NIENOWOTWOROWE CHOROBY PŁUC

NIENOWOTWOROWE CHOROBY PŁUC



Przewlekła obturacyjna choroba płuc POCHP jest to

zejściowa choroba większości innych chorób tkanki płucnej.



2. Rozedma płuc.



3. Gruźlica płuc.



4. Ropień płuca (najczęściej jako zejście chorób infekcyjnych

tkanki płucnej).



5. Kropidlak płuca.



6. Torbiele płuc.



7. Rostrzenie oskrzeli.



8. Anomalie anatomiczne płuc.



9. Wady wrodzone płuc.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

(POChP)

POChP –

jest to choroba płuc charakteryzująca się

niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu

powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to jest

zwykle postępujące i wiąże się z nieprawidłową

odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy.

POChP, epidemiologia

• Chorobowość (1990r.): 9,3/1000 mężczyzn
7,3/1000 kobiet

• Umieralność: 4 miejsce w świecie wśród przyczyn zgonów.

• Wskaźnik zgonów (w Polsce): 13/100 tys.

• Liczba hospitalizacji: ok. 300/100 tys./rok

• Absencja chorobowa w pracy z powodu zaostrzeń: 20%.

• Inwalidztwo: ok. 10 tys. rent/rok.

Ocena i monitorowanie

choroby



objawy kliniczne i powikłania



spirometria („złoty standard”)

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI:

Ocena i monitorowanie choroby



postępu choroby



metod leczenia



zaostrzeń



chorób współistniejących

MONITOROWANIE:

Ograniczanie czynników ryzyka

1. Zapobieganie paleniu tytoniu:
- strategia

5xA

•

sk - pytaj o palenie

•

dvice - poradź palącemu

•

ssess - oceniaj zyski leczenia

•

ssist - pomagaj

•

rrange - przygotuj wizytę kontrolną

- farmakoterapia

2. Profilaktyka pierwotna i wtórna
narażeń zawodowych.

POChP, leczenie postaci stabilnej

CEL:
Zmniejszenie objawów i/lub powikłań.

STRATEGIA:
Stopniowa intensyfikacja leczenia
w zależności od ciężkości choroby.

EDUKACJA:



Zrozumienie choroby i potrzeby leczenia



Ułatwienie zaprzestania palenia tytoniu



Wspólne planowanie leczenia



Unikanie czynników ryzyka

POChP, farmakoterapia

podstawowa

2. Krótko działające -mimetyki (wziewnie).

1. Długo działające -mimetyki (wziewne).

3. Przeciwcholinergiczne (wziewnie).

4. Metyloksantyny o długim czasie działania (doustnie).

POChP, leczenie

niefarmakologiczne

Rehabilitacja:

     - ćwiczenia fizyczne
     - odżywianie
     - edukacja

2. Przewlekłe leczenie tlenem.

Leczenie operacyjne:

- bullektomia (resekcja pęcherzy

rozedmowych)

- operacyjne zmniejszenie objętości

płuc (LVR)

- przeszczepianie płuc

POChP, leczenie zaostrzenia



Znaczne nasilenie objawów (duszność spoczynkowa)



Ciężka postać POChP



Nowe objawy fizykalne (sinica, obrzęki)



Brak poprawy po wstępnym leczeniu w domu



Ciężkie choroby współistniejące



Nowe zaburzenia rytmu serca



Niepewność co do rozpoznania



Wiek chorego > 65 lat



Niedostateczna opieka w domu

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI:

POChP, leczenie zaostrzenia



Hipoksemia < 50 mmHg i/lub



Hiperkapnia > 70 mmHg i/lub



pH < 7,3 pomimo tlenoterapii i

nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej



Zaburzenia świadomości



Ciężka duszność, niedostatecznie reagująca

na wstępne leczenie

WSKAZANIA DO LECZENIA W OIT:

POChP, leczenie zaostrzenia



Leczenie tlenem



Leki rozszerzające oskrzela



Ogólnoustrojowe stosowanie steroidów



Antybiotyki



Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna



Inwazyjna wentylacja mechaniczna



Bilansowanie płynów



Stosowne żywienie



Heparyny drobnocząsteczkowe



Oklepywanie, drenaż ułożeniowy

LECZENIE W SZPITALU:

