Nadwrażliwość na
pokarmy
Marcin Kurowski, Joanna Makowska,
Monika Jędrzejczak -Czechowicz
Klinika Immunologii, Reumatologii i
Alergii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Nadwrażliwość na
pokarmy
Marcin Kurowski, Joanna Makowska,
Monika Jędrzejczak -Czechowicz
Klinika Immunologii, Reumatologii i
Alergii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Nadwrażliwość pokarmowa
Alergia pokarmowa
IgE-zależna
IgE-niezależna
Nadwrażliwość
pokarmowa niealergiczna
-
heterogenna grupa objawów
wywołana nieswoistym
uwalnianiem mediatorów
reakcji alergicznej pod
wpływem spożytego pokarmu
•
farmakologicznym (kofeina,
tyramina)
•
toksycznym
•
miejscowym działaniem
drażniącym
Alergia pokarmowa
IgE-zależna
•
szybkość narastania objawów
•
potencjalne zagrożenie życia
pacjenta
•
Aktywacja komórki tucznej –
GALT, SALT, BALT
IgE-niezależna
•
Limfocyty T, eozynofile, IgG
•
gastroenetropatia wywołana
nadwrażliwością na białka
pokarmowe
•
choroba trzewna
•
dermatitis herpetiformis
Wyprysk atopowy
Kwasochłonne zapalenie bony śluzowej przewodu pokarmowego
Niepożądane reakcje po
pokarmach
a alergia pokarmowa
Postrzeganie:
25-30% społeczeństwa
Rzeczywista częstość
alergii pokarmowej:
2-4% populacji
•
Zatrucia pokarmowe
•Niedobory
enzymatyczne
•Choroby przewodu
pokarmowego
•Itd………
Patofizjologia: alergeny
Główne alergeny pokarmowe (>85%)
Dzieci:
mleko, jajo, soja, mąka, orzechy,
orzeszki ziemne, ryba, skorupiaki
Dorośli:
orzeszki ziemne, orzechy,
skorupiaki, ryby
Alergeny klasy I pokarmowej
Rozpuszczalne w wodzie
Termostabilne
Odporne na działanie kwasu solnego i enzymów
Pierwotnie uczulają przez przewód pokarmowy
Najczęstsza przyczyna alergii pokarmowej
u dzieci
Alergeny II klasy
Bardzo labilne w wysokiej temperaturze
Reaktywne krzyżowo z alergenami wziewnymi
Głównie są to alergeny roślinne
PR-2
Betv1
Betv2
PR-2
PR-3
Reakcja krzyżowa lateks-owoce
Białka mleka krowiego
30 białek
Kazeiny – najsilniejsze alergeny
(termostabilne –> sery)
Białka serwatkowe:
β-laktoglobulina, α-laktoalbumina,
seroalbumina, immunoglobuliny
Stabilne na temp, kwasy i enzymy;
Produkty mleczne,
Kosmetyki
Mleko matek
23 antygeny
Owomukoid
(inhibitor proteaz, stabilna),
owoalbumina,
owotransferyna
(antymikrobiologiczna, transportuje żelazo),
lizozym
Choroby zawodowe w przetwórstwie jaj
Szczepionki
Dodatki do ciast, mięs,
kremów, sałatek sosów
Mleko matek
Białka jaja kurzego
Gal d 1
Dorsz – 30 antygenów
Parwalbumina – panalergen
Gad c 1
(śledź, szprot, sardynki, karp, węgorz)
Po spożyciu
Inhalacyjnie
Kontakt ze skórą
Sushi – anisakidoza,
uczulenie na Anisakis simplex (nicień)
Makrela, tuńczyk (aminy biogenne)
Alergeny ryb
Skorupiaki – krewetki, kraby, homary, raki
Met e 1
(wł. tropomiozyzny)
Mogą reagować krzyżowo
z alergenami roztoczy kurzu domowego
Mięczaki – ostrygi, małże
kałamarnica
brązowy ślimak ogrodowy
„Owoce morza”
8 alergenów
Ara h1, Ara h 2, Ara h 3
