Niepłodność męska oraz
metody wspomaganego
rozrodu w leczeniu
niepłodności małżeńskiej
Niepłodność męska oraz
metody wspomaganego
rozrodu w leczeniu
niepłodności małżeńskiej
Zalecenia i warunki
umożliwiające ocenę nasienia
(WHO)
podstawowe badanie przesiewowe w niepłodności
sterylność
dostarczenie do laboratorium najpóźniej w ciągu
30 min od pobrania
abstynencja seksualna 2-5 dni
wykonanie powtórnego badania nasienia
w okresie od 3 tygodni do 3 miesięcy
Ocena makro- i mikroskopowa
upłynnienie
konsystencj
a
wygląd
objętość
pH
ruchliwość plemników
ilość plemników
badanie morfologiczne
ilość leukocytów
ilość komórek spermatogenezy
żywotność (test eozynowy)
autoaglutynacja
badanie bakteriologiczne
(badanie dodatkowe)
Podstawowy sprzęt
umożliwiający ocenę nasienia
mikroskop kontrastowo-fazowy
komora licząca (np. Maklera)
MAR-test (IgG i/lub IgA)
Alternatywa: CASA
(computer-assisted sperm analysis)
Ruchliwość
A
ruch postępowy prostolinijny
B
ruch postępowy
C
ruch niepostępowy
D
brak ruchliwości
Wartości prawidłowe
upłynnienie
< 60 min
konsystencja > 2 cm
wygląd
opalizujący
objętość
> 2 ml
pH
7.2 - 8.0
MAR TEST (bezpośredni)
1.
cząsteczki latexu opłaszczone IgG lub IgA
2.
surowica antyglobulinowa
(przeciw fragmentom Fc przeciwciał)
3.
postępowanie: wymieszać (1) z nasieniem,
odczekać 5 minut, następnie dodać (2)
Wartości prawidłowe c.d.
Ruchliwość
>50% A+B; lub >25% A
Koncentracja
>20·10
6
/ml
Morfologia
>30%(WHO); >15%(Kruger)
Leukocyty
<10
6
/ml
Komórki jądrowe
<5·10
6
/ml
Żywotność
>75%
Autoaglutynacja
<10%
MAR-test
<10%
Badania nasienia
(nomenklatura)
Normozoospermia
Oligozoospermia
<20·10
6
/ml
Astenozoospermia
<50% A + B; lub <25%
A
Teratozoospermia
<30% [WHO]
Azoospermia
brak plemników
Klasyczny podział
niepłodności męskiej
Przyczyny „przed-jądrowe”
Przyczyny „jądrowe”
Przyczyny „za-jądrowe”
Przyczyny „za-jądrowe”
niedrożność
najądrzy (wrodzona - nabyta)
nasieniowodu (wrodzona - nabyta)
zapalenia (najądrza, gruczoły
dodatkowe ...)
niepłodność immunologiczna (patologia
najądrza...)
nieprawidłowa czynność gruczołów
dodatkowych
Przyczyny przed-jądrowe
Chromosomalne
mutacje genowe (AZF, ...)
aberracje chromosomalne (47XXY, del Y,
...)
Hormonalne
hiperprolaktynemia
hipogonadyzm hipogonadotropowy
Zaburzenia we współżyciu
Przyczyny jądrowe
niewydolność jąder (hipogonadyzm hipergonadotropowy)
„zejście”
wielu nw. procesów
Wrodzone
wnętrostwo (...)
Zakaźne i
zapalne
świnka
Naczyniowe
skręt jądra
żylaki powrózka
nasiennego
Toksyczne
leki
choroby (niedoczynność tarczycy,
choroba Addisona, choroby wątroby,
cukrzyca, choroby
autoimmunologiczne)
temperatura
inne czynniki uszkadzjące (rtg, ołów,
palenie, alkohol)
Immunologiczne
Idiopatyczne [46%]
Obrazy patologiczne
Obraz prawidłowy
Niedostateczna spermatogeneza
Złuszczanie niedojrzałych komórek
spermatogenezy
Zatrzymanie dojrzewania komórek
spermatogenezy
Sertoli cell only syndrom
Włóknienie okołokanalikowe
Diagnostyka
Diagnostyka hormonalna
FSH
[brak korelacji między FSH a liczbą plemników, gdy
wzrost FSH leczenie jest bez efektu]
PRL
[?]
test z C.C., test z GnRH
[przy prawidłowych odp. można liczyć na efekty leczenia]
Biopsja jądra i najądrza
Możliwości leczenia
Eliminacja czynnika wywołującego
Leczenie hormonalne
Testosteron
hCG
FSH
cytrynian klomifenu, tamoksyfen
ART.