POChP, leczenie zaostrzenia



Ocena stopnia sprawności chorego



Pomiar FEV1



Ocena techniki inhalacji leków



Ocena zrozumienia zleconego leczenia



Ocena potrzeby przewlekłego leczenia tlenem

i/lub stosowania leków w nebulizacji

KONTROLA PO 4-6 TYGODNIACH OD
WYPISU ZE SZPITALA

POChP, powikłania

Ze strony układu krążenia:

- nadciśnienie płucne
- przewlekłe serce płucne

2. Przewlekła niewydolność oddechowa
(gazometria tętnicza lub włośniczkowa).

3.  Powikłania infekcyjne:
     - rozstrzenie oskrzeli
     - odoskrzelowe zapalenie płuc
     - ropień płuca
     - ropniak opłucnej

Nadciśnienie płucne

PRZEWLEKŁA HIPOKSJA PĘCHERZYKOWA

Przebudowa ściany tętnic płucnych

Skurcz tętnic płucnych

Zwłóknienie

Proliferacja śródbłonka

Przerost włókien mięśniowych

ZWIĘKSZENIE NACZYNIOWEGO OPORU PŁUCNEGO

Przewlekła niewydolność oddechowa

Kryteria rozpoznania:

pO2 < 55 mmHg lub SatO2 < 88%, hiperkapnia tak/nie

   lub
-  pO2 55-60 mmHg lub SatO2 > 89%, z objawami nad-
   ciśnienia płucnego, przewlekłego serca płucnego lub
   policytemii (Ht > 55%)

Leczenie:

- podawanie tlenu przez minimum 15 h/dobę.

Cel:

- zwiększenie pO2 > 60 mmHg i SatO2 > 90%.

ROZEDMA PĘCHERZOWA PŁUC

Definicja (wg Am. Thoracic Society):

stan płuc charakteryzujący się nieprawidłowym i

stałym powiększaniem powietrznej przestrzeni

obwodowo od końcowych oskrzelików,

spowodowana przez zniszczenie ścian tych

oskrzelików bez wyraźnych objawów zwłóknienia.

ROZEDMA PĘCHERZOWA PŁUC

TYPY ROZEDMY PĘCHERZOWEJ

Oskrzelik końcowy - oskrzelik oddechowy - przewód pęcherzykowy - pęcherzyk

płucny



TYP 1. Śródzrazikowa (proksymalna)

- dotyczy

oskrzelików oddechowych, rozwija się najczęściej w płatach

górnych, związany z paleniem tytoniu.



TYP 2. Obejmuje całe gronko ( diffusa ) -

w tym typie

wszystkie części gronka są podobnie zniszczone (często

związana z niedoborem alfa 1 antytrypsyny).



TYP 3. Dystalna -

dotyczy tylko pęcherzyków płucnych

(lokalizacja podopłucnowa).

ROZEDMA PĘCHERZOWA PŁUC

KLINICZNY PODZIAŁ ROZEDMY PĘCHERZOWEJ PŁUC

Oparty na obecności lub braku strukturalnych cech zaporowej choroby płuc

w częściach nie dotkniętych pęcherzami rozedmowymi

1. Pęcherze rozedmowe związane (towarzyszące

)

z prawie normalnym miąższem płucnym. Stanowią ok. 20% choroby

pęcherzowej. Jest to typ 3 rozedmy. Nie dają objawów dużej

niewydolności oddechowej. Mogą być przyczyną odmy opłucnowej.

2. Pęcherze towarzyszące tzw. rozlanej rozedmie płuc.

Stanowią 80% choroby pęcherzowej. Pęcherze zazwyczaj liczne

i obustronne i różniące się znacząco w rozprężaniu i rozmiarze.

Towarzyszące objawy zależą nie tylko od wielkości pęcherzy, ale

także od zaawansowania rozedmy w pozostałym miąższu płuca.

ROZEDMA PĘCHERZOWA PŁUC

Kryteria kwalifikacji chorych do operacji



jaki jest charakter rozedmy (pojedyncze pęcherze czy

rozedma pęcherzowa rozlana)



czy chory ma duszność i co jest jej przyczyną



czy chory ma towarzyszące przewlekłe zapalenie oskrzeli



czy pęcherz rozedmowy uciska sąsiednią tkankę płucną,

śródpiersie lub przeponę



jaki jest stan niedodmowego płuca (czy płuco po usunięciu

pęcherzy rozedmowych będzie nadal funkcjonalnie czynne)



jaki jest stan serca i krążenia płucnego i obwodowego

ROZEDMA PĘCHERZOWA PŁUC

PODJĘCIE DECYZJI LECZENIA OPERACYJNEGO

A \ Chorzy bez duszności:



Odma opłucnowa



Zakażenia pęcherzy: brak odpowiedzi na 6 tygodniowe

leczenie farmakologiczne, podejrzenie "ca abscedens";

specyficzne powikłania jak: krwioplucie lub przebicie ropnia do

opłucnej.



