Stany nagłe w gabinecie
stomatologicznym. Ropień
przyzębny. Zespół endo-
perio.
Stany nagłe w gabinecie
stomatologicznym. Ropień
przyzębny. Zespół endo-
perio.
Podstawy prawne
• Niezależnie od miejsca, w którym
przeprowadzane są zabiegi
stomatologiczne w znieczuleniu,
obowiązują te same kryteria
postępowania i zabezpieczenia
• Nadrzędna sprawa –
bezpieczeństwo pacjenta
Taca reanimacyjna
Leki ratujące życie powinny znajdować się na
jednej tacy, wyraźnie oznakowane.
(regularne sprawdzanie terminu ważności
i zawartość tacy )
UWAGA:
Nie wyrzucaj ampułek po lekach podanych w trakcie
akcji ratunkowej dopóki nie odnotujesz tego w
dokumentacji ( dla celów sądowo-lekarskich)
Oznakuj odpowiednio strzykawki z przygotowanymi
roztworami leków do wstrzyknięć
LEKI REANIMACYJNE
• Adrenalina
• Atropina
• Amiodaron/Cordarone
• Lignocaina
• Magnesium sulfuricum
• Dwuwęglany – b. ostrożnie
• TLEN zawsze w stanach zagrożenia
życia
• bez względu na przyczynę
Wykaz leków stosowanych w stanach
nagłych
• Leki p/histaminowe:
• Quamatel/cymetydyna iv.0.2
• Ranigast /ranitydyna
• Leki p/zapalne, p/uczuleniowe
• Hydrocortizon
• Dexaven
• Fenicort
• Fenistil
Wykaz leków stosowanych w stanach
nagłych
• Leki rozszerzające oskrzela
• Berotec
• Salbutamol
• Aminophyllina
• Leki rozszerzające naczynia
wieńcowe
• Nitrogliceryna – spray, tabl
• Aspiryna p.o.
Wykaz leków stosowanych w stanach
nagłych
• Leki p/drgawkowe, anksjolityki
• Diazepam
• Magnesium sulfuricum
•Inne:
• Furosemid
• Glukagon
• 20% glukoza
Omdlenie i utrata
przytomności
Najczęściej – wynik hipotonii ortostatycznej
lub odruchu wazo-wagalnego
U OK.2% PACJENTÓW STOMATOLOGICZNYCH
Krótkotrwała samoistnie przemijająca utrata
przytomności spowodowana nagłym spadkiem
przepływu mózgowego
Różne czynniki etiologiczne
Omdlenie zwykłe
Odruch
wazowagalny
hipotensja
długotrwałe
zmęczenie
emocja
upał
ból
leki
Prodromy :
głębokie
westchnienia,
czkawka,
bladość skóry,
pocenie,
ślinotok
nudności, wymioty
niepokój
Omdlenie zwykłe , objawy
Całkowita lub częściowa utrata
świadomości,
obniżenie RR
zwolnienie tętna
spłycenie, zwolnienie oddechu
trwa krótko
samoistnie odwracalna, zachowane
odruchy
Krótkotrwała utrata
świadomości poch.
sercowego
Przyczyny - zaburzenia
przewodnictwa i rytmu serca,
napadowy częstoskurcz, wady serca (
zwężenie ujścia tętnicy głównej),
nadciśniene płucne, niewydolność
m. sercowego.
Postępowanie w omdleniu
• Zmiana pozycji pacjenta/obniżenie
głowy i tułowia
• Zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych
• Ewentualnie tlenoterapia
• Postępowanie sprawne,
zdecydowane , bez nadmiernych
emocji ze strony personelu
leczącego
Nagłe stany
kardiologiczne
• Komorowe zaburzenia rytmu
Czynniki sercowe :
Choroba niedokrwienna serca
Niewydolność serca o różnej
etiologii
Kardiomiopatie
Zapalenie mięśnia sercowego
Wady serca
Choroba wieńcowa
Stabilna
Niestabilna – ostry zespół wieńcowy
Zawał m. sercowego
:
Charakterystyczne bóle zamostkowe,
ból nie ustępujący w spoczynku,
zażyciu NTG, duszność, bladość,
zlewne poty, zaburzenia rytmu
serca, hipotensja, niewydolność
krążenia.
