Rak j. grubego 

Chirurgia onkologiczna 

Grupa wysokiego ryzyka 

wystąpienia ca j. grubego 

• Polipowatość rodzinna – mutacja genu APC , setki 

gruczolaków w j. grubym – prawdopodobieństwo 

zachorowania na ca j. grubego -100% < 40 r.ż.

• Wrodzony niepolipowaty ca j. grubego (HNPCC), zespół 

Lynch I, II

• Przebyty ca j. grubego 

• Colitis ulcerosa – ryzyko wzrasta o 60% po 30 latach 

trwania choroby 

• Choroba Lesniowskiego - Crohna (5xwiększe ryzyko 

zachorowania na raka jelita grubego)

• Gruczolaki pojedyncze lub mnogie

• Przetoka moczowo - okrężnicza

• Zachorowania rodzinne (predyspozycja genetyczna)

• Przebyty rak trzonu macicy, jajnika lub gruczołu 

piersiowego

Czynniki ryzyka

• Alkohol, piwo > 15l/ mc
• Stężenie kwasów żółciowych w kale:
A)

Wzrost w diecie bogatej w tłuszcze

B)

Spadek w diecie bogatej we włókna roślinne 

• Kolonizacja bakteriami beztlenowymi kosztem 

tlenowych w kale (hipoteza)

• Cholecystektomia – wzrost ilości kwasów 

żółciowych, które indukują karcinogenezę

• Leczenie chirurgiczne wrzodów żołądka 

polegające na wykonaniu wagotomii – 

zaburzenia metabolizmu kwasów żółciowych

• Stosowanie aspiryny/ Nlpz obniża ryzyko 

zachorowania na raka jelita grubego, szczególnie 

gdy leki te przyjmuje się więcej niż 10 lat

Powstanie ca j. grubego 

• Mutacja APC – polipowatość rodzinna
• Mutacja K - ras – gruczolaki
• Mutacja p53- neo kom. 

RAK JELITA GRUBEGO 

Klasyfikacja histologiczna wg 

WHO

• Stopnie zaawansowania ca j. grubego 

• T- guz

• To-  brak możliwej oceny guza

• Tis- brak możliwej oceny guza pierwotnego

• T1- guz nacieka błonę śluzową

• T2- guz nacieka mięśniówkę właściwą 

• T3- dochodzi i nacieka błonę surowiczą lub 

tkanki okołojelitowe w części pozaotrzewnowej 

• T4- nacieka inne narządy / otrzewną ścienną

• N – węzły chłonne

• N0 – brak przerzutów do węzłów chłonnych

• N1 – przerzuty obecne w 1 – 3 węzłach 

Stopnie zaawansowania wg 

Astlera i Collera

• A- ca ograniczony do błony śluzowej i 

podstawnej (ca wczesny)

• B1- dochodzi do błony mięśniowej, ale jej nie 

przekracza

• B2- nacieka całą ścianę jelita (z/ bez inwazji 

narządów sąsiednich) 

• C1- B1 + przerzuty do węzłów chłonnych

• C2- B2 + przerzuty do węzłów chłonnych

• D- przerzuty odległe

• D1- przerzuty do otrzewnej

• D2- przerzuty drogą krwi

Objawy ca prawej połowy 

okrężnicy 

• Niecharakterystyczny, trudny do określenia, 

tępy ból w okolicy podbrzusza po stronie 
prawej w okolicy pępka i nadbrzusza

• Objawy sugerujące zapalenie wyrostka 

robaczkowego u chorych w wieku 
podeszłym 

• Stolec ciemny, brunatny lub zmieszany z 

krwią 

• Anemia !!

Objawy ca lewej połowy 

okrężnicy 

• Wzdęcia i/lub bóle o charakterze kolki
• Świeża, jasnoczerwona krew 

pokrywająca stolec

• Zmiana rytmu wypróżnienia, zaparcia 

wymagające użycia środków 
przeczyszczających, stolce zwężone 
(tzw. Ołówkowate)

• Niedrożność podostra lub ostra 

(narastające wzdęcia, ból, wymioty, 
nudności)

Ca j. grubego – badania 

diagnostyczne 

• Scrining - obecność krwi w kale, kolonoskopia 

• Bad. Per rectum !!

• Rectoskopia

• Morfologia - anemia

• CEA - (antygen rakowo- płodowy), u 20% niewydzielany 

• RTG płuc (przerzut)

• RTG okrężnicy

• USG j. brzusznej – przerzut do wątroby, inne schorzenia 

• Kolonoskopia – całe j. grube – raki synchroniczne!!

