KRWOTOKI W POŁOŻNICTWIE

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA

W POŁOŻNICTWIE –

profilaktyka ileczenie

Krakow październik 2007

ZMIANY W CIĄŻY



Zwiększenie objętości osocza 1200-1300ml



Wzrost ilości erytrocytów o ok.. 18%



Relatywne obniżenie Hb o 1-2 g%



Obniżenie ilości płytek krwi



Wzrost stężenia cz. I, VII, VIII, IX, X



Spadek stężenia cz. XI, XIII oraz PA



Aktywacja ukł. krzepnięcia i osłabienie
mechanizmów fibrynolizy

ZMIANY HEMOSTAZY W

FIZJOLOGICZNEJ CIĄŻY



Wzrost stężenia czynników: I, VII, VIII,
IX



Niezmienione stężenie : II, V, XII



Spadek stężenia czynników: XI, XIII
oraz aktywatora plazminogenu

SKUTKI



Aktywacja układu krzepnięcia



Osłabienie mechanizmów fibrynolizy



SZEŚCIOKROTNY WZROST RYZYKA

CHORÓB ZAKRZEPOWO –

ZATOROWYCH



DIC



HELLP



TTP – HUS



Zespół antyfosfolipidowy



Choroba von Willebranda



Hemofilia nabyta



Gestoza

PRAWIDŁOWE KRZEPNIĘCIE KRWI



Hemostaza pierwotna –
obkurczenie uszkodzonego
naczynia i tworzenie czopu
płytkowego



Hemostaza wtórna – tworzenie
skrzepliny fibrynowej

USZKODZENIE NACZYNIA



Odsłonięcie elementów podśródbłonkowych
– kolagenu i fibronektyny – adhezja i
aktywacja płytek krwi



Uwalniany z płytek TXA2 – dalsza
agregacja płytek i skurcz naczynia



PGI2 – uwalniana z nieuszkodzonego
śródbłonka hamuje niekontrolowaną
aktywację płytek



Czynnik von Willebranda

HEMOSTAZA WTÓRNA TO

SKOMPLIKOWANY PROCES

POLEGAJĄCY NA INTERAKCJI

POMIĘDZY LICZNYMI BIAŁKAMI

OSOCZOWYMI ZWANYMI

CZYNNIKAMI KRZEPNIĘCIA A

MAJĄCYMI NA CELU

WYTWORZENIE STABILNEJ

SKRZEPLINY

TOR ZEWNĄTRZPOCHODNY



Tworzenie kompleksu czynnika tkankowego (TF)
z cz.VII



Aktywny kompleks TF-VIIa



Aktywacja cz. X – cz. Xa



Aktywacja cz. IX – cz. IXa



Aktywacja całego układu krzepnięcia zaczyna
się od toru zewnątrzpochodnego

TOR WEWNĄTRZPOCHODNY



Główny i najbardziej wydajny układ
dostarczający fibryny do budowy
skrzepliny



WAŻNE KOMPLEKSY ENZYMATYCZNE:

- VIIIa + IXa
- Xa + Va



Powstanie dużych ilości Xa wygasza tor
zewnątrzpochodny poprzez TFPI (tissue
factor pathway inhibitor)

POWSTANIE FIBRYNY



Kompleks Xa+Va+jony wapnia aktywuje
protrombinę (cz.II) w trombinę (cz.II)



Trombina przekształca fibrynogen w
nierozpuszczalną fibrynę



Włókna fibryny stabilizowane przez cz.
XIII



DIC



HELLP



TTP – HUS



Zespół antyfosfolipidowy



Choroba von Willebranda



Hemofilia nabyta



Gestoza

GESTOZA



Patologiczna reakcja na zwiększony
poziom progesteronu powoduje
zaburzenie równowagi pomiędzy
TXA2 i PGI2



Uszkodzenie endotelium



Mikroangiopatia zakrzepowa

HELLP



(H) – hemolysis



(EL) – elevated liver enzymes



(LP) – low platelet



Powikłanie gestozy



70% w trzecim trymestrze



30% okres połogu

TTP

Thrombotic thrombocytopenic purpura

= zakrzepowa plamica małopłytkowa

czyli zespół Moschcowitza



Anemia hemolityczna



Objawy neurologiczne



50% ostra niewydolność nerek



W osoczu nieprawidłowe multimery
vWF



Leczenie – gł. Plazmafereza, FFP

HUS

Hemolytic Uremic Syndrome

= zespół hemolityczno – mocznicowy



Ostra niewydolność nerek



Małopłytkowość



Niedokrwistość



Często nadciśnienie tętnicze, gorączka,
objawy neurologiczne

Choroba von Willebranda



Dziedziczona autosomalnie



1 – 4% populacji!



Obniżony poziom lub nieprawidłowy
vWF



Typ 1 – 70% - ilościowy



Typ 2 – 30% - jakościowy



Typ 3 – brak vWF

Choroba von Willebranda



Istota choroby to nieprawidłowe
tworzenie się czopa płytkowego i
wczesne krwawienie – śródoperacyjne.