Ostry zespół wieńcowy-
natychmiast lecz
“MONA”
Morfina
Tlen (oxygen)
Nitrogliceryna (podjęzykowo -
tabletka lub aerozol)
Aspiryna 300 mg doustnie
(pogryzione)
Nagłe stany
kardiologiczne
Czynniki poza-sercowe :
•Choroby układowe
•Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe
•Stosowane leki i używki
•Choroby układu nerwowego
•Choroby jamy brzusznej
•Zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne
Zaburzenia przytomności
wg. Prof.Prusińskiego
Piorunujące- uraz głowy, rażenie
prądem,zatrucia, NZK,krwotok
śródczaszkowy
Przemijające - omdlenie,zespół zatoki
szyjnej,zaburzenia czynności serca,
napad padaczkowy,wstrząśnienie
mózgu
Długotrwałe
Zespół zatoki szyjnej
Nadmierna wrażliwość receptorów
zatoki szyjnej - obrót głowy,odgięcie
, ucisk
u mężczyzn 50-70 rok
występowanie rodzinne
zwolnienie czynności serca ,
hipotensja
postać mózgowa
Udar mózgu
Udar niedokrwienny (80%)
Udar krwotoczny
( krwotok podpajęczynówkowy)
Objawy : ból głowy, zaburzenia
świadomości, zaburzenia widzenia
zaburzenia neurologiczne
osłabienie mięśni,niedowłady , porażenia
zaburzenia mowy , zaburzenia czucia
drgawki
Drgawki padaczkowe
Wynik nadmiernego/ chaotycznego
wyładowania neuronów mózgu
Uogólnione napady (grand mal):
utrata świadomości z drgawkami,
często poprzedzona objawami
zwiastującymi
Napady małe (typu absence)
Po napadzie dezorientacja i senność
ponapadowa
Wytyczne postępowania u pacjenta
z napadem drgawek
• Fotel w pozycji leżącej
• Podczas napadu ochrona głowy przed urazami
• Delikatne zwrócenie głowy do boku
• Nie wkładać nic do ust
• Nie krępować chorego
• Wezwać pomoc
• Po napadzie –ułożyć chorego w pozycji
bezpiecznej
• Kontrola podstawowych funkcji życiowych
• Tlen do oddychania przez maskę
Hipoglikemia
Najczęściej powikłanie cukrzycy I
typu
Łagodna –
uczucie głodu,
drżenie , drętwienie warg,
parestezje
poty, łzawienie , ślinotok,
lęk, niepokój,
parcie na mocz,
upośledzenie koncentracji.
Hipoglikemia
• Zabiegi u osób z cukrzycą powinny być
wykonywane w pierwszej kolejności,
najlepiej w godzinach rannych
• Należy unikać preparatów
zawierających wysokie stężenia
adrenaliny
Wstrząs
Zespół ciężkich zaburzeń
czynności organizmu
wywołanych ostrym
niedotlenieniem
tkankowym, najczęściej w
następstwie zaburzeń
perfuzji
Wstrząs
Krwotoczny - zmniejszenie objętości
krwi krążącej
Kardiogenny -upośledzenie pracy
serca jako pompy
Anafilaktyczny - zaburzenia
napięcia ścian drobnych naczyń
krwionośnych
,
Wstrząs
Septyczny - następstwo
uszkodzenia śródbłonka
naczyniowego z ucieczką płynów do
przestrzeni pozanaczyniowej.
Niewydolność wielonarządowa.
Neuropochodny
- efekt uszkodzenia
OUN , zaleganie krwi w układzie
tętniczym. Względna hypowolemia.
Anafilaksja
Kliniczna odpowiedź na reakcję
immunologiczną I typu między
antygenem a swoistym
przeciwciałem opłaszczonym na
powierzchni komórki.
