Wprowadzenie do problematyki
autyzmu
Wykład 4 i 5
Rozwój małego dziecka z autyzmem
Dr Monika Suchowierska
monika.suchowierska@swps.edu.pl
Wprowadzenie do problematyki
autyzmu
Wykład 4 i 5
Rozwój małego dziecka z autyzmem
Dr Monika Suchowierska
monika.suchowierska@swps.edu.pl
Przebieg wczesnego rozwoju
Jaklewicz (1993)
Wczesny i późny rozwój autyzmu
Granica to 12. mc życia
Czas wystąpienia symptomów pozostaje w związku z
dalszym przebiegiem rozwoju dziecka
Regres
Występuje u około 15-30%, a niektóre dane wskazują
nawet na 40%
Najszybciej dostrzeżony w porozumiewaniu się;
mowa zanika u dzieci, które porozumiewały się za
pomocą 10 lub mniej słów
Występuje pomiędzy 15. a 19. mc życia
Williams i Ozonoff (2001)
Dzieci, u których nie nastąpił regres
Dzieci, które utraciły umiejętności w dwóch
obszarach
Rozwój społeczny i komunikowanie się
Dzieci, które utraciły nie tylko zdolności
społeczne i komunikacyjne, ale też inne
Rozwój społeczny
Jakościowe nieprawidłowości wzajemnych interakcji społecznych
przejawiane co najmniej w dwóch z następujących obszarów:
niedostateczne wykorzystanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy,
postawy ciała i gestów do odpowiedniego regulowania interakcji
społecznych.
niedostateczny (odpowiednio do wieku umysłowego i mimo licznych
okazji) rozwój związków rówieśniczych obejmujących wzajemnie
podzielane zainteresowania, czynności i emocje,
brak odwzajemniania społeczno-emocjonalnego. przejawiający się
upośledzeniem lub odmiennością reagowania na emocje innych
osób, albo brak modulacji zachowania odpowiedniej do społecznego
kontekstu, albo słaba integracja zachowań społecznych,
emocjonalnych i komunikacyjnych.
brak spontanicznej potrzeby dzielenia z innymi osobami radości,
zainteresowań lub osiągnięć (np.-brak pokazywania, przynoszenia lub
podkreślania wobec innych osób przedmiotów swego indywidualnego
zainteresowania).
Symptomy bywają widoczne bardzo wcześnie
Freeman (1993): przed ukończeniem 6. mc życia
Dziecko nie uspokaja się, gdy jest brane na ręce
Nie odpowiada zachowaniem na próby zainicjowania
kontaktu
Nie uśmiecha się do ludzi
Nie wyciąga rąk i nie zmienia postawy ciała w
oczekiwaniu na bycie podniesionym/przytulonym
Przytulane sztywnieje
Stopniowo pojawiają się kolejne sygnały
Brak zdolności monitowania uwagi innej osoby
Trudności z naśladowaniem
Brak zainteresowania rówieśnikami
Naśladowanie
Trudności są charakterystyczne dla większości
dzieci z autyzmem w wieku 12-36 miesięcy
Trudności wpływają na rozwój interakcji
społecznych z opiekunem
Rozwój naśladowania podobny jak u dzieci typowo
rozwijających się, tylko znacznie spowolniony
Trudno określić przyczynę
Opóźniony rozwój
Zaburzenie relacji „ja-inni”
Zaburzenia sensoryczno-motoryczne
UMIEJĘTNOŚĆ NAŚLADOWANIA
Ważna w przygotowaniu do naśladowania
artykulacji
Kształtowanie świadomości własnego ciała
Uczy rozumienia i zapamiętywania kolejności
przestrzennej i czasowej
Uczy schematów wykonywania danej czynności
Stanowi podstawę do uczenia się języka
Naśladowanie
Ruchów ciała, dłoni, palców
Ruchów warg, języka i szczęki
Mimiki
Wydawanych dźwięków
Sposobów użycia przedmiotów
Czynności samoobsługowych
Czynności wykonywanych przez osoby na obrazku
Czynności osób dorosłych
Zdarzeń wg schematycznych rysunków
Czynności na polecenia słowne
http://www.youtube.com/watch?v=-rWKSTtM6Ys&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=OqdTHz2p_Dc&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=S7oY6sPrSEI
Umiejętności społeczne
Dlaczego uczymy dzieci z autyzmem umiejętności
społecznych?
