Odchylenia w wynikach badań
laboratoryjnych u dzieci i młodzieży –
trudności diagnostyczne
Odchylenia w wynikach badań
laboratoryjnych u dzieci i młodzieży –
trudności diagnostyczne
1.
Pacjentka 13-letnia zgłosiła
się do lekarza rejonowego z
powodu trwających od 2
miesięcy stanów
podgorączkowych oraz
okresowej gorączki (do 39
stop. C.). W badaniu
przedmiotowym stwierdzono
z odchyleń u dziecka apatię,
bladość skóry, lekko
zaczerwienione gardło.
Włączono antybiotyk
doustnie na 5 dni
rozpoznając infekcję
górnych dróg
oddechowych.
Wizyta kontrolna w poradni rejonowej miała miejsce
po 8 dniach. Wówczas dziecko od 2 dni ponownie
gorączkowało, występowały bóle głowy i niechęć do
jedzenia. Pacjentka została skierowana do szpitala
rejonowego.
Przy przyjęciu do szpitala stan ogólny dziecka oceniono jako średni:
apatyczna, blada, gorączkująca do 38 stp. C., skarżyła się na bóle
głowy i brzucha. Stwierdzono cechy odwodnienia średniego stopnia
oraz bolesność palpacyjną brzucha w śród- i podbrzuszu.
W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone
wykładniki zapalne (
CRP 152 mg/l, OB. 24/75, leukocytozę 21 K/uL z
przesunięciem obrazu białokrwinkowego w kierunku neutrofili)
oraz
niedokrwistość
(Hb 9,2 g/dl, MCV 75f
). Wyniki badań obrazowych:
rtg klatki piersiowej i usg jamy brzusznej były prawidłowe.
W ramach diagnostyki różnicowej wykluczono ( posiewy, wymazy):
-
zakażenie dróg moczowych
-
bakteriemię
-
choroby zakaźne przewodu pokarmowego
-
ogniska infekcyjne jamy ustnej i górnych dróg oddechowych.
Do leczenia włączono antybiotyki dożylne. Podczas leczenia u
dziewczynki wystąpiły luźne stolce oraz afty w jamie ustnej.
Przyjęto, że są to skutki uboczne antybiotykoterapii i włączono do
leczenia probiotyki oraz preparaty p/grzybicze.
Po 3 tygodniach dziecko wypisano do domu. Przy wypisie
(CRP 48
mg/l, OB. 18/52, leukocytoza 12 K/uL )
Po 7 dniowym pobycie w domu u dziewczynki wystąpiło omdlenie
i została przewieziona karetką ponownie do szpitala. Przy
przyjęciu była przytomna, ale senna, zmęczona, blada,
apatyczna. W badaniu przedmiotowym stwierdzono obecność aft
w jamie ustnej oraz bolesność palpacyjną podbrzusza. W
badaniach laboratoryjnych ponownie podwyższone były
wykładniki zapalne
(CRP 148 mg/l, OB. 22/70, leukocytoza 23
tys.)
oraz znacznego stopnia niedokrwistość
(RBC 2,8 mln, Hb 7,8
g/dl. MCV 70 f).
W badaniu usg jamy brzusznej stwierdzono
obecność dużego pakietu węzłów chłonnych w prawym
podbrzuszu. Wykluczono zapalenie wyrostka robaczkowego. W
ramach diagnostyki różnicowej wykluczono zakażenie Yersinia
enterocolica, zakażenia wirusowe (CMV, EBV) – wyniki były
prawidłowe.
Przekazano pacjentkę do Kliniki o profilu onkologicznym z
podejrzeniem choroby nowotworowej (chłoniaka).
Mijał 5 miesiąc choroby dziecka!
W Klinice onkologicznej wykluczono nowotworowy
charakter choroby (tomografia komputerowa, biopsja
chirurgiczna węzłów chłonnych). W ramach diagnostyki
niedokrwistości zlecono badanie obecności krwi
utajonej w kale.
Dopiero wówczas dziewczynka przyznała się do
oddawania luźnych stolców z krwią od około 2
miesięcy !!!
Pacjentkę przekazano do ośrodka
gastroenterologicznego, gdzie rozpoznano
chorobę
Leśniowskiego -Crohna
Rozpoznanie zostało postawione około
pół roku od wystąpienia pierwszych
objawów choroby.
