszcza
w testach dyskryminacji następczej
(Braff, 1993; Seligman i wsp.,
2003).
Badania CPT prowadzone równolegle za pomoc metod
SPECT i PET potwierdziły hipotezę, że zaburzenia uwagi
występują u osób z tzw. grupy ryzyka i dlatego zaburzenia
te, w niektórych badaniach traktowane są jako wskaźnik
genetycznej podatności na schizofrenię
(Cornblatt, Kellp, 1994).
Zaburzenia lękowe w schizofrenii
Przejawia on wyraźnie procesualny charakter i można
wyróżnić tu wszystkie jego rodzaje, tzn. lęk dezintegracyjny,
społeczny, moralny jak i biologiczny. Procesualność lęku w
schizofrenii możemy podzielić na trzy podstawowe fazy:
fazę przedchorobową
fazę wczesnej schizofrenii
fazę ostrych objawów paranoidalnych
(Kępiński, 1981)
Zaburzenia poznawcze w schizofrenii
Zaburzenia procesów przetwarzania informacji stanowią
względnie trwałą cechę schizofrenii
(Saykin, 1994; Sharma, Harvey, 2000)
Zaburzenia poznawcze są rdzenną cecha schizofrenii,
pomimo, że mają związek z objawami negatywnymi, są
niezależną
od
nich
strukturą
(Sharma, Harvey, 2000; Klasik i wsp. 2005a)
Cenne kryterium diagnostyczne z uwagi na swoją stałość
(Wrońska i wsp., 1999b; Rybakowski, 1998; Marcopulos, 1995)
Propozycja terminu Schizotakcja w klasyfikacji DSM
(Lewis, 2004)
Wpływ zaburzeń poznawczych w
schizofrenii na funkcjonowanie
pacjenta
Wytwarzanie postawy autystycznej bądź kompensacja
psychotyczna
Wycofywanie się pacjenta z relacji międzyludzkich
Wycofywanie się pacjenta z życia społecznego, rezygnacja
z pracy, z edukacji
Globalne pogorszenie się jakości życia pacjenta
Zaburzenia w sferze językowej i w mowie pacjenta
Zaburzenia językowe w schizofrenii
Większość
psychiatrów
mówiąc
o
podstawowej
charakterystyce
schizofrenii
mówią
o
formalnych
zaburzenia myślenia lub o rozkojarzeniu
Jeśli tych samych psychiatrów zapytać w jaki sposób
rozpoznają te zaburzenia, to najczęściej odpowiadają, że na
podstawie tego, co usłyszeli
Zdrowy człowiek nie jest w stanie formułować swoich
sądów, swoich myśli w taki sposób
W większości zaburzenia te są diagnozowane na podstawie
tego, co można od pacjenta usłyszeć
Autorzy DSM IV jasno potwierdzają, że nie można podać
obiektywnych kryteriów zaburzeń myślenia w schizofrenii,
dlatego też należy mówić o zdezorganizowanej mowie lub
o zaburzeniach języka
Zaproponowano zatem wprowadzenie terminu schizofazja,
jako typowe dla schizofrenii zaburzenia językowe
Modele schizofrenii a schizofazja
Model dwuczynnikowy schizofrenii (objawów pozytywnych
i negatywnych)
Uszkodzenie okolicy prefrontalnej, okolicy obręczy lub
okolicy SMA powoduje spadek możliwości spontanicznego
działania, a w efekcie – objawy negatywne schizofrenii, jak
apatia, czy ubóstwo mowy
(Cahill i Frith, 1996)
Uszkodzenie połączeń między okolicami Broca i Wernickego
sprawia, że zanika mechanizm odróżniania tego, co własne
(wewnętrzne) od tego co obce (zewnętrzne). Powoduje to
traktowanie własnych myśli, które poprzedzają mówienie
(wokalizację) jako „obcych głosów” (halucynacje) oraz
dyskutowanie z tymi myślami (zbaczanie wypowiedzi) –
objawy pozytywne schizofrenii
(Jurgensen, 1986)
Modele schizofrenii a schizofazja
Model trzyczynnikowy schizofrenii - model Liddle’a
Zespół zubożenia psychomotorycznego – obejmuje ubóstwo
mowy, spłaszczenie afektu i spowolnienie ruchowe
(kora przedczołowa; zaburzenia cytoarchitektoniki prawej okolicy
prefrontalnej)
Zespół dezorganizacji – obejmuje formalne zaburzenia
myślenia o typie luźnych asocjacji, ubóstwo treści
wypowiedzi i niedostosowania afektu
(przednia kora czołowa,
okolica zakrętu obręczy; zaburzenia cytoarchitektoniki kory płatów
czołowych w okolicy obręczy oraz okolicy środkowej)