W reakcji biorą głównie udział
przeciwciała klasy IgE , które
uwalniają mediatory
Wstrząs anafilaktyczny
Zaburzenia
świadomości
- pobudzenie
- utrata
świadomości
Przyczyny wstrząsu
anafilaktycznego - czynniki
wywołujące
Białko obcogatunkowe,pokarmy,
proste związki chemiczne,testy
diagnostyczne, użądlenia
owadów
Wstrząs anafilaktyczny
1
Zapowiedź
zaczerwienienie
skóry
pokrzywka
obrzęk śluzówek
wzrost temeratury
ciała
złe samopoczucie
drapanie w gardle
Objawy
zasadnicze
hipotensja
zaburzenia
wentylacji
zaburzenia
świadomości
zaburzenia
krzepnięcia krwi
niewydolność nerek
Mediatory reakcji
anafilaktycznej
1
Histamina
-
obkurcza m.gładkie , obrzęk bł.
śluzowej oskrzeli , wymioty,
pokrzywka, rozszerzenie naczyń
Leukotrieny
–
obkurczenie m.gładkich
oskrzelików,rozszerzenie naczyń
krwion.
Prostaglandyny
-
nasilają skurcz m. gładkich
oskrzelików, zwiększają
przepuszczalność naczyń krw.
Wstrząs anafilaktyczny
Ok. 50% PRZYPADKÓW wstrząsu
występuje przed upływem 30 min. -
im wcześniej tym cięższe objawy
50% występuje po 30 min. często
po utracie kontaktu z personelem
medycznym.
Wstrząs anafilaktyczny-
leczenie
Leczenie należy podjąć natychmiast
po stwierdzeniu objawów nawet
pozornie błahych - kichanie ,
swędzenie , zaczerwienienie .
Zgon jest często związany z
opóźnieniem leczenia
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
Wprowadź kaniulę do żyły
obwodowej
!
Podaj dożylnie :
adrenalinę - 1:1 000 0.5-1.0
ml. rozcieńczoną w 10-20 ml NaCl
Wlew kroplowy adrenaliny -
roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu
z szybkością 1-4 ug/ min.
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
Sprawdzenie drożności dróg
oddechowych , kończyny ku górze
Tlenoterapia
Adrenalina
--
podskórnie , domięśniowo,
wziewnie.
I dawka - u dorosłych 0,5
mg. u dzieci 0,3 mg. Wyjątkowo
dożylnie 0,3-0,5 mg. w dawkach
podzielonych po 0,1 mg.
Kolejne dawki po paru minutach (5-
10)
Adrenalina we wstrząsie
anafilaktycznym
Działa b. szybko
Hamuje wyzwalanie mediatorów
komórek docelowych
Uszczelnia naczynia włosowate
Działa p. obrzękowo
Hamuje skurcz m. gładkich
Zapobiega spadkowi ciśnienia
tętniczego
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
Równocześnie z adrenaliną
podaj domięśniowo lek
p/histaminowy blokujący
receptor H 1 - 100 mg
antazoliny ( Phenazolinum)
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
Tlenoterapia bierna (jak
najwyższe stężenie
Leki antyhistaminowe iv.
H2 bloker - Cimetidina 200 mg.
H1 , H2 blokery Fenistil - amp. a 4
mg. / 4 ml.
Tavegyl - 2 mg.
Wstrząs anafilaktyczny-
leczenie
Wlew preparatów osoczo-
zastępczych: krystaloidów
,
koloidów
gdy występuje obniżenie ciśnienia
tętniczego przetocz szybko 500-
1000 ml 0,9 % NaCl (Płyn
Ringera) , jeżeli nie ma odpowiedzi
podłącz 500 ml koloidu -HAES
Fastjekt - Allergopharma
Zestaw do
natychmiastowego podania
adrenaliny w dawce 0,23-
0,32 mg.
Reakcje anafilaktoidalne
Mają zbliżony przebieg
kliniczny do anafilaktycznych ,
ale nie są związane z reakcją
immunologiczną a z
bezpośrednim oddziaływaniem
na komórkę lub tkankę
Reakcje anafilaktoidalne -
przyczyny
Bezpośrednie uwalnianie
mediatorów przez - leki, pokarmy,
czynniki fizyczne-wysiłek , zimno.
