Nadciśnienie tętnicze u kobiety ciężarnej

Epidemiologia

• 5-20% ciężarnych (Polska 6-8% - 30

tysięcy ciężarnych rocznie)

• 3 miliony zachorowań rocznie,
• 80 tysięcy zgonów matek

• główna przyczyna zachorowalności

śmiertelności matek i płodów

Klasyfikacja nadciśnienia

tętniczego wg ACOG z 1986r

  1. Nadciśnienie indukowane ciążą
      -   nadciśnienie ciążowe izolowane
      -   nadciśnienie z białkomoczem i patologicznymi

obrzękami = stan przedrzucawkowy

      -   rzucawka
   2. Nadciśnienie przewlekłe
   3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się

nadciśnieniem indukowanym ciążą = nałożony stan
przedrzucawkowy lub rzucawka

4. Nadciśnienie przemijające

Klasyfikacja

(National High Blood Pressure

Eduction Program Working Group in High Blood Pressure

in Pregnancy 2000r)

• Nadciśnienie tętnicze przewlekłe
• Stan przedrzucawkowy i rzucawka
• Stan przedrzucawkowy nałożony na

nadciśnienie przewlekłe (16-52%)

• Nadciśnienie tętnicze ciążowe

– Nadciśnienie ciążowe przemijające (bez

stanu przedrzucawkowego i rzucawki,

mijające do 12 tygodni po porodzie)

– Nadciśnienie przewlekłe – jeśli nie ustąpiło

12 tyg po porodzie

Klasyfikacja

(European Society of

Crdiology/ European Society of

hypertension- ESC/ESH 2007)

• Nadciśnienie istniejące przed ciążą
• Nadciśnienie ciążowe
• Nadciśnienie istniejące przed ciążą

powikłane wystąpieniem
białkomoczu

• Nadciśnienie niesklasyfikowane

przed porodem

Klasyfikacja

(Polskie Towarzystwo

Nadciśnienia Tętniczego oraz Kolegium

Lekarzy Rodzinnych w Polsce 2008)

• Wcześniej występujące nadciśnienie

tętnicze

• Nadciśnienie wywołane ciążą
• Wcześniej występujące nadciśnienie

tętnicze z nałożonym nadciśnieniem

wywołanym ciążą z białkomoczem

• Nadciśnienie nie dające się

sklasyfikować przed porodem

Kryteria diagnostyczne

nadciśnienia tętniczego w ciąży

• RR>140/90 mmHg
• Obecne tendencje RR.>130/80 mmHg
• ABPM-Ambulatory Blood Pressure Monitoring
• Zasada ta nie obowiązuje w przypadku

jednorazowego wyniku >170 mmHg ciśnienie

skurczowego lub >110 mmHg ciśnienia

rozkurczowego

• Wzrost RR skurczowego o 30 a

rozkurczowego o 15 mmHg w stosunku do

wartości wyjściowych

Kryteria diagnostyczne

nadciśnienia tętniczego w ciąży

• Białkomocz>0.3g (0.5g) na dobę lub

0.1g/L

• Obrzęki - uogólnione, nie ustępujące

po 12 godzinach odpoczynku
nocnego lub tygodniowy przyrost
masy ciała>2000g

• Rzucawka - napad drgawek

Kryteria diagnostyczne

nadciśnienia przewlekłego

• RR>140/90 mmHg.
• Istniejące przed ciążą lub

rozpoznane przed 20 tygodniem
ciąży.

• Rozpoznane powyżej 20 tygodnia

ciąży ale utrzymujące się powyżej
6-12 tygodni po porodzie.

Kryteria diagnostyczne stanu

przerzucawkowego

• Powyżej 20 Hbd (z wyjątkiem ciąży

mnogiej i ch. trofoblastycznej)

• >140/90 + białkomocz

(>300mg/dobę)

Kryteria rozpoznania

ciężkiego stanu

przedrzucawkowego

• RR>170/110 mmHg (160/110)
• Białkomocz >3,0 g/dobę (2,0 lub 5,0)
• Kreatynina > 1,2 mg/dL
• Skąpomocz - <20-30 ml/godz lub <500ml/dobę
• Zaburzenia widzenia, utrzymujący się ból głowy
• Zespół HELLP
• Ból w nadbrzuszu
• Rzucawka