Zespół błędnej oceny rzeczywistości – w jego przebiegu
dominują halucynacje i urojenia
(zakręt parahipokampalny lewego
płata skroniowego; zmiany w cytoarchitektonice przedniej okolicy
hipokampa oraz w dominującym płacie skroniowym)
(Liddle, 1996)
Schizofazja w schizofrenii
Na przestrzeni lat opracowano wiele skal, które
diagnozowały zaburzenia języka w schizofrenii:
Indeks Zaburzeń Myślenia - Thought Disorders Index TDI
(Johnston, Holzman i wsp. 1979)
Indeks Pozytywnych Zaburzeń Myślenia TDI
(Marengo i wsp. 1985)
Skala Oceny Myślenia, Języka i Komunikacji – Scale for
Assessment of Thought, Language and Communication TLC
(Andreansen, 1986)
Skala Oceny Myślenia, Języka i Komunikacji –
Scale for Assessment of Thought, Language
and Communication TLC
Ubóstwo mowy (UM) – ilościowe zmniejszenie mowy
spontanicznej, co powoduje, iż odpowiedzi na pytania są
krótkie i pozbawione dodatkowych informacji
Ubóstwo treści (UT) – wypowiedzi są adekwatne co do
długości, ale przynoszą mało informacji; język staje się
dziwny,
nadmiernie
abstrakcyjny
lub
konkretny,
występują repetycje i stereotypie
Natłok mowy (NM) – ilościowy wzrost mowy spontanicznej
w porównaniu z oczekiwaniami sytuacyjnymi lub
społecznymi; wypowiedzi głośne, emfatyczne, trudne do
przerwania, przy tempie przekraczającym 150 słów na
minutę
Roztargnienie (R) – w czasie wypowiedzi lub dyskusji
nadawca przerywa nagle tekst lub zdanie, ogniskując
swoje
zainteresowanie
na
aktualnym
bodźcu
zewnętrznym
Skala Oceny Myślenia, Języka i Komunikacji –
Scale for Assessment of Thought, Language
and Communication TLC
Uskokowość (U) – odpowiedź na pytanie od jej początku jest
oboczna (uskokowa) lub w ogóle nie związana
z tematem pytania
Zbaczania wypowiedzi (ZW) – wzorce mowy spontanicznej,
w której wypowiedzenia zbaczają z głównego wątku;
w jednej wypowiedzi obserwuje się kilka niepowiązanych ze
sobą tekstów
Rozkojarzenie (RK) – wzorce mowy, w których tekst jest na
poziomie zdań (wypowiedzeń), często z zaprzeczeniem
regułom gramatyki
Nielogiczność (NL) – wzorce mowy, w których wnioski nie
wynikają w sposób logiczny
Dźwięczenie (D) – wzorce mowy, w których dźwięki mają
decydujące znaczenie przy doborze słów
Skala Oceny Myślenia, Języka i Komunikacji –
Scale for Assessment of Thought, Language
and Communication TLC
Neologizmy (N) – nowe formacje słowne, których
pochodzenie wydaje się być niezrozumiałe
Przybliżenia słowne (PS) – używanie zwykłych słów
w sposób nowy, często „prywatny” lub tworzenie nowych
terminów ze słów ogólnie znanych
Drobiazgowość (DR) – wzorce mowy niebezpośredniej,
przeładowanej szczegółami, ale bez cech natłoku mowy
Utrata celu (UC) – niezdolność do doprowadzenia
wypowiedzi do końca – zakotwiczenie jej w sposób
naturalny, ale bez wyraźnych cech zbaczania wypowiedzi
Perseweracje (P) – ciągłe używanie słów lub zdań na
zasadzie repetycji (poza repetycjami uwarunkowanymi
społecznie)
Echololie (E) – wzorce mowy, w których odbiorca jak echo
powtarza frazy pytającego, zwykle z jego intonacją
Skala Oceny Myślenia, Języka i Komunikacji –
Scale for Assessment of Thought, Language
and Communication TLC
Blokowanie (B) – przerywanie ciągów zdaniowych co
najmniej kilkusekundowymi blokami, przy czym nadawca
nie uświadamia sobie istnienia tych przerw
Mowa sztuczna (MS) – wypowiedzi sztuczne, formalne,
frazeologiczne, kaznodziejskie, w innym niż oczekiwano
stylu
Odnoszenie do siebie (OS) – nawracanie tematyczne
wypowiedzi do osoby mówcy, pomimo ogólnego czy
neutralnego tematu zadanego tekstu
Schizofazja w schizofrenii
Czy wszystkie fenomeny schizofazji występują
w schizofrenii?