Agregacja kompleksów
immunologicznych
Przetoczenie przeciwciał
cytotoksycznych
Kontrasty radiologiczne
Środki miejscowo-
znieczulające reakcje
alergiczne
Relacje o niepożądanych odczynach
należą do rzadkości
Dotyczą głównie grupy estrowej-
prokaina
Rzadkie w grupie amidowej
-lignokaina
Znaczna część chorych z etykietą
alergii odczynu takiego nie
wykazuje .
Shazo . J. Allergology Clin. Immunol. 1979
Środki miejscowo- znieczulające
reakcje alergiczne
• Przyczyną większości reakcji
uczuleniowych : środki dodawane
do roztworu leków,
np. pochodne
parabenu,
metylohydroksybenzoesan
( substancja dodawana do fiolek
wielokrotnego użytku)
Przy wstrzykiwaniu leku
znieczulającego miejscowo
razem z obkurczającym
naczynia-sprawdź
czy nie
jesteś w żyle
Środki miejscowo- znieczulające
postępowanie ratunkowe
Tlenoterapia
Diazepam doż . 5 -15 mg.
( drgawki)
Oddech wspomagany lub zastępczy
Dostęp dożylny, podtrzymanie
krążenia
Interakcje leków w praktyce
stomatologicznej
Coraz więcej leków= coraz więcej interakcji
A+B+C= 19%;
A+B+C+D+E+F=80%
Choroby nerek
Choroby wątroby
Starszy wiek
Cukrzyca
W Y W I A D !!!
Mechanizmy Interakcji
Farmaceutyczne (poza ustrojem)
Farmakokinetyczne
(najczęstsze)
Farmakodynamiczne
Przykłady interakcji leków
• Preparaty naparstnicy i leki
antyarytmiczne
• Azotany w połączeniu z lekami
obniżającymi ciśnienie krwi
Przykłady interakcji leków
• Leki stosowane w chorobie
wrzodowej (np. ranitydyna) –
upośledzenie metabolizmu wątroby
• Leki antydepresyjne i
katecholaminy
Przykłady interakcji leków
• U pacjentów zażywających leki
antydepresyjne (
z grupy
inhibitorów MAO,
trójpieścieniowe
) należy unikać
preparatów zawierających
wysokie stężenia adrenaliny
(działanie kardiotoksyczne)
Nitraty - skracają czas
trwania znieczulenia
Statyny - nie stosować
Erytromycyny
(
rhabdomioliza!
)
Przykłady interakcji leków
Leki przeciwzakrzepowe i
przeciwpłytkowe
Acenokumarol; Heparyna-
Zabieg
tylko w szpitalu!!! Nie zapisuj
aspiryny!
Aspiryna, klopidogrel, tiklopydyna-
odstawić 1 tydzień przed
zabiegiem!
-Blokery + lek
obkurczający naczynia
=
gwałtowny skok ciśnienia
i odruchowa bradykardia
Antagoniści kanałów
wapniowych, jak diltiazem i
amlodipyna powodują
hiperplazję dziąsła
, która
ustępuje po odstawieniu
leków!!!
Alkohol i leki
Nasilanie efektów NSAID,
leków narkotycznych i
psychotropowych, nasilanie
toksycznego działania alkoholu po
antybiotykach jak cefalosporyny,
metronidazol
U narkomanów stosujących
kokainę, dopiero po 24 do 72h
można stosować znieczulenie
miejscowe
Leki przeciwbólowe i ich
interakcje
NSAID
1. Leki przeciwzakrzepowe-
krwotok
2. Doustne leki
przeciwcukrzycowe-
hipoglikemia
3. Sterydy-
uszkodzenie
żołądka
ZATRUCIE ŚRODKAMI MIEJSCOWO
ZNIECZULAJACYMI
NAJCZĘŚCIEJ WYNIK
PRZYPADKOWEGO PODANIA DO
NACZYNIA KRWIONOŚNEGO
DUŻEJ DAWKI LEKU
ZATRUCIE ŚRODKAMI MIEJSCOWO
ZNIECZULAJACYMI
• I okres - objawy
nieswoiste/prodromalne
• Niepokój, zaburzenia wzroku i słuchu,
drętwienie języka, drżenia,
metaliczny smak w ustach
• II uogólnione drgawki
• Utrata świadomości, depresja
krążenia, zatrzymanie oddechu
Postępowanie
• Kontrolna aspiracja przed każdym
podaniem leku
• Unikanie szybkiego podania dużej dawki
• Udrożnienie dróg oddechowych
• Wentylacja tlenem
• Dostęp dożylny: płyny HAES, krystaloidy
• Efedryna iv.5-25 mg
• Atropina, adrenalina w razie potrzeby
• Leczenie p/drgawkowe: diazepam, tiopental
iv.