Rośliny strączkowe
Alergeny owoców i warzyw
Po spożyciu
Inhalacyjnie
Kontakt ze skórą
Krzyżowo z leguminami
Dodatki do wielu potraw i kosmetyków
Orzeszki ziemne
Wysoka skłonność do występowania reakcji krzyżowych
- pomiędzy owocami i warzywami
- pyłkami traw, drzew i chwastów
Objawy:
OAS
pokrzywka
objawy ze strony dróg oddechowych
reakcje anafilaktyczne
Alergeny owoców i warzyw
Pru p 3
Pru d 3
Pru av 3
Api g 1
Dau c 1
Sola t 1
Najczęściej uczulające substancje
dodatkowe
Barwniki (azowe- E102, E 104, E 122-124)
Środki konserwujące i antyoksydanty
(parabeny, metabisulfity)
substancje słodzące (aspartam, sacharyna)
substancje stabilizujące (guma arabska)
aromaty (wanilia)
inne (papaina- piwo,
glutaminian sodu, salicylany)
Większość dzieci wyrasta z alergii na alergeny mleka i jaja
- około
85%
- niskie poziomy IgE swoistych mają wartość predykcyjną
Tylko
20%
dzieci wyrasta z alergii na orzechy ziemne
Objawy uczulenia na orzechy laskowe, włoskie, ryby, owoce
morza - zazwyczaj nie ustępują wraz z wiekiem
IgE niezależna alergia
postać niemowlęca ustępuje w 1-3 rż
postać dziecięca/dorosłych zwykle przewlekłe objawy
Naturalna historia alergii pokarmowej
Objawy anafilaksji
•
Skóra:
rumień, świąd, pokrzywka,
obrzęki
•
Skóra:
rumień, świąd, pokrzywka,
obrzęki
•
Układ oddechowy:
bezgłos, kaszel, świsty,
duszność
•
Układ oddechowy:
bezgłos, kaszel, świsty,
duszność
•
Przewód pokarmowy:
nudności, wymioty, bóle
brzucha, biegunka
•
Przewód pokarmowy:
nudności, wymioty, bóle
brzucha, biegunka
•
Układ krążenia:
przyspieszenie akcji serca,
spadek ciśnienia, zawroty
głowy, utrata przytomności,
śmierć
•
Układ krążenia:
przyspieszenie akcji serca,
spadek ciśnienia, zawroty
głowy, utrata przytomności,
śmierć
Wstrząs - 10%
Anafilaksja
Wywołana przez pokarm anafilaksja
nagły początek
reakcja wielonarządowa
potencjalne zagrożenie życia
każdy pokarm może wywołać anafilaksję ale
szczególnie:
orzeszki ziemne, orzechy, owoce
morza
Diagnostyka:
badanie podmiotowe i przedmiotowe
Wywiad: objawy, czas wystąpienia, powtarzalność
ostre reakcje vs przewlekła choroba
Wywiad dotyczący diety
pokarmy “podejrzane”
“ukryte “ składniki
Badanie przedmiotowe: ocena ciężkości reakcji
Identyfikacja mechanizmu
Alergia czy nietolerancja
reakcja IgE zależna lub IgE-niezależna
Wywiad:
Wywiad rodzinny w kierunku atopii
Czy pacjent chorował na alergię układu
oddechowego?
- Nieżyt nosa/zapalenie spojówek związane z
okresami pylenia lub ekspozycja na roztocza
- Astma oskrzelowa
- Alergia na lateks
- Atopowe zapalenie skóry
Wywiad:
Pokarmy wywołujące niepożądane reakcje….
Liczba reakcji niepożądanych
Kiedy po raz pierwszy pojawiły się niepożądane reakcje
po pokarmach?
Czas jaki upłynął od ostatniej reakcji po spożyciu
pokarmu?
Czasu jaki upłynął od przyjęcia pokarmu
do wystąpienia reakcji na pokarm?
Wywiad:
Czy pacjent przyjmował lekarstwa w celu opanowania
niepożądanych reakcji ?