Leczenie – suplementacja czynnika w
zależności od stanu klinicznego,
czynnika VIII, krioprecypitatu oraz
masy płytkowej

Hemofilia nabyta



Przeciwciała przeciwko cz.VIII lub cz.IX



Sprzyjają: inne choroby z autoagresji –
toczeń trzewny, reumatoidalne zapalenie
stawów, choroby nowotworowe, reakcja na
niektóre leki



30% hemofilii nabytej – ciąża i połóg



1 – 4 przypadki/ 1 mln mieszkańców/ rok

Hemofilia nabyta



Leczenie krwawienia i eliminacja krążącego
inhibitora czynnika krzepnięcia czyli
antykoagulanta



Nie jest wskazane przetaczanie
koncentratów czynników krzepnięcia, gdyż
nasila to produkcję przeciwciał i
paradoksalnie może pogorszyć stan chorego
i nasilić krwawienie



Lek z wyboru – aktywny cz.VII – omija tor
wewnątrzpochodny

Zespół antyfosfolipidowy



Występowanie przeciwciał
antyfosfolipidowych lub
antykardiolipinowych



Zakrzepica tętnicza lub żylna



Nawracające poronienia



Małopłytkowość



Rzadsze objawy: martwica skóry, sinica
marmurkowata, niedokrwistość
hemolityczna, demencja

DIC

Zespół objawów, charakteryzujący się

wewnątrznaczyniową aktywacją układu
krzepnięcia prowadzącą do powstania
rozsianych mikrozakrzepów w końcowych
odcinkach łożyska naczyniowego. Zużycie
czynników krzepnięcia i płytek w przebiegu
DIC doprowadza do skazy krwotocznej. W
kolejnym etapie dochodzi do wtórnej
hiperfibrynolizy

DIC



Ekspozycja TF na powierzchni
monocytów i komórek endotelium



Obecność we krwi komórek
prezentujących TF (komórki
nowotworowe, łożysko, mózg,
uszkodzone tkanki)

DIC



Wykrzepianie wewnątrznaczyniowe



Niedotlenienie i uszkodzenie
tkanek



Zużywanie czynników krzepnięcia –
płytki krwi, fibrynogen, cz. V i VIII,
białko C, AT-III



krwawienia

DIC



Usunięcie przyczyny!!!



Toczymy krew i preparaty krwiopochodne



Ograniczenie stosowania heparyny



Ograniczenie stosowania AT-III



Inhibitory fibrynolizy (EACA, kwas
traneksamowy)



Inne: inhibitory proteaz serynowych (gabexate
mesilate), białko C, anty-TF-Ab, active-site-
inhibited-FVIIa, rTFPI, monoklonalne Ab
antyendotoxynowe, rekombinowana IL-10

DIC – przyczyny położnicze



Przedwczesne odklejenie łożyska



Zator wodami płodowymi



Ciąża obumarła (należy podać
heparynę)



Wstrząs septyczny (można
rozważyć heparynę)



Poród prowokowany

PROFILAKTYKA

PRZECIWZAKRZEPOWA



Kwas acetylosalicylowy



Doustne antykoagulanty



Heparyna niefrakcjonowana



Heparyny drobnocząsteczkowe



Antagoniści rec. ADP



Pentasacharydy



Bezpośrednie inhibitory trombiny



Inhibitory rec. glikoproteinowego IIb/IIIa

PROFILAKTYKA

PRZECIWZAKRZEPOWA

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

Niesteroidowy lek przeciwzapalny

Hamuje COX1>>COX2 o 170x

Zmniejsz o ok. 90% zużycie NO
przez płytki

ASA w położnictwie

Zmniejsza ryzyko śmiertelności

okołoporodowej, stanu
przedrzucawkowego i odsetek
porodów przedwczesnych i
zwiększa średnią masę
urodzeniową o 200g nie wpływając
na ryzyko krwawień ani
przedwczesnego odklejenia łożyska

ASA w położnictwie

Ryzyko stanu przedrzucawkowego
– przed 20 Hbd

Przy zapłodnieniu pozaustrojowym

Zespół antyfosfolipidowy

Choroby ogólne wymagające
profilaktyki przeciwzakrzepowej

Doustne antykoagulanty

Pochodne kumaryny przenikają przez

łożysko isą teratogenne – zaburzenie

rozwoju chrząstek 6 – 12 Hbd

Rzadziej zaburzenia rozwojowe OUN –

cały okres ciąży

Można tylko w wadach zastawkowych

ze sztycznymi zastawkami

Rozważyć migotanie przedsionków

Doustne antykoagulanty

Acenokumarol - Warfaryna

Opisywane historycznie –większe
dawki

Badania z 2000r – 6.6%
embriopatii gdy całą ciążę a 3.4%
gdy po 12tyg

Heparyna zamiast DAK ???

Powikłania zakrzepowe przy

protezach zastawkowych

3.9% - całą ciążę DAK

9.2% jeśli 6-12 tydź – heparyna

33% gdy heparyna całą ciążę

Powikłania zakrzepowe przy

protezach zastawkowych

3.9% - całą ciążę DAK

9.2% jeśli 6-12 tydź – heparyna

33% gdy heparyna całą ciążę

PORÓD PO STOSOWANIU DAK

Jeśli podawane do 4 tygodni przed
porodem – CC bo jest ryzyko
krwawienia wewnątrzczaszkowego
u płodu

Trzeba obniżyć INR do max 2.0

ANTAGONIŚCI rec ADP

ticlopidyna, klopidogrel, prasugrel

Hamują agregację płytek krwi
poprzez blokowanie receptora ADP

Badania na zwierzętach – nie są
teratogenne

Małe doświadczenia u ludzi

Można stosować w szczególnych
przypadkach

Heparyna niefrakcjonowana

vs heparyny

drobnocząsteczkowe

HIT ( heparin induced
thrombocytopenia)

Osteoporoza

Możliwość odwrócenia działania przy
użyciu protaminy

Możliwość monitorowania

Szybkość i siła działania

Document Outline