Stany nagłe w gabinecie 
stomatologicznym

Ewa Raniszewska

Katedra Medycyny Ratunkowej GUMed

 

erani@gumed.edu.pl

2

Podstawy prawne



Niezależnie od miejsca, w którym 
przeprowadzane są zabiegi 
stomatologiczne w znieczuleniu, 
obowiązują te same kryteria 
postępowania i zabezpieczenia



Nadrzędna sprawa – 
bezpieczeństwo pacjenta

 

erani@gumed.edu.pl

3

Taca reanimacyjna

Leki ratujące życie powinny znajdować 
się na jednej tacy, wyraźnie 
oznakowane.
(regularne sprawdzanie terminu  
ważności 
i zawartość tacy )

UWAGA:

Nie wyrzucaj ampułek po lekach podanych w 
trakcie akcji ratunkowej dopóki nie odnotujesz 
tego w dokumentacji ( dla celów sądowo-
lekarskich)

Oznakuj odpowiednio strzykawki z 
przygotowanymi roztworami leków do 
wstrzyknięć

 

erani@gumed.edu.pl

4

Taca reanimacyjna



Adrenalina



Atropina



Amiodaron/Cordarone



Lignocaina



Magnesium sulfuricum



Dwuwęglany 



Dostęp do tlenu 



TLEN zawsze w stanach zagrożenia 

życia bez względu na przyczynę

 

erani@gumed.edu.pl

5

Wykaz leków stosowanych w 
stanach nagłych



Leki p/histaminowe: 



Quamatel/cymetydyna iv



Ranigast /ranitydyna



Leki p/zapalne, p/uczuleniowe



Hydrocortizon



Dexaven



Fenicort



Fenistil

 

erani@gumed.edu.pl

6



Leki rozszerzające oskrzela



Berotec



Salbutamol



Aminophyllina



Leki stosowane w chorobie 
wieńcowej 



Nitrogliceryna – spray, tabl



Aspiryna p.o.

Wykaz leków stosowanych w 
stanach nagłych

 

erani@gumed.edu.pl

7



Leki p/drgawkowe, anksjolityki



Diazepam



Magnesium sulfuricum



Inne:



Furosemid



Glukagon



20% glukoza

Wykaz leków stosowanych w 
stanach nagłych

 

erani@gumed.edu.pl

8

Omdlenie i utrata 
przytomności

Najczęściej – wynik hipotonii ortostatycznej 
lub odruchu wazo-wagalnego

U OK.2% PACJENTÓW STOMATOLOGICZNYCH

Krótkotrwała samoistnie przemijająca utrata 
przytomności spowodowana nagłym spadkiem 
przepływu mózgowego

Różne czynniki etiologiczne

 

 

erani@gumed.edu.pl

9

Omdlenie  zwykłe 



Odruch 
wazowagalny



hipotensja



długotrwałe 
zmęczenie



emocja



upał



ból



leki



Prodromy :



głębokie 
westchnienia,



czkawka, 



bladość skóry,



pocenie,



ślinotok  



nudności, wymioty



niepokój

 

erani@gumed.edu.pl

10

Omdlenie  zwykłe , objawy



Całkowita lub częściowa utrata 
świadomości, 



obniżenie RR



zwolnienie tętna



spłycenie, zwolnienie oddechu



trwa  krótko



samoistnie odwracalna, zachowane 
odruchy

 

erani@gumed.edu.pl

11

 

Krótkotrwała utrata świadomości  

pochodzenia sercowego

                

                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                

      



Przyczyny -  zaburzenia 
przewodnictwa i rytmu serca, 
napadowy częstoskurcz, wady serca (  
zwężenie  ujścia  tętnicy głównej), 
nadciśnienie płucne, niewydolność  
m. sercowego.

 

erani@gumed.edu.pl

12

Postępowanie w omdleniu



Zmiana pozycji pacjenta/obniżenie 
głowy i tułowia



Zabezpieczenie drożności dróg 
oddechowych



Ewentualnie tlenoterapia



Postępowanie sprawne, 
zdecydowane, bez nadmiernych 
emocji ze strony personelu 
leczącego

 

erani@gumed.edu.pl

13

Nagłe stany 
kardiologiczne



Komorowe zaburzenia rytmu



Czynniki sercowe :



Choroba niedokrwienna serca



Niewydolność serca o różnej 
etiologii



Kardiomiopatie



Zapalenie mięśnia sercowego



Wady serca

 

erani@gumed.edu.pl

14

Choroba  wieńcowa



Stabilna



Niestabilna – Ostry Zespół Wieńcowy



Zawał  m. sercowego

 : 



Charakterystyczne bóle zamostkowe,    
ból  nie ustępujący w spoczynku, 
zażyciu NTG, duszność, bladość, 
zlewne poty, zaburzenia rytmu  serca,  
hipotensja, niewydolność krążenia.

 

erani@gumed.edu.pl

15

Ostry Zespół Wieńcowy- 
natychmiast lecz



“MONA”



Morfina / ewent. inne analgetyki



Tlen (oxygen)



Nitrogliceryna (podjęzykowo - 
tabletka lub aerozol), tylko jeżeli 
chory przyjmuje



Aspiryna 300 mg doustnie 

 

erani@gumed.edu.pl

16

Inne stany nagłe 

  Czynniki poza-sercowe :

•Choroby układowe

•Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe

•Stosowane leki i używki

•Choroby układu nerwowego

•Choroby jamy brzusznej

•Zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne

 

erani@gumed.edu.pl

17

Zaburzenia  przytomności

wg.  Prof.Prusińskiego



Piorunujące-  uraz  głowy, rażenie 
prądem,zatrucia, NZK,krwotok 
śródczaszkowy



Przemijające - omdlenie,zespół zatoki 
szyjnej,zaburzenia  czynności serca, 
napad padaczkowy,wstrząśnienie 
mózgu



Długotrwałe 

 

erani@gumed.edu.pl

18

Zespół zatoki szyjnej



Nadmierna wrażliwość   receptorów 
zatoki szyjnej -  obrót  głowy,odgięcie  , 
ucisk



u mężczyzn 50-70  rok



występowanie  rodzinne



zwolnienie  czynności serca , hipotensja



postać  mózgowa

 

erani@gumed.edu.pl

19

Udar  mózgu 



Udar niedokrwienny (80%)



Udar krwotoczny   



( krwotok  podpajęczynówkowy)    



Charakter nagły



Objawy : ból  głowy, zaburzenia świadomości, 
zaburzenia widzenia, zaburzenia  
neurologiczne 



 osłabienie mięśni,niedowłady , porażenia 
zaburzenia  mowy , zaburzenia  czucia 



 drgawki 

 

erani@gumed.edu.pl

20

Drgawki padaczkowe



Wynik nadmiernego/ chaotycznego 
wyładowania neuronów mózgu



Uogólnione napady (grand mal):



utrata   świadomości  z  drgawkami, 
często  poprzedzona  objawami  
zwiastującymi 



Napady małe (typu absence)



Po napadzie dezorientacja i senność 
ponapadowa 

 

erani@gumed.edu.pl

21

Wytyczne postępowania u 
pacjenta 
z napadem drgawek



Fotel w pozycji leżącej



Podczas napadu ochrona głowy przed urazami



Delikatne zwrócenie głowy do boku



Nie wkładać nic do ust



Nie krępować chorego



Wezwać pomoc



Po napadzie –ułożyć chorego w pozycji 

bezpiecznej



Kontrola podstawowych funkcji życiowych



Tlen do oddychania przez maskę

 

erani@gumed.edu.pl

22

    Hipoglikemia



Najczęściej powikłanie cukrzycy I typu



Łagodna – 



uczucie  głodu, 



drżenie  , drętwienie  warg, parestezje



 poty, łzawienie  , ślinotok, 



lęk, niepokój, 



parcie  na mocz, 



upośledzenie koncentracji.

 

erani@gumed.edu.pl

23



Zabiegi u osób z cukrzycą powinny być 
wykonywane w pierwszej kolejności, 
najlepiej w godzinach rannych



Należy unikać preparatów zawierających 
wysokie stężenia adrenaliny

    Hipoglikemia

 

erani@gumed.edu.pl

24

Wstrząs

  Zespół ciężkich  zaburzeń 

czynności  organizmu 
wywołanych  ostrym  
niedotlenieniem  
tkankowym, najczęściej  w  
następstwie zaburzeń 
perfuzji

 

erani@gumed.edu.pl

25

Wstrząs 



Krwotoczny - zmniejszenie  objętości  
krwi  krążącej



Kardiogenny -upośledzenie pracy 
serca  jako pompy



Anafilaktyczny  -  zaburzenia 
napięcia  ścian drobnych  naczyń 
krwionośnych

 , 

 

erani@gumed.edu.pl

26

Wstrząs



Septyczny -  następstwo  
uszkodzenia śródbłonka  
naczyniowego z ucieczką płynów  do  
przestrzeni pozanaczyniowej. 
Niewydolność wielonarządowa.



Neuropochodny

  - efekt uszkodzenia  

OUN , zaleganie  krwi w  układzie  
tętniczym. Względna hypowolemia.

 

erani@gumed.edu.pl

27

Anafilaksja



Kliniczna  odpowiedź na reakcję 
immunologiczną I  typu między 
antygenem a  swoistym  
przeciwciałem opłaszczonym na 
powierzchni  komórki.



W  reakcji  biorą  głównie udział  
przeciwciała   klasy IgE , które 
uwalniają  mediatory

 

erani@gumed.edu.pl

28

Wstrząs  anafilaktyczny 



Zaburzenia  świadomości



- pobudzenie, splątanie



- całkowita utrata  
świadomości 

 

erani@gumed.edu.pl

29

Przyczyny  wstrząsu 
anafilaktycznego -  czynniki  
wywołujące

Białko  obcogatunkowe,pokarmy, 

proste  związki chemiczne,testy 
diagnostyczne, użądlenia  
owadów

 

erani@gumed.edu.pl

30

Wstrząs  anafilaktyczny 

1



Zapowiedź



 zaczerwienienie 
skóry



 pokrzywka



 obrzęk śluzówek



 wzrost  temeratury 
        ciała 



 złe samopoczucie



drapanie w gardle

 



Objawy  
zasadnicze



 

hipotensja



 zaburzenia 
wentylacji



 zaburzenia   
świadomości



 zaburzenia  
krzepnięcia krwi



 niewydolność  nerek

 

erani@gumed.edu.pl

31

Mediatory  reakcji  
anafilaktycznej

 1



Histamina

  - 



obkurcza m.gładkie , obrzęk bł. śluzowej  
oskrzeli , wymioty, pokrzywka, 
rozszerzenie   naczyń



Leukotrieny

 – 



obkurczenie m.gładkich  
oskrzelików,rozszerzenie  naczyń krwion.



 

Prostaglandyny

 -  



nasilają  skurcz  m. gładkich oskrzelików, 
zwiększają  przepuszczalność  naczyń 
krw.

 

erani@gumed.edu.pl

32

Wstrząs anafilaktyczny  



Ok. 50%  PRZYPADKÓW wstrząsu  
występuje  przed upływem   30 min. - 
im  wcześniej tym  cięższe objawy



 50%   występuje  po  30  min. często 
 po  utracie  kontaktu z  personelem 
medycznym.

 

erani@gumed.edu.pl

33

Wstrząs anafilaktyczny- 
leczenie



Leczenie należy  podjąć  natychmiast 
 po stwierdzeniu  objawów  nawet  
pozornie błahych  -  kichanie  , 
swędzenie , zaczerwienienie .



Zgon    jest  często   związany  z  
opóźnieniem  leczenia

 

erani@gumed.edu.pl

34

Wstrząs  anafilaktyczny  -  
leczenie



 

Wprowadź   kaniulę  do żyły obwodowej 

                           !

 



Podaj  dożylnie   :                                     
     adrenalinę   -   1:1 000  0.5-1.0 ml. 
rozcieńczoną w 10-20 ml NaCl



Wlew  kroplowy   adrenaliny  -  roztwór   
 1 mg. / 250  ml. roztworu   z  
szybkością   1-4 ug/ min. 

 

erani@gumed.edu.pl

35

Wstrząs  anafilaktyczny - 
leczenie

 



Sprawdzenie    drożności  dróg  
oddechowych  , kończyny ku  górze



 Tlenoterapia



Adrenalina

-- 

podskórnie , domięśniowo, 

wziewnie.                                                     
      

I  dawka   - u   dorosłych  0,5  mg. u  

dzieci   0,3  mg. Wyjątkowo  dożylnie  0,3-
0,5 mg. w  dawkach  podzielonych po  0,1  
mg. 



Kolejne dawki po  paru  minutach (5-10)

 

erani@gumed.edu.pl

36

Adrenalina   we  wstrząsie  
anafilaktycznym



Działa  b. szybko



Hamuje  wyzwalanie mediatorów   
komórek docelowych



Uszczelnia    naczynia  włosowate



Działa  p. obrzękowo



Hamuje    skurcz  m. gładkich



Zapobiega    spadkowi ciśnienia  
tętniczego

 

erani@gumed.edu.pl

37

Wstrząs anafilaktyczny - 
leczenie 



Równocześnie   z  adrenaliną  
podaj  domięśniowo     lek  
p/histaminowy  blokujący   
receptor  H 1   -   100  mg 
antazoliny  ( Phenazolinum)



 

 

erani@gumed.edu.pl

38

Wstrząs  anafilaktyczny  - 
leczenie 



Tlenoterapia bierna (jak 
najwyższe stężenie



Leki  antyhistaminowe iv.



H2   bloker   - Cimetidina   200  mg.



H1 , H2  blokery   Fenistil  -   amp. a  4 
 mg. / 4  ml. 



 Tavegyl  -   2  mg. 

 

erani@gumed.edu.pl

39

Wstrząs   anafilaktyczny-
leczenie



Wlew   preparatów  osoczo- 
zastępczych:  krystaloidów

 , 

koloidów  

 



gdy   występuje   obniżenie  ciśnienia   
tętniczego  przetocz   szybko   500-1000 
 ml  0,9  %  NaCl  (Płyn  Ringera) , jeżeli 
nie ma odpowiedzi podłącz 500 ml 
koloidu -HAES

 

erani@gumed.edu.pl

40

Fastjekt   - Allergopharma



Zestaw  do  natychmiastowego 

 podania   adrenaliny  w  
dawce   0,23-0,32 mg.

 

erani@gumed.edu.pl

41

Reakcje  anafilaktoidalne

   Mają zbliżony  przebieg  

kliniczny  do  anafilaktycznych  , 
ale  nie są  związane  z reakcją  
immunologiczną a  z  
bezpośrednim oddziaływaniem 
na  komórkę lub tkankę

 

erani@gumed.edu.pl

42

Reakcje    anafilaktoidalne - 
przyczyny



Bezpośrednie  uwalnianie  
mediatorów  przez - leki, pokarmy, 
czynniki fizyczne-wysiłek  , zimno.



Agregacja  kompleksów 
immunologicznych



Przetoczenie  przeciwciał 
cytotoksycznych



Kontrasty  radiologiczne 

 

erani@gumed.edu.pl

43

Środki miejscowo- 
znieczulające reakcje 
alergiczne



Relacje  o niepożądanych odczynach 
należą do rzadkości



Dotyczą  głównie  grupy estrowej-
prokaina



Rzadkie  w grupie  amidowej -lignokaina



Znaczna część  chorych z etykietą 
alergii odczynu takiego  nie  wykazuje . 



Shazo . J. Allergology Clin. Immunol. 1979

 

erani@gumed.edu.pl

44



Przyczyną większości reakcji 
uczuleniowych : środki dodawane 
do roztworu leków, 

np. pochodne 

parabenu, 
metylohydroksybenzoesan            
( substancja dodawana do fiolek 
wielokrotnego użytku)

Środki miejscowo- znieczulające 
reakcje alergiczne

 

erani@gumed.edu.pl

45

Przy wstrzykiwaniu leku 
znieczulającego miejscowo 
razem z obkurczającym 
naczynia-sprawdź

 czy nie 

jesteś w żyle

 

erani@gumed.edu.pl

46

Środki miejscowo- znieczulające 
postępowanie ratunkowe



Tlenoterapia



Diazepam  doż . 5  -15  mg. 
( drgawki)



Oddech  wspomagany lub zastępczy



Dostęp dożylny, podtrzymanie 
krążenia

 

erani@gumed.edu.pl

47

Interakcje leków w praktyce 
stomatologicznej

Coraz więcej leków= coraz więcej interakcji



A+B+C= 19%;  
A+B+C+D+E+F=80%



Choroby nerek



Choroby wątroby



Starszy wiek



Cukrzyca



 

W Y W I A D !!!

 

erani@gumed.edu.pl

48

Mechanizmy Interakcji



Farmaceutyczne (poza ustrojem)



Farmakokinetyczne (najczęstsze)



Farmakodynamiczne

 

erani@gumed.edu.pl

49

Przykłady interakcji leków



Preparaty naparstnicy i leki 
antyarytmiczne



Azotany w połączeniu z lekami 
obniżającymi ciśnienie krwi

 

erani@gumed.edu.pl

50

Przykłady interakcji leków



Leki stosowane w chorobie 
wrzodowej (np. ranitydyna) – 
upośledzenie metabolizmu wątroby



Leki antydepresyjne i 
katecholaminy

 

erani@gumed.edu.pl

51



U pacjentów zażywających leki 
antydepresyjne ( 

z grupy 

inhibitorów MAO, 
trójpieścieniowe

) należy unikać 

preparatów zawierających 
wysokie stężenia adrenaliny 

(działanie kardiotoksyczne)

Przykłady interakcji leków

 

erani@gumed.edu.pl

52

Nitraty - skracają czas 
trwania znieczulenia

Statyny - nie stosować 
Erytromycyny

 

(

rhabdomioliza!

)

Przykłady interakcji leków

 

erani@gumed.edu.pl

53

Leki przeciwzakrzepowe i 
przeciwpłytkowe



Acenokumarol; Heparyna-

Zabieg 

tylko w szpitalu!!! Nie zapisuj 
aspiryny!



Aspiryna, klopidogrel, tiklopydyna- 

odstawić 1 tydzień przed 
zabiegiem!

 

erani@gumed.edu.pl

54

-Blokery + lek 

obkurczający naczynia

= 

gwałtowny skok ciśnienia
i odruchowa bradykardia

 

erani@gumed.edu.pl

55

Antagoniści kanałów 
wapniowych, jak diltiazem i 
amlodipyna powodują 

hiperplazję dziąsła

, która 

ustępuje po odstawieniu 
leków!!!

 

erani@gumed.edu.pl

56

Alkohol i leki



Nasilanie efektów NSAID, 



leków narkotycznych i 
psychotropowych, nasilanie 
toksycznego działania alkoholu po 
antybiotykach jak cefalosporyny, 
metronidazol

 

erani@gumed.edu.pl

57

U narkomanów stosujących 
kokainę, dopiero po 24 do 72h 
można stosować znieczulenie 
miejscowe

 

erani@gumed.edu.pl

58

Leki przeciwbólowe i ich 
interakcje



NSAID

              1. Leki przeciwzakrzepowe-  
                  

krwotok

              2. Doustne leki  
                  przeciwcukrzycowe- 
                  

hipoglikemia

              3. Sterydy-

uszkodzenie 

żołądka

 

erani@gumed.edu.pl

59

ZATRUCIE ŚRODKAMI 
MIEJSCOWO ZNIECZULAJACYMI

NAJCZĘŚCIEJ WYNIK 

PRZYPADKOWEGO PODANIA DO 

NACZYNIA KRWIONOŚNEGO 

DUŻEJ DAWKI LEKU

 

erani@gumed.edu.pl

60



I okres  - objawy 
nieswoiste/prodromalne



Niepokój, zaburzenia wzroku i słuchu, 
drętwienie języka, drżenia, 
metaliczny smak w ustach



II uogólnione drgawki



Utrata świadomości, depresja 
krążenia, zatrzymanie oddechu

ZATRUCIE ŚRODKAMI 
MIEJSCOWO ZNIECZULAJACYMI

 

erani@gumed.edu.pl

61

Postępowanie



Kontrolna aspiracja przed każdym 
podaniem leku



Unikanie szybkiego podania dużej dawki



Udrożnienie dróg oddechowych



Wentylacja tlenem



Dostęp dożylny: płyny HAES, krystaloidy



Efedryna iv.5-25 mg



Atropina, adrenalina w razie potrzeby



Leczenie p/drgawkowe: diazepam, tiopental 
iv.

 

erani@gumed.edu.pl

62

Różnicowanie przedawkowania 
leków



Zatrucie lekami miejscowo 
znieczulającymi                                   
                    - podanie donaczyniowe

   - przedawkowanie



Objawy :

zaburzenia świadomości, drgawki, 

tachykardia

 

erani@gumed.edu.pl

63



Reakcja naczynio-ruchowa (adrenalina)

Objawy :
Tachykardia, spadek ciśnienia, pobudzenie



Reakcja odruchowa:

Bradykardia, objawy prodromalne, 

zaburzenia krótkotrwałe



Reakcja alergiczna :

Tachykardia, objawy skórne, 

bronchospazm

Różnicowanie przedawkowania 
leków