Jest to rozległy obszar deficytów u osób z autyzmem
Dziecko będzie bardziej akceptowane w środowisku
Dziecko będzie bardziej gotowe do tworzenia związków
rówieśniczych
Daje dziecku możliwość uczenia się w różnych sytuacjach,
bardziej naturalnych
Dziecko może uczestniczyć w aktywnościach grupy
społecznej do której należy, w aktywnościach rodziny
Polepszają się możliwości wpasowania się w grupę
rówieśniczą
Dziecko będzie bardziej niezależne w sytuacjach społecznych
Dziecko będzie miało możliwość ćwiczenia ustanowionych
umiejętności w nowych sytuacjach, z nowymi osobami
Obniży się poziom zachowań trudnych
Umiejętności społeczne – spis
treści
Małe dziecko (przygotowanie do przedszkola):
Odpowiadanie na pozdrowienia/pożegnania
Inicjowanie pozdrowienia/pożegnania
Odpowiadanie na pytania społeczne
Zadawanie pytań społecznych
Imitacja zachowań z rówieśnikami
Wykonywanie prośby ze strony rówieśnika
Prośba o pomoc
Zaoferowanie pomocy
Dzielenie się
Czekanie na swoją kolej
Funkcjonowanie w grupie
Przekazywanie informacji
Zgłaszanie się do odpowiedzi
Dziecko w wieku szkolnym
Klasowe umiejętności przetrwania
Umiejętności nawiązywania przyjaźni
Umiejętność radzenia sobie z uczuciami
Umiejętności alternatywne w stosunku do
agresji
Umiejętności radzenia sobie ze stresem
Klasowe umiejętności przetrwania
Słuchanie
Proszenie o pomoc
Mówienie dziękuję
Przynoszenie potrzebnych materiałów na zajęcia
Wykonywanie poleceń
Realizacja zadania
Uczestnictwo w dyskusji
Oferowanie pomocy osobie dorosłej
Zadawanie pytań
Ignorowanie rozpraszania
Robienie poprawek
Decydowanie o tym co robić
Wyznaczanie celów
Umiejętności nawiązywania przyjaźni
Przedstawianie się
Rozpoczynanie rozmowy
Kończenie rozmowy
Przyłączanie się
Uczestnictwo w grach
Proszenie o przysługę
Oferowanie pomocy koleżance/koledze
Mówienie komplementów
Przyjmowanie komplementów
Zaproponowanie robienia czegoś
Dzielenie się
Przepraszanie
Umiejętności radzenia sobie z uczuciami
Znajomość swoich uczuć
Wyrażanie swoich uczuć
Rozpoznawanie uczuć innych
Okazywanie zrozumienia dla uczuć innych osób
Wyrażanie troski o innych
Radzenie sobie ze swoją złością
Radzenie sobie ze złością innych
Wrażanie czułości
Radzenie sobie ze strachem
Wynagradzanie siebie samego
Umiejętności alternatywne w stosunku do
agresji
Stosowanie samokontroli
Proszenie o pozwolenie
Reagowanie na zaczepianie
Unikanie kłopotów
Unikanie bójek
Rozwiązywanie problemów
Akceptowanie konsekwencji
Radzenie sobie z oskarżeniem
Negocjowanie
Umiejętności radzenia sobie ze stresem
Radzenie sobie z nudą
Decydowanie o tym, co spowodowało problem
Składanie skargi
Odpowiadanie na skargę
Radzenie sobie z przegraną/porażką
Zachowanie godne prawdziwego sportowca
Radzenie sobie z pominięciem
Radzenie sobie z zakłopotaniem
Reagowanie na niepowodzenia
Akceptacja odmowy
Odmawianie
Relaksowanie się
Radzenie sobie z presją grupy
Radzenie sobie z chęcią posiadania czegoś, co nie należy do
ciebie
Podejmowanie decyzji
Bycie uczciwym
Komunikacja
Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się
przejawiane co najmniej w jednym z następujących
obszarów:
opóźnienie lub zupełny brak rozwoju mówionego języka, które
nie wiążą się z próbą kompensowania za pomocą gestów lub
mimiki jako alternatywnego sposobu porozumiewania się
(często poprzedzane przez brak komunikatywnego gaworzenia),
względny niedostatek inicjatywy i wytrwałości w podejmowaniu
wymiany konwersacyjnej (na jakimkolwiek występującym
poziomie umiejętności językowych), w której zachodzą zwrotne
reakcje na komunikaty innej osoby,
stereotypowe i powtarzające się, idiosynkratyczne
wykorzystanie słów i wyrażeń,
brak spontanicznej różnorodności zabawy w udawanie (na
niby”) łub zabawy naśladującej role społeczne.