IUI, IVF,
ICSI
Uproszczony algorytm
diagnostyczno-leczniczy
(mężczyzna)
badanie nasienia
O, A, T, OA, OT, TA, OAT
ciężkie przypadki O, A, T, OA, OT, TA, OAT
azoospermia
komórki jądrowe ?
biopsja jądra (TESE), najądrza (MESA)
próba leczenia
zabieg operacyjny,
T, CC, hMG, hCG
ICSI
IUI
Techniki wspomaganego rozrodu
(assisted reproduction techniques)
IUI
(intrauterine
insemination)
AIH
(artificial insemination by
husband)
AID
(artificial insemination by
donor)
IVF
(in vitro fertilization)
IVF-ET
(in vitro fertilization and embryo transfer)
ICSI
(intracytoplasmic sperm injection)
plemnikami z ejakulatu, MESA, TESE
Preparatyka nasienia (IUI, IVF)
gradient
upłynnić nasienie
przygotować „gradient”
nawarstwić na gradient
odwirować
powtórnie odwirować w
EBSS
ART
nasienie
1
2
3
nasienie
40%
Silica
80%
Silica
Podstawowe wskazania do IUI
Czynnik szyjkowy
Przewlekły brak owulacji (COH-PCOS)
Czynnik męski
Niepłodność na podłożu immunologicznym
Endometrioza
Niepłodność idiopatyczna
IUI
Postępowanie
stymulacja jajeczkowania
preparatyka nasienia (>1-4·10
6
/ml)
atraumatyczne podanie plemników do jamy
macicy
Skuteczność
(
zależy od wskazań i protokołu
stymulacji)
10 – 30% ciąż na cykl
40% kumulatywnie brak poprawy po 4 cyklu
WNIOSEK:
brak uzasadnienia dla
więcej niż 4 poprawnie
przeprowadzonych IUI
Stymulacja jajeczkowania do
IUI
Cytrynian klomifenu
50 – 250 mg p.o., 5-9 d.c.
Cytrynian klomifenu + hMG (FSH)
50 – 250 mg p.o., 5-9 d.c.
75IU od 9 d.c.
hMG (FSH)
75 – 150IU od (3) 5 d.c.
Cel
wzrost 1-3 pęcherzyków do 18mm przy E
2
250–300pg/ml/pęcherzyk
wtedy
10.000IU hCG w celu wywołania owulacji
Podstawowe wskazania
do klasycznego IVF
Niedrożność całkowita lub częściowa
jajowodów
Przewlekły brak owulacji
Czynnik męski
Niepłodność na podłożu immunologicznym
Endometrioza
Niepłodność idiopatyczna
Podstawowe wskazania do ICSI
Wskazania do ICSI plemnikami z ejakulatu
O, A, T, OAT
<1-4·10
6
/ml
po preparatyce
<5%
form prawidłowych
niepowodzenie klasycznego IVF
(brak zapłodnień)
Wskazania do MESA
azoospermia
(niedrożność dróg wyprowadzających nasienie
obstructive azoospermia
)
Wskazania do TESE
azoospermia
(drożne drogi wyprowadzające nasienie
nonobstructive azoospermia
)
IVF-ET
(klasyczne)
Stymulacja jajeczkowania
Preparatyka nasienia
Pobranie oocytów (pod kontrolą USG)
Ocena dojrzałości oocytów
Inseminacja oocytów
Ocena zapłodnienia (16-24h)
Hodowla zarodków do stadium 4 (48h) - 8 (72h)
blastomerów lub do stadium blastocysty (120h)
Przeniesienie zarodka do macicy (ET)
Krioprezerwacja zarodków
ICSI
Stymulacja jajeczkowania
Preparatyka nasienia
Pobranie oocytów (pod kontrolą USG)
Ocena dojrzałości i przygotowanie oocytów
Docytoplazmatyczna iniekcja plemnika
Ocena zapłodnienia (16-24h)
Hodowla zarodków do stadium 4-8 blastomerów (48-72h)
lub do stadium blastocysty (120h)
Przeniesienie zarodka do macicy (ET)
Krioprezerwacja zarodków
Stymulacja jajeczkowania do
IVF
(COH – controlled ovarian hyperstimulation)
Protokół
z antagonistami GnRH
antagonista GnRH od 7 d.c. (lub gdy E2>300 pg/ml)
hMG (FSH) 150–300IU od 3 d.c.
Protokół długi z analogami GnRH
analogi GnRH od 20 d.c. poprzedzającego
hMG (FSH) 150–300IU od 3 d.c.