Czy można było uniknąć „przedłużonej diagnostyki” ???
Błędy ???
-
leczenie antybiotykami stanów podgorączkowych i gorączki
-
zlekceważenie braku pełnej normalizacji wykładników zapalnych
po leczeniu
-
niepełne badanie podmiotowe – w pediatrii należy bardzo
dokładnie weryfikować dane z wywiadu: dzieci agrawują pewne
objawy lub zatajają, nie zawsze rozumieją pytania!
-
niepełne rozpoznanie różnicujące
-
młody wiek więc nie NZJ ???
2.
Lekarz poradni rejonowej został poproszony o wizytę u
tygodniowego noworodka z powodu niepokoju, wysypki oraz
biegunki. Noworodek został urodzony o czasie (Hbd 39) z masą
urodzeniową 3300 g, oceniony na 9 pkt Apgar. Od urodzenia
karmiony piersią. Wywiad rodzinny nie był obciążony chorobami
przewlekłymi. W badaniu przedmiotowym lekarz stwierdził:
niewielkie zażółcenie powłok skórnych, obecność na skórze
łuszczącej wysypki na podłożu rumieniowym, niewielkie wzdęcie
brzuszka. Stolców dziecko oddawało 7-8 na dobę, praktycznie przy
każdym karmieniu. Stolce były żółte, grudkowe, luźne. Zalecono:
-
odstawienie od piersi
-
włączono do karmienia hydrolizat białka mleka krowiego
(Nutramigen)
-
Encorton 1x 2,5mg jednorazowo.
Następnego dnia skierowano dziecko do szpitala z powodu
braku poprawy po zleconym postępowaniu.
Noworodek nie został przyjęty do szpitala!!!
Dlaczego?
-
u przedstawionego dziecka występowały typowe dla okresu
noworodkowego stany przejściowe okresu noworodkowego
-
błędem było podanie doustnie sterydów
-
brak było podstaw aby rozpoznać alergię na białko mleka krowiego,
a jeśli było takie podejrzenie należało rozpocząć od weryfikacji
diety matki i utrzymać karmienie naturalne
3.
Pielęgniarka środowiskowa, na zlecenie lekarza rodzinnego,
pobrała krew 14-dniowemu noworodkowi z nasiloną żółtaczką.
Noworodek urodzony był o czasie, masa urodzeniowa 3500g,
oceniony na 9 pkt Apgar, karmiony od urodzenia naturalnie,
żywotny, pił chętnie.
Wyniki były następujące:
bilirubina 13 mg/dl, bezpośr. 0,8 mg/dl
HGB 15,2 g/dl RBC 4,7 K/ul WBC 12 K/ul
retikulocyty 7 %%
o.Coombsa bezpośredni ujemny.
Na podstawie uzyskanych wyników rozpoznano
żółtaczkę noworodków karmionych piersią.
Czy rozpoznanie jest prawidłowe???
-
rozpoznanie jest poprawne
-
potwierdzeniem może być 12-godzinna przerwa w karmieniu i
kontrolne badanie poziomu bilirubiny
-
należy utrzymać karmienie naturalne
4.
Do praktyki lekarza rodzinnego zgłosiła się matka z 2-
miesięcznym niemowlęciem z powodu żółtaczki oraz
utrzymującego się u syna od 2 doby niepokoju, obniżenia
łaknienia. Chłopiec jest karmiony piersią, przybrał w pierwszym
m.ż. 700 g na masie ciała, w drugim 300g. Miewa kolki brzuszne i
ulewa. Wyniki wykonanych badań laboratoryjnych:
HGB 12,0 K/ul
WBC 7,73 K/ul
RBC 3,88 K/ul
CRP poniżej 9 mg/l
bilirubina 7,2 mg/dl, bezpośr.0,6 mg/dl
Dziecko skierowano na diagnostykę szpitalną.
Czy słusznie ???
-
konieczna jest diagnostyka słabszych przyrostów
masy ciała i ulewania u 2-miesięcznego dziecka
W warunkach szpitalnych wykluczono TORCH,
choroby metaboliczne, uzyskano nieprawidłowy
wynik posiewu moczu - wyhodowano Pseudomonas
aeruginosa.
Włączono celowaną antybiotykoterapię uzyskując
poprawę kliniczną, lepsze łaknienie i przyrost masy
ciała.