Czy pacjent wymagał natychmiastowej pomocy
ambulatoryjnej lub hospitalizacji po wystąpieniu reakcji
na pokarm ?
Czy dolegliwości związane ze spożyciem pokarmu
narastały w swoistych okresach w ciągu roku ?
Wywiad:
Jaka dawka pokarmu powoduje wystąpienie pierwszych
dolegliwości ?
Czy sposób w jaki pokarm jest przetwarzany ma wpływ
na reaktywność pacjenta ?
Czy kontakt pokarmu ze skórą wywołuje również
niepożądane reakcje ?
Czy wdychanie (zapachu, aerozolu, oparów, proszku)
tego pokarmu wywołuje również niepożądane reakcje ?
Diagnostyka: badania
laboratoryjne
Podejrzenie tła IgE zależnego
punktowe testy skórne
RAST (wykrycie swoistych IgE w surowicy)
Diagnostyka: badania
laboratoryjne
Podejrzenie mechanizmu IgE niezależnego
rozważyć biopsję skóry, jelita
Podejrzenie mechanizmu niealergicznego:
pH w powietrzu wydychanym (nietolerancja laktozy)
test chlorków w pocie (mukowiscydoza)
Badanie endoskopowe
Diagnostyka
Dieta eliminacyjna (1 do 6 tygodni)
wyeliminować podejrzane pokarmy lub
dieta elementarna (zhydrolizowane lub częściowo
zhydrolizowane pokarmy)
Bez poprawy: wprowadzić pokarm
Poprawa
Próba prowokacyjna z pokarmem
Typy prób prowokacyjnych
Podwójnie ślepa
Otwarta próba prowokacyjna
Pojedynczo ślepa
Podwójnie ślepa –
DBPCFC
Rekomendowana próba szczególnie
u osób, u których spodziewamy się jej dodatniego
wyniku
(SPT dodatnie, prawdopodobnie IgE zależna)
Metoda z wyboru do protokołów badań naukowych
Metoda z wyboru u pacjentów
z reakcją późną,
objawami
przewlekłymi wyprysku atopowego, izolowanymi reakcjami z
przewodu pokarmowego, przewlekłą pokrzywką
Metoda z wyboru u pacjentów
z objawami subiektywnymi
(jw.)
Otwarta próba
Ujemny wynik DB
U niemowląt i dzieci do 3 rż jest wystarczająca
U pacjentów z izolowanym OAS
z uwagi na trudności techniczne w zaślepieniu owoców i warzyw biorąc
pod uwagę ich alergenowość
(ale nie w badaniach naukowych i gdy są rozbieżności pomiędzy obrazem
klinicznym a wynikiem SPT)
Jeśli jest duże prawdopodobieństwo wyniku ujemnego
(podejrzewa się IgE zależną reakcję ale SPT są ujemne)
Pojedynczo zaślepiona
Nie jest rekomendowana z uwagi na podobne trudności
z zaślepieniem pokarmu jak w DB
Natomiast dodatkowo wkrada się błąd tendencyjnej oceny
przez osobę prowadzącą prowokację
Rekomenduje się DB
Leczenie: Dieta eliminacyjna
Ukryte składniki
(orzeszki ziemne lub jaja, mleko w sosach)
oznaczanie pokarmów
niejasne sformułowania na etykietach
(mogą się pod nimi kryć alergeny pokarmowe)
zanieczyszczenia w pokarmach innymi składnikami
Zapobieganie alergii
pokarmowej
Wskazana u dzieci z grupy ”wysokiego ryzyka”
- wywiad rodzinny
karmienie piersią generalnie ma wartość protekcyjną
z wyjątkiem alergii na orzeszki ziemne
(białka przedostają się do mleka matki)
wprowadzenie pierwszych stałych pokarmów
(po 6 miesiącu życia)
mleko krowie: 6-12 miesięcy
jajka: 12-24 miesiąc
orzeszki ziemne, orzechy laskowe, owoce morza > 24-48
miesięcy
