Wykład 4
Wykład 4
z Chirurgii III rok
z Chirurgii III rok
Prof. Krzysztof Kuzdak
Prof. Krzysztof Kuzdak
Wykład 4
Wykład 4
z Chirurgii III rok
z Chirurgii III rok
Prof. Krzysztof Kuzdak
Prof. Krzysztof Kuzdak
Przepukliny
Przepukliny
Przepuklina jest nieprawidłowym
uwypukleniem tkanek wewnątrzbrzusznych
przez wrota naturalne lub ubytek w
powłokach jamy brzusznej.
Wyróżniamy przepukliny:
pachwinowe (75-80% wszystkich
przepuklin)
pooperacyjne i brzuszne wewnętrzne (8-
10%)
pępkowe (3-8%)
Etiologia
Etiologia
Przepukliny mogą powstawać na skutek
działania różnych czynników:
a)
wady wrodzone
b)
powiększenie otworów i szczelin
c)
obniżona wytrzymałość i elastyczność
tkanek
d)
uraz, zwłaszcza uraz operacyjny
e)
zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne
Rodzaje
przepuklin
a.
Przepuklina całkowita
b.
Przepuklina niecałkowita
c.
Przepuklina odprowadzalna
d.
Przepuklina nieodprowadzalna
e.
Przepuklina obturacyjna
f.
Przepuklina uwięźnięta
g.
Przepuklina ześlizgowa
h.
Przepuklina Richtera
Powikłan
ia
a. Obturacyjna niedrożność jelit
b. Zadzierzgnięcie z
przedziurawieniem
Przepukliny
Przepukliny
pachwinowe
pachwinowe
1. Stosunki anatomiczne okolicy
1. Stosunki anatomiczne okolicy
pachwinowej
pachwinowej
a.
a.
Pierścień pachwinowy wewnętrzny
Pierścień pachwinowy wewnętrzny
b.
b.
Pierścień pachwinowy zewnętrzny
Pierścień pachwinowy zewnętrzny
Stosunki anatomiczne okolicy
Stosunki anatomiczne okolicy
pachwinowej cdn.
pachwinowej cdn.
c.
c.
Kanał pachwinowy stanowi drogę łączącą pierścień
Kanał pachwinowy stanowi drogę łączącą pierścień
wewnętrzny
wewnętrzny
z zewnętrznym.
z zewnętrznym.
(1) Przednią ścianę kanału pachwinowego tworzy rozcięgno
(1) Przednią ścianę kanału pachwinowego tworzy rozcięgno
mięśnia skośnego zewnętrznego.
mięśnia skośnego zewnętrznego.
(2) Dolną ścianę kanału pachwinowego tworzy więzadło
(2) Dolną ścianę kanału pachwinowego tworzy więzadło
pachwinowe (więzadło Pouparta) i jego zagięcie.
pachwinowe (więzadło Pouparta) i jego zagięcie.
(3) Ściana górna kanału pachwinowego jest utworzona przez
(3) Ściana górna kanału pachwinowego jest utworzona przez
włókna mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia
włókna mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia
poprzecznego, które na guzku łonowym wspólnie tworzą
poprzecznego, które na guzku łonowym wspólnie tworzą
strukturę zwaną ścięgnem wspólnym.
strukturę zwaną ścięgnem wspólnym.
(4) Ściana tylna kanału pachwinowego jest utworzona przez
(4) Ściana tylna kanału pachwinowego jest utworzona przez
powięź poprzeczną
powięź poprzeczną
i rozcięgno.
i rozcięgno.
(a) W obrębie tylnej ściany kanału pachwinowego znajduje się
(a) W obrębie tylnej ściany kanału pachwinowego znajduje się
trójkąt Hasselbacha
trójkąt Hasselbacha
(b) Trójkąt Hasselbacha jest ograniczony z boku przez tętnicę
(b) Trójkąt Hasselbacha jest ograniczony z boku przez tętnicę
nabrzuszną dolną, od dołu przez więzadło pachwinowe , od
nabrzuszną dolną, od dołu przez więzadło pachwinowe , od
góry i przyśrodkowo przez boczny brzeg pochewki mięśnia
góry i przyśrodkowo przez boczny brzeg pochewki mięśnia
prostego brzucha.
prostego brzucha.
Stosunki anatomiczne okolicy
Stosunki anatomiczne okolicy
pachwinowej cdn.
pachwinowej cdn.
d.
d.