Główny powód do niepokoju u blisko 45%
rodziców
Kryteria diagnostyczne ICD-10 i DSM IV- TR są
trudne do wykorzystania dla dzieci do 2-3. roku
życia
Problemy w porozumiewaniu się niewerbalnym
Brak wiedzy o tym do czego służy komunikacja
Brak umiejętności do komunikowania się z
drugą osobą
Dzieci z autyzmem wypowiadają znacznie
więcej słów niż rozumieją
Dysproporcja pomiędzy gotowością do
wypowiadania słów i nazywania obiektów a
zdolnością rozumienia
Wg rodziców ok. 25% dzieci z autyzmem
wypowiada pojedyncze słowa w wieku 12.-18. mc
Pierwsze oznaki rozumienia słów nie pojawiają
się przed osiągnięciem przez dzieci z autyzmem
wieku umysłowego 2 lat i 6 mc.
Zdolność rozumienia słów na poziomie dziecka
16-miesięcznego dzieci z autyzmem osiągają w
wieku 4 lat
W wypowiadaniu słów, opóźnienie jest
mniejsze – od 8 do 19 miesięcy
Charman i współpracownicy (2003)
Reakcje dzieci z autyzmem na komunikaty
Własne imię
Zakaz „nie”
Stwierdzenie „Tu jest mama”
50% dzieci w wieku 2 lat reagowało na własne imię
70% odpowiedziało prawidłowo na zakaz
30% odpowiedziało prawidłowo na stwierdzenie
Blisko 100% dzieci typowo rozwijających się
rozumie te komunikaty przed ukończeniem 1. roku
życia
30% dwulatków z autyzmem naśladowało
słowa
Tylko 15% nazywało przedmioty
Dzieci typowo rozwijające się w wieku 16 mc.:
90% i 75% odpowiednio
Dopiero w wieku 4 lat, większość dzieci
reagowała na swoje imię i zakaz, ok. 80%
powtarzało słowa, a tylko 52% nazywało
przedmioty
Zaburzenie zdolności rozumienia i
nadawania komunikatów niewerbalnych
Kontakt wzrokowy
Brak wskazywania
Dzieci posługują się ciałem osoby dorosłej
jak przedmiotem
Echolalie
W typowym rozwoju, po ukończeniu przez dziecko
2 lat rola echolalii zaczyna maleć
Odwracanie zaimków
Związane ze sztywnym uczeniem się języka
(opóźnienie rozwoju umysłowego)
Ograniczona zdolność różnicowania siebie i innych
Stereotypie językowe
Wielokrotne powtarzanie pewnych tekstów
Nie mają znaczenia komunikacyjnego
Do praktyki…
Prośby o pożądane rzeczy
Prośba o pomoc
Prośba o przerwę
Informacja „nie” na pytanie „Czy chcesz…?”
Informacja „tak” na pytanie „Czy chcesz…?”
Poprawne reagowanie na polecenie
„poczekaj”
Poprawne reagowanie na zmianę aktywności
Wykonywanie poleceń
Podążanie za planem
Do praktyki…
Zadawanie pytań – minimalizuj
Komentarze
Odczekanie i sygnał
Motywacja do rozmowy
Gesty i mimika twarzy
Modelowanie
Złożoność – minimalizuj
Intonacja
Kontakt wzrokowy
Wzmacnianie
Zapewnij sukces!!!