Różnicowanie przedawkowania
leków
• Zatrucie lekami miejscowo
znieczulającymi
- podanie donaczyniowe
- przedawkowanie
• Objawy :
zaburzenia świadomości, drgawki,
tachykardia
Różnicowanie przedawkowania
leków
• Reakcja naczynio-ruchowa (adrenalina)
Objawy :
Tachykardia, spadek ciśnienia, pobudzenie
• Reakcja odruchowa:
Bradykardia, objawy prodromalne,
zaburzenia krótkotrwałe
• Reakcja alergiczna :
Tachykardia, objawy skórne,
bronchospazm
Ropień przyzębny
• Ropień (abscessus) jest to zapalenie
ropne, ograniczone, zbiorowisko ropy
w jamie powstałej przez rozpad
tkanek pod wpływem enzymów
proteolitycznych pochodzących z
granulocytów.
Ropień przyzębny
• Ropień przyzębny może być powikłaniem stanu
zapalnego przyzębia. Czasem też dochodzi do zakażenia
bakteryjnego i powstania ropnia na skutek podrażnienia
dziąsła.
• Leczenie ropnia polega na nacięciu ropnia i eliminacji
czynnika powodującego stan zapalny. Ropień nacina się
umożliwiając w ten sposób wyciek znajdującego się
wewnątrz płynu. Aby umożliwić prawidłowe gojenie należy
całkowicie oczyścić i odkazić wnętrze cysty ropnej. Można
to zrobić mechanicznie, jednak najczęściej oczekuje się na
samoistne oczyszczenie po odsączeniu ropy z
zastosowaniem kuracji antybiotykowej. W przypadku
ropnia, który zazwyczaj powstaje na skutek zakażenia
bakteryjnego niezbędne jest zastosowanie antybiotyków.
Należy uważać, aby płyny zbierające się
wewnątrz ropnia mogły swobodnie wypływać, ponieważ
ich gromadzenie się może wywołać ponowne zakażenie.
Zespół endo-perio
• Typy zmian endodontyczno-
periodontologicznych (endo-perio)
wg Guldener i Langeland (1982 r.)
można podzielić na: endodontyczno-
periodontologiczne (typ I),
periodontologiczno-endodontyczne
(typ II) i złożone (typ III). Kryterium
podziału jest patologia pierwotna.
• Wyodrębnione zespoły mają swoje cechy. Charakterystyka
uszkodzeń przyzębia pochodzenia endodontycznego – typ I
opiera się na: testach żywotności miazgi, które są
negatywne, badaniu kieszonki periodontometrem
wykazującym normalny rowek dziąsłowy, z wyjątkiem
jednego, wąskiego miejsca sinus tract (wprowadzenie sztyftu
gutaperkowego w to miejsce wskazuje, że uszkodzenie sięga
do samego wierzchołka lub kanału bocznego) – pierwotnej
przyczyny uszkodzenia przyzębia. Ząb może, ale nie musi
być wrażliwy na opukiwanie i palpację, czasami występuje
naciek zapalny, ropień lub obrzęk. W typie I szerzenie się
infekcji postępuje z tkanek okołowierzchołkowych przez
szparę ozębnową w kierunku przyzębia brzeżnego.
Rokowanie po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu
endodontycznym jest dobre.