U mężczyzn w kanale pachwinowym znajdują się struktury
U mężczyzn w kanale pachwinowym znajdują się struktury
powrózka nasiennego.
powrózka nasiennego.
U kobiet przez kanał pachwinowy
U kobiet przez kanał pachwinowy
przechodzi więzadło obłe macicy.
przechodzi więzadło obłe macicy.
Do struktur powrózka nasiennego należą:
Do struktur powrózka nasiennego należą:
(1) tętnice: jądrowa i mięśnia dźwigacza jądra,
(1) tętnice: jądrowa i mięśnia dźwigacza jądra,
(2) nerwy: biodrowo-pachwinowy, gałąź płciowa nerwu płciowo-
(2) nerwy: biodrowo-pachwinowy, gałąź płciowa nerwu płciowo-
udowego
udowego
i włókna współczulne,
i włókna współczulne,
(3) żyły: splot wiciowaty,
(3) żyły: splot wiciowaty,
(4) nasieniowód,
(4) nasieniowód,
(5) wyrostek pochwowy, czyli uwypuklenie otrzewnej, wzdłuż
(5) wyrostek pochwowy, czyli uwypuklenie otrzewnej, wzdłuż
którego jądrowód
którego jądrowód
i jądro zstępują do moszny. Zwykle zarasta; w przepuklinach
i jądro zstępują do moszny. Zwykle zarasta; w przepuklinach
skośnych pozostaje drożny, tworząc ścianę worka
skośnych pozostaje drożny, tworząc ścianę worka
przepuklinowego.
przepuklinowego.
Rodzaje
Rodzaje
przepuklin
przepuklin
1. Przepukliny pachwinowe skośne
1. Przepukliny pachwinowe skośne
W przepuklinie pachwinowej skośnej worek przepuklinowy
W przepuklinie pachwinowej skośnej worek przepuklinowy
przeciska się przez pierścień pachwinowy wewnętrzny do
przeciska się przez pierścień pachwinowy wewnętrzny do
kanału pachwinowego.
kanału pachwinowego.
Niekiedy sięga aż do worka mosznowego (przepuklina
Niekiedy sięga aż do worka mosznowego (przepuklina
całkowita).
całkowita).
Przy niecałkowitym zarośnięciu wyrostka pochwowego może
Przy niecałkowitym zarośnięciu wyrostka pochwowego może
powstać przepuklina pachwinowa skośna lub wodniak
powstać przepuklina pachwinowa skośna lub wodniak
powrózka nasiennego.
powrózka nasiennego.
U około
U około
5%
5%
mężczyzn w ciągu życia rozwija się przepuklina
mężczyzn w ciągu życia rozwija się przepuklina
pachwinowa, która musi być leczona operacyjnie.
pachwinowa, która musi być leczona operacyjnie.
Przepukliny pachwinowe skośne występują pięć razy częściej od
Przepukliny pachwinowe skośne występują pięć razy częściej od
przepuklin prostych.
przepuklin prostych.
Przepukliny pachwinowe u dzieci są prawie zawsze przepuklinami
Przepukliny pachwinowe u dzieci są prawie zawsze przepuklinami
skośnymi, w około
skośnymi, w około
75%
75%
występują po stronie prawej.
występują po stronie prawej.
U
U
10%
10%
chorych z przepukliną skośną stwierdza się obustronnie
chorych z przepukliną skośną stwierdza się obustronnie
drożny wyrostek pochwowy otrzewnej.
drożny wyrostek pochwowy otrzewnej.
2. Przepuklina pachwinowa prosta
2. Przepuklina pachwinowa prosta
powstaje na dnie kanału
powstaje na dnie kanału
pachwinowego
pachwinowego
w obrębie trójkąta Hasselbacha.
w obrębie trójkąta Hasselbacha.
Nawrotowa przepuklina pachwinowa jest na ogół przepukliną
Nawrotowa przepuklina pachwinowa jest na ogół przepukliną
prostą.
prostą.
3. Przepuklina prosto-skośna (typu „jeździec”)
3. Przepuklina prosto-skośna (typu „jeździec”)
jest
jest
połączeniem przepukliny prostej i skośnej.
połączeniem przepukliny prostej i skośnej.
