rak.piersi_studenci

RAK PIERSI

Polska 2000



Zachorowalność:

10987

–

Standaryzowany współczynnik:

38,8

–

Wskaźnik struktury:

20,7%

(

1 miejsce

)

–

Od 1996 r. wzrost zachorowań o 4%

–

Większa zachorowalność w zachodniej części Polski

i na terenach wielkich miast



Umieralność:

4712

–

Standaryzowany współczynnik:

15,0

–

Wskaźnik struktury:

12,7%

(

1 miejsce

)

–

Od 1960 r. rosnący trend umieralności na tego

raka



Około 40% pacjentek przeżywa 5 lat

RAK PIERSI

Naturalny przebieg choroby



Kobiety

chorują na

raka piersi

;

mężczyźni

chorują

raka sutka



Rak piersi

–

Duża zmienność przebiegu u różnych pacjentek

–

Względnie powolny wzrost

–

Rak zwykle obecny od kilku lat w momencie

rozpoznania

–

Długi okres przedkliniczny umożliwia wczesne

wykrycie

–

Średni czas przeżycia >2 lat – pacjentek z

przerzutami odległymi, które są leczone

konwencjonalnie

RAK PIERSI

Czynniki ryzyka zachorowania



Wiek: ryzyko znacząco wzrasta

> 50 r.ż.



Rodzinne występowanie

raka piersi (w I

pokrewieństwa lub

przez mężczyznę): 10-20% przypadków; także

zespół

pierś-jajnik

(rodzinne występowanie i nieudowodniony

defekt genetyczny)



Mutacje genów

(w 5% raków jest znany defekt genetyczny);

wykryta mutacja – ryzyko zachorowania 50-80%:

–

BRCA1

(17q21): dziedziczenie autosomalne dominujące o różnej

penetracji; raki na ogół ER/PgR ujemne; mutacja zwiększa ryzyko

zachorowania na:

raka jajnika, raka jelita grubego i raka prostaty

–

BRCA2

(13q12-13): dziedziczy się na ogół autosomalnie

dominująco; raki dość często ER/PgR dodatnie; mutacja zwiększa

ryzyko zachorowania na:

raka

jajnika, raka sutka, raka prostaty,

raka trzustki, raka żołądka, czerniaka złośliwego

–

TP53

(17p13): zwykle w ramach

zespołu Li-Fraumeni

–

dziedziczenie autosomalne dominujące – występują też: mięsaki,

glejaki mózgu, białaczki, raki nadnerczy, raki rejonu głowy i szyi

RAK PIERSI

Czynniki ryzyka zachorowania

– cd.



Rak piersi w przeszłości



Czynniki hormonalne

–

Wczesna miesiączka (< 12 r.ż.)

–

Późna menopauza (> 55 r.ż.)

–

Stosowanie DŚA/HTZ (ryzyko większe ~1,5x; kumulacja



5 lat)



Styl życia / czynniki środowiskowe

–

Bezdzietność

–

Pierwsza donoszona ciąża > 30 r.ż.

–

Otyłość; nadmierne spożycie tłuszczów i/lub alkoholu

–

Nadmierna ekspozycja na promieniowanie jonizujące < 40 r.ż.

(zwłaszcza < 18 r. ż.)



Łagodne lub przednowotworowe choroby piersi

–

Hiperplazja wewnątrzprzewodowa (ryzyko ~2x)

–

Atypowa hiperplazja wewnątrzprzewodowa lub atypowa

hiperplazja zrazikowa (ryzyko ~5x)

–

Struktura promienista (radial scar)

–

Rak

in situ

: przewodowy lub zrazikowy

(ryzyko ~10x)

RAK PIERSI

Badania przesiewowe/wczesne

wykrycie

Samoocena piersi Badanie przez lekarza

Mammografia

– jedyne

właściwe

(



20 r.ż. co 1 m-c, (20-39 lat co 3 lata,

badanie przesiewowe, bo

3 dni po miesiączce)



40 r.ż. co 1 rok)

prowadzi do obniżenia liczby

zgonów na raka piersi

RAK PIERSI

Przesiewowa mammografia



Obniża śmiertelność o około:

–

25-30% u kobiet



50 r.ż.

–

18% u kobiet



40 r.ż.



Potwierdza tezę, że wczesne rozpoznanie i

leczenie zapobiega powstawaniu przerzutów



American Cancer Society rekomenduje

coroczne badanie mammograficzne u kobiet



40 r.ż.



Polskie Towarzystwo Onkologiczne i Polskie

Towarzystwo Onkologii Klinicznej

rekomendują coroczne badanie

mammograficzne u kobiet



50 r.ż.

Dziedziczny rak piersi i rak

jajnika – profilaktyka i

screening



Przeciwwskazanie

do stosowania DŚA, zwłaszcza



30 r.ż.



Szczególna ostrożność

w stosowaniu HTZ –

najlepiej nie

, a

jeżeli już, to max. 3 lata i przerwa



Zalecane

długotrwałe karmienie piersią (



18 m-cy)



Zalecane

stosowanie tamoksyfenu (po wykluczeniu wszelkich

przeciwwskazań) nawet po rozpoznaniu guzów ER-



Adnexectomia

u osób w 35-40 r.ż. – zmniejsza o 30-40% ryzyko

raka piersi, o 100% raka jajnika i o 5% „raka otrzewnej”



Mastectomia

– kontrowersyjna, konieczna preferencja pacjentki



Badania przesiewowe

–

Mammografia co 12 m-cy od 25-30 r.ż. lub



5 lat przed

najwcześniejszym zachorowaniem rodzinnym

–

Jeżeli „gęste piersi” to USG piersi co 6-12 m-cy od 25-30 r.ż.

–

Samokontrola piersi + badanie lekarskie co 6 m-cy od 20 r.ż.

–

USG przezpochwowe + CA125 co 12 m-cy od 30 r.ż.

RAK PIERSI

Anatomia gruczołu piersiowego

Prawa pierś

Kwadrant górny

wewnętrzny

Brodawka

Część centralna

Kwadrant dolny

wewnętrzny

Ogon pachowy

Kwadrant

górny

zewnętrzny

Kwadrant

dolny

zewnętrzny

RAK PIERSI

Objawy kliniczne



Wyczuwalny guzek/guz piersi lub

zgrubienie/ stwardnienie w piersi



Wyczuwalny guzek/guz pod pachą



Zaczerwienienie lub obrzęk piersi

(zwłaszcza asymetrycznie)



Wciągnięcie brodawki



Wydzielina z brodawki



Wyprysk lub owrzodzenie brodawki



Owrzodzenie skóry piersi



Pierś o wyglądzie „skórki pomarańczy”



Ból piersi lub pod pachą

RAK PIERSI

Patologia



Rak nieinwazyjny (

in situ

)

–

Przewodowy (Ductal carcinoma

in situ

– DCIS)

–

Zrazikowy (Lobular carcinoma

in situ

– LCIS)



Rak inwazyjny

–

Przewodowy (80%)

–

Zrazikowy (5-10%)

–

Rzadkie podtypy: rdzeniasty, śluzowy,

cewkowy, brodawkowaty, gruczołowo-

torbielowaty



Rzadkie postaci

(kliniczno-patologiczne)

–

Rak zapalny (1-3%)

–

Choroba Pageta

RAK PIERSI

Cecha T



brak oceny guza pierwotnego



brak guza pierwotnego



Tis

rak przedinwazyjny

in situ

–

Tis (DCIS

)

–

Tis (LCIS

)

–

Tis (Paget’s

) –

rak Pageta bez guza w piersi



guz o najwi

kszym wymiarze



2 cm



guz > 2 cm, ale



5 cm



guz o najwi

kszym wymiarze ponad 5 cm



guz, niezale

nie od wymiaru, z naciekaniem

skóry

lub

ciany klatki

piersiowej

lub r

zapalny piersi

RAK PIERSI

Cecha N

Węzły regionalne to tylko te, które są po stronie guza



: węzły chłonne nie mogą być ocenione



: brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych



: przerzuty w węzłach chłonnych pachowych

ruchomych



: przerzuty w węzłach chłonnych pachowych

nieruchomych lub tworzących pakiety

albo

w węzłach

chłonnych piersiowych wewnętrznych (zamostkowych)



przerzuty

ęzłach

onnych podobojczykowych

lub

węzłach chłonnych piersiowych wewnętrznych

przy obecności przerzutów w węzłach pachowych

albo

przerzuty w węzłach chłonnych nadobojczykowych

RAK PIERSI

Cecha M

Każde T, każde N przy obecności

przerzutów odległych (

), o lokalizacji

najczęściej w:

•

Kościach

•

Wątrobie

•

Płucach

•

Mózgu

•

Węzłach chłonnych (innych niż regionalne)

•

Drugiej piersi

•

Skórze (poza tą piersią, w której jest guz)

RAK PIERSI

Algorytm diagnostyczny

Ocena

pod kątem

biopsji

Nakłucie

Rodzaje biopsji:

Rodzaje biopsji:
•

Otwarta chirurgiczna (Excisional

biopsy)

biopsy)
•

Gruboigłowa (Core-cutting biopsy)

•

Cienkoigłowa (Fine-needle

aspiration)

Badalny

guzek/guz

DCIS

Rak

inwazyjn

LCIS

Zmiana

łagodna

Niedostateczna

ocena –

Powtórna

biopsja

Jeżeli

nawraca

leczenie

operacyjne

Kontynuacja

badań

przesiewowyc

Torbiel

Norma

Zmiana

subkliniczna

podejrzana

LECZENIE

Lokalizacja

Kotwiczka / ROLL

USUNIĘCIE ZMIANY lub OBSERWACJA

„

Ukryty”

rak

piersi – MRI

RAK PIERSI

Czynniki prognostyczne

niekorzystne



Guz ER(-) i PgR(-)



Guz HER-2 (+)



Obecność przerzutów

odległych, zwłaszcza w

narządach miąższowych



Zajęcie i liczba w. chł. (





Duża wielkość guza (T3/T4)



Zajęcie naczyń chłonnych (+)



Typ histologiczny

przewodowy



Stopień histologiczny G3



Młody wiek chorych (< 35

r.ż.)



Sposoby operacji:

–

Amputacja piersi sposobem Maddena lub Patey’a

•

Z powięzią mięśnia piersiowego większego i z

limfadenektomią pachową (przynajmniej 10 węzłów

musi być zbadanych)

–

Leczenie oszczędzające pierś (Breast Conserving

Therapy = BCT)

•

W połączeniu z biopsją węzła wartowniczego (Sentinel

Lymph Node Biopsy)

•

W połączniu z limfadenektomią pachową

–

Amputacja prosta (bez limfadenektomii

pachowej)

–

Radykalna amputacja piersi wg Halsteda (z

mięśniem piersiowym większym) – nie zalecana

RAK PIERSI

Leczenie operacyjne

RAK PIERSI

Leczenie chirurgiczne odtwórcze



Sposoby rekonstrukcji

–

Z użyciem ekspandera (jeżeli nie przewiduje się

pooperacyjnej RTH)

–

Wyłącznie z tkanek własnych (autologiczna

rekonstrukcja)

–

Obie metody (tkanki własne + endoproteza)



Wskazania do rekonstrukcji natychmiastowej

–

Silna motywacja pacjentki, u której nie można

zastosować BCT

–

T1-2 N0 M0



Pozostałe pacjentki z silną motywacją, u których

utrzymuje się remisja całkowita nowotworu mogą

mieć wykonaną

rekonstrukcję odroczoną

–

> 6 miesięcy od zakończenia leczenia

RAK PIERSI

Breast conserving therapy



W raku inwazyjnym BCT musi być zawsze

uzupełniona o RTH!



Kryteria doboru chorych do BCT

–

Motywacja pacjentki

–

Możliwość osiągnięcia dobrego efektu kosmetycznego

–

Wczesny rak piersi

(Tis, Guz < 3 cm, jednoogniskowy, N0-

N1)



Przeciwwskazania do BCT

–

Bezwzględne

ciąża, wieloośrodkowy rak, rozległe

mikrozwapnienia, uprzednia RTH na obszar piersi

–

Względne

przewidywany zły efekt kosmetyczny,

wielkość guza / wielkość piersi, rak wieloogniskowy,

kolagenozy

RAK PIERSI

Biopsja węzła wartowniczego

(SLNB)



Dobór chorych do SLNB

–

Zawsze N0

–

T1-T2

–

Niewyczuwalny klinicznie inwazyjny rak piersi

–

DCIS wysokiego ryzyka



Technika wykonania – izotopowo-barwnikowa

–

Dzień przed zabiegiem

Śródskórne, na granicy skóry i otoczki, podanie Tc

99m



limfoscyntygrafia w dwóch ułożeniach



wyznaczenie

markerem

SLN w rzucie na skórę

–

15 min. przed operacją

Śródskórne podanie barwnika w tym samym miejscu co izotop

–

Wycięcie SLN i przesłanie do badania hist. pat.

Preparując okolicę z zaznaczonym na skórze punktem,

wyszukuje

się niebieskawy węzeł lub naczynie chłonne,

które się wycina z

marginesem i przesyła do

histopatologa

RAK PIERSI

SLNB – decyzje terapeutyczne

Odpowiedź od histopatologa:

•

SLNB (+) – zawiera przerzut raka

•

Decyzja chirurga:

–

Wykonać BCT lub amputację piersi

razem z limfadenektomią pachową

•

SLND (-) – bez przerzutu raka

•

Decyzja chirurga:

–

Wykonać BCT lub amputację piersi bez

limfadenektomii pachowej

Kliniczne skale oceny stanu

sprawności

(PS – performance

status)



Skala

WHO

= ECOG = Zubroda (i

Skala Karnofsky’ego

)

–

: brak objawów i normalna aktywność życiowa; pełna

sprawność (

100%

)

–

: niewielkie objawy i pacjent ambulatoryjny, i nie ma

przeszkód w zwykłej codziennej aktywności życiowej

(

90-80%

)

–

: obecne objawy i pacjent spędza w łóżku < 50% dnia,

i czasami wymaga opieki pielęgniarskiej; może zadbać o

większość swoich potrzeb osobistych (

70-60%

)

–

: obecne znaczne objawy i pacjent spędza w łóżku >

50% dnia, i wymaga opieki pielęgniarskiej;

niepełnosprawny (

50-40%

)

–

: obecne znaczne objawy i pacjent leżący cały czas w

łóżku; w znaczącym stopniu niepełnosprawny i może

wymagać szybkiej hospitalizacji (

30-10%

)

–

Śmierć (

)

RAK PIERSI

Leczenie –zasady ogólne



Decyzja terapeutyczna zależy od zakwalifikowania chorej

do jednej z 4 grup i od PS (0-2):

–

Z rakiem przedinwazyjnym

DCIS

–

Operacja

jest na ogół jedyną metodą terapeutyczną (± SLNB)

–

Rodzaj operacji

piersi (

BCT lub amputacja prosta

) oraz leczenie

uzupełniające po operacji zależą od czynników ryzyka, do których

należą: cecha G, wielkość zmiany, szerokość marginesów

wycięcia, wiek chorych

–

Leczenie uzupełniające

miejscowe

(

RTH

) przeprowadza się w

grupie wysokiego ryzyka i tylko wtedy gdy operacją było BCT

–

Istnieje tendencja do stosowania Tamoksyfenu w

leczeniu

uzupełniającym systemowym

, jeżeli guz był ER(+)

–

Z rakiem inwazyjnym mało zaawansowanym

(

T1-T2 i N0-N1

) –

operacja

jest pierwszym etapem leczenia

skojarzonego

–

Z rakiem inwazyjnym miejscowo zaawansowanym

(

lub N3

lub T4 lub T3N1

) – operacja, aczkolwiek najważniejsza opcja

lecznicza,

nie jest

postępowaniem I rzutu

w terapii

skojarzonej

–

Z rakiem inwazyjnym przerzutowym (

) – leczenie jest

zasadniczo oparte o

inne

niż operacja

metody

RAK PIERSI

Leczenie uzupełniające

systemowe



Wskazania do leczenia uzupełniającego

(

adiuwantowego

) mają

wszystkie chore

z PS 0-2

wg WHO z przerzutami do regionalnych węzłów

chłonnych (

pN+

) oraz

prawie

wszystkie chore

bez

przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych

(grupa wysokiego ryzyka nawrotu)



Optymalny czas włączenia leczenia – przed

upływem 6-8 tygodni od daty zabiegu

chirurgicznego (najlepiej w ciągu 4 tygodni)



Celem leczenia adiuwanowego jest zniszczenie

mikroprzerzutów raka, których istnienie jest

wysoce prawdopodobne w chwili radykalnego

leczenia operacyjnego

RAK PIERSI

Leczenie uzupełniające

systemowe



Leczenie adiuwantowe polega na stosowaniu

hormonoterapii (

HTH

) i/lub chemioterapii (

CTH

)



Wybór

między HTH, a CTH zależy od stanu ER i

PgR oraz od ekspresji HER-2



Raki ER(+) lub PgR(+)

powinny być leczone HTH

–

HTH: antyestrogeny, inhibitory aromatazy, analogi

LHRH, kastracja chirurgiczna

–

HTH jest często kojarzona z CTH u osób młodych lub

z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi



Raki ER(-) i PgR(-) i/lub HER-2(+)

powinny być

leczone CTH

–

CTH – najważniejsze leki: doksorubicyna,

docetakcel,

paklitaksel, cyklofosfamid, 5-

fluorouracyl,

metotreksat, winorelbina,

kapecytabina

RAK PIERSI

Leczenie

uzupełniające –

Radioterapia

Zwykle jest stosowana po CTH, ew. razem z

HTH



Jako adiuwant w leczeniu DCIS wysokiego ryzyka



Zawsze po BCT (+ tzw.

boost

na łoże po guzie)



Przerzuty w węzłach chłonnych – pN(+):





4 pachowe – zawsze

–

1-3 pachowe – opcjonalnie dla kobiet < 60 r.ż.

–

W regionalnych innych niż pachowe



Resekcja typu R1



Guz w części centralnej lub kwadrantach

przyśrodkowych – napromienianie węzłów

piersiowych wewnętrznych

RAK PIERSI

Powikłania po radioterapii



Obrzęk ramienia



Upośledzenie ruchomości w stawie ramiennym



Uszkodzenie splotu ramiennego



Teleangiektazje



Niekorzystne zmiany wyglądu piersi



Podskórne włóknienie



Złamania żeber



Zwłóknienie płuc



Choroba niedokrwienna serca



Wtórne nowotwory

RAK PIERSI

Miejscowo zaawansowany



W raku miejscowo zaawansowanym (

N2 lub N3 lub T4

lub T3N1

) i PS 0-2 wg WHO pierwotne leczenie

operacyjne jest

przeciwwskazane

, a leczeniem

pierwszego rzutu powinna być CTH, rzadziej HTH –

jest to

terapia neoadiuwantowa / indukcyjna



Celem terapii neoadiuwantowej jest zniszczenie

mikroprzerzutów, mimo że rak jest resekcyjny



Celem terapii indukcyjnej jest uzyskanie resekcyjności

nowotworu i zniszczenie mikroprzerzutów



Po terapii neoadiuwantowej/indukcyjnej



operacja

(najczęściej amputacja piersi sposobem Maddena lub

Patey’a); jeżeli

nie ma

poprawy klinicznej po terapii

indukcyjnej



RTH lub inne leczenie systemowe



Zawsze leczenie adiuwantowe: koniecznie CTH,

następnie RTH i

HTH

RAK PIERSI

Przerzutowy (uogólniony, rozsiany)



Metody leczenia (PS 0-2 wg WHO):

–

Hormonoterapia

–

Chemioterapia

–

Terapia biologiczna

–

Paliatywna radioterapia

–

Paliatywna chirurgia

–

Leczenia wspomagające:

•

Bifosfoniany w przerzutach do kości lub hiperkalcemii

•

G-CSF w przypadkach neutropenii i gorączki

neutropenicznej

•

Leczenie przeciwbólowe

•

Leczenie przeciwobrzękowe (deksametazon)



Cel leczenia: wydłużenie i poprawa jakości życia



Brak możliwości uzyskania wyleczenia

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

Hormonoterapia paliatywna



Wskazania do hormonoterapii

(

HTH

–

Standardowo przypadki ER/PgR (+)

–

Obecność przerzutów do tkanek miękkich i/lub

kości

–

Istotne przeciwwskazania do CTH

–

Późna wznowa nowotworu, powolny wzrost

raka



Zasada terapii:

–

Czas stosowania nieokreślony, długi – leczenie

prowadzi się do progresji nowotworu lub

wystąpienia objawów niepożądanych (wg skali

WHO lub CTC-NCI)

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

Hormonoterapia paliatywna – cd.



Antyestrogeny

–

Antagoniści-agoniści (SERM): Tamoksyfen (Tam) – w USA

zarejestrowany w profilaktyce pierwotnej raka piersi;

Toremifen

–

„

Czyści” antagoniści (SERD): Fulwestrant (Faslodex)



Inhibitory Aromatazy

– wysuwają się jako leki I

rzutu

–

Typ I, steroidowe (nieodwracalne): Eksemestan,

Formestan

–

Typ II, niesteroidowe (odwracalne): Anastrozol, Letrozol



Analogi LHRH

(kastracja farmakologiczna):

–

Goserelina, Leuprorelina, Triptorelina



Progestageny

–

Octan megestrolu, Octan medroksyprogesteronu

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

Chemioterapia paliatywna



Wskazania :

–

Standardowo przypadki ER/PgR (-)

–

Wczesna wznowa nowotworu

–

Szybki wzrost obecnie stwierdzonych zmian nowotworowych

–

Obecność przerzutów do narządów miąższowych

–

Niepowodzenia HTH



Zasady terapii:

–

Czas stosowania określony: maksymalnie 6 miesięcy albo

do progresji nowotworu lub wystąpienia objawów

niepożądanych (WHO/CTC-NCI)

–

Standardowe schematy CTH: FAC, CMF, AT, TAC, XT, NA, NF



Przeszczepianie autologicznych KKM (

autoHSCT

) nadal w

sferze badań – korzyści odnośnie przeżycia

niepotwierdzone

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

Terapia biologiczna – anty HER-2



HER-2 to typ 2 receptora dla ludzkiego EGF,

produkt amplifikacji genu HER-2/neu

(erbB2)

•

20-30% raków jest dodatnich, co skraca

przeżycie ok. 2x niezależnie od innych

czynników

•

HER-2(+) ma wartość predykcyjną: warunkuje

oporność na HTH i niektóre schematy CTH



W leczeniu raków HER-2

stosuje się

Trastuzumab

(

Herceptin

), HuMoAb klasy

IgG1,

w skojarzeniu z CTH

(z wyjątkiem

doksorubicyny i jej pochodnych)

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

Powikłania leczenia

systemowego



Chemioterapia

–

Kardiotoksyczność (doksorubicyna, trastuzumab)

–

Mielosupresja (wszystkie)

–

Zespół retencji płynów (paklitaksel, docetaksel)

–

Reakcje anafilaktyczne (paklitaksel, docetaksel)

–

Neuropatia obwodowa (paklitaksel, winorelbina)

–

Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (cyklofosfamid)

–

Wtórne nowotwory (cyklofosfamid, doksorubicyna?)



Hormonoterapia

–

Krwawienia z dróg rodnych (tamoksyfen, progestageny)

–

Zaburzenia miesiączkowania (tamoksyfen)

–

Zwiększone ryzyko raka endometrium (tamoksyfen)

–

Powikłania zakrzepowo-zatorowe (progestageny, tamoksyfen)

–

Osteoporoza (inhibitory aromatazy)

–

Otyłość (progestageny)

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

Radioterapia paliatywna



Wskazania:

–

Wznowy miejscowe nieresekcyjne

–

Przerzuty do kości

•

Bolesne ogniska

•

Niebolesne przerzuty grożące

złamaniem/pęknięciem



Przerzuty do OUN

–

W zespołach oponowych razem z metotreksatem

i.t.

–

W zespołach guzowych samodzielnie



Zespoły uciskowe

RAK PIERSI PRZERZUTOWY

Chirurgia paliatywna



Wznowy miejscowe resekcyjne



Zabiegi łagodzące (np. resekcja owrzodziałych

zmian – mastectomia toaletowa)



Zespolenia patologicznych złamań kości

–

Razem z bifosfonianami



radioterapia



radioizotopy



Resekcja pojedynczych ognisk przerzutów w

OUN lub płucu lub wątrobie



Wytworzenie stomii przewodu pokarmowego

odbarczającej niedrożność



Torakoskopowa pleuradeza w przypadku

opornego wysięku w jamie opłucnej

Document Outline