Czy leczenie i diagnostyka szpitalna
była konieczna???
-
ulewania i słabe przyrosty masy ciała wymagają
zawsze diagnostyki
-
należy wykluczyć również przyczyny spoza układu
pokarmowego
-
leczenie zakażenia dróg moczowych u 2-miesięcznego
dziecka powinno odbywać się w warunkach szpitalnych
5.
Do lekarza rodzinnego zgłosiła się z rodzicami 4-
letnia dziewczynka z powodu apatii, braku apetytu,
bólu kończyn dolnych. Lekarz zlecił w warunkach
ambulatoryjnych wykonanie badania morfologii
krwi uzyskując następujące wyniki:
Hb 8.7 g/l, RBC 3,7 mln, MCHC 27%,
MCH 25pg, MCV 73 f
Zlecono leczenie suplementacyjne niedokrwistości
z niedoboru żelaza.
Po 14 dniach wykonano kontrolną morfologię nie
uzyskując poprawy parametrów
czerwonokrwinkowych, stan kliniczny pacjentki też nie
uległ poprawie. Dodatkowo w badaniu stwierdzono
nadżerki w kącikach ust oraz obecność szmeru
skurczowego nad sercem.
Skierowano pacjentkę do kliniki o profilu
hematologiczno -onkologicznym.
Czy słusznie ???
-
wyniki kontrolnego badania morfologii krwi
wskazują na brak poprawy po leczeniu
suplementacyjnym
-
przed skierowaniem dziecka do szpitala należy
zweryfikować poprawność stosowania leków
-
z powodu braku innych odchyleń w morfologii krwi
należy przeprowadzić dalszą diagnostykę
niedokrwistości (wykluczyć przewlekłą utratę krwi
- badanie kału na obecność krwi utajonej,
wykluczyć zaburzenia wchłaniania żelaza)
U dziewczynki stwierdzono dodatnie
(nieprawidłowe) miano przeciwciał
antyendomezjalnych IgAEmA oraz rozpoznano IV
stopień zaniku kosmków jelitowych
w przebiegu celiakii.
6.
Chłopiec 3,5-letni został przyjęty do szpitala z powodu braku
poprawy w przebiegu ambulatoryjnego leczenia zapalenia płuc i
obturacyjnego zapalenia oskrzeli, w stanie ciężkim, z
dusznością wdechowo-wydechową, gorączką
.
W badaniach
laboratoryjnych stwierdzono :
WBC 3,00 K/ul (rozmaz: neut 8,3% limf 88,5% mon 1,2% eoz
0,4%
bazo 1,6%)
RBC 2,98 K/ul
HGB 8,3 g/dl
PLT 142 K/ul
retikulocyty 8 %%
żelazo 82 ug/l
CRP 14,2 mg/l
Rozpoznano cytopenię w przebiegu ostrej infekcji.
Włączono antybiotykoterapie skojarzoną.
Pacjent został wypisany na żądanie matki w
trzeciej dobie hospitalizacji, przed ukończeniem
leczenia zapalenia płuc oraz diagnostyki
nieprawidłowych parametrów hematologicznych.
Mimo zaleceń poszpitalnych matka nie zgłosiła się
do lekarza rejonowego !!!
U chłopca po 2 miesiącach rozpoznano
ostrą
białaczkę limfoblastyczną.
Czy można było uniknąć późnego
rozpoznania choroby nowotworowej ???
-
opiekun prawny dziecka ( w tym przypadku matka) ma prawo
zabrać dziecko do domu i przerwać postępowanie
diagnostyczno-terapeutyczne
-
obowiązkiem lekarza było poinformowanie o istniejącym
podejrzeniu choroby nowotworowej
-
w przypadku podejrzenia zaniedbania ze strony opiekuna
nieletniego pacjenta należy poinformować o tym odpowiednie
instytucje (organy opieki społecznej, lekarza rodzinnego)
Podsumowanie
medycyna wieku rozwojowego znacznie różni się do
przypadków internistycznych
dziecko to nie „mały dorosły” !
diagnostyka różnicowa zależy od wieku pacjenta, co wynika
z odrębności etapów rozwoju dziecka
pamiętać należy o wielokrotnej weryfikacji badania
podmiotowego - dzieci ukrywają, wymyślają różne objawy
nie należy zapominać o dość częstej
manipulacji dorosłych!!!