Podejrzenie raka płuca: cechy radiologiczne - guzowate

zmiany wewnątrz lub w pobliżu pęcherza; częściowe lub

rozlane zgrubienie ściany pęcherza.



Masywne krwioplucie (z nadżartej tętnicy)



Bóle w klatce piersiowej.

ROZEDMA PĘCHERZOWA PŁUC

PODJĘCIE DECYZJI LECZENIA OPERACYJNEGO (C.

D.)

B\ Chorzy z dusznością



usunięcie przestrzeni powodującej zaburzenia oddychania

wynikające z ucisku na miąższ płuca



poprawa stosunku wentylacji do przepływu co prowadzi

do zmniejszenia daremnej perfuzji



poprawa rzutu minutowego serca wskutek obniżenia

ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej



zmniejszenie wydechowego oporu dróg oddechowych



poprawa sprężystości tkanki płucnej



zmniejszenie tendencji oskrzelików do zapadania się

podczas wdechu



zmniejszenie wentylacyjnej przestrzeni martwej.

ROZEDMA PĘCHERZOWA PŁUC

PODSTAWY LECZENIA OPERACYJNEGO

Usunięcie samych pęcherzy rozedmowych jest

postępowaniem z wyboru.

Kluczowe znaczenie dla powodzenia leczenia

operacyjnego ma właściwe przygotowanie

chorych do operacji:



nauka efektywnego kaszlu, głębokiego oddychania,

ćwiczenia spirometryczne



wyleczenie zakażenia płuc (jeśli istnieje)



zaprzestanie palenia tytoniu



profilaktyka przeciwzakrzepowa (heparyny

drobnocząsteczkowe)



toaleta drzewa oskrzelowego (bronchoskopia,

bronchoaspiracja).

Ropień płuca



Droga oskrzelowa: zachłyśnięcie treścią

pokarmową, ciało obce w oskrzelu, guz,

sekwestracja, gruźlica.



Droga krwiopochodna.



Powstanie przez ciągłość: ropnie podprzeponowe.



Ropnie wtórne.

Ropień płuca

Objawy



Obfite odkrztuszanie ropnej, przeważnie

cuchnącej wydzieliny.



Wysoka septyczna gorączka.



Utrata masy ciała.

Ropień płuca

Diagnostyka



Przeglądowe zdjęcia radiologiczne (dawniej

tomograficzne).



Tomografia komputerowa.



Bronchoskopia.



Biopsja cienkoigłowa (gdy ropień przylega do

ściany klatki piersiowej).

Ropień płuca

Powikłania



Ropniak opłucnej.



Przetoka oskrzelowo-opłucnowa.



Zapalenie sąsiedniego płuca.



Uogólniona posocznica.



Ropnie przerzutowe.

Ropień płuca

Kwalifikacja do leczenia operacyjnego

(operacją z wyboru jest lobektomia)



Ropniopochodna postać raka (ca abscedens).



Towarzyszące i nasilające się krwotoki z dróg

oddechowych.



Obraz radiologiczny ulega progresji.



Przyczyną ropnia jest aspiracja ciała obcego

(niemożliwe usunięcie endoskopowe).



Jama ropnia dużych rozmiarów.

Kropidlakowy grzybniak płuc

Miejsce powstania



W jamach po przebytej gruźlicy.



W ropniu płuca.



W rozstrzeniach oskrzeli.



W torbielach płuc.

Kropidlakowy grzybniak płuc

Diagnostyka



Naczelny objaw: krwioplucie.



Na zdjęciu rtg w jamie uprzednio pustej obecność

litej masy oddzielonej od ściany sierpowatym

rąbkiem powietrza.



Badanie plwociny na obecność strzępków grzyba

Rozstrzenie oskrzeli



Są to nieodwracalne rozszerzenia odcinkowe drzewa

oskrzelowego.



Główną przyczyną ich powstania są częste zakażenia dróg

oddechowych.



Dotyczą najczęściej oskrzeli segmentów podstawnych dolnych

płatów.



U połowy chorych występują obustronnie.



Główne objawy kliniczne: kaszel z odkrztuszaniem dość

znacznych ilości ropnej wydzieliny, krwioplucia.