• Wycinki (bioptaty) do bad. Hist-pat

• TK – rak okrężnicy/odbytnicy

• USG transrectalne (TUSG) – naciek okolicznych tkanek  

Krew utajona w stolcu: guzki krwawnicze, zapalenie uchyłków, 

wrzody żołądka i dwunastnicy

Lokalizacja guzów

• 40% - odbytnica (50% zasięg palca)
• 20%- esica
• 15%- kątnica
• 5%- poprzecznica , zstępnica
• 10% wstępnica 

Rak odbytnicy

Ca odbytnicy 

• Górna 1/3 cz. Środkowej – zespolenie 

w obrębie j. brzusznej 

• Nad zwieraczem - czy można 

zakwalifikować do zostawić zwieracze 
(odnerwić przy guzie)

• Odbytnicę wycina się z mesorectum 

(Denonvilte’a i Waldeyer’a 
przestrzenie)

Resekcja z użyciem staplera 

CEEA

• Otwór 31-32 mm
• Z zachowaniem zwieraczy 

Zespolenie kolo - analne 

wykonane ręcznie 

• Czasowa ileostomia ( 3 mc)

Czynniki wpływające na 

prawidłowe gojenie się 

zespoleń w obrębie j. grubego 

• Czynniki zależne od techniki chirurgicznej
1. Swobodne zbliżenie zespolonych pętli 

jelit (bez napięcia)

2. Zapewnienie dobrego ukrwienia 

zszywanych końców

3. Szczelność zespolenia
4. Zapewnienie odpowiednich szerokości 

zespolenia  

Czynniki wpływające na 

prawidłowe gojenie się 

zespoleń w obrębie j. grubego

• Czynniki niezależne od techniki 

chirurgicznej 

1.

Stan odżywienia chorego

2.

Stopień oczyszczenia jelita

3.

Obecność stanu zapalnego / zakażenia w 
j. brzusznej

4.

Stan naczyń krwionośnych

5.

Przyjmowane leki (sterydy)

Zabiegi na jelicie

• Zabiegi wykonywane na 

nieprzygotowanym j. grubym  wiąże 
się z dużym ryzykiem powikłań 
infekcyjnych

Rozsiew procesu neo może 

następować 5 drogami 

• Ciągłość
• Sedymentacja w j. brzusznej
• Naczynia chłonne
• Naczynia krwionośne
• Implantacja w trakcie operacji 

(otrzewna, miejscowe zespolenie, 
rana operacyjna) 

Stopień zaawansowania wg A i 

C

• Rokowanie:
A- 90%
B1- 75%
B2-65%
C1- 35%
C2-25%
D< 5%

Radioterapia 

przedoperacyjna

• Cel: 
• Zmniejszyć masę guza - schemat A
• Uzyskanie sterylizacji miejscowej - 

schemat B 

Schemat A i B

• schemat A: 5.000 cGy we frakcjach po 

200 cGy przez okres 5 tyg.. Zabieg 
wykonuje się po upływie 4-6 tyg. Od 
zakończenia radioterapii 

• Schemat B: 1000-2500 cGy we 

frakcjach 200-500 cGy przez okres 5 
dni; zabieg wykonuje się 3-7 dni po 
zakończeniu napromieniania, przed 
wystąpieniem ostrego odczynu 
popromiennego

Postępowanie standardowe w 

przypadku niekorzystnych 

rokowniczo czynników

• Naciek około- odbytniczy tkanki tłuszczowej 
• Przerzut w około- odbytnicze w. chłonne, gł. 

Gdy obecne jest naciekanie torebki węzła 

• Naciek neo wzdłuż struktur nerwowych
• Obecność zatorów z komórek nowotworowych 

w naczyniach chłonnych i krwionośnych

• Wysoki stopień złośliwości nowotworów
• Perforacja guza samoistnie lub jatrogenna w 

trakcie zabiegu operacyjnego

Chemioterapia 

pooperacyjna 

• Standardowe postępowanie w przypadku 

zaawansowania B2, C1,C2, także naciekania 

okolicznych struktuCr i narządów (stopień D wg 

klasyfikacji A-C)

• Postępowanie standartowe 
• Kwas folinowy 20mg/m2/d dzień 1-5 i 29-33
• 5- fluorouracyl 325 mg/m2/d dzień 1-5 i 29-33 
• Alternatywny sposób chemioterapii 
• IRINOTECAN (Campto- Pfizer)
• BEVACIZUMAB (Arastin)
• OXALIPLATIN (Eloxatin)