Rola badań laboratoryjnych w
Rola badań laboratoryjnych w
szpitalnym oddziale ratunkowym.
szpitalnym oddziale ratunkowym.
Gaszyński W., Rasmus A., Machała W.:
Gaszyński W., Rasmus A., Machała W.:
W roku 1999 w oparciu o projekt Ministerstwa
W roku 1999 w oparciu o projekt Ministerstwa
Zdrowia
rząd
rozpoczął
budowę
systemu
Zdrowia
rząd
rozpoczął
budowę
systemu
Państwowego Ratownictwa Medycznego planując
Państwowego Ratownictwa Medycznego planując
jego utworzenie do 2003 roku. Państwowe
jego utworzenie do 2003 roku. Państwowe
Ratownictwo Medyczne, działa w ramach systemu
Ratownictwo Medyczne, działa w ramach systemu
gotowości cywilnej i cywilnego zarządzania
gotowości cywilnej i cywilnego zarządzania
kryzysowego w czasie pokoju oraz systemu
kryzysowego w czasie pokoju oraz systemu
ochrony
zdrowia
i
obejmuje
strukturę
ochrony
zdrowia
i
obejmuje
strukturę
organizacyjną oraz zespół przedsięwzięć mających
organizacyjną oraz zespół przedsięwzięć mających
na celu zapewnienie sprawnej i efektywnej
na celu zapewnienie sprawnej i efektywnej
realizacji zadania państwa, polegającego na
realizacji zadania państwa, polegającego na
podejmowaniu medycznych działań ratowniczych
podejmowaniu medycznych działań ratowniczych
wobec każdej osoby znajdującej się w stanie
wobec każdej osoby znajdującej się w stanie
nagłego zagrożenia życia lub zdrowia.
nagłego zagrożenia życia lub zdrowia.
Główne zadania wykonywane w
Główne zadania wykonywane w
systemie
systemie
polegają na:
polegają na:
1.
1.
zapewnieniu
możliwości
natychmiastowego
zapewnieniu
możliwości
natychmiastowego
wezwania pomocy przy użyciu środków łączności,
wezwania pomocy przy użyciu środków łączności,
2.
2.
niezwłocznego przybycia na miejsce zdarzenia
niezwłocznego przybycia na miejsce zdarzenia
zespołu ratownictwa medycznego,
zespołu ratownictwa medycznego,
3.
3.
niezwłocznego podjęcia na miejscu zdarzenia
niezwłocznego podjęcia na miejscu zdarzenia
właściwych medycznych działań ratowniczych,
właściwych medycznych działań ratowniczych,
4.
4.
zapewnienia odpowiedniego do potrzeb transportu,
zapewnienia odpowiedniego do potrzeb transportu,
5.
5.
zapewnienia
niezwłocznego
przyjęcia
do
zapewnienia
niezwłocznego
przyjęcia
do
najbliższego
najbliższego
Szpitalnego
Oddziału,
Szpitalnego
Oddziału,
Ratunkowego
Ratunkowego
lub oddziału szpitalnego stosownie
lub oddziału szpitalnego stosownie
do rodzaju nagłego zagrożenia życia lub zdrowia.
do rodzaju nagłego zagrożenia życia lub zdrowia.
Szpitalny Oddział Ratunkowy jest zasadniczym ogniwem
Szpitalny Oddział Ratunkowy jest zasadniczym ogniwem
struktury organizacyjnej Państwowego Ratownictwa
struktury organizacyjnej Państwowego Ratownictwa
Medycznego opartej o koncepcję
Medycznego opartej o koncepcję
„łańcucha przeżycia”.
„łańcucha przeżycia”.
Stosownie do wielkości szpitala macierzystego przyjmuje się
Stosownie do wielkości szpitala macierzystego przyjmuje się
trzy stopnie organizacyjne Szpitalnego Oddziału
trzy stopnie organizacyjne Szpitalnego Oddziału
Ratunkowego:
Ratunkowego:
1.
1.
Szpitalny Oddział Ratunkowy (III
Szpitalny Oddział Ratunkowy (III
o
o
) – przy szpitalu
) – przy szpitalu
rejonowym, powiatowym.
rejonowym, powiatowym.