Rozpoznanie: tomografia komputerowa i bronchografia

(zastrzeżona dla przypadków kwalifikowanych do leczenia

operacyjnego).



Leczenie: początkowo: antybiotykoterapia przy infekcjach, leki

mukolityczne, kinezyterapia i drenaż ułożeniowy.

Rozstrzenie oskrzeli

Wskazania do leczenia operacyjnego



Powtarzające się krwawienia.



Ograniczone rozstrzenie; jednostronne rozstrzenia

ograniczone są wskazaniem do wycięcia nawet jeśli

przebiegają bezobjawowo gdyż są one źródłem

zakażenia, nawrotowych zapaleń płuc, powikłań w

postaci ropnia płuca i ropniaka opłucnej, a w odległym

okresie czasu skrobiawicy (zwłaszcza nerek).



Leczenie operacyjne

– z wyboru segmentektomia lub

lobektomia a wyjątkowo pulmonektomia (przy

jednostronnych).

Wady wrodzone układu oddechowego

PŁATY DODATKOWE

Jest to anomalia rozwojowa polegająca

na rozdwojeniu płata albo na oddzieleniu pewnych

segmentów

płuca prawidłowego przez dodatkową szczelinę.

2. WADY OSKRZELI

Dodatkowe oskrzele (najczęściej odchodzi od tchawicy).

Odwrotne ułożenie drzewa oskrzelowego.

3. WADY ROZWOJOWE PŁUCA

Agnezja płuca

- zupełny brak oskrzela głównego oraz tkanki

płucnej

i naczyń.

B\ Aplazja

- niewykształcone, kończące się ślepo oskrzele.

C\ Hypoplazja

- nieprawidłowy rozwój drobnych rozgałęzień drzewa

oskrzelowego i niedorozwoju płuca.

Wady wrodzone układu oddechowego

SEKWESTRACJA PŁUCA



Polega na unaczynieniu wyizolowanej tkanki płucnej przez tętnice

układowe.



Brak połączenia z prawidłowym drzewem oskrzelowym (takie

połączenia mogą powstać wtórnie jako wynik zmian zapalnych).



Najczęściej występuje w płacie dolnym płuca lewego w segmentach

podstawnych.



Występuje u dzieci i u dorosłych.



W przypadkach nie powikłanych nie stwierdza się żadnych objawów

klinicznych, w przypadkach tych anomalia wykrywana jest

przypadkowo podczas badań radiologicznych.



W przypadkach zakażenia i połączenia się z drzewem oskrzelowym

występują objawy zapalenia płuc, przewlekłego ropnia lub ropniaka

opłucnej.



RTG: zacienienia okrągłe, owalne przypominające guzy nowotworowe

lub torbiel wypełnioną płynem.



Decydujące rozpoznanie: aortografia – wykazuje dodatkowe naczynia

zaopatrujące sekwestrowaną tkankę.

Wady wrodzone układu oddechowego

TORBIELE WRODZONE PŁUC (pojedyncze lub mnogie)



Rozmieszczenie różne, najczęściej obejmują górny i środkowy

płat (torbiele pojedyncze).



W większości przypadków przebiegają bezobjawowo a

podstawą rozpoznania jest badanie radiologiczne.



Różnorodność rozmiarów torbieli pojedynczych (torbiel

powietrzna niewielkich rozmiarów), dużych rozmiarów (mogą

zajmować całe płuco i dawać obraz podobny jak odma),

torbiele olbrzymie (pojawiają się najczęściej w przypadku

mechanizmu wentylowego).



Obraz charakterystyczny - różne zachowanie się cienia -

znikanie, pojawianie się lub zmiana kształtu w obrazie

radiologicznym w czasie wdechu i wydechu.



Rozpoznanie różnicowe: pęcherze rozedmowe, jamy ropni,

jamy gruźlicze.

Wady wrodzone układu oddechowego

PRZETOKA TĘTNICZO-ŻYLNA



Przepływ krwi z tętnicy płucnej do żył płucnych

z ominięciem naczyń włosowatych.

Czasem może wytworzyć się po zranieniu

płuca w wyniku rany przenikającej.



Objawy: krwioplucia, sinica, duszność,

niewydolność prawokomorowa serca.



Obraz radiologiczny: cień owalny lub okrągły

łączący się z rozszerzonymi naczyniami.



Decydujące rozpoznanie: angiografia tętnicy

płucnej.

Document Outline