Do praktyki…
Uczenie mowy rozpoczynamy od zwiększenia częstości
wokalizacji dziecka
gdy dziecko wydaje jakiś dźwięk, dajcie mu natychmiast jedną
z jego największych nagród
zacznijcie kojarzyć dźwięki i słowa z ulubionymi zabawkami
lub zajęciami dziecka
niektóre dzieci lubią także bawić się zabawkami
produkującymi dźwięki i zaczynają spontanicznie wydawać
dźwięki, które słyszą
naszym celem jest zwiększenie ilości i różnorodności
dźwięków wydawanych przez dziecko, aby istniało
zachowanie (tj. wydawanie dźwięków), które możemy
nagradzać
Do praktyki…
Uczenie dziecka wyrażania próśb jest priorytetem
od początku terapii
Ostatecznym celem jest komunikacja werbalna,
ale często rozpoczyna się nauczanie wyrażania
próśb od uczenia alternatywnych metod
komunikowania się
Uczenie dziecka wyrażania próśb przy
zastosowaniu jakiejkolwiek formy komunikacji
pokazuje dziecku, że komunikacja ma moc
Communicative
Partner
Physical Prompter
Entice
Wait for
initiation/reach
Physically prompt
pick up, reach,
release
Reinforce within ½ sec
(label
item)
http://www.youtube.com/watch?
v=ZP48lxnNdHM&feature=related
Sztywności w zachowaniu i zainteresowaniach
Ograniczone, powtarzające się i stereoptypowe wzorce
zachowania, zainteresowań i aktywności przejawiane w co
najmniej jednym z następujących obszarów:
pochłonięcie jednym lub liczniejszymi stereotypowymi
zainteresowaniami o nieprawidłowej treści i zogniskowaniu, albo
jednym lob więcej zainteresowaniami nieprawidłowymi z powodu
swej intensywności i ograniczenia, choć nie z powodu treści i
zogniskowania,
wyraziście kompulsywne przywiązanie do specyficznych,
niefunkcjonalnych czynności rutynowych i zrytua]izowanych,
stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe, obejmujące
albo stukanie lub kręcenie palcami. albo złożone ruchy całego
ciała,
koncentracja na cząstkowych lub niefunkcjonalnych
właściwościach przedmiotów służących do zabawy (jak: ich zapach.
odczucie powierzchni lub powodowanego hałasu czy wibracji).
Zachowania stereotypowe bywają przejawem
dysfunkcji o charakterze neurologicznym
Pozostają w związku z czynnikami
stresującymi lub wywołującymi nudę
Stosunkowo niewiele badań
Pierce i Courchesne (2001) – osoby badane
(dorośli z autyzmem) spędzali blisko 60% czasu
sesji eksperymentalnej na stereotypowych
zachowaniach i bezcelowych ruchach
Bardzo niewiele informacji dotyczących dzieci
Poniżej 3 r.ż. – nie ma większych różnic;
sztywne wzorce zachowania pojawiają się
później
Wtórny charakter do innych problemów?
U małych dzieci rzadko obserwuje się
perseweracje, uporczywe zaabsorbowanie
jakimś obiektem oraz opór wobec zmian,
natomiast częściej występuje powtarzanie
zachowań związanych z dostarczaniem
sobie stymulacji sensorycznej
Militerni i współpracownicy (2002) badali zmiany
rozwojowe w zakresie sztywnych form zachowania
2-4 lata
7-11 lat
U dzieci młodszych: więcej prostych sekwencji
motorycznych (np. kręcenie się, stereotypowe
ruchy rąk)
U dzieci starszych: bardziej złożone sekwencje (np.
zbieranie rzeczy i rozrzucanie ich po pokoju)
Związek pomiędzy charakterem sztywnych
zachowań a poziomem inteligencji
Wnioski:
Sztywne wzorce zachowania pozostają w wyraźnym
związku z poziomem rozwoju umysłowego
U małych dzieci sztywność przejawia się w postaci
prostych schematów
Implikacje do diagnozy
Sztywność zachowań jest słabym wskaźnikiem
zaburzeń w rozwoju dziecka
http://www.youtube.com/watch?v=LgSviR9X-
xQ&feature=related
Kliniczne oddziaływania
Rozwijanie zainteresowania otoczeniem
Zwiększenie zainteresowania dziecka
zabawkami i książkami
Dostarczanie odpowiedniej dawki stymulacji
dla danego dziecka
Zmniejszanie poziomu lęku (stałość i
przewidywalność wydarzeń)
Stwarzanie okazji do aktywności ruchowej
Rozwój poznawczy
Autyzmowi towarzyszą zaburzenia poznawcze
Zaburzenia uwagi
Odgrywają rolę w interakcjach społecznych, ze
względu na trudności w szybkim przenoszeniu uwagi a
także ze względu na złożoność bodźców społecznych
Duże trudności dzieci z autyzmem z przenoszeniem
uwagi z osoby na przedmiot lub wydarzenie
Problemy z tworzeniem wspólnego pola uwagi –
ukierunkowywaniem uwagi innej osoby na określony
obiekt w celu dzielenia się z nią zainteresowaniem
oraz śledzeniem, na czym skupia uwagę druga osoba
Wskazywanie, poszukiwanie kontaktu wzrokowego,
śledzenie w jakim kierunku patrzy druga osoba,
wokalizowanie w celu zwrócenia czyjejś uwagi na dany
obiekt
Leekam, Lopez i Moore (2000)
Dzieci z autyzmem nie wykorzystywały wskazówki
na co mają patrzeć w postaci odwrócenia głowy
przez eksperymentatora
Lepiej koncentrowały uwagę na obiektach
znajdujących się w peryferycznych polach
widzenia niż w centralnych
Trudności z koncentracją uwagi jako
związane z tworzeniem się
metareprezentacji
Teoria umysłu
Uszkodzenie mechanizmu poznawczego
umożliwiającego „czytanie” w umyśle
Zdolność udawania
Ściśle związana z możliwością odróżnienia tego co się
dzieje w umyśle i obiektywnej rzeczywistości, tj.