Kryteria diagnostyczne

nadciśnienia przewlekłego z

nakładającym się nadciśnieniem

ciążowym

• Stan przedrzucawkowy lub

rzucawka u chorej z przwlekłym
nadciśnieniem tętniczym

Kryteria diagnostyczne

nadciśnienia ciążowego

• >20 Hbd (poza ciążą mnogą i

chorobą trofoblastyczną)

• >140/90

• Ustępujące wciągu 6- 12 tygodni

po porodzie

Patogeneza

Obecnie uważa się, że

nadciśnienie indukowane

ciążą jest dziedzicznym

zaburzeniem

adaptacyjnym o podłożu

immunologicznym

Patogeneza

• Skurcz naczyń

• Uszkodzenie sródbłonka naczyniowego

Zmiany patologiczne mają głównie

charakter niedokrwienny i występują w

łożysku, nerkach, wątrobie i mózgu

Prowadzą do

• Nadciśnienia tętniczego

• Białkomoczu

• Obrzęków

Patogeneza

• W ciąży prawidłowej trofoblast niszczy

warstwę oraz unerwienie autosomalne
tt. spiralnych zmieniając je w tt.
maciczno-łożyskowe → obniżenie oporu
obwodowego w łożysku → większy
przepływ krwi pod mniejszym
ciśnieniem.

• W ciąży z nadciśnieniem proces ten

jest znacznie ograniczony.

Patologia zagnieżdżenia

• W stanie przedrzucawkowym

–

niedostateczna inwazja cytotrofoblastu –

brak przekształcenia tętnic spiralnych -

zwiększenie oporu przepływu maciczno

łożyskowego – nadciśnienie, niewydolność

łożyska

Substancje produkowane przez

komórki śródbłonka

naczyniowego mające wpływ na

prawidłową drożność naczyń i

właściwy przepływ krwi

• Substancje

wielkocząsteczkow
e

• Fibronektyna
• Siarczan heparyny
• Interleukina 1
• Tkankowy

aktywator
plazminogenu

• Substancje

drobnocząsteczkow
e

• Prostacyklina
• Śródbłonkowy

czynnik relaksujący

• Czynnik

aktywujący płytki

• Endotelina 1

Stan przedrzucawkowy -

etiopatogeneza

• Ciąża fizjologiczna: hiperwolenia, spadek oporu

naczyniowego, spadek RR

• Prostacyklina (śródbłonek naczyń, trofoblast)-

rozszerzenie naczyń, hamuje aktywację płytek

• Tromboxan A2 (płytki) – skurcz naczyń,

agregacja płytek

• Stan przedrzucawkowy- zaburzenie równowagi

PGI2 i TXA2 (uszkodzenie śródbłonka, łożyska?)

Zmiany narządowe

• Nerki: niedokrwienie kłębuszków, obrzęk śródbłonka, zwężenie światła

kapilarów, złogi białkowe w wyściółce kanalików nerkowych

• Wątroba: obrzęk torebki, wylewy krwawe, ogniska martwicy, zakrzepy,

zwyrodnienie szkliste i tłuszczowe

• OUN: zakrzepy, nacieki zapalne w tt środkowych; obrzęk, ze spłaszczeniem

zwojów

• Wzrok: niedowidzenie połowicze, zatarte, ubytki w polu

• Układ sercowo-naczyniowy: brak wzrostu objętości krwi krążącej, zwiększone

przesączanie

• Układ krzepnięcia: spadek płytek, fibrynogenu i antytrombinyIII, wzrost D-

dimerów

Zmiany narządowe -

nerki

• Obniżenie zdolności wydalania wody i

sodu → gromadzenie płynów
pozanaczyniowo → obrzęki →

HEMOKONCENTRACJA

• Zmiany mikroskopowe - niedokrwienie

kłębków, zwężenie naczyń
włosowatych, obrzęk cytoplazmy
komórek śródbłonka i odkładanie się w
niej bezpostaciowych mas.