4. Przepuklina udowa
4. Przepuklina udowa
jest uwypukleniem tkanek
jest uwypukleniem tkanek
wewnątrzbrzusznych wzdłuż pochewki udowej do kanału
wewnątrzbrzusznych wzdłuż pochewki udowej do kanału
udowego.
udowego.
Worek przepuklinowy z zawartością uwypukla się do tyłu od
Worek przepuklinowy z zawartością uwypukla się do tyłu od
więzadła pachwinowego, do przodu od górnego ramienia kości
więzadła pachwinowego, do przodu od górnego ramienia kości
łonowej (więzadło grzebieniowe Coopera) i przyśrodkowo od
łonowej (więzadło grzebieniowe Coopera) i przyśrodkowo od
naczyń udowych.
naczyń udowych.
Przepuklina przechodzi przez kanał udowy i pojawia się jako
Przepuklina przechodzi przez kanał udowy i pojawia się jako
uwypuklenie na wysokości otworu owalnego.
uwypuklenie na wysokości otworu owalnego.
Worek przepukliny ma często wąską szyję, co sprawia, że 30-
Worek przepukliny ma często wąską szyję, co sprawia, że 30-
40% przepuklin udowych ulega uwięźnięciu lub
40% przepuklin udowych ulega uwięźnięciu lub
zadzierzgnięciu.
zadzierzgnięciu.
Przepukliny udowe występują częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Przepukliny udowe występują częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Występowanie przepuklin udowych jest związane z wysiłkiem
Występowanie przepuklin udowych jest związane z wysiłkiem
fizycznym
fizycznym
oraz ciążą.
oraz ciążą.
Rodzaje
Rodzaje
przepuklin
przepuklin
Rozpoznanie przepukliny pachwinowej ustala
Rozpoznanie przepukliny pachwinowej ustala
się na podstawie badania podmiotowego i
się na podstawie badania podmiotowego i
przedmiotowego.
przedmiotowego.
Chorego należy badać w pozycji leżącej i
Chorego należy badać w pozycji leżącej i
stojącej.
stojącej.
Rozpoznanie różnicowe obejmuje inne
Rozpoznanie różnicowe obejmuje inne
przyczyny guzów w okolicy pachwinowej
przyczyny guzów w okolicy pachwinowej
(wodniak, żylaki lub tłuszczak powrózka
(wodniak, żylaki lub tłuszczak powrózka
nasiennego), stan zapalny lub powiększenie
nasiennego), stan zapalny lub powiększenie
węzłów chłonnych, niezstąpione jądro, ropień
węzłów chłonnych, niezstąpione jądro, ropień
lub guz rozrostowy.
lub guz rozrostowy.
Rozpozna
Rozpozna
nie
nie
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne
przepuklin
przepuklin
1. Ogólne zasady:
a)odprowadzenie zawartości przepukliny do jamy
otrzewnej,
b)podwiązanie szyi worka przepuklinowego,
c)zamknięcie ubytku powłok jamy brzusznej w
sposób zapobiegający nawrotom.
2. Leczenie operacyjne przepukliny pachwinowej
skośnej polega na:
a)podwiązaniu worka przepuklinowego przy jego
wejściu do jamy otrzewnej,
b)zmniejszeniu pierścienia wewnętrznego (u
dorosłych),
c)odtworzeniu ściany dolnej i tylnej kanału
pachwinowego
(u dorosłych).
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne
przepuklin
przepuklin
3. Leczenie operacyjne przepukliny pachwinowej
prostej polega na wzmocnieniu dna kanału
pachwinowego po wpukleniu worka przepuklinowego
do jamy otrzewnej.
4. Leczenie operacyjne przepukliny udowej:
a)metoda Coopera
b)metoda Lichtensteina
c)wzmocnienie dna kanału pachwinowego używając
powięzi poprzecznej
4. Leczenie operacyjne przepuklin powłok
brzusznych:
a)metoda Bassiniego
b)metoda Mc Vaya
c)metoda Shouldice’a
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne
przepuklin
przepuklin
5. Przypadki szczególne:
a)zadzierzgnięcie lub martwica uwięźniętego jelita
b)przepukliny nawrotowe lub z dużymi ubytkami
powłok
c)pas przepuklinowy
Inne przepukliny powłok
Inne przepukliny powłok
brzusznych
brzusznych
1. Przepuklina pępkowa występują często u dzieci, ale
zazwyczaj
samoistnie zamyka się do 2 r.ż.