odróżnianie obiektu rzeczywistego od jego umysłowej
reprezentacji (np. traktowanie patyka jak pistoletu)
Dzieci z autyzmem przejawiają deficyty w tej sferze
Rola patrzenia
Jeśli ktoś na coś patrzy, to posiada pewne informacje na
temat tego na co patrzy
Osoby z autyzmem nie widzą związku pomiędzy patrzeniem
a informacjami, które mogą być przekazywane tą drogą
(np. intencją, pragnieniem, zainteresowaniem)
„Szklany” wzrok osoby z autyzmem
Zaburzenia zdolności odczytywania stanu
umysłu innej osoby, pozostają w związku z
niektórymi symptomami autyzmu
Naprzemienne interakcje społeczne (brak
uświadamiania sobie potrzeb i zainteresowań
innych osób)
Lęki w sytuacjach społecznych (brak
umiejętności przewidywania zachowań innych
ludzi)
Komunikowanie się – podtrzymywanie dialogu i
uwzględnianie w nim potrzeb rozmówcy
Przedmiotowe traktowanie innych osób
Deficyty w teorii umysłu
60-70% dzieci z autyzmem poczyniło bardzo
małe postępy w tym zakresie w ciągu 7 lat
Ok. 20% dzieci z autyzmem w wieku
umysłowym 90 m-cy radzi sobie z prostymi
zadaniami dotyczącymi teorii umysłu (w
odróżnieniu od 100% dzieci o tym samym
wieku umysłowym, ale prawidłowo
rozwijającymi się)
Próby rozwijania zdolności tworzenia teorii
umysłu
Poprzez zabawę w chowanie i odnajdywanie
przedmiotów
Rozpoznawanie emocji i łącznie ich z różnymi
sytuacjami
Rozwijanie zdolności do zabawy na niby
Poziom inteligencji u osób z autyzmem
Dokonanie oceny sprawia duże trudności
Tradycyjnie - u ok. 70-75% osób występuje
niepełnosprawność intelektualna
Najnowsze dane – ok. 40%
Prognozy rozwojowe
Formułowanie prognoz rozwojowych nie jest łatwe
ze względu na duże zróżnicowanie populacji
Najlepsze predyktory:
Iloraz inteligencji (mierzony w skali niewerbalnej)
Posługiwanie się mową przed ukończeniem 5. r.ż.
Dobre zwiastuny w funkcjonowaniu małego
dziecka
Zdolność do naśladowania
Tworzenie wspólnego pola uwagi
Zabawę przedmiotami
Najsłabsze prognozy rozwojowe odnoszą
się do osób z dysfunkcjami mózgowymi
(np. ujawniającymi się w postaci epilepsji) i
z niepełnosprawnością intelektualną
Ok. 50% osób z autyzmem
Lepsze prognozy dla 25% osób, u których
rozwój motoryczny przebiegał prawidłowo i
które zaczęły posługiwać się mową przed
ukończeniem 5. roku życia
Najlepsze prognozy dla 25% osób o
inteligencji w granicach normy
Przykłady
4_Program_BP_021109 wersja ostateczna
REV.doc
8_Program BD__101009.doc