Czynniki ryzyka

Czynnik ryzyka

Liczba
badanych

kobiet

Ocena
ryzyka

Zespół antyfosfolipidowy

1802

9.72 (4.34 to

21.75)

Cukrzyca przedciązowa

56 968

3.56 (2.54 to

4.99)

Stan przedrzucawkowy w

wywiadzie

24 620

7.19 (5.85 to

8.83)

Stan przedrzucawkowy w

rodzinie

692

2.90 (1.70 to

4.93)

Pierworódki vs wieloródki

37 988

2.91 (1.28 to

6.61)

Ciąża bliźniacza vs

pojedyncza

53 028

2.93 (2.04 to

4.21)

Podwyższone BMI przed ciążą

64 789

2.47 (1.66 to

3.67)

Badanie przesiewowe lub

pozwalające określić

rokowanie

• RR w pierwszej połowie ciąży
• Całodobowe monitorowanie RR
• Wrażliwość na angiotensynę II
• Wydalanie wapnia w moczu
• Badanie przepływu w tętniczy

macicznej

• Stężenie fibronektyny w surowicy

Profilaktyka stanu

przedrzucawkowego

• Kwas acetylosalicylowy ?
• Suplementacja wapnia -2.0g

dzienne – różne wyniki badań

• Magnez
• Dieta niskosodowa

Nadzór nad matką i

płodem

• Morfologia

• Kreatynina

• Mocznik

• Kwas moczowy

• Białko

• AST, ALT

• Układ krzepnięcia

• Mocz bad. ogólne

• Pomiary RR

• Dobowa zbiórka moczu na

utratę białka

• Monitorowanie masy ciała

• Bilans płynów – diureza

dobowa

• Ruchy płodu
• KTG
• USG- przepływy
• USG – test Meninga

Metody monitorowania

dobrostanu płodu-

codziennie

• Test biofizyczny-ruchy oddechowe płodu,

ruchy płodu, napięcie mięśniowe, objętość

płynu owodniowego, zapis czynności serca

płodu

• Bad. dopplerowskie w UA

– Obniżenie (odwrócenie) prędkości końcowo-

rozkurczowej- ściśle koreluje ze stanem

urodzeniowym noworodka

– Podwyższenie PI

• Badania dopplerowskie w MCA

– Centralizacja krążenia

Leczenie

• Wypoczynek - ograniczenie

aktywności fizycznej.

• Dieta - wysokobiałkowa z

ograniczeniem tłuszczów.
Ograniczenie soli ?

• Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne -

lek idealny

• Szybkie ale stopniowe obniżenie

ciśnienia tętniczego.

• Działanie bezpośrednie na

naczynia maciczno-łożyskowe.

• Brak działań ubocznych i

niepożądanych

Leczenie hipotensyjne -

przewlekłe

• Leczenie hipotensyjne gdy RR<159/109mm Hg z

prawidłową czynnością nerek- małe ryzyko– brak

dowodów, że farmakoterapia poprawia stan płodu.

• RR >160/110 –wdrażamy leczenie

• Metyldopa

(Dopegyt 250mg) 250-3000mg/dobę

• Nifedypina

(Cordafen 10mg) 40-80mg/dobę

• Labetalol

300-1600mg/dobę;

• Dihydralazyna

do 150mg

Leki α-adrenergiczne -

metyldopa

•

Zmniejszenie obwodowego oporu
naczyniowego bez wpływu na przepływ
nerkowy.

•

Objawy uboczne – senność, Ortostatyczny
spadek RR, depresja.

•

Preparaty – Aldomet tabl. 250 i 500mg,
Dopegyt tabl. 250 i 500mg, Dopanol tabl.
500mg.

•

Dawkowanie – 2 x 125-250mg zwiększając
dawkę do 3 -4 g na dobę w 3 dawkach.

Leki blokujące kanał

wapniowy

• Działania uboczne – bóle głowy, nudności,

wymioty, zaczerwienie skóry twarzy. Może

osłabić czynność skurczową macicy.

• Preparaty –Isoptin tabl 40,80mg, Adalat

kaps. 5, 10 i 20mg, tabl 20mg, amp 5mg

w 50ml, Cordafen tabl. 10mg.

• Dawkowanie –Isoptin-240-480mg/dobę w

3-4 dawkach. Cordafen-5-10mg

podjęzykowo lub doustnie co 30 min do

obniżenia RR, lub 10-20mg 3 x dziennie.

Leki α i β-adrenergiczne -

labetalol

• Poprawia przepływ łożyskowy.
• Preparaty – Lamitol tabl. 100 i 200mg,

amp 100mg w 20 ml, Pressocard tabl.

100 i 200mg, Trandate tabl.100, 200 i

300mg, amp 100 i 200 mg w 20 i 40ml.