• W początkowym okresie nie należy wykonywać zabiegu
opracowania powierzchni korzenia zęba
• Patognomoniczne dla uszkodzenia przyzębia
pochodzenia periodontologicznego – typ II
(Periodontitis lateralis) należą: duże
nagromadzenie płytki bakteryjnej nazębno-
dziąsłowej i kamienia nazębnego. W związku z tym
istnieje konieczność ustalenia, czy zmiany przy
szyjce zęba dotyczą tylko jednego, czy wielu
zębów (choroby przyzębia zwykle dotyczą
większej liczby zębów), różnego stopnia
ruchomość zębów. Rozwija się wsteczne zapalenie
miazgi (Pulpitis retrograda). W tym przypadku test
żywotności miazgi jest dodatni. Ząb jest tkliwy w
badaniu opukowym, dziąsło wokół zęba
obrzęknięte, z pogłębionej kieszonki dziąsłowej
wydobywa się obfity wysięk ropny
• W obrazie RTG widoczny jest różny stopień
poziomego lub pionowego ubytku podparcia
kostnego. W przypadku ubytku podłoża
kostnego, aż do okolicy wierzchołka
korzenia, sytuacja określana jest z reguły
jako nierokująca na utrzymanie zęba. W
trakcie leczenia zachodzi konieczność
współpracy endodontycznej. Rokowanie
zależy wyłącznie od leczenia
periodontologicznego
• Cechami diagnostycznymi uszkodzenia przyzębia pochodzenia
endodontyczno-periodontologicznego – typ III są: współistnienie
obydwu schorzeń, tj. niezależnego zapalenia endodontycznego i
niezależnego zapalenia przyzębia brzeżnego (obie zmiany mogą,
ale nie muszą się ze sobą komunikować), negatywne wyniki
testów żywotności miazgi. W obrazie RTG widoczna jest niezależna
utrata kości wyrostka i zmiany okołowierzchołkowe pochodzenia
miazgowego. Badaniem periodontometrem stwierdza się obecność
kieszonek przyzębnych, widoczna jest płytka bakteryjna, kamień
nazębny, uogólnione zapalenie dziąseł. Niezbędne jest
konsekwentne postępowanie lecznicze dotyczące obydwu źródeł
infekcji, czyli leczenie endodontyczne oraz leczenie
periodontologiczne. Prawdopodobieństwo zachowania zęba jest
wątpliwe. Stwierdza się ropień okołowierzchołkowy, a miejsca jego
drenażu to: sinus tract – przez ozębną wzdłuż powierzchni
korzenia, lub sinus tract stoma – wąski ubytek w kości, dalej
przetoka biegnącą w tkance kostnej, która nie niszczy przyczepu
łącznotkankowego lecz, przez kość korową, penetruje do rowka
kieszonki dziąsłowej tworząc przetokę okołozębową.
•
W postępowaniu leczniczym mają zastosowanie określone metody miejscowe
(zabiegowe) i ogólne (farmakologiczne). Leczenie w zmianach endo-perio typ I
jest praktycznie wyłącznie antyseptycznym leczeniem przestrzeni
endodontycznej. Rokowanie jest pomyślne.
Postępowanie lecznicze w zmianach endo-perio typ II jest już złożone. Decyzję o
możliwości zachowania zęba podejmuje periodontolog, jednak wstępem do
leczenia całej jednostki chorobowej jest leczenie endodontyczne, z
unieruchomieniem rozchwianego zęba, następnie leczenie periodontologiczne.
Leczenie w zmianach endo-perio typ III jest procesem wieloetapowym. Wstępem
do leczenia całej jednostki chorobowej jest leczenie endodontyczne, następnie
równoległe lub odroczone leczenie periodontologiczne. Przy rozchwianiu zębów,
konieczne jest ich unieruchomienie. Rokowanie jest wątpliwe.
Leczenie farmakologiczne w zespołach endodontyczno-periodontologicznych
obejmuje zastosowanie np.: antybiotyków (miejscowo lub ogólnie), preparatów
przeciwgrzybiczych, inhibitorów kolagenazy tkankowej, leków przeciwzapalnych
(niesteroidowe leki przeciwzapalne, preparaty glikokortykosteroidowe
stosowane miejscowo)
Leczenie zabiegowe obejmuje: usunięcie złogów nazębnych, uzdatnianie
powierzchni korzeni zębów, biologiczne mediatory, błony zaporowe, białka
matrycy szkliwnej, biomateriały i postępowanie chirurgiczne.