Skazy krwotoczne
płytkowe
lek. Małgorzata Grabarczyk
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i
Onkologii WUM
Skazy krwotoczne
płytkowe
lek. Małgorzata Grabarczyk
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i
Onkologii WUM
Skazy krwotoczne
płytkowe
• Zaburzenia ilościowe
• Zaburzenia jakościowe
Otw�rz dokument pakietu Microsoft Office.lnk
Skazy krwotoczne
płytkowe
-
zaburzenia wytwarzania
- nadmierne niszczenie
- nieprawidłowe
rozmieszczenie
- utrata płytek krwi
Skazy krwotoczne
płytkowe
- zaburzenia
wytwarzania
• Z. Wiskotta-Aldricha
• Hipoplazja/aplazja szpiku
- nabyta
/wrodzona
• Choroby rozrostowe szpiku
• Hipoplazja układu
płytkotwórczego (TAR)
• Choroby wrodzone
Skazy krwotoczne
płytkowe
- nadmierne niszczenie
•
autoimmunologiczne (ITP)
•
polekowe
•
poprzetoczeniowe
•
objawowe
•
alloimmunologiczna
(noworodków)
•
wrodzona (skaza u matki)
•
nieimmunologiczne
Skazy krwotoczne płytkowe
-nieprawidłowe rozmieszczenie
płytek
•hipersplenizm
- choroba Gauchera
- choroba Niemanna-Picka
- zespół Budda-Chiariego
- nadciśnienie wrotne
- chłoniaki
- niedokrwistości hemolityczne
- SLE
Skazy krwotoczne
płytkowe
- utrata płytek
•Krwotoki
•Krążenie pozaustrojowe
Skazy krwotoczne
płytkowe
•
Wrodzone
• Nabyte
Małopłytkowość dziedziczna
- zespół Wiskotta- Aldricha
małopłytkowość sprzężona z płcią
– małopłytkowość i zaburzenia
czynności płytek
– zaburzenia odporności humoralnej
i
komórkowej
– zmiany skórne
– nawracające zakażenia
Małopłytkowość
dziedziczna
- zespół Wiskotta-
Aldricha
Małopłytkowość
dziedziczna
- zespół Wiskotta- Aldricha
Leczenie:
- przeszczep szpiku
- splenektomia
( przy nasilonej małopłytkowości
i braku dawcy szpiku )
Wrodzona hipoplazja
szpiku-choroba
Fanconiego
• niedokrwistoś
ć aplastyczna
• zidentyfikowa
no 13 genów,
których
mutacje mogą
ją wywoływać
Wrodzona hipoplazja
szpiku
- choroba Fanconiego
• anomalie rozwojowe :
- niski wzrost,
- brak lub hipoplazja kciuka,
- mikrocefalia,
- przebarwienia skóry,
- dysmorfia twarzy
(szeroka nasada nosa,mikrognacja)
Wrodzona hipoplazja
szpiku
- choroba Fanconiego
Wrodzona hipoplazja
szpiku- choroba
Fanconiego
• Rzadsze anomalie :
nieprawidłowości kości ramiennej
kości nadgarstka,
dysplazja stawów biodrowych,
wady serca,
wady układu moczowo-płciowego,
zaburzenia układu nerwowego,
upośledzenie umysłowe,
zaburzenia słuchu i wzroku
Wrodzona hipoplazja
szpiku
- choroba Fanconiego
•Leczenie:
przeszczep
szpiku
kostnego
Wrodzona
małopłytkowość
hipoplastyczna (z. TAR)
•Małopłytkowość + brak kości
promieniowej
•Wady towarzyszące: układu
krążenia, moczowo-płciowego
•Ciężka skaza krwotoczna od
pierwszych dni życia
Wrodzona
małopłytkowosć
hipoplastyczna (z. TAR)
Skazy krwotoczne
płytkowe
• Wrodzone
•
Nabyte
Małopłytkowo
ść
•liczba płytek
< 100
tys/ul
•< 30 tys/ul- postać ciężka
Objawy skaz
płytkowych
•Najczęstsze:
-
wybroczyny,
- wylewy podskórne
- samoistne
krwawienia
z błon śluzowych
Objawy skaz
płytkowych
•Podczas lub bezpośrednio
po zabiegu
(mniej obfite i niebezpieczne
niż w skazach osoczowych)
•Często ustępują po
uciśnięciu miejsca
krwawienia
Objawy skaz płytkowych
Skazy krwotoczne
płytkowe
- diagnostyka
•Morfologia + rozmaz
•Koagulogram
•Biopsja szpiku kostnego
Skazy krwotoczne
płytkowe
- diagnostyka
•Biopsja szpiku kostnego
wskazania:
- nieprawidłowości w morfologii
- objawy ogólne
- brak/ słaba odpowiedź na leczenie
ITP
pierwotna
małopłytkowość
immunologiczna
ITP
•Najczęstsza małopłytkowość u
dzieci
•Infekcja wirusowa w wywiadzie
•Nagłe wystąpienie objawów
skazy
•Samoistne wyleczenie w ciągu
4-8 tyg
• bad.lab:
- PLT < 100 tys/ul,
- skrócony czas przeżycia
płytek,
- zwiększona liczba
megakariocytów w szpiku,
- przeciwciała przeciwpłytkowe
ITP- rozpoznanie
•Ostra (<12 miesięcy)
•
nowo rozpoznana
( < 3
miesięcy)
• przetrwała
( 3 - 12 miesięcy)
•Przewlekła ( >12
miesięcy)
ITP- postacie
• Wywiad i badanie przedmiotowe
• Morfologia + rozmaz
• Grupa krwi
• BTA
• Stężenie Ig
• Bad. wirusologiczne
• (biopsja szpiku kostnego)
ITP- diagnostyka
•
Ochrona przed urazami
•
Obserwacja:
-
niewielkie krwawienie
- nieliczne wybroczyny ( < 100) i
wylewy podskórne ( < 5)
- brak krwawienia skórno-
śluzówkowego
- >30 tys płytek
ITP- leczenie
-
łagodne/ umiarkowane
krwawienia
- większa 35czba
wybroczyn i/lub
wylewów podskórnych
ITP - Wskazania
do rozpoczęcia
leczenia
ITP- leczenie I rzutu
•IVIG 0,8 g/kg mc (1-2 dni)
skuteczność u >80% pacjentów
•Encorton 3-4 mg/kg mc/d
(4 dni), max. 180 mg/d
skuteczność u < 75% pacjentów
ITP- leczenie I rzutu
•Immunoglobulina anty-D
50-75 ug/kg mc jednorazowo
- chorzy Rh-dodatni, z zachowaną
śledzioną
- można powtarzać co 3 tygodnie
- skuteczność 60-80%
ITP- leczenie I
rzutu
Metylprednizolon
•30 mg/kg (3 dni)
•następnie 20 mg/kg (4
dni)
- zakończyć leczenie gdy
po 3 dniach PLT >100
tys/ul
ITP- leczenie II
rzutu
Danazol
•10-15 mg/kg mc/d
•kilka m-cy
- skuteczność ~ 60%
- liczne działania niepożądane
ITP- leczenie II
rzutu
Immunosupresja
(cyklosporyna A, azatiopryna,
alkaloidy vinca, mykofenolan
mofetilu, cyklofosfamid)
-
zwiększone ryzyko
infekcji
- opóźnione działanie
ITP- leczenie II
rzutu
Rituksymab
• 375 mg/m2 iv 4 dawki, co tydzień
- anty Ag- CD 20
- skuteczność ~ 40%, także po
splenektomii
- przeciwwskazany u pacjentów z
WZW B
ITP- leczenie II
rzutu
Splenektomia
-
> 5 rż,
- skuteczność ~70%
- konieczne szczepienia
- przed zabiegiem leczenie
podnoszące liczbę płytek
ITP- leczenie II
rzutu
Agoniści receptora trobmopoetyny
(Romiplostym, Eltrombopag)
- zwiększają produkcję płytek w szpiku
- skuteczne również po splenektomii
- skuteczne tylko w przewlekłej terapii
- skuteczność 60-80%
ITP- leczenie II
rzutu
• Romiplostym 1 ug/kg mc/tydz s.c
(max. 10 ug/kg mc/tydz)
- efekt zależny od dawki
- dawka modyfikowana w zależności od
liczby płytek
• Eltrombopag 25-75 mg/d
- konieczne monitorowanie aktywności
enzymów wątrobowych
ITP- leczenie
wspomagające
•Leki antyfibrynolityczne
(Exacyl 20 mg/kg/dawkę
co 6-8 godzin)
•Hormonoterapia
ITP- leczenie ciężkich
krwawień
OUN - p. pokarmowy
- układ moczowo- płciowy
-
KKPł
- Metyloprednizolon
30 mg/kg mc (max
1g/d)
- IVIG 0,8-1 g/kg mc/d
ITP- podsumowanie
Niewielkie krwawienie, < 100
wybroczyn, <5 wylewów
podskórnych
Obserwacja
Łagodne krwawienie, >100
wybroczyn i/lub >5 wylewów
podskórnych, brak krwawienia
skórno- śluzówkowego
Obserwacja/leczenie
Umiarkowane krwawienie,
krwawienie śluzówkowe
Leczenie
Krwawienie śluzówkowe lub
ryzyko krwawienia wewnętrznego
Leczenie
Małopłytkowości
polekowe
(immunologiczne)
• leki przeciwzapalne: ASA, indometacyna,
sole Ag
• antybiotyki: penicylina, cefalosporyny,
rifampicyna
• sulfonamidy, izoniazyd
• leki kardiologiczne: digoksyna,
nitrogliceryna, chinidyna
• leki hipotensyjne i moczopędne:
metyldopa, furosemid, tiazydy
• leki neurologiczne: hydantoina,
karbamazepina
• heparyna
Małopłytkowości
polekowe
(nieimmunologiczne)
•
rystocetyna
(agregacja płytek)
•
bleomycyna
(uszkodzenie śródbłonka
naczyń)
•
heparyna
Małopłytkowości
objawowe
• Zespół hemolityczno-
mocznicowy (HUS)
• Zakrzepowa plamica
małopłytkowa (TTP)
HUS/TTP
•małopłytkowość
+
mikroangiopatyczna
niedokrwistość hemolityczna
• Etiologia: zakażenie E.coli (0157:H7)
uszkodzenie śródbłonka
naczyń
niedobór/przeciwciała
metaloproteaz
HUS/TTP Rozpoznanie:
•morfologia
+ rozmaz
-
schistocyt
y
HUS/TTP- objawy
• HUS- ONN
TTP- zab. neurologiczne
• W wywiadzie: łagodna infekcja
górnych dróg oddechowych
• Przebieg ostry, krwotoczna
biegunka
• Postacie: nawracająca (dziedziczna)
przerywana
HUS/TTP - leczenie
•PE
(wielokrotne)
•FFP
(co 2 tyg. w postaci dziedzicznej)
•objawowe
(niedokrwistość, niewydolność
nerek, nadciśnienie tętnicze,
hipowolemia)
Alloimmunologiczna
małopłytkowość
noworodków
•Matczyne przeciwciała
do ojcowskich
antygenów
na płytkach płodu
•Antygeny HPA-1a, HPA-
5b
Alloimmunologiczna
małopłytkowość
noworodków
Objawy:
•
skaza krwotoczna
u 1. dziecka
•zwykle ustępuje
do
kilku tyg.
Alloimmunologiczna
małopłytkowość
noworodków
Diagnostyka:
•genotypowanie
alloantygenów płytkowych
•przeciwciała przeciwko
płytkom dziecka w
surowicy matki
Alloimmunologiczna
małopłytkowość
noworodków
Leczenie:
•IVIG 0,4 mg/kg mc 4-5 dni
1g/kg przez 2 dni
• KKPł zgodny grupowo
Alloimmunologiczna
małopłytkowość
noworodków
• Zapobieganie krwawieniom
śródczaszkowym w okresie
prenatalnym:
- IVIG1g/kg mc matki/tydz od 20-24 t.c
- badanie płytek płodu z żyły pępowinowej
od 20-35 t.c. co 7-21 dni
- przetoczenie płytek do żyły pępowinowej
gdy PLT<100 tys/ul
Małopłytkowość w
przebiegu chorób
rozrostowych
Objawy systemowe:
•Osłabienie
•Bóle kostne
•Stany gorączkowe
•Spadek masy ciała
Małopłytkowość w
przebiegu chorób
rozrostowych
•Morfologia krwi
obwodowej:
leukopenia,
niedokrwistosć
•Hepatosplenomegalia,
limfadenopatia
•Leczenie:
wg. odpowiednich protokołów
Skazy krwotoczne
płytkowe
• Zaburzenia jakościowe
Zaburzenia czynności
płytek krwi
•
Trombastenia
Glanzmanna
•
Zespół Bernarda-Souliera
•
Zaburzenia uwalniania
substancji
wewnątrzpłytkowych
Trombastenia
Glanzmanna
•Początek we wczesnym
dzieciństwie
•Typy: I, II, III
( w zależności od liczby
i struktury GP IIb/IIIa )
Trombastenia
Glanzmanna
• cecha autosomalna recesywna
• liczba PLT- prawidłowa
przedłużony czas krwawienia
brak agregacji płytek krwi pod
wpływem ADP, adrenaliny,
kolagenu
brak/zmniejszenie GP IIb/IIIa
Trombastenia
Glanzmanna
•Objawy:
wybroczyny
wylewy podskórne
krwawienia z nosa i dziąseł
obfite, przedłużone
krwawienia miesięczne
Trombastenia
Glanzmanna
- leczenie
•leki antyfibrynolityczne
(Exacyl, EACA)
•KKPł
•rVIIa
•miejscowo:
spongostan z trombiną,
kleje tkankowe
Zespół Bernarda-
Souliera
• Cecha autosomalna recesywna
• liczba PLT- prawidłowa
- obniżona
olbrzymie płytki
przedłużony czas krwawienia
prawidłowa agregacja płytek
brak GP Ib, V, IX
Zespół Bernarda-
Souliera
Objawy:
• krwawienia z błon
śluzowych (nos, dziąsła,
przewód pokarmowy, układ
moczowy, drogi rodne)
• wylewy do mięśni i
narządów wewnętrznych
Zespół Bernarda-
Souliera
- leczenie
•miejscowe:
spongostan z trombiną
kleje tkankowe
•KKPł
•DDAVP