2. Przepuklina nadbrzuszna
a) występuje częściej u mężczyzn (3:1),
b) około 20% przepuklin nadbrzusznych to
przepukliny mnogie,
c) częstość nawrotów po leczeniu operacyjnym
występuje
w około 10% przypadków.
3. Przepuklina Spigela (boczna brzucha)
4. Przepuklina zasłonowa
5. Przepukliny lędźwiowe w trójkącie górnym
(Grynfeltta)
i dolnym (Petita)
6. Przepuklina krocza
7. Przepukliny okołostomijne
Czynniki ryzyka występujące u
Czynniki ryzyka występujące u
chorych leczonych
chorych leczonych
chirurgicznie
chirurgicznie
1. Wskaźniki fizjologiczne
a) Stan nawodnienia:
należy ocenić: masę ciała, napięcie skóry, wilgotność
śluzówek,
obecność potu pod pachami, wypełnienie żył szyjnych
lub obecność
rzężeń oddechowych, zmiany parametrów oceniających
funkcje życiowe,
jak ciśnienie krwi i częstość pracy serca
b) Zaburzenia elektrolitowe
c) Ocena liczby krwinek czerwonych:
ostra utrata krwi
przewlekła niedokrwistość
przedoperacyjne uzupełnianie objętości krwi
przetaczanie krwi autologicznej (własnej) chorego
2. Niedożywienie
3. Zakażenie
Zasady znieczulenia
Zasady znieczulenia
Wszystkie wziewne środki znieczulające
działają kardiodepresyjnie.
Przy podawaniu tlenku azotu układowe
ciśnienie tętnicze zwykle pozostaje nie
zmienione.
Halotan rozszerza naczynia obwodowe.
Upośledzenie kurczliwości mięśnia
sercowego
i rozszerzenie naczyń mogą powodować
niedociśnienie.
Współistniejące choroby
Współistniejące choroby
układu krążenia
układu krążenia
Ryzyko wystąpienia okołooperacyjnego zawału mięśnia
sercowego zwiększa się jeśli ciśnienie krwi obniży się w trakcie
zabiegu nawet na krótko o
50%
, lub
o
33%
na okres 10 minut lub dłużej.
Większość przypadków okołooperacyjnego zawału mięśnia
sercowego rozwija się 4-5 dni po operacji, najczęściej w 2 i 3
dniu. Umieralność sięga
69%
.
U około
70%
chorych, u których rozwija się w okresie
okołooperacyjnym obrzęk płuc, występuje on w pierwszej
godzinie po zabiegu, zwłaszcza w ciągu pierwszych 30 minut.
Przyczyny:
nadmierna objętość krwi krążącej, zaprzestanie
wentylacji dodatnimi ciśnieniami, zmniejszenie rzutu serca,
nadciśnienie pooperacyjne.
U
84%
chorych poddawanych zabiegom operacyjnym dochodzi
do zaburzeń rytmu serca (mniej niż 5% ma znaczenie kliniczne).
Zaburzenia metaboliczne (tj. hipoksja, hiperkapnia,
hipokaliemia lub hiperkaliemia są najczęstszą przyczyną
zaburzeń rytmu serca.
Leczenie chirurgiczne pacjenta
Leczenie chirurgiczne pacjenta
ze współistniejącą przewlekłą
ze współistniejącą przewlekłą
chorobą płuc
chorobą płuc
1. Badanie podmiotowe
a. schorzenia płuc
b. palenie tytoniu
2. Badanie przedmiotowe
a. nieprawidłowości budowy anatomicznej:
skrzywienie kręgosłupa, wady klatki piersiowej (w
wyniku otyłości)
b. zmiany osłuchowe: świsty, rzężenia
c. objawy niedostatecznego utlenowania tkanek:
sinica
Ocena ryzyka powikłań płucnych
Ocena ryzyka powikłań płucnych
Leczenie chirurgiczne pacjenta
Leczenie chirurgiczne pacjenta
ze współistniejącą przewlekłą
ze współistniejącą przewlekłą
chorobą płuc
chorobą płuc
Badania czynnościowe układu
Badania czynnościowe układu
oddechowego
oddechowego
1. Badania spirometryczne i gazometryczne krwi
tętniczej pacjentów
u których stwierdzono:
a. kaszel z plwociną i duszności,
b. wywiad i objawy przedmiotowe wskazujące na
chorobę układu
oddechowego,
c. wiek powyżej 60 lat,
d. palenie więcej niż 20 papierosów dziennie przez 20
lat,
e. chorobliwą otyłość,
f. nieprawidłowości na zdjęciu RTG klatki piersiowej,
g. planuje się zabiegi torakochirurgiczne z resekcją
płuca lub bez niej.