• Dawkowanie – doustnie 100mg 3-4 x

dziennie do dawki maksymalnej

1200mg na dobę. Dożylnie w pompie

1-2 mg na min.

Leki β-adrenergiczne

• Atenolol – 50-100mg 1 x dziennie

lub 25-50mg 2 x dziennie.

• Metoprolol – Betaloc tabl.50 i

100mg amp 5mg, Beloc jw.,
Metocard tabl 50 i 100mg.
Dawkowanie 50-100mg 2 x
dziennie.

Hydrazynoftalazyny

• Działanie bezpośrednie na błonę

mięśniową naczyń obwodowych

• Pobudzenie układu współczulnego –

przyspieszenie czynności serca, wzrost

objętości osocza, zwiększenie aktywności

reniny, zwiększenie retencji sodu.

• Objawy uboczne – kołatanie serca, bóle

głowy, zaczerwienie skóry twarzy, obrzęk

śluzówek nosa

• W większym stopniu obniżają ciśnienie

rozkurczowe niż skurczowe

Hydrazynoftalazyny

• Dihydralazyna – tabl. po 25 mg. Początek

terapii od 3 x 12.5mg i stopniowe
zwiększanie dawki do 3 x 50mg.

• Nepresol – tabl. i amp. po 25mg.

Możliwość podawania dożylnego np. 5mg
iv co 20 min w zależności od wartości RR

• Lek długo działający – 6-8 godz, szczyt

działania po 20 min – nie ma znaczenia
wlew dożylny w pompie.

Leki moczopędne

• TAK

- nadciśnienie przedciążowe

lub ujawnione przed 20 tygodniem
ciąży oraz obrzęk płuc.

• NIE

- hypowolemia oraz stan

przedrzucawkowy.

Leczenie hipotensyjne w

ciężkim nadciśnieniu

• Hydralazyna

5mg iv lub 10mg im,

powtarzana co 20 min

• Labetalol

20mg iv bolus; po 10 min 40mg;

następne dwukrotnie 80mg co 10 min

• Nistroprusydek sodu

brak reakcji na inne

leki lub encefalopatia nadciśnieniowa 0,25-

5mg/kg/min (zatrucie płodu cyjankiem pow.

4 h)

Rzucawka

Ciężka postać nadciśnienia

tętniczego z napadem

drgawek toniczno-

klonicznych i utratą

świadomości.

Rzucawka - fazy

• Objawy przepowiadające – bóle głowy,

zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, bóle w

nadbrzuszu, pobudzenie, niepokój.

• I faza – kilkadziesiąt sekund - utrata

przytomności, drgania włóknikowe twarzy, rąk,

oczopląs.

• II faza – 10-60 sekund – skurcz toniczny mięśni

szkieletowych oraz przepony z zatrzymaniem

czynności oddechowej.

• III faza – 30sek do 2 min – skurcze kloniczne

twarzy, tułowia i kończyn

• IV faza – śpiączka od kilku sekund do stanu

śpiączkowego.

Rzucawka – wskazania

matczyne do ukończenia

ciąży

• Bezmocz lub skąpomocz
• Śpiączka
• Tętno ≥ 100/min
• Ciepłota ciała powyżej 39st
• Atak rzucawki nie ustępujący

pomimo leczenia

• Objawy odklejania łożyska

Leczenie rzucawki

• Postępowanie zachowawcze:

przerwanie drgawek

• Postępowanie czynne: poród

• Śmiertelność matek: rozwiązanie do

1h po napadzie 4%; później do 18%

Postępowanie doraźne

• Ułożenie, udrożnienie dróg

oddechowych, tlenoterapia 4l/min
(kwasica oddechowa)

• Leczenie drgawek

– Krótko działające barbiturany
– Diazepam 5mg iv
– Siarczan magnezu

Siarczan magnezu

•

Dawkowanie – 4-6g w 100ml iv w ciągu 20

min następnie wlew 2 g/godz ( 5 amp/50ml

0,9% NaCl 10 ml/godz).

•

Niebezpieczeństwo- porażenie ośrodka

oddechowego.

•

Wlew MgSO4 utrzymać do 24 godz po

porodzie

•

Objawem wskazującym na osiągnięcie dawki

toksycznej jest osłabienie lub zniesienie

odruchów ścięgnistych - dożylne podanie

wapnia.