Cel
Wzrost kilku pęcherzyków jajnikowych.
Gdy pęcherzyk
dominujący >18mm, a 2 inne co najmniej 16 mm oraz
E2 >1000pg/ml
ale <5000pg/ml (ryzyko OHSS)
,
podajemy 10.000IU hCG (uzyskanie dojrzałości
komórek jajowych)
IVF - ICSI
(skuteczność)
IVF
ICSI
ICSI
MESA
ICSI TESE
Zapłodnienia
50%
65%
60%
55%
Podziały
komórkowe
90%
95%
Ciąże na cykl
15-25%
25-35%
35-45%
25-35%
Krioprezerwacja
Zamrażanie i przechowywanie
Zarodków
Stadium 2 przedjądrzy
Stadium 2-4 blastomerów
Stadium blastocysty
Komórek jajowych i tkanki jajnikowej
Korzyści
Niski koszt, brak OHSS, możliwość bardziej
„agresywnej” stymulacji jajeczkowania w
pierwszym cyklu
Skuteczność
10 – 20% ciąż na cykl
Przygotowanie do cryo-ET
Cykl naturalny (warunkiem jest
wzrastanie pęcherzyka jajnikowego)
z ewentualną terapią uzupełniającą
estrogenami i progestagenami
Cykl kontrolowany aGnRH z dodatkową
substytucją estrogenową i
progestagenową
Powikłania i potencjalne
zagrożenia ART
Powikłania
OHSS
W skrajnych wypadkach niewydolność krążeniowo-
oddechowa, niewydolność nerek, DIC ...
Ciąża mnoga (5 – 40% !)
Wcześniactwo i porody przedwczesne (do 98%), PIH
(25%), krwawienia (35%), niedokrwistość (15%),
niewydolność cieśniowo-szyjkowa (15%)
Różne strategie postępowania:
Przenoszenie 1-2 zarodków
;
przenoszenie wielu zarodków –
następowa embrioredukcja lub problem pozostawiony dla
położników i neonatologów
Powikłania i potencjalne
zagrożenia ART
Potencjalne zagrożenia
Rak jajnika
Zwiększony odsetek raków surowiczych, o niskiej złośliwości (wysokim
zróżnicowaniu)
Częściej po cytrynianie klomifenu
Brak potwierdzenie w dużych badaniach randomizowanych !!!
Teoretyczne ryzyko nowotworów hormonozależnych (sutka,
endometrium)
Przenoszenie defektów genetycznych
Niepłodność męska (AZF, delY...)
Poza tym nie stwierdzono, żadnego niebezpieczeństwa występowania wad
rozwojowych (ale czas obserwacji jest stosunkowo krótki) – 2,2–2,7%
IVM & IVC
IVM
(in vitro maturation)
Profilaktyka OHSS
Pozaustrojowa hodowla pęcherzyków jajnikowych od stadium
pęcherzyka antralnego do dojrzałego – IVF – IVC – ET
Profilaktyka ciąży mnogiej - IVC
(in vitro culture)
Hodowla zarodków do stadium blastocysty (najlepiej
przystosowanej do implantacji) – 40-60% ciąż (blastocysta – media
sekwencyjne) w porównaniu do 12,5 – 17,5% (zarodek 2-4-8
blastomerowy)
Trudności sprawia wyhodowanie zarodków do tego stadium. Około
35-60% zarodków dochodzi pozaustrojowo do stadium blastocysty.
IVC pozwala na rzetelną oceną jakości zarodków.
Diagnostyka
przedimplantacyjna
Wskazania
Wiek > 35 lat (?)
Urodzenie dziecka obciążonego wadą chromosomalną
Nosicielstwo (ryzyko) defektów genetycznych
Aneploidie (np. Zespół Downa)
Choroby jednogenowe (np. mukowiscydoza)
Sprzężone z X (hemofilie)
(istotna jest płeć dziecka)
Pobieranie materiału
Biopsja blastomerów
Stosowane metody
PCR
(polymerase chain reaction)
FISH
(fluorescent in-situ hybridization)
Warunki przystąpienia do ART
IUI
Kobieta
Badanie
bakteriologiczne
pochwy
Mężczyzna
3-7 dni abstynencji
seksualnej
IVF
Kobieta
Badanie bakteriologiczne pochwy
Profil hormonalny
Sondowanie kanału szyjki macicy (?)
Hysteroskopia (?)
Mężczyzna
3-7 dni abstynencji seksualnej
Badanie bakteriologiczne nasienia
profilaktyczna antybiotykoterapia (?)