Symptomatologia OUN niezbędna do oceny fizjoterapeutycznej dzieci

Symptomatologia OUN

niezbędna do oceny

fizjoterapeutycznej dzieci

Jacek A. Pietrzyk,

AWF Kraków 2010/2011

Symptomatologia – mówimy

o objawach

Objaw

(symptom

)

„zjawisko poddające się

ocenie lekarskiej oraz stanowiące podstawę
do wnioskowania o czynnościach ustroju”.

Najczęstsze objawy / dolegliwości

neurologiczne w praktyce pediatrycznej to:

•

wiotkość

•

podejrzenie opóźnienia rozwoju ruchowego

•

zaburzenia napadowe, w tym drgawki

•

bóle głowy

Mówimy o objawach

Decyzję, czy stwierdzany objaw ma istotne

znaczenie oraz czy wymaga dalszej

diagnostyki, w tym konsultacji neurologa

dziecięcego, podejmuje się zawsze na

podstawie

podstawie:

•

wywiadu, również rodzinnego

•

oceny stanu pediatrycznego

•

oceny rozwoju psychoruchowego, ewentualnej

dynamiki objawów

•

czasem wskazane jest wykonanie podstawowych

badań laboratoryjnych

Zespół dziecka wiotkiego

Obniżenie napięcia mięśni lub

nadmierny zakres ruchów biernych

•

wiotkość pochodzenia centralnego

(uszkodzenie ośrodkowego układu
nerwowego – wygórowane odruchy
głębokie) lub „obwodowa”

„obwodowa”

(uszkodzenie

obwodowego układu nerwowego – zwykle
arefleksja) pochodzenia łącznotkankowego

•

jako izolowany objaw, który nie

wpływa na rozwój ruchowy dziecka

Zespół dziecka wiotkiego

Wiotkość w uszkodzeniach układu

nerwowego

A. Niemowlęta:

80% wiotkość „ośrodkowa”,

zwykle dominuje

obniżenie napięcia w osi głowa-tułów, wygórowane
odruchy głębokie, przetrwałe odruchy pierwotne

20% wiotkość „obwodowa”,

zwykle uogólniona

również w osi głowa-tułów, często objaw luźnych
barków, zwykle brak odruchów kolanowych,
skokowych; jest przyczyną zgonów 60% chorych z
tej grupy

Zespół dziecka wiotkiego

Wiotkość w uszkodzeniach układu

nerwowego

2. Dzieci starsze:

– wiotkość zwykle „obwodowa”, z hipo- lub arefleksją

•

w uszkodzeniach górnego neuronu ruchowego

obniżone w okresie niemowlęcym napięcie

zastępowane jest zwykle przez spastyczność

, nadal

wygórowane odruchy głębokie, objaw Babińskiego;

• wyjątek – uszkodzenie móżdżku z obniżeniem

napięcia i zaburzeniami równowagi (ataksją)

Zespół dziecka wiotkiego

Wiotkość – kiedy konsultacja neurologa

• jeśli równocześnie obserwuje się opóźnienie

rozwoju psychoruchowego lub regres

• inne odchylenia w badaniu pediatrycznym

(dyzmorfia, hepatosplenomegalia,
kardiomiopatia)

• nieprawidłowe odruchy głębokie/ przetrwałe

odruchy noworodkowe, inne objawy, np.
drgawki

• obciążony wywiad rodzinny

Opóźnienie rozwoju ruchowego

• „Nie ma słupów granicznych między okresami

życia, my je stawiamy…”(Janusz Korczak)

•

konieczne „normy” rozwojowe

, badanie

neurorozwojowe populacji dzieci zdrowych;

wąski zakres normy – ryzyko nadrozpoznań

•

niedorozpoznanie (

underdiagnosis

)

wyklucza możliwość wczesnej interwencji; w

USA udział w programach wczesnej

interwencji zaoszczędza społeczeństwu od

$30,000 do $100,000 na dziecko

(Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne)

Opóźnienie rozwoju ruchowego

• Problem z nadrozpolnawalnością

(

overdiagnosis) – brak danych,

bo zjawisko zdaje się być

częstsze niż myślimy….

• Uważajmy….

Ocena rozwoju ruchowego –

kiedy konsultacja neurologa ?

• wyraźnie opóźnione nabywanie

umiejętności – „kamienie milowe”

• objawy współistniejące (wiotkość,

nieprawidłowe odruchy i in.)

•

utrata umiejętności nabytych lub

pogarszanie się sprawności w

porównaniu z rówieśnikami !!!

• obciążony wywiad rodzinny

Podstawowe badania

laboratoryjne w opóźnieniu

rozwoju ruchowego

• zwykle dopiero po konsultacji neurologicznej
• wyjątek – podejrzenie dystrofii mięśniowych –

badanie kinazy keratynowej (CK), aminotransferaz

•

CK – bardzo duża aktywność (kilkadziesiąt x GGN)

– dystrofie, miopatie zapalne, toksyczne

•

Nieznacznie zwiększona aktywność (1,5-3 x GGN)

– czasem nawet u zdrowych

• Prawidłowa - nie wyklucza choroby mięśni
• Zawsze ↑: w dystrofiach mięśniowych znacznie

zwiększona aktywność CK i aminotransferaz

( pochodzące z mięśni szkieletowych), bez

bez

wskazań do diagnostyki wątroby

Dalsza diagnostyka

Obrazowa:

• rtg czaszki
• USG przezciemiączkowe
• TK głowy
• MRJ głowy
• PET

Czynnościowa:

•

EEG

•

EMG

•

Potencjały wywołane

Uzupełniająca

•

Okulista, audiolog, neurochirurg, ortopeda,

rehabilitant, fizjoterapeuta

Zaburzenia świadomości

ilościowe

•

Senność –

somnolentio

– stan zamazanej

świadomości pacjenta, pacjent daje się

wybudzić, reaguje z opóźnieniem, szybko na

powrót zapada w sen

•

Przytępienie –

sopor

– półśpiączka,

wybudzenie możliwe po silnych bodźcach, brak

reakcji na polecenia lub częściowa reakcja

•

Śpiączka –

coma

– stan kliniczny oznaczający

brak wybudzenia i kontaktu z otoczeniem

Zaburzenia świadomości

jakościowe

•

Zmącenie

(przymglenie)

– zaburzenia

koncentracji uwagi, spowolnienie toku

myślenia, zaburzenia orientacji (zatrucia,

zakażenia OUN, zab.matabol.)

•

Majaczenie

(delirium)

– dezorientacja z

urojeniami i omamami, zaburzenia

pamięci, toku myślenia, ostry początek,

zmienność nasilenia objawów w ciągu

doby, może być pobudzenie lub obniżenie

napędu ruchowego (gorączka, zatrucia,

zakażenia OUN, zaburzenia metaboliczne)

Przewlekłe zaburzenia

świadomości

•

Przetrwały stan wegetatywny

– chroniczny stan z

fazami snu i czuwania, bez funkcji poznawczych i

interakcji z otoczeniem

•

Minimalny stan świadomości

, po przebytej

śpiączce lub stanie wegetatywnym pojawienie się

pewnych oznak świadomości własnej osoby lub

otoczenia ze zdolnością wykonania prostych poleceń,

uboga aktywność ruchowa, pojedyncze słowa

•

Śmierć mózgu

– nieodwracalna głęboka śpiączka z

brakiem wszystkich funkcji mózgu, również pnia

mózgu

Śpiączka lub inne zaburzenia świadomości

wskazują na

obustronne uszkodzenia kory

mózgu lub upośledzenie czynności

aktywującego tworu siatkowego

Objawy wgłobienia

Poziom

Objawy

•

Migdałki móżdżku

zaburzenia

oddychania, bezdech

•

Centralne podnamiotowe

zaburzenia świadomości,

•

Pośrednie

reaktywne źrenice, oddech

Cheyne’a i Stokesa, odkorowanie

Objawy wzmożonego ciśnienia

śródczaszkowego

• U noworodka – wypuklenie ciemienia,

zaburzenia połykania, piskliwy płacz,
objaw „zachodzącego słońca”

• U niemowlęcia – rozdrażnienie,

senność, wymioty, powiększenie
obwodu głowy, zaburzenia spojrzenia
ku górze, zez

Odruch źreniczny

•

Szpilkowate reaktywne

Szpilkowate reaktywne – zaburzenia
metaboliczne, uszkodzenie dolnej części
mostu

•

Zachowanie odruchu

Zachowanie odruchu przy głębokiej
śpiączce przemawia za uszkodzeniem
metaboliczno-toksycznym

•

Obustronne poszerzenie i sztywność

Obustronne poszerzenie i sztywność –
wklinowanie pnia mózgu, może być
również w głębokim niedotlenieniu,
niedokrwieniu i hipotermii

Ruchy gałek ocznych

• Ruchy gałek ocznych mogą być

sprzężone lub rozkojarzone

• Skojarzone zbaczanie – uszkodzenie

płata czołowego, dróg korowo-

jądrowych po stronie, w którą zbaczają

gałki oczne lub przeciwległe

uszkodzenie pnia

• Rozkojarzone - sugerują uszkodzenie

n.III, n. VI lub pnia

Badanie neurologiczne

Pozycja ciała:

–

Odkorowanie

Odkorowanie (dekortykacja): zgięte kończyny
górne, wyprostowane dolne – uszkodzenie półkul

–

Odmóżdżenie

Odmóżdżenie – decerebracja: wyprost kończyn
górnych i dolnych – uszkodzenie na poziomie
śródmózgowia, jednostronne przy wklinowaniu
haka płata skroniowego do wcięcia namiotu

–

Porażenie wiotkie

Porażenie wiotkie – rozsiane zmiany półkul i
pnia

Skala Glasgow

Otwieranie oczu

punkty

• Spontaniczne, śledzenie

• Na głos, prawidłowe ruchy gałek 3
• Na ból / na bodziec

• Brak lub pływające ruchy gałek

• Brak odruchów oczno-mózgowych

Skala Glasgow

Mowa (dzieci – płacz):

punkty

• Chory zorientowany w miejscu, czasie i sytuacji

• Chaotyczna, ale uwaga zachowana

• Nieadekwatna, odpowiedzi bez związku,

krzyk

• Dźwięki niezrozumiałe, pojękiwania

• Automatyzmy oralne 1
• Brak

Skala Glasgow

Ruch:

punkty

• Spontaniczny, odpowiedni do poleceń 6
• Celowa lokalizacja przykrego bodźca

• Ucieczka przed bólem

• Zgięcie na ból 3
• Wyprost na ból 2
• Brak reakcji, wiotkość

• Atonia, brak odruchu tchawicznego

Interpretacja skali Glasgow

Punkty

15 – 12

przytomny

11 – 9

splątany

8 – 5

nieprzytomny

zespół odmóżdżeniowy, stan

wegetatywny

skrajna śpiączka

śmierć mózgu

Document Outline