Leczenie chirurgiczne pacjenta
Leczenie chirurgiczne pacjenta
ze współistniejącą przewlekłą
ze współistniejącą przewlekłą
chorobą płuc
chorobą płuc
Identyfikacja chorych z wysokim ryzykiem
Identyfikacja chorych z wysokim ryzykiem
operacyjnym w zabiegach
operacyjnym w zabiegach
nietorakochirurgicznych:
nietorakochirurgicznych:
a. natężona pojemność życiowa (FVC) < 70-75% poj.
przewidywanej,
b. pierwszosekundowa natężona pojemność wydechowa
(FEV
1
) < 1,01,
c. FEV
1
/FVC < 70% przewidywanej,
d. p
co
2
w końcowym powietrzu wydechowym > 45,
e. maksymalna objętość wentylacyjna (MVV) < 50%
przewidywanej,
f. maksymalna prędkość przepływu wydechowego
(MEFR) < 200 1/min
Leczenie chirurgiczne pacjenta
Leczenie chirurgiczne pacjenta
ze współistniejącą przewlekłą
ze współistniejącą przewlekłą
chorobą płuc
chorobą płuc
Postępowanie okołooperacyjne
Postępowanie okołooperacyjne
1. Ekstubacja
1. Ekstubacja
Wskaźniki pozwalające na ekstubację:
Wskaźniki pozwalające na ekstubację:
pojemność życiowa (VC) >70-75% poj.
pojemność życiowa (VC) >70-75% poj.
przewidywanej,
przewidywanej,
częstość oddechów < 24/min.
częstość oddechów < 24/min.
=
=
2. Spirometria pobudzająca
2. Spirometria pobudzająca
3. Wczesne uruchamianie
3. Wczesne uruchamianie
4. Tlen
4. Tlen
5. Narkotyczne leki przeciwbólowe
5. Narkotyczne leki przeciwbólowe
Leczenie chirurgiczne pacjenta
Leczenie chirurgiczne pacjenta
ze współistniejącą przewlekłą
ze współistniejącą przewlekłą
chorobą płuc
chorobą płuc
Powikłania ze strony układu oddechowego
Powikłania ze strony układu oddechowego
1. Niedodma
1. Niedodma
2. Zachłyśnięcie treścią żołądkową występuje u 25%
2. Zachłyśnięcie treścią żołądkową występuje u 25%
chorych operowanych ze wskazań nagłych oraz 8-
chorych operowanych ze wskazań nagłych oraz 8-
10% z operacji planowych (Zespół Mendelsona)
10% z operacji planowych (Zespół Mendelsona)
3. Inne powikłania to:
3. Inne powikłania to:
skurcz oskrzeli,
skurcz oskrzeli,
obrzęk płuc,
obrzęk płuc,
odma opłucnowa,
odma opłucnowa,
zatorowość płucna,
zatorowość płucna,
zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS)
zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS)
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Ostry brzuch - b
ardzo silne bóle brzucha
trwające przez wiele godzin, wymagające nagłej
pomocy lekarskiej.