Postępowanie w rzucawce – II-gi

etap

• Profilaktyka obrzęku mózgu: zwiększenie

diurezy środkami koloidoosmotycznymi

(mannitol, osocze) + furosemid (40-

120mg/dobę)

• Sterydoterapia: dexametazon co 6h 4mg

• Kontrolowany oddech z hiperwentylacją

(wskazania wzrost pCO2>50mmHg,

spadek pO2 <70mmHg

HELLP (haemolysis, elevated

liver enzymes, low platelets

count)

Hemolysis:

LDH>600 IU/l

bilirubina pośrednia
 hemoglobina

,  haptoglobina

» obraz hemolizy w ręcznym rozmazie krwi

Elevated liver enzymes

AST, ALT>70 IU/l

bilirubina >1,2 mg%

Low platelets

PLT<100 tys.

Zespół HELLP częściowy

HELLP - postępowanie

Badania laboratoryjne:

grupa krwi
morfologia + Plt
AST, ALT, bilirubina całkowita i pośrednia, kreatynina, mocznik, kwas

moczowy, LDH, białko, albuminy, Na, K, glukoza

koagulogram + D-dimery
Mocz - b. ogólne, DZM na białko

Kontrola RR co 15 min
Bilans płynów i diureza godzinowa
KTG (>24 hbd)
Zamówić plazmę i skrzyżować ME, ew. masa płytkowa

HELLP - postępowanie

Przeciwdrgawkowo:

MgSO4

6g. iv (3amp a 2g) w ciągu 20 min

następnie wlew iv 2g/h (5amp/50ml 0,9% NaCl 10ml/h)
MgSO4 we wlewie do 24h po porodzie

Leki hipotensyjne (

docelowe RR<160/105

labetalol

20-40mg iv co 10-15 min (max 220mg/h)

Nepresol

5mg iv bolus, powtarzać co 20min 5-10mg iv, aż do normalizacji RR lub

max. dawki 20mg.
Potem 5-10mg co ok. 3h.

Sterydy:

Dexametason

10 mg iv co 12-24h (2 dawki) ; 4mg co 6h (6 dawek) ??

Świeże mrożone osocze
Masa płytkowa: -

objawy skazy krwotocznej

- Plt<20tys. lub <40tys. przed cięciem cesarskim

HELLP - postępowanie

Pilne zakończenie ciąży

• <24 tyg lub >34 tyg

• Stan zagrożenia matki: rzucawka

DIC

odklejenie łożyska

niewydolność nerek lub oddechowa

podejrzenie krwiaka wątroby

• Stan zagrożenia płodu

Postępowanie odroczone

(celem podania sterydów):

• ciąża 24-34tyg. i stabilny, dobry stan matki i płodu.

• poród powinien odbyć się w ciągu 24h po ostatniej

dawce sterydów

HELLP - postępowanie

Zakończenie ciąży:

• PSN - stabilny, dobry stan matki i płodu

ciąża > 34 hbd

Szyjka macicy przygotowana do

porodu lub rozpoczęty poród.

CC - na skórę szwy pojedyncze

drenaż jamy otrzewnej

HELLP - postępowanie

•

Połóg:

monitorowanie pacjentki na sali pooperacyjnej przez

48h po porodzie:

•

RR, HR, diureza godzinowa, badania laboratoryjne co

6-8h

•

MgSO4 i leki hipotensyjne (przy RR>155/105) przez

48h

•

Poprawa stanu ogólnego i badań laboratoryjnych po

48h

Przy wystąpieniu HELLP w połogu (najczęściej

48h po porodzie) postępowanie jest

analogiczne jak w ciąży).

Decyzja o porodzie

• Stwierdzenie, że płód ma większe

szanse przeżycia w oddziale
noworodkowym niż in utero

• Nieznacznie nasilone zaburzenia i

brak objawów zagrożenia płodu –
nie ma wskazań do wcześniejszej
indukcji porodu

Wskazanie do ukończenia

ciąży w stanie

przedrzucawkowym

• Wiek ciążowy >38 Hbd
• Postępujące pogorszenie czynności

wątroby

• Postępujące pogorszenie czynności nerek
• Podejrzenie odklejenia łożyska
• Utrzymujący się silny ból głowy lub

zaburzenia widzenia

• Utrzymujący się silny ból w nadbrzuszu

Wskazania płodowe do

ukończenia ciąży w stanie

przedrzucawkowym

• Znaczne ograniczenie

wewnątrzmacicznego wzrostu
płodu

• Nieprawidłowe wyniki

monitorowania płodu

• Małowodzie

HELLP (haemolysis, elevated

liver enzymes, low platelets

count)

• Niedokrwistość hemolityczna
• 2-krotny wzrost ALP, AST
• Bilirubina >1,2mg%
• Wzrost LDH
• PLT<125G/L

Leczenie NT

• Łagodne NT - leczenie niefarmakologiczne:

ograniczenie aktywności fizycznej
(RR ciężkiego NT - 0,58, nie ma znaczenia przy
profilaktyce stanu przedrzucawkowego)

• leczenie farmakologiczne zmniejsza ryzyko

wystąpienia ciężkiego NT, ale nie zmniejsza
ryzyka stanu przedrzucawkowego, nie wpływa na
rokowanie dla matki i płodu

• Wdrożenie leczenia przy RR>160/100 -

170/110 wzrasta istotnie ryzyko powikłań

Leczenie ciężkiego NT

RR>160/110

• Labetalol
• Hydralazyna
• nifedypina
• nitroprusydek sodu

• dodatkowo MgSo4 -

działanie hipotensyjne i

przeciwdragawkowe,
udowodnione działanie przy ciężkim NT, nie przy
łagodnym

Labetalol

20mg iv bolus, ew. 2 dadatkowe dawki po
40mg co 10-15 min, max 220-300 mg

• uważnie u kobiet z astmą (ß-bloker) i

wadami serca

• może powodować bradykardię u płodu

Leczenie ciężkiego NT

RR>160/110

Leczenie ciężkiego NT

RR>160/110

Hydralazyna (Nepresol)

5mg iv bolus, co 20min powtarzać 5-10mg iv, aż do normalizacji

RR lub max. dawki 20mg.

Potem 5-10mg co ok. 3h.
Lek jest długodziałający (6-8h, szczyt działania po 20 min) - nie

ma znaczenia wlew ciągły

ale: hipotonia, oliguria, wyższy odsetek odklejenia łożyska i cięć

cesarskich, zagrażającej zamartwicy płodu i niższej punktacji
Apgar

Leczenie ciężkiego NT

RR>160/110

Nifedypina krótkodziałająca (Cordafen tabl. a 10mg)

10mg podjęzykowo, w razie potrzeby po 30 min. powtórzyć dawkę

uważnie u kobiet z chorobą niedokrwienną serca i cukrzycą - zwiększa ryzyko

zgonu sercowego u nieciężarnych

nie stosować w połączeniu z MgSo4 - ↑ ryzyko działań niepożądanych

magnezu, ciężkiej hipotonii i zab. przewodzenia p-k, ale ostatnio
podważane (Magee,

Am J Obstet Gynecol. 2005)

Leczenie ciężkiego NT

RR>160/110

przy braku efektu innych leków:

Nitroprusydek sodu - 0,25 μg/kg/min -
max. 5 μg/kg/min
ryzyko zatrucia przy podaży leku > 4h

Nitroglyceryna- 10 μg/kg/min

Korzyści z zastosowania

labetalolu

• Obniżenie RR zależne od dawki
• Brak reaktywnej tachykardii po podaniu leku (Vermillion et al.

1999)

• Zmniejsza ciśnienie perfuzji krwi w mózgu, nie zmniejszając

przepływu krwi w OUN - zmniejsza ryzyko wazopochodnego
obrzęku mózgu i udaru. Lek szeroko stosowany w neurochirurgii.
(Belfort et al. 2002)

• forma doustna i dożylna (obydwie działają szybko) - możliwość

kontynuacji leczenia (Walker et al. 1991)

• Mały odsetek rzucawki (0.2%) w monoterapii labetalolem

(Walker et al. 1983)

Siarczan magnezu - zastosowanie w

ciężkim stanie przedrzucawkowym

Uwalnia prostacykliny z komórek śródbłonka – rozszerza naczynia
Zmniejsza odhezję płytek krwi
Działając przeciswtawnie do Ca – zmniejsza pobudliwość mięśni szkieletowych

Dawkowanie MgSO4 :

1) 4g iv (2amp a 2g) w ciągu 20 min
następnie wlew iv 1g/h (5amp/50ml 0,9% NaCl 5ml/h)
2) 6g. iv (3amp a 2g) w ciągu 20 min
następnie wlew iv 2g/h (5amp/50ml 0,9% NaCl 10ml/h)

Lek wydalany przez nerki – ostrożnie u pacjentek z oligurią!
Kontrola odruchu rzepkowego co 4h.

Leczenie hipotensyjne -

przewlekłe

• Leczenie hipotensyjne gdy RR<159/109mm Hg z

prawidłową czynnością nerek- małe ryzyko– brak

dowodów,że farmakologia poprawia stan płodu.

• Ciężkie >160/110 –wdrażamy leczenie

• Metyldopa

(Dopegyt 250mg) 250-3000mg/dobę

• Nifedypina

(Cordafen 10mg) 40-80mg/dobę

• Labetalol

300-1600mg/dobę;

• Dihydralazyna

do 150mg

Leczenie hipotensyjne w

ciężkim nadciśnieniu

• Hydralazyna

5mg iv lub 10mg im,

powtarzana co 20 min

• Labetalol

: 20mg iv bolus; po 10 min 40mg;

następne dwukrotnie 80mg co 10 min

• Nistroprusydek sodu

: brak reakcji na inne

leki lub encefalopatia nadciśnieniowa 0,25-

5mg/kg/min (zatrucie płodu cyjankiem pow.

4 h)

Konsekwencje odległe

• ChNS:

–

IUGR –1,9; Poród przedwczesny – 1,8;

przedwczesnym dziecka z IUGR – 7

• Nadciśnienie; udar mózgowy 3,6

• Mikroalbuminuria (obrzęk

kłębuszkowych kk śródbłonkowych)-

odwracalny (niekiedy kilka lat)

Testy przesiewowe

• Średnie RR tętnicze=MAP=wzór Page'a

MAP=RR skurczowe+ (2xRR
rozkurczowe)/3

• Zgodnie z ACOG wzrost MAP o 20 mmHg

lub powyżej 105 mmHgprzy nieznanych
parametrach wyjściowych stanowi
kryterium rozpoznania nadciśnienia

• Jeżeli MAP >90 mmHg to wynik obciążający

( ok. 21% pacjentek rozwinie nadciśnienie

Testy przesiewowe

• Test obrotowy - pomiar RR w pozycji

siedzącej i leżącej na lewym boku (co 5
min do ustabilizowania się RR
rozkurczowego), następnie na wznak
od razu i po 5 min.

• Wynik testu jest obciążający jeżeli RR

rozkurczowe w pozycji na wznak
będzie wyższe nie mniej niż 20 mmHg
niż na boku.

Oprócz testu z

angiotesyną, żaden nie ma

odpowiedniej wartości

predykcyjnej w

diagnostyce nadciśnienia

indukowanego ciążą

Etipatogeneza

• Prostacyklina

↓

• Śródnabłonkowy

↓

• Czynnik

relaksujący

↓

• Tlenek azotu

↓

• Endotelina1

↑

• Tromboksan A2

↑

Zmiany narządowe - OUN

• Ogniskowe przekrwienie,

zakrzepica, krwiaki, prawidłowy
przepływ przez mózg

• Zmniejszenie przepływu przez

mózg tylko w rzucawce o około
20%

Zmiany narządowe -

wątroba

• Martwica krwotoczna w rzucawce
• Krwiak podtorebkowy, pęknięcie

wątroby w zespole HELLP

• AST i ALT ↑

Zmiany narządowe –

narząd wzroku

Zaburzenia widzenia , płatki

śniegu, mgła, zmiany na dnie oka

↓

Badanie okulistyczne

Zaburzenia narządowe -

hematologia

W ciężkich postaciach

nadciśnienia indukowanego ciążą

↓

DIC

Postępowanie w ciężkim

nadciśnieniu tętniczym

• Duże wkłucie dożylne
• Kontrola RR co 15 min
• Cewnik i diureza godzinowa
• Bilans płynów
• KTG (> 24 Hbd)
• Zamówienie plazmy ew masy

płytkowej

• Badania labolatoryjne

PROFILAKTYKA STANU

PRZEDRZUCAWKOWEGO -

dieta niskosodowa

Steegers (1991) - dieta niskosodowa
nie obniża RR u pacjentek zdrowych

Knuist (1998) - dieta niskosodowa nie
obniża RR u pacjentek z grupy ryzyka
NT oraz z umarkowanym NT w ciąży

Siarczan magnezu - zastosowanie w

ciężkim stanie przedrzucawkowym

Cochrane 2003: 6 badań, n=11 444

rzucawka RR 0,41
odklejenie łożyska RR 0,64
śmierć matki RR 0,54

cięcie cesarskie

RR 1,05

działania niepożądane

RR 5,26

śmierć płodu

RR 1,04

Siarczan magnezu lepiej zapobiega rzucawce niż fenytoina i

nimodypina (RR-0,05; RR-0,33).

PROFILAKTYKA STANU

PRZEDRZUCAWKOWEGO

• Aspiryna
• Wapń
• Magnez
• Cynk
• Wielonienasycone kwasy tłuszczowe
• Dieta niskosodowa
• Leki hipotensyjne u pacjentek z

przewlekłym NT

Klasyfikacja nadciśnienia

tętniczego

• American College of Obstetricians

Gynecologist (ACOG) z 1972 i 1986

• World Health Organisation Study Group

1987

• International Society for the Study of

Hypertension in Pregnancy (ISSHP)
1986

• National High Blood Preassure

Education Working Group 1990

Diazoksyd

• Silnie działający wzodylatator podawany

w dawce 30-50mg iv. co 3-5 min.

• Szczególne zastosowanie w czasie

porodu.

• Może spowodować nagły spadek RR →

niedotlenienie wewnątrzmaciczne.

• Działania uboczne- hamowanie czynności

skurczowej macicy, hiperglikemia u
płodu.

Kryteria diagnostyczne

• Nadciśnienie: >140/90 lub wzrost

>30mmHg lub 15mmHg ponad
wartości wyjściowe

• Białkomocz: >300mg/dobę lub

losowe dwie próbki >1g/l

Kryteria diagnostyczne

Nadciśnienie tętnicze

ciążowe jest stanem

swoistym dla ciąży,

występuje po 20 tygodniu

i ustępuje w okresie

poporodowym

Ciężki stan

przedrzucawkowy

• RR skurczowe >=160; rozkurczowe >=110
• Białkomocz >2g/dobę
• Skąpomocz <400ml/dobę
• Kreatynina >1,2mg%
• Zespół HELLP: PLT<100tys/ml; wzrost

AST, ALT

• Ból głowy, zaburzenia neurologiczne,

zaburzenia widzenia

• Ból w nadbrzuszu

Stan przedrzucawkowy -

etiopatogeneza

• Ciąża fizjologiczna: hiperwolenia, spadek oporu

naczyniowego, spadek RR

• Prostacyklina (śródbłonek naczyń, trofoblast)-

rozszerzenie naczyń, hamuje aktywację płytek

• Tromboxan A2 (płytki) – skurcz naczyń,

agregacja płytek

• Stan przedrzucawkowy- zaburzenie równowagi

PGI2 i TXA2 (uszkodzenie śródbłonka, łożyska?)

Ciężki stan

przedrzucawkowy

• RR skurczowe >=160; rozkurczowe >=110
• Białkomocz >2g/dobę
• Skąpomocz <400ml/dobę
• Kreatynina >1,2mg%
• Zespół HELLP: PLT<100tys/ml; wzrost

AST, ALT

• Ból głowy, zaburzenia neurologiczne,

zaburzenia widzenia

• Ból w nadbrzuszu

Rzucawka - postępowanie

• Odpowiednie ułożenie i ochrona

chorej.

• Udrożnienie dróg oddechowych i

zabezpieczenie dostępu do żyły.

• Siarczan magnezu.
• Barbiturany – diazepam 5mg iv, a

następnie 20mg im co 6 godzin.

• Nepresol.

Nadciśnienie tętnicze

przewlekłe

• Początek przed 20 Hbd

• Również wykryte w czasie ciąży i

nie ustępujące 12 tygodni po
porodzie

HELLP (haemolysis, elevated

liver enzymes, low platelets

count)

• Niedokrwistość hemolityczna
• 2-krotny wzrost ALP, AST
• Bilirubina >1,2mg%
• Wzrost LDH
• PLT<125G/L

Document Outline