Okazuje się, że nie. Takie jak ubóstwo mowy, jej
drobiazgowość,
odnoszenie
do
siebie
–
możemy
zaobserwować u ludzi, u których nie podejrzewamy
zaburzeń psychotycznych
Jednakże, tylko w wypowiedziach osób chorych na
schizofrenię możemy obserwować większość podanych
w skali TLC patologii językowych – tylko u nich
poszczególne kategorie występują znacząco często
Nawet sami pacjenci w okresie poprawy nie są w stanie
zrozumieć niektórych swoich wypowiedzi z okresu psychozy
Jak tłumaczyć częstotliwość zaburzeń
językowych w schizofrenii?
Na podstawie prac dotyczących ontologii języka wiemy, że
struktury językowe rozwijają się od najprostszych (słowo,
morfem), przez bardziej skomplikowane (wypowiedzenie,
zdanie), aż do najbardziej złożonych, jakim jest poziom
wypowiedzi (tekstu)
(Piaget, 1992)
Jednocześnie teoria psychofizjologiczna mówi o schizofrenii,
jako o prawdziwej dyssolucji, w przebiegu której dochodzi
do zaniku funkcji najwyższych (związanych z płatami
czołowymi mózgu) i „odsłonięcia” aktywności piętra
mózgowego niższego (piętra aktywności prelogicznej)
(Mazurkiewicz, 1980)
Jak tłumaczyć częstotliwość zaburzeń
językowych w schizofrenii?
Porównując teorię ewolucji języka w procesie ontogenezy
oraz teorię dyssolucji psychiki w procesie schizofrenii (gdzie
najczęściej spotykane są objawy rozbicia struktur
językowych na poziomie tekstu, nieco rzadziej na poziomie
zdania, z najrzadziej dochodzi do uszkodzenia funkcji
produkcji słów), to dochodzimy do wniosku, że w przebiegu
schizofrenii mamy do czynienia z objawami dyssolucji
systemu językowego
U osób przewlekle chorych na schizofrenię tworzenie
fenomenów językowych reprezentujących uszkodzenie
funkcji tworzenia zrozumiałego i spójnego tekstu (struktury
czołowe),
przy
względnej
rzadkości
występowania
fenomenów leksykalnych (aktywność płatów skroniowych),
świadczy o tym, że rozpad systemu językowego jest
efektem uszkodzenia najwyższego piętra aktywności
psychicznej - piętra „aktywności czołowej”
(McGuirre i wsp., 1995)
Predykatory patologii językowej w
przebiegu schizofrenii
Obecność negatywnych objawów schizofazji wg TLC
(ubóstwo mowy, ubóstwo treści) jest predykatorem złego
rokowania w schizofrenii
(Liddle, 1996)
Zaburzenia mowy występują na kilka lat przed pojawieniem
się pierwszych klinicznych objawów schizofrenii
(Huber, 1996)
Wystąpienie formalnych zaburzeń myślenia na początku
psychozy, przy wczesnym wieku zachorowania, jest
predykatorem złego rokowania w schizofrenii
(Jorgensen i Parnas, 1990)
Predykatory patologii językowej w
przebiegu schizofrenii
Wczesny
wiek
zachorowania
na
schizofrenię
był
najistotniejszym korelatem „uproszczenia syntaktycznego”
wypowiedzi osób chorych na schizofrenię
(Morice i Ingram, 1982)
„Uproszczenie syntaktyczne” w wypowiedziach osób
chorych na schizofrenię pojawia się już przy pierwszym
epizodzie schizofrenii i odróżnia te wypowiedzi od produkcji
słownej osób zdrowych i osób z zespołem manii.
„Uproszczenie
syntaktyczne”
jest
również
cechą
charakterystyczną wypowiedzi osób przewlekle chorych na
schizofrenię
(Thomas, 1996)