1. Objawy niespecyficzne
a) Bóle
stopniowo narastający ból w okolicy pępka wskazuje na
podrażnienie otrzewnej trzewnej
znaczny, gwałtownie pojawiający się ból jest objawem choroby
powodującej nagłe podrażnienie otrzewnej ściennej
(przedziurawienie
narządu jamistego)
powoli narastający, silny ból wskazuje na nasilanie się procesu
chorobowego w jamie brzusznej (niedokrwienna martwica
jelita lub innego
narządu
ból początkowo umiejscowiony, który zmienia się w bóle
uogólnione
(przedziurawienie narządu zmienionego zapalnie)
bóle kurczowe wskazują na możliwość wystąpienia
niedrożności przewodu
pokarmowego
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
1. Objawy niespecyficzne
b) Brak łaknienia, nudności i wymioty
c) Zmiana charakteru wypróżnień:
biegunka z domieszką krwi (stan zapalny jelita grubego ,
zakażenie
Salmonella , niedokrwienie okrężnicy)
chorzy z niedrożnością przewodu pokarmowego zwykle nie
oddają gazów
ani stolca przez odbytnicę przez 1-2 dni przed zgłoszeniem
się do lekarza
d) objawy uogólnionego zakażenia – dreszcze i gorączka mogą
być nieswoiste:
w przebiegu niepowikłanego zapalenia wyrostka
robaczkowego ciepłota
ciała rzadko przekracza 38
o
C
zapalenie dróg żółciowych w przebiegu kamicy żółciowej
często przebiega
z dreszczami
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
2. Objawy swoiste
a) Przebyte zabiegi operacyjne
w jamie otrzewnowej mogły powstać zrosty
zabieg był wykonywany z powodu choroby nowotworowej to
objawy mogą wskazywać na wznowienie procesu chorobowego
informacja o wycięciu jakiegoś narządu wyklucza możliwość
procesu
chorobowego dotyczącego usuniętego narządu
informacja o przebytym zabiegu operacyjnym może
wskazywać na
możliwość określonej choroby
b) Wcześniejsze, okresowe występowanie podobnych bólów
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
2. Objawy swoiste
c) Należy określić sytuacje, w których ból łagodnieje lub nasila
się:
chory z ostrym zapaleniem otrzewnej leży spokojnie
chory z kamicą nerkową lub żółciową wije się z bólu
ból w przypadku ostrego wrzodu trawiennego łagodnieje po
podaniu
pokarmu lub preparatów zmniejszających kwaśność soku
żołądkowego,
ale w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
lub ostrego
zapalenia trzustki zaostrzają się po spożyciu pokarmu.
d) Przebyte choroby
drogi moczowe
narząd rodny u kobiet
układ krążenia
cukrzyca
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Badanie brzucha
a) Oglądanie
wzdęcie brzucha
napięcie mięśni powłok brzucha
łódkowaty wygląd brzucha
przepukliny są zwykle lepiej widoczne, gdy chory stoi
b) Badanie palpacyjne brzucha:
w okolicach pachwinowych poszukuje się przepuklin i cech
stanu zapalnego
szukanie miejsca najsilniejszej bolesności uciskowej (bolesność
„odbita” to
objaw charakterystyczny dla zapalenia otrzewnej – objaw
Blumberga)
badanie stanu napięcia mięśni i ich skurcz
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Badanie brzucha
c) Badanie palpacyjne w celu wykrycia oporu w jamie brzusznej:
prawy górny kwadrant – ostre zapalenie pęcherzyka
żółciowego lub jego
powikłanie
lewy dolny kwadrant – ostre zapalenie uchyłków jelita lub
ropień wokół nich
prawy dolny kwadrant – ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego lub ropień
okołowyrostkowy
lewy górny kwadrant - powikłania procesu nowotworowego
żołądka lub
jelita grubego, ropień podprzeponowy lub ostry proces zapalny
śledziony
okolice śródbrzusza – nowotwór lub stan zapalny trzustki,
powikłania
przedziurawienia wrzodu lub pękający tętniak aorty.
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Badanie brzucha
c) Badanie brzucha za pomocą opukiwania pozwala na:
potwierdzenie miejsca najsilniejszej bolesności uciskowej oraz
bolesności „odbitej”
stwierdzenie odgłosu bębenkowego
wskazanie na rozstrzeń żołądka
d) Osłuchiwanie
cisza w jamie brzusznej wskazuje na brak ruchów
perystaltycznych
okresowo pojawiające się ruchy perystaltyczne wskazują na
niedrożność
mechaniczną jelita
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Badanie przez odbyt należy rutynowo wykonać u wszystkich
chorych z ostrymi bólami brzucha:
a) Stwierdzenie obecności krwi w stolcu – przyczyną może być
nowotwór,
żylaki odbytu lub ostry proces zapalny
b) Wyczuwalny opór w badaniu per rectum – obecność ropnia
w miednicy, stan
zapalny narządów miednicy lub nowotwór
c) Ostry stan zapalny gruczołu krokowego u mężczyzn
Badanie ginekologiczne należy wykonać u wszystkich kobiet i
dziewcząt,
u których występują bóle brzucha:
a) Stwierdzenie powiększenia macicy, guza jajnika lub
przymacicza wskazuje na:
ciążę,
ciążę pozamaciczną,
stan zapalny jajników, jajowodów
proces nowotworowy narządu rodnego
U wszystkich mężczyzn i chłopców trzeba zbadać zewnętrzne
narządy płