Interdyscyplinarne problemy w psychiatrii. Psychiatria konsultacyjna.

Psychiatria i psychosomatyka konsultacujna -
wprowadzenie



Zadania działalności konsultacyjnej obejmują pracę
skoncentrowaną na pacjencie oraz kontakty z
lekarzami i zespołami prowadzącymi leczenie



Na plan pierwszy w psychiatrii konsultacyjnej
wysuwają się zaburzenia psychiczne uwarunkowane
organicznie (majaczenie, otępienie) oraz zaburzenia
afektywne – występują najczęściej



Dalsze miejsca zajmują nerwice, zaburzenia pod
postacią somatyczną oraz choroby psychosomatyczne
i somatyczne jeśli wiążą się ze znacznym obciążeniem
psychicznym



Mniejszą rolę odgrywają psychozy

Consultation/liaison psychiatry



Należy rozróżniać działalność konsultacyjną od liaison



W ramach służby konsultacyjnej psychiatra jest wzywany

przez oddział medyczny ze względu na konieczność

wyjaśnienia kwestii diagnostycznych lub

terapeutycznych dotyczących pacjenta, ewentualnie

ustalenie leczenia pacjenta z konkretnym problemem

psychiatrycznym



Służba LIAISON obejmuje stałą współpracę między

psychiatrą a oddziałami somatycznymi. Psychiatra jest

tu stałym członkiem zespołu somatycznego (np. na

oddziale onkologicznym). Jest włączany do leczenia gdy

występują określone problemy i wpływa na kształt

terapii. Liaison buduje związki psychiatrii z medycyną

przez nauczanie i szkolenie personelu medycznego w

zakresie psychiatrii, ochrony zdrowia psychicznego oraz

psychologicznych i społecznych aspektów chorób

somatycznych

Trochę historii…



Dla rozwoju współczesnej medycyny psychosomatycznej istotne

znaczenie miały obserwacje kliniczne Mesmera, Charcota, Freuda, Janeta

wskazujące na możliwość powstawania objawów somatycznych w

wyniku nieświadomego przetworzenia (konwersji) konfliktów

intrapsychicznych. Wtedy powstały pojęcia nerwica wegetatywna i

choroba psychosomatyczna



USA są uważane za miejsce narodzin psychiatrii konsultacyjnej. W

pierwszej połowie XX wieku Adolf Meyer zbudował teoretyczne podstawy

uprawiania psychiatrii w powiązaniu z innymi dziedzinami medycyny.



W roku 1902 r. powstał pierwszy oddział psychiatryczny przy szpitalu

ogólnym



W 1923 roku powstał oddział psychiatryczny przy szpit. ogól. w Detroit



1929 rok George Henry publikuje artykuł

Some moderns aspects of

psychiatry in general hospital practise.



Przed II wojną światową w USA służby psychiatryczne zdobyły stałe stałe

miejsce w szpitalach

Trochę historii...



W latach 1939-41 w Denver powstał pierwszy
psychiatryczny zespół konsultacyjny, który bez
wydzielonych łóżek psychiatrycznych uprawiał
działalność konsultacyjną i naukowo-badawczą.



W latach siedemdziesiątych XX wieku powstały
rozbudowane zespoły konsultacyjne. Oprócz
psychologów i psychiatrów włączono do nich
pracowników socjalnych, pielęgniarki psychiatryczne i
środowiskowe oraz prawników i duchownych.



W USA stworzono najkorzystniejsze warunki
organizacyjne i finansowe do uprawiania psychiatrii
konsultacyjnej

Funkcjonowanie psychiatrii

konsultacyjnej w niektórych krajach

europejskich

Funkcjonowanie psychiatrii

konsultacyjnej w niektórych krajach

europejskich



NIEMCY – funkcjonują tu dwie odrębne specjalizacje:

psychiatra-psychoterapeuta i specjalista medycyny

psychosomatycznej-psychoterapeuta. Przy szpitalach

ogólnych egzystują oddziały ogólnopsychiatryczne,

oddziały psychoterapii medycznej i oddziały

psychosomatyczne.



Wielka Brytania – przy szpitalach istnieją ambulatoria

psychiatryczne, przy niektórych oddziały

psychiatryczne. Konsultacje dokonywane są przez

psychiatrów z oddziału lub ambulatorium. W

nielicznych szpitalach działają zespoły konsultacyjne.

Część zadań podejmują pielęgniarki psychiatryczne

Funkcjonowanie psychiatrii

konsultacyjnej w niektórych krajach

europejskich

Funkcjonowanie psychiatrii

konsultacyjnej w niektórych krajach

europejskich



HOLANDIA – oddziały psychiatryczne istnieją
przy niektórych szpitalach. Mniej liczne są
zespoły konsultacyjne. Jest to jedyny kraj w
Europie, gdzie ustalono normy zatrudnienia
psychiatrów konsultantów: na 400 łóżek (10
000 przyjęć/rok) powinno przypadać 1-1.5
etatu konsultanta. Na jedną konsultację
przewidziano 2,5 h.

Funkcjonowanie psychiatrii

konsultacyjnej w niektórych krajach

europejskich

Funkcjonowanie psychiatrii

konsultacyjnej w niektórych krajach

europejskich



POLSKA – konsultacje w szpitalach wykonuje
konsultant psychiatra. Od przełomu lat
sześćdziesiątych i siedemdziesiątych częściej
zatrudnia się psychiatrów jako konsultantów w
szpitalach. Zgodnie z Narodowym Programem
Zdrowia Psychicznego zaczęto tworzyć oddziały przy
szpitalach ogólnych. Profilowane oddziały
psychosomatyczne tworzono także w szpitalach
psychiatrycznych (dla chorych na gruźlicę, zakaźne)



Własnych konsultantów zatrudniają głównie szpitale
kliniczne, w większości szpitale konsultują lekarze z
poradni

KWALIFIKACJE KONSULTANTA
PSYCHIATRY



Konsultant odwołuje się do wielu specjalności medycznych



Musi zwrócić uwagę na czynniki psychogenne wielu chorób
somatycznych oraz na choroby somatyczne manifestujące
się objawami psychicznymi



Powinien zwrócić uwagę na behawiorystyczne próby
wyjaśnienia powstawania choroby lub utrzymania zdrowia
zachowaniem jednostki



Powinien posiadać wiedzę neuropsychologiczną w
połączeniu z wiedzą na temat stanów powstałych na skutek
mózgowych zmian organicznych  np. konsultant często

jest wzywany do pacjenta po operacji, u którego wystąpiły
stany zmącenia, niespodziewanie pojawi się majaczenie lub
gdy na OIOM pod wpływem leków rozwinęły się zaburzenia
świadomości



Powinien posiadać ugruntowaną wiedzę na temat możliwych
somatycznych przyczyn objawów psychopatologicznych
występujących u pacjenta oddziału somatycznego

KONSULTACJA



Konsultacja jest kompetentną i praktycznie
użyteczną dla zamawiającego poradą kliniczną
dotyczącą diagnozy i terapii skierowanego do
konsultacji



Wynik konsultacji powinien być omówiony ze
zlecającym ją lekarzem

KONSULTACJA



Co zawiera konsultacja? :

Najważniejsze dane z wywiadu
Opis stanu psychicznego pacjenta
Rozpoznanie psychiatryczne
Wskazówki dotyczące postępowania z chorym
Zalecenia dotyczące miejsca i sposobu leczenia
Ocenę występowania zagrożeń zdrowia i życia badanego i

otoczenia w związku z zaburzeniami psychicznymi,
tendencjami samobójczymi, zachowaniami agresywnymi,
autoagresywnymi i destrukcyjnymi

W razie zagrożeń zalecenia dotyczące dalszego

postępowania zabezpieczającego (dozór,
unieruchomienie, podanie leków, skierowanie na
O/psychiatryczny bez zgody)

Konsultacja c.d.



Czasem konsultant proszony jest o ocenę

stanu psychicznego i zdolności do swobodnego

wyrażenia woli przez chorego nie

wyrażającego zgody na zabieg operacyjny. W

sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia i

bezwzględnych wskazań do zabiegu

stwierdzenie u chorego objawów zaburzeń

psychicznych uniemożliwiających mu właściwe

ocenienie sytuacji i decydowanie o własnym

losie rozstrzyga

o podjęciu operacji



Często jednorazowa konsultacja jest

niewystarczająca (zachodzi potrzeba dłuższej

obserwacji, wywiad rodzinny)

KONSULTACJE W LECZNICTWIE OTWARTYM



Pacjenci kierowani są przez lekarza POZ



W POZ rozpoznaje się 2.5-5% zaburzeń
psychicznych. Rzeczywista częstość ich
występowania to 24-50%



Wśród zaburzeń konsultowanych w poradniach
ogólnych dominują

zaburzenia nerwicowe (ok.60%)
Zaburzenia psychiczne na tle organicznym (24%)
Zaburzenia psychosomatyczne (21%)
Rzadko psychozy

KONSULTACJE W SZPITALU
WIELOSPECJALISTYCZNYM



PRZYCZYNY I UWARUNKOWANIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH:



Proces chorobowy somatyczny może przejawiać się
zaburzeniami stanu psychicznego: zespoły zaburzeń
świadomości lub rzekomonerwicowe w przebiegu infekcji, chorób
metabolicznych, chorób układu krążenia



Zaburzenia (reaktywne, adaptacyjne, nerwicowe) rozwijające się
jako reakcja na chorobę, hospitalizację, procedury lecznicze



Zaburzenia psychiczne jako efekt niepożądany lub wynik
interakcji różnych leków somatycznych: diuretyki, steroidy,
hipotensyjne, p/parkinsonowskie



Wcześniej istniejące zaburzenia psychiczne (schizofrenia,
choroby afektywne, nerwice) zaostrzające się lub ujawniające w
następstwie dołączenia się choroby somatycznej, stresu
związanego z pobytem w szpitalu

KONSULTACJE W SZPITALU
WIELOSPECJALISTYCZNYM



Badania w USA wykazały, że 65% chorych w
trakcie hospitalizacji ujawnia dysfunkcje sferu
emocjonalnej i poznawczej, które można
kwalifikować jako zaburzenia psychiczne



U 50% chorych zaburzenia te przedłużają
pobyt i zwiększają koszty leczenia



Odsetek zgłaszanych konsultacji w USA to 0.9%



W Polsce – 1,1-2,5%, w szpitalach
wielospecjalistycznych i 6.25 na oddziałach
internistycznych

Konsultacje na oddziałach szpitalnych



Powody konsultacji: „depresja”, „obniżenie nastroju”,

„podniecenie”, „dziwne zachowanie”, zaburzenia

świadomości”, „dezorientacja”, „odmowa jedzenia”,

„stan po próbie samobójczej”, „leczył się

psychiatrycznie”, „trudno się dogadać”



Najczęściej na oddziałach rozpoznaje się zaburzenia

somatogenne i na tle organicznym (36%), zaburzenia

depresyjne (14%), zaburzenia depresyjne (18%),

psychozy (6%)



W Izbie Przyjęć – naduzywanie substancji

psychoaktywnych (45%), głównie alkoholu (38%),

zaburzenia nerwicowe (18%), psychozy urojeniowe (7%)



Zaburzenia nerwicowe częściej na internie, zaburzenia

świadomomości częściej na oddziałach zabiegowych

PILNOŚĆ KONSULTACJI



Konsultacje natychmiastowe – stan psychiczny

stanowi bezpośrednie zagrożenie życia

(samobójstwo, agresja czynna)



Konsultacje PILNE – w tym samym dniu, potrzeba

szybkich rozstrzygnięć diagnostycznych, zagrożenie

dla pacjenta:

Stany dezorientacji i zagubienia
Zagrożenie samobójstwem, samouszkodzenie (depresja,

psychoza, organiczne zaburzenia nastroju)

Brak współpracy w leczeniu, odmowa przyjmowania

pokarmów (stany organiczne, depresja, majaczenie,

otępienie, psychoza, zatrucie alkoholowe, mania)

Pobudzenie w związku z psychozą, majaczeniem,

otępieniem, organiczną dysforią

KONSULTACJE PLANOWE: dotyczą pacjentów wymagających

wnikliwej diagnostyki i dodatkowego wywiadu

Konsultacje chorych z zaburzeniami
świadomości



Najczęstsze rozpoznanie wśród konsultacji



Pojawiają się często w przebiegu chorób infekcyjnych

oraz chorób układu krążenia (zawał, zaburzenia rytmu)



Mogą towarzyszyć chorobie nowotworowej



Najczęściej towarzyszą chorobie somatycznej(71%),

otępieniu (16%), odstawieniu alkoholu (11%)



Majaczenie alkoholowe: częściej u mężczyzn (88%),

zgłaszane głównie w 3-4 dobie hospitalizacji, głównie

na chirurgii, ortopedii, neurlogii



Majaczenia niezwiązane z alkoholem (częściej

kobiety), głównie 7.doba na o/wewnętrznym:

najczęściej zapalenie płuc, zapalenie trzustki, po

urazach. Śr wieku 70 lat – K, 58 lat - M

KONSULTACJE CHORYCH Z ZABURZENIEM
NASTROJU



Obniżenie nastroju może być
reakcją fizjologiczną, zaostrzeniem
choroby istniejącej, lub początkiem
zaburzenia



Najwięcej depresji reaktywnych jest
na oddziałach kardiologii



Zawsze należy mieć na uwadze
ryzyko zamachu samobójczego

Konsultacje pacjentów po próbie suicydalnej



Należy ocenić ryzyko samobójstwa



Celem takiej konsultacji jest ocena stopnia
zagrożenia samobójstwem, ustalenie przyczyn i
obecnego stanu psychicznego



Ocena wskazań do hospitalizacji psychiatrycznej
(także bez zgody)



Planowanie interwencji terapeutycznej



Pacjenci z depresją i zaburzeniami psychotycznym
mogą stanowić dalej dla siebie zagrożenie



Pacjenci po próbie „s” związanej z nadużywniem
alkoholu rzadko są dla siebie niebezpieczni

KONSULTACJE W STANACH POBUDZENIA



Pobudzenie pacjenta jest zagrożeniem dla niego
samego oraz otoczenia



Wymaga natychmiastowej interwencji



Etiologia pobudzenia: majaczenia, zespoły
organiczne, AZA, reakcje na stres, depresje, zespoły
maniakalne, psychozy



Stany pobudzenia wymagają często zabezpieczenia



Wymaga to personelu umiejącego obchodzić się z
pacjentem pobudzonym (5 osób, leki w iniekcjach:
Haloperidol, chlorpromazyna, hydroxyzyna,
klorazepan, relanium, promazin, pasy, koce)



Przesłanki zastosowani przymusu określa ustawa

Najczęstsze problemy konsultowane w
Izbie Przyjęć



Najczęściej konsultuje się stany związane z nadużywaniem

alkoholu i substancji psychoaktywnych – 46% konsultacji



Głównie występują: AZA, stany intoksykacji, upojenie, ciągi

picia, majaczenia, psychozy, napady drgawkowe



Należy zawsze u takiego chorego określić choroby somatyczne

wikłające zespół abstynencyjny. Decyduje to o dalszym

postępowaniu. Wczesne wyrównaniue zaburzeń wodno-

elektrolitowych i podanie BZDA zapobiega rozwojowi

majaczenia



DRUGIM CO DO CZĘSTOŚCI PROBLEMEM konsultowanym W IP

jest ocena RYZYKA SAMOBÓJSTWA (24.5% konsultacji).

Głównie dotyczy osób po próbie, samouszkodzeniu, z myślami

„S”



Często konsultuje się pacjentów u których choroba psychiczna

współwystępuje z somatyczną



Część osób tratuje Izbę Przyjęć jako miejsce nagłej interwencji

i pierwszego kontaktu z psychiatrą

Somatyczne przyczyny depresji



Hormonalne: choroba Cushinga, Addisona,

niedoczynność i nadczynność tarczycy, nadczynność

przytarczyc, zaburzenia hormonalne związane z

miesiączkowaniem, okres okołoporodowy,

menopauza



Krążeniowe: CHNS, MI



Infekcje: grypa, wirusy, zapalenie płuc, wzw,

mononukleoza, tbc, półpasiec



Choroby tkanki łącznej: toczeń, RZS



Leki: steroidy, OC (stosowanie preparatów a

progesteronem podnosi ryzyko wystąpienia depresji

o 30%), hipotensyjne, p/nowotworowe (winkrystyna,

winblastyna), metale ciężkie (tal, rtęć)



Nowotwory : rak głowy trzustki



Żywieniowe: niedobory witamin (B12), kwasu

foliowego

Rozpowszechnienie depresji



Przewlekłe zespoły bólowe – 60-80%



Zespół Cushinga – 63%



Niedoczynność tarczycy – 50%



Cukrzyca – do 36%



Nadczynność tarczycy – 20-30%



Infekcje wirusowe – 10%

Zaburzenia lękowe – przyczyny

somatyczne

Zaburzenia lękowe – przyczyny

somatyczne



Choroby serowo-naczyniowe, nwd oddechowa



Dysfunkcja tarczycy i przytarczyc, guz

chromochłonny nadnerczy



Toczeń układowy, RZS, guzkowe zapalenie tętnic



Hipoglikemia



Zespół rakowiaka



Nowotwory



Porfiria



Mocznica



Penicylina, sulfonamidy



Związki arsenu, fosforu, benzen



Alkohol, kofeina, środki psychostymulujące

Zaburzenia urojeniowe na podłożu

somatycznym

Zaburzenia urojeniowe na podłożu

somatycznym



Zespoły schizofrenopodobne mogą wystąpić w
przebiegu niedoczynności tarczycy, kory nadnerczy,
nadczynności kory nadnerczy



Toczeń układowy – zespół schizofrenopodobny może
mieć związek z uszkodzeniem małych naczyń w
OUN. Ponadto farmakoterapia pogarsza rokowanie



Sklerodermia



Choroba Wilsona



Hiperkalcemia



Niedokrwistość, nwd krążenia, toksoplazmoza,
zapalenie płuc



Amerykańskie badania pokazują, że
wczesne włączenie psychiatry do procesu
leczniczego przyczynia się do skrócenia
czasu pobytu pacjenta w szpitalu,
obniżenia kosztów leczenia oraz
korzystniejszego przebiegu choroby
somatycznej.



W szpitalach ogólnych, w których
psychiatra współpracuje ściśle z lekarzem
oddziału somatycznego znacznemu
polepszeniu uległa jakość opieki
medycznej.

Document Outline