2.
2.
Szpitalny Oddział Ratunkowy szczebla Wojewódzkiego
Szpitalny Oddział Ratunkowy szczebla Wojewódzkiego
(II
(II
o
o
) – przy szpitalu wojewódzkim.
) – przy szpitalu wojewódzkim.
3.
3.
Szpitalny Oddział Ratunkowy (I
Szpitalny Oddział Ratunkowy (I
o
o
) – przy szpitalu
) – przy szpitalu
akademickim lub pełnoprofilowym szpitalu regionalnym.
akademickim lub pełnoprofilowym szpitalu regionalnym.
Oddział ten wraz z pozostałymi jednostkami szpitala
Oddział ten wraz z pozostałymi jednostkami szpitala
tworzy Regionalne Centrum Ratunkowe.
tworzy Regionalne Centrum Ratunkowe.
Zadaniem Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych jest
Zadaniem Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych jest
natychmiastowe podejmowanie i prowadzenie leczenia w
natychmiastowe podejmowanie i prowadzenie leczenia w
stanach nagłych zagrożeń zdrowia lub życia u dorosłych i
stanach nagłych zagrożeń zdrowia lub życia u dorosłych i
dzieci niezależnie od etiologii zagrożenia.
dzieci niezależnie od etiologii zagrożenia.
Zadania te w początkowej fazie ukierunkowane są na:
Zadania te w początkowej fazie ukierunkowane są na:
zahamowanie
procesów
patofizjologii
śmierci
zahamowanie
procesów
patofizjologii
śmierci
wczesnej i podtrzymywanie podstawowych funkcji
wczesnej i podtrzymywanie podstawowych funkcji
życiowych,
życiowych,
hamowanie procesu rozwijania się wstrząsu
hamowanie procesu rozwijania się wstrząsu
(resuscytacja płynowa, opanowanie bólu, leczenie
(resuscytacja płynowa, opanowanie bólu, leczenie
urazu),
urazu),
podjęcie wstępnego leczenia przyczynowego,
podjęcie wstępnego leczenia przyczynowego,
ograniczenie następstw zagrożenia (profilaktyka i
ograniczenie następstw zagrożenia (profilaktyka i
zmniejszenie grożącego inwalidztwa),
zmniejszenie grożącego inwalidztwa),
właściwe przygotowanie pacjenta do dalszych
właściwe przygotowanie pacjenta do dalszych
etapów leczenia.
etapów leczenia.
Oddziały te winny być również elementami składowymi
Oddziały te winny być również elementami składowymi
centralnych, regionalnych i lokalnych programów
centralnych, regionalnych i lokalnych programów
zabezpieczenia katastrofy.
zabezpieczenia katastrofy.
Dla spełnienia tych zadań w strukturze
Dla spełnienia tych zadań w strukturze
organizacyjnej
oddziału
przewidziano
organizacyjnej
oddziału
przewidziano
odpowiednie obszary:
odpowiednie obszary:
1.
1.
Obszar segregacji medycznej i przyjęć(triage)
Obszar segregacji medycznej i przyjęć(triage)
2.
2.
Obszar resuscytacyjno-zabiegowy.
Obszar resuscytacyjno-zabiegowy.
3.
3.
Obszar obserwacji i budzeń.
Obszar obserwacji i budzeń.
4.
4.
Obszar krótkotrwałej intensywnej terapii.
Obszar krótkotrwałej intensywnej terapii.
5.
5.
Obszar ambulatoryjno-konsultacyjny.
Obszar ambulatoryjno-konsultacyjny.
6.
6.
Obszar diagnostyczno-laboratoryjny:
Obszar diagnostyczno-laboratoryjny:
Obszar diagnostyki obrazowej:
Obszar diagnostyki obrazowej:
- aparat RTG
- aparat RTG
- tomograf komputerowy
- tomograf komputerowy
- aparat USG
- aparat USG
Obszar laboratoryjny:
Obszar laboratoryjny:
- analizator parametrów krytycznych dla natychmiastowego
- analizator parametrów krytycznych dla natychmiastowego
określenia:
określenia:
hematokrytu
hematokrytu
poziomu elektrolitów
poziomu elektrolitów
badania gazometrycznego
badania gazometrycznego
morfologii krwi
morfologii krwi
poziomu cukru w surowicy
poziomu cukru w surowicy
oksymetrii
oksymetrii
7.
7.
Pracownia toksykologiczna
Pracownia toksykologiczna
8.
8.
Zaplecze administracyjno-gospodarcze.
Zaplecze administracyjno-gospodarcze.
9.
9.
Zaplecze zespołów wyjazdowych.
Zaplecze zespołów wyjazdowych.
10.
10.
Zaplecze dydaktyczne.
Zaplecze dydaktyczne.
W obszarze segregacji i przyjęć następuje
W obszarze segregacji i przyjęć następuje
rozdział pacjentów w zależności od stanu
rozdział pacjentów w zależności od stanu
zagrożenia życia i czasu w jakim musi być im
zagrożenia życia i czasu w jakim musi być im
udzielona fachowa
udzielona fachowa
pomoc lekarska:
pomoc lekarska:
Kategoria 1 pomoc natychmiastowa
Kategoria 1 pomoc natychmiastowa
(czerwoni)
(czerwoni)
Kategoria 2 w ciągu 10 min. (żółci)
Kategoria 2 w ciągu 10 min. (żółci)
Kategoria 3 w ciągu 30 minut (zieloni)
Kategoria 3 w ciągu 30 minut (zieloni)
Kategoria 4 w ciągu godziny (niebiescy)
Kategoria 4 w ciągu godziny (niebiescy)
Kategoria 5 w ciągu dwóch godzin (biali)
Kategoria 5 w ciągu dwóch godzin (biali)
Kategoria 1:
Kategoria 1:
chorzy umierający, np.: z obrażeniami wielonarządowymi, we wstrząsie,
chorzy umierający, np.: z obrażeniami wielonarządowymi, we wstrząsie,
nieprzytomni, z napadem drgawek, ze skrajną niewydolnością oddechową lub z
nieprzytomni, z napadem drgawek, ze skrajną niewydolnością oddechową lub z
zatrzymanym krążeniem.
zatrzymanym krążeniem.
Kategoria 2:
Kategoria 2:
chorzy wymagający wczesnej uwagi aby nie przeszli do kategorii 1,
chorzy wymagający wczesnej uwagi aby nie przeszli do kategorii 1,
np.: z
np.: z
bólem w klatce piersiowej sugerującym - niedotlenienie m. sercowego, zator
bólem w klatce piersiowej sugerującym - niedotlenienie m. sercowego, zator
tętnicy płucnej lub rozwarstwienie aorty, silny ból brzucha sugerujący pęknięcie tętniaka
tętnicy płucnej lub rozwarstwienie aorty, silny ból brzucha sugerujący pęknięcie tętniaka
aorty, ciężka niewydolność oddechowa, zmienny stan świadomości, gorączka, wysypka,
aorty, ciężka niewydolność oddechowa, zmienny stan świadomości, gorączka, wysypka,
ból głowy sugerujący sepsę lub zapalenie opon mózgowordzeniowych, bardzo silny ból,
ból głowy sugerujący sepsę lub zapalenie opon mózgowordzeniowych, bardzo silny ból,
ciężki uraz kości jak np. złamanie kości udowej
ciężki uraz kości jak np. złamanie kości udowej
Kategoria 3:
Kategoria 3:
chorzy wymagający zbadania w ciągu 30 min. powodu nagłości
chorzy wymagający zbadania w ciągu 30 min. powodu nagłości
w obrazie klinicznym np.: ciężki ból niezależnie od przyczyny, objawy poważnej infekcji,
w obrazie klinicznym np.: ciężki ból niezależnie od przyczyny, objawy poważnej infekcji,
uraz głowy z krótkotrwałą utratą przytomności.
uraz głowy z krótkotrwałą utratą przytomności.
Kategoria 4:
Kategoria 4:
chorzy, których problem medyczny w sposób zasadniczy nie limituje
chorzy, których problem medyczny w sposób zasadniczy nie limituje
czasu pomocy medycznej, np.: ciało obce w rogówce, niewielki uraz, migrenowy ból głowy,
czasu pomocy medycznej, np.: ciało obce w rogówce, niewielki uraz, migrenowy ból głowy,
ból ucha.
ból ucha.
Kategoria 5:
Kategoria 5:
pacjenci, którzy wcześniej powinni szukać pomocy medycznej w innych
pacjenci, którzy wcześniej powinni szukać pomocy medycznej w innych
ogniwach opieki zdrowotnej (lekarze rodzinni, ambulatoria), np.: przewlekłe bóle pleców,
ogniwach opieki zdrowotnej (lekarze rodzinni, ambulatoria), np.: przewlekłe bóle pleców,
zaburzenia miesiączkowania, większość dolegliwości skórnych.
zaburzenia miesiączkowania, większość dolegliwości skórnych.
Przewidywana w procentach ilość chorych
Przewidywana w procentach ilość chorych
przyjmowanych
przyjmowanych
do Szpitalnego Oddziału
do Szpitalnego Oddziału
Ratunkowego
Ratunkowego
w
w
wyszczególnionych
wyszczególnionych
kategoriach:
kategoriach:
Kategoria 1 – 5%
Kategoria 1 – 5%
Kategoria 2 – 24%
Kategoria 2 – 24%
Kategoria 3 – 39%
Kategoria 3 – 39%
Kategoria 4 – 28%
Kategoria 4 – 28%
Kategoria 5 – 4%
Kategoria 5 – 4%
Obszar Obserwacji i Budzeń
Obszar Obserwacji i Budzeń
Definicja:
Definicja:
Jest to obszar, gdzie pacjenci mogą być obserwowani i leczeni przez
Jest to obszar, gdzie pacjenci mogą być obserwowani i leczeni przez
ograniczony
ograniczony
okres czasu, zwykle krócej niż 24 godziny, oraz miejsce gdzie pacjenci są
okres czasu, zwykle krócej niż 24 godziny, oraz miejsce gdzie pacjenci są
oceniani i/lub leczeni według „zasad agresywnej diagnostyki i/lub
oceniani i/lub leczeni według „zasad agresywnej diagnostyki i/lub
ustalonych
ustalonych
trybów leczenia”.
trybów leczenia”.
Rodzaj Pacjentów:
Rodzaj Pacjentów:
Do tego obszaru przyjmowani są pacjenci chorzy lub z obrażeniami
Do tego obszaru przyjmowani są pacjenci chorzy lub z obrażeniami
o niejasnej
o niejasnej
ciężkości w stabilnym stanie ogólnym, których stan wyjaśni się
ciężkości w stabilnym stanie ogólnym, których stan wyjaśni się
w ciągu
w ciągu
najbliższych 24 godzin i/lub pacjenci, którzy będą wymagali dalszego
najbliższych 24 godzin i/lub pacjenci, którzy będą wymagali dalszego
leczenia w przewidywalnym czasie (
leczenia w przewidywalnym czasie (
24 godzin ), aby móc podjąć decyzję
24 godzin ), aby móc podjąć decyzję
o dalszym postępowaniu ( np. oczekiwana poprawa i planowany wypis do
o dalszym postępowaniu ( np. oczekiwana poprawa i planowany wypis do
domu ).
domu ).
Pacjentów tych można podzielić na dwie główne grupy: (1) pacjenci ze znanym
Pacjentów tych można podzielić na dwie główne grupy: (1) pacjenci ze znanym
rozpoznaniem, wymagający krótkotrwałego leczenia ( np.: z astmą lub
rozpoznaniem, wymagający krótkotrwałego leczenia ( np.: z astmą lub
odwodnieniem ), i (2) pacjenci z objawami lecz bez ostatecznego
odwodnieniem ), i (2) pacjenci z objawami lecz bez ostatecznego
rozpoznania,którzy
są
diagnozowani
celem
określenia
przyczyny
rozpoznania,którzy
są
diagnozowani
celem
określenia
przyczyny
objawów( np.: z bólem
objawów( np.: z bólem
w klatce piersiowej celem wykluczenia zawału m.
w klatce piersiowej celem wykluczenia zawału m.
sercowego, lub bólem
sercowego, lub bólem
brzucha celem wykluczenia ostrego zapalenia
brzucha celem wykluczenia ostrego zapalenia
wyrostka robaczkowego.
wyrostka robaczkowego.
Najczęstsze Przyczyny Przyjęć Pacjentów Dorosłych
Najczęstsze Przyczyny Przyjęć Pacjentów Dorosłych
- ból w klatce piersiowej
- ból w klatce piersiowej
- bóle brzucha
- bóle brzucha
- astma
- astma
- ostre pogorszenie przewlekłej obturacyjnej
- ostre pogorszenie przewlekłej obturacyjnej
-
-
choroby płuc (COPD)
choroby płuc (COPD)
- omdlenie
- omdlenie
Najczęstsze Przyczyny Przyjęć Dzieci
Najczęstsze Przyczyny Przyjęć Dzieci
- astma
- astma
- odwodnienie
- odwodnienie
- bóle brzucha
- bóle brzucha
- zapalenie płuc
- zapalenie płuc
- gorączka
- gorączka
Postępowanie
Postępowanie
d
d
iagnostyczne w
iagnostyczne w
w
w
ybranych
ybranych
p
p
rzypadkach
rzypadkach
1. Ból w klatce piersiowej
1. Ból w klatce piersiowej
Jest on pierwotną dolegliwością u prawie 7% pacjentów
Jest on pierwotną dolegliwością u prawie 7% pacjentów
wymagających
wymagających
leczenia na oddziale medycyny ratunkowej.
leczenia na oddziale medycyny ratunkowej.
Wywiad i Badanie Przedmiotowe
Wywiad i Badanie Przedmiotowe
Badanie EKG
Badanie EKG
Diagnostyka Laboratoryjna:
Diagnostyka Laboratoryjna:
1. Enzymy kardiologiczne:
1. Enzymy kardiologiczne:
- kinaza kreatynowa (CK) całkowita
- kinaza kreatynowa (CK) całkowita
- izozym kinazy kreatynowej (CKMB)
- izozym kinazy kreatynowej (CKMB)
2. Morfologia krwi
2. Morfologia krwi
3. Stężenie elektrolitów w surowicy:
3. Stężenie elektrolitów w surowicy:
-
-
potas
potas
-
-
sód
sód
- magnez
- magnez
-
-
wapń
wapń
całkowity
całkowity
zjonizowany
zjonizowany
4
4
.
.
Amylaza w surowicy
Amylaza w surowicy
5. Lipaza w surowicy
5. Lipaza w surowicy
6. Czas protrombinowy (PT) Quicka
6. Czas protrombinowy (PT) Quicka
7. wskaźnik protrombinowy
7. wskaźnik protrombinowy
8. Czas kaolinowo-kefalinowy ( czas aktywnej tromboplastyny
8. Czas kaolinowo-kefalinowy ( czas aktywnej tromboplastyny
częściowej; APTT)
częściowej; APTT)
Diagnostyka Obrazowa
Diagnostyka Obrazowa
Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowe
Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowe
Schorzenia wywołujące ból w klatce
Schorzenia wywołujące ból w klatce
piersiowej
piersiowej
1. Schorzenia sercowo-naczyniowe:
1. Schorzenia sercowo-naczyniowe:
- dławica piersiowa stabilna
- dławica piersiowa stabilna
- angina Prinzmetala
- angina Prinzmetala
- dławica bolesna niestabilna ( bezpośrednie zagrożenie życia )
- dławica bolesna niestabilna ( bezpośrednie zagrożenie życia )
- ostry zawał mięśnia sercowego ( bezpośrednie zagrożenie życia )
- ostry zawał mięśnia sercowego ( bezpośrednie zagrożenie życia )
- zapalenie osierdzia
- zapalenie osierdzia
- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej
- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej
- stenoza aorty
- stenoza aorty
- tętniak rozwarstwiający aorty
- tętniak rozwarstwiający aorty
2. Schorzenia płuc:
2. Schorzenia płuc:
- odma opłucnowa
- odma opłucnowa
- zator płucny
- zator płucny
- zapalenie opłucnej
- zapalenie opłucnej
3.
3.
Choroby układu pokarmowego:
Choroby układu pokarmowego:
- pęknięcie przełyku ( bezpośrednie zagrożenie życia )
- pęknięcie przełyku ( bezpośrednie zagrożenie życia )
- zapalenie trzustki
- zapalenie trzustki
- zapalenie pęcherzyka żółciowego
- zapalenie pęcherzyka żółciowego
- choroba wrzodowa żołądka
- choroba wrzodowa żołądka
4.
4.
Choroby mięśniowo szkieletowe:
Choroby mięśniowo szkieletowe:
- ból kostno-mięśniowy klatki piersiowej
- ból kostno-mięśniowy klatki piersiowej
- ból wyrostka mieczykowatego
- ból wyrostka mieczykowatego
- choroby kręgosłupa szyjno-piersiowego
- choroby kręgosłupa szyjno-piersiowego
5.
5.
Inne
Inne
- hiperwentylacyjne napady lęku
- hiperwentylacyjne napady lęku
- nerwica serca
- nerwica serca
2
2
.
.
Ból brzucha
Ból brzucha
Jest on jest przyczyną około 5% zgłoszeń do działu pomocy doraźnej.
Jest on jest przyczyną około 5% zgłoszeń do działu pomocy doraźnej.
- rozpoznanie u 40% chorych to ból brzucha o nieznanej etiologii
- rozpoznanie u 40% chorych to ból brzucha o nieznanej etiologii
- 15-30% chorych będzie wymagać leczenia chirurgicznego,
- 15-30% chorych będzie wymagać leczenia chirurgicznego,
- rozpoznanie u około 7% chorych to zapalenie żołądkowo-jelitowe,
- rozpoznanie u około 7% chorych to zapalenie żołądkowo-jelitowe,
- kolejne pod względem częstości rozpoznania to zakażenia dróg
- kolejne pod względem częstości rozpoznania to zakażenia dróg
moczowych, kamica
moczowych, kamica
nerkowa, zapalenie wyrostka robaczkowego.
nerkowa, zapalenie wyrostka robaczkowego.
Wywiad i Badanie Przedmiotowe
Wywiad i Badanie Przedmiotowe
Diagnostyka Laboratoryjna:
Diagnostyka Laboratoryjna:
1.
1.
Morfologia krwi
Morfologia krwi
2.
2.
Stężenie elektrolitów w surowicy:
Stężenie elektrolitów w surowicy:
3.
3.
Amylaza w surowicy
Amylaza w surowicy
4.
4.
Lipaza w surowicy
Lipaza w surowicy
5.
5.
Enzymy watrobowe [ np. aminotransferaza alaninowa (ALT) aminotransferaza
Enzymy watrobowe [ np. aminotransferaza alaninowa (ALT) aminotransferaza
asparaginianowa (AST),
asparaginianowa (AST),
fosfataza
fosfataza
alkaliczna (ALP),
alkaliczna (ALP),
-glutamylotransferaza (GGT)]
-glutamylotransferaza (GGT)]
6.
6.
Stężenie bilirubiny w surowicy.
Stężenie bilirubiny w surowicy.
7.
7.
Układ krzepnięcia:
Układ krzepnięcia:
- czas protrombinowy
- czas protrombinowy
- wskaźnik protrombinowy
- wskaźnik protrombinowy
- czas kaolinowo-kefalinowy ( czas aktywnej tromboplastyny
- czas kaolinowo-kefalinowy ( czas aktywnej tromboplastyny
częściowej; APTT)
częściowej; APTT)
Diagnostyka Obrazowa:
Diagnostyka Obrazowa:
a
Badania radiologiczne
Badania radiologiczne
- zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
- zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
- zdjęcie klatki piersiowej
- zdjęcie klatki piersiowej
- badania kontrastowe, badania tomograficzne (TK), angiografia – po zasięgnięciu opinii
- badania kontrastowe, badania tomograficzne (TK), angiografia – po zasięgnięciu opinii
specjalisty.
specjalisty.
Document Outline