Zaburzenia
odżywiania się
Zaburzenia
odżywiania się
Jadłowstręt psychiczny
(anorexia nervosa)
Występowanie
0,5-2% populacji adolescentów
10-20 razy częściej u dziewcząt
85%: początek 13-20 r.ż.;
10%<dojrzewanie
szczyt zachorowań 14-18 r.ż.
Etiologia (wieloczynnikowa)
1.
czynniki biologiczne
2.
czynniki osobowościowe
3.
czynniki społeczno-kulturowe
4.
czynniki rodzinne
Jadłowstręt psychiczny
Ad1. Czynniki biologiczne
-
genetyczne:
- badania populacyjne – dziedziczenie - rodziny 50-80%
- zgodność zachorowań: 44-57% bliźnięta jednojajowe,
3-12% bliźnięta dwujajowe;
- badania genetyki molekularnej - geny kodujące UCP
2/3 (11q13), polimorfizm genu receptora 5HT2a
-
częściej choroby afektywne w rodzinie
- zaburzenia przekaźnictwa serotoninergicznego (5HT),
dopaminergicznego i noradrenergicznego,
- aktywność endogennych receptorów opiatowych
- dysregulacja wydzielania neuropeptydów: NPY, CCK
- zaburzone wydzielanie cytokin (wzrost TNF alfa, IL 1beta,
3L-6, IFN Y; IL-2 ze aktywnością stymulacyjną)
Jadłowstręt psychiczny
Ad 2. Czynniki osobowościowe
- cechy obsesyjno-kompulsywne,
- cechy histrioniczne lub schizoidalne, schizotypowe
- silna potrzeba osiągnięć, zaburzona samoocena
- trudności w autonomicznym funkcjonowaniu
- wysoki poziom tłumionej agresji, unikanie bezpośredniej
konfrontacji
Ad 3. Czynniki społeczno-kulturowe
- ideał szczupłej sylwetki
- utożsamianie sukcesu z wyglądem (np. reklamy)
- społeczne oczekiwania wobec kobiet
- grupa ryzyka: kariera związana z wygląd., kontrolą ciała
Jadłowstręt psychiczny
Ad 4. Czynniki rodzinne
- międzypokoleniowe przekazy wzmacniające tendencje
dośrodkowe: „trzeba poświęcać siebie dla innych’’
- brak przyzwolenia na agresję i złość w tradycji
rodzinnej,
unikanie konfliktów
- wysoki poziom lęku (nadreprezentatywność utrat)
- lęki i ambiwalencja matek kompensowana
nadopiekuńczością
- zatarcie granic międzypokoleniowych
- małżeństwo realizujące się głównie przez rodzicielstwo
Jadłowstręt psychiczny
patomechanizm
Uraz + czynniki socjokulturowe
indywidualne
uwarunkow. psychologiczno-osobowościowezmiana
zachowań związanych z jedzeniemzmiany biolog. i
psychopatol. utrwalenie zachowań związ. z
jedzeniem
Zmiany psychopatologiczne
- zaburzenia afektu; zaburzenia poznawcze (uwagi)
- utrudnienie oceny poczucia głodu i sytości
- zmiana oceny obrazu własnego ciała
- wycofywania z kontaktów społecznych
Zmiany biologiczne
-
efekty hormonalne i metaboliczne wynikające ze
odżywiania się; zaburzenia neurotransmisji
- zaburzenia przew. pokarm.; zmiany zanik. tkanek
Jadłowstręt psychiczny
kryteria diagnostyczne
A.
odmowa utrzymania wagi na poziomie
minimum normy (< 85% wagi pożądanej) –
utrata wagi lub brak przyrostu
B.
stały intensywny lęk przed wzrostem wagi
lub otyłością nawet w przypadku niedowagi
C.
zaburzenia w samoocenie dotyczące wagi
ciała i wyglądu; nadmierny wpływ wagi i
wyglądu na samoocenę, zaprzeczanie
powagi istnienia aktualnej niskiej wagi
D.
u kobiet po pierwszej miesiączce brak
menstruacji przez 3 kolejne cykle
Podtypy: restrykcyjny i bulimiczny
Jadłowstręt psychiczny
Objawy somatyczne
-
wychudzenie; pierwotny lub wtórny zanik miesiączki,
- bradykardia, arytmie komorowe, hipotensja
- obniżona temperatura ciała, obrzęki obwodowe
- puszyste owłosienie kończyn
(lanugo)
; zasinienie kończyn
- sucha, żółtawa skóra; wypadanie włosów
- złamania patologiczne; zaburzenia przewodu pokarm.
Zaburzenia hormonalne
- obniżony poziom LHRH, LH,FSH, estrogenów
- obniżenie T3 przy prawidłowym TSH
- hiperkortyzolemia (zmniejszony metabolizm kortyzolu)
- wydzielanie CRH, hormonu wzrostu, wazopresyny
Jadłowstręt psychiczny
Badania dodatkowe
- pancytopenia w przypadkach przewlekłych,
- hiperkarotenemia, hipercholesterolemia z frakcji LDL
- zaburzenia elektrolitowe (szczeg. w typie bulimicznym)
- zwykle prawidłowy poziom białka całkowitego i albumin
- zmiany w EKG: cechy zaburzonego przewodnictwa
przedsionk.-komorow., spłaszczenie S-T, wydłużenie Q-T
Anoreksja jako kryzys okresu dojrzewania
- problemy separacji-indywiduacji
- dojrzewanie seksualne (zmiana wyglądu i jego ocena,
funkcjonowanie w nowej roli, identyfikacja z matką)
- decyzje i wyzwania związane z dalszą edukacją i
samorealizacją (konfrontacja aspiracji i możliwości)
- anoreksja jako objaw regresji
Jadłowstręt psychiczny
Rokowanie
- wyzdrowienie 25%
- częściowa poprawa 45-50%
- chroniczny przebieg z nawrotami 25%
- śmiertelność 5-20%
Różnicowanie
choroby somatyczne
- choroba Addisona (utrata wagi i apetytu, wymioty)
- zaburzenia czynności tarczycy (brak obsesyjnego
stosunku do jedzenia)
- inne choroby prowadzące do wyniszczenia
zaburzenia psychiczne:
- schizofrenia; zaburzenia dysmorficzne
- OCD; depresja; fobia społ.; histercz. odmowa
jedz.
Proces leczenia
jadłowstrętu
wg APA 2000
1.
Przyrost wagi
2.
Leczenie komplikacji somatycznych
3.
Motywacja do leczenia i przyjmowania
posiłków
4.
Edukacja w zakresie odżywiania
5.
Korekta zachowań związanych z jedzeniem
6.
Korekta zaburzeń psychicznych (nastroju,
samooceny, zachowania)
7.
Terapia rodzin, indywidualna, grupowa i inne
8.
Zapobieganie nawrotom
Leczenie
jadłowstrętu psychicznego
Program odżywiania
1-1,5 kg/tydz. - dla pacjentek hospitalizowanych
0,5 - 1,0 kg/tydz. - dla pacjentek ambulatoryjnych
dieta 30-40 kcal/kg wagi przez 1 tydzień, potem
wzrost do 40-60 i 70-100 kcal/kg wagi
Farmakoterapia
leki p-depresyjne (mianseryna, mirtazapina,
klomipramina, doksepina)
redukcja objawów obsesyjno-kompulsywnych (SSRI)
redukcja nadaktywności
poprawa łaknienia (cyproheptadyna)
stymulacja osi PPG
Leczenie
jadłowstrętu psychicznego
Psychoterapia
•
Terapia behawioralna
(kontrakt przy
przyjęciu, rola średniego personelu)
•
Terapia grupowa
•
Terapia indywidualna
(ukierunkowana na
proces indywiduacji-separacji i poziom aspiracji)
•
Masaż relacyjny
•
Praca z ciałem
(wideo)
•
Systemowa terapia rodzinna
(granice w
podsystemach rodzinnych, indywiduacja-
separacja, kryzys okresu dojrzewania)
Terapia rodzin w jadłowstręcie
psychicznym
Faza wstępna terapii
kilka sesji (3-5) poświęconych głównie objawom pacjentki i
sposobom radzenia sobie rodziny z trudną sytuacją
podstawowy cel terapeutów – dostarczenie wsparcia
emocjonalnego, zwiększenie poczucia bezpieczeństwa,
wzbudzenie nadziei, zmniejszenie bezradności i poczucia winy
cel terapii – oddzielenie pacjenta od objawów; wpływ anoreksji
na życie pacjentki i rodziny – zewnętrzny wymiar anoreksji,
jest to pomocne w analizie mechanizmów podtrzymujących
objawy
Faza druga terapii
3-6 spotkań, w momencie osiągnięcia poprawy objawowej
zwykle – znaczna redukcja lęku, niepokoju, a tym samym
mniejsza koncentracja na zachowaniach pacjenta
analiza mechanizmów podtrzymujących proces choroby, stylu
komunikacji, przekonania płynące z przekazów
międzypokoleniowych; genogram
Terapia rodzin w jadłowstręcie
psychicznym
Faza trzecia terapii
praca w podsystemach
dodatkowo można prowadzić: terapię małżeńską,
indywidualne spotkania z pacjentem (przyspieszenie
procesu niezależności, poprawa obrazu własnej osoby,
zwiększenie poczucia własnej wartości i poczucia wpływu na
własne życie, nabycie umiejętności rywalizacji z
rówieśnikami i rodzeństwem, radzenie sobie z napięciami w
rodzinie
Faza kończąca
plany na przyszłość
Powyższy model terapii:
czas trwania – ok. rok
10-12 sesji rodzinnych
2-10 sesji w podsystemach, w tym kilka, niekiedy
kilkanaście sesji indywidualnych
Żarłoczność psychiczna
(bulimia nervosa)
Występowanie
1,1-4,2% w ciągu całego życia
5-10% - starsi adolescenci i młode kobiety
20-30 razy częściej u dziewcząt
początek: 18-25 r.ż.
Etiologia
1.
czynniki osobowościowe
2.
czynniki biologiczne
3.
czynniki rodzinne
4.
czynniki społeczno-kulturowe
Żarłoczność psychiczna
Ad.1. Czynniki osobowościowe
-
negatywna samoocena
- osobowość graniczna (w wywiad. nadużycia
seksualne)
- impulsywność, labilność emocjonalna
- zaburzenia kontroli zachowań impulsywnych
Ad. 2 Czynniki biologiczne
-
genetyczne:
- dziedziczność bulimii 30-65%
- zgodność zachorowań: bliźnięta jednojajowe 23%,
dwujajowe 8%
-
genetyka molekularna: rola chromosomu 10,
genów związanych z recept. serotoninergicznym
Żarłoczność psychiczna
-
neuroprzekaźniki i neuromodulatory
- nieprawidłowa aktywność serotoninergiczna
- aktywność recept. podwzgórzowych serotoniny
(sezonowość napadów – jesień, zima)
- układ hormonalny
- nieregularne miesiączkowanie
- zaburzenia regulacji osi podwzgórze-przysadka-
nadnercza oraz podwzgórze-przysadka-tarczyca –
mniejsze niż jadłowstręcie psychicznym
Ad. 3. Czynniki rodzinne
-
nieumiejętność rozwiązywania konfliktów, sztywność
relacji, tendencje do nadmiernego wiązania
- chaotyczny model funkcjonowania wewnątrz rodziny
Żarłoczność psychiczna
- rodziny rozbite w wyniku rozwodów
- wysokie oczekiwania
- otyłość w rodzinie
-
uzależnienie od alkoholu, leków
- zaburzenia afektywne i kontroli impulsów
Ad. 4. Czynniki społeczno-kulturowe
-
próba pogodzenia 2 dominujących w mediach
tendencji: moda na nieograniczoną konsumpcję oraz
mody na utrzymanie szczupłej wysportowanej
sylwetki
ułatwiającej sukces życiowy
- komentarze odnośnie wyglądu
- diety stosowane w otoczeniu
Żarłoczność psychiczna
kryteria diagnostyczne
A.
nawracające epizody objadania się (konsumpcja
pożywienia w ilości przekraczającej ilość spożywaną
przez zdrową osobę w danym czasie i okolicznościach)
nadmierne jedzenie w określonych odstępach czasu ( 2 godz.)
utrata poczucia kontroli jedzenia podczas epizodu
B.
nawracające niewłaściwe i kompulsywne zachowania w
celu uniknięcia wzrostu wagi: wymioty, środki
przeczyszcz. i odwadniające, intensywne ćw. fizyczne
C.
epizody obżarstwa i niewłaściwych zachowań występują
przeciętnie 2 x w tygodniu w ciągu ostatnich 3 mies.
D.
waga ciała i wygląd nadmiernie wpływają na samoocenę
E.
zaburzenia nie występują w przebiegu AN
Wyróżnia się 2 typy chorych:
stosujące środki przeczyszcząjce
nie stosujące środków czyszczących
Żarłoczność psychiczna
Powikłania somatyczne w przebiegu
bulimii
zaburzenia metaboliczne (hypokalemia,
alkaloza, hypochloremia)
obrzęk i stany zapalne ślinianek; zapalenie
błony śluzowej jamy ustnej, próchnica zębów
zapalenie gardła i błony śluzowej przełyku,
owrzodzenia przełyku, rozszerzenie i
pęknięcie żołądka
torbiele jajników, zaburzenia
miesiączkowania
niedokrwistość
Żarłoczność psychiczna
Rokowanie
50% - pełne wyleczenie
30% - częściowa poprawa
20% - przebieg chroniczny
Współchorobowość
nadużywanie substancji psychoaktywnych - 22,9%
depresja - 25-80%
zaburzenia lękowe - 13-70% (lęk społ.; fobie; OCD)
otyłość - większa w napadach objadania się - do
30%
Diagnoza różnicowa bulimii
Zespół: Prader-Willi, Kluver-Bucy, Kleine-Levin
uszkodzenie podwzgórza; padaczka; guz OUN
otyłość prosta
Leczenie bulimii
Psychoterapia
1.
Terapia behawioralna
(kontrakt przy
przyjęciu)
2.
Terapia grupowa
3.
Indywidualne podejście systemowe do
bulimicznych zaburzeń odżywiania się wg
Margaret Groene
4.
Systemowa terapia rodzinna
(granice w
podsystemach rodzinnych, indywiduacja-
separacja, kryzys okresu dojrzewania)
Leczenie bulimii
Wskazania do zastosowania
farmakoterapii w bulimii
brak efektu po psychoterapii
bardzo częste napady jedzenia
współistniejąca depresja
niechęć do psychoterapii
chaotyczny udział w psychoterapii
Łączenie psychoterapii i farmakoterapii -
efektywniejsze
Uzasadnienie stosowania farmakoterapii
bulimii
efekt przeciwdepresyjny, efekt przeciwlękowy i
uspokajający
wpływ na łaknienie i zachowanie związane z jedzen.
względy pragmatyczne (koszty)
Leczenie bulimii
Farmakoterapia
SSRI, topiramat, TLPD
czas trwania leczenia 6 - 24 tygodnie
kryteria poprawy - redukcja częstości
napadów o 70%
istnieje zależność między napadów
jedzenia a czasem leczenia oraz między
rodzajem leczenia a częstością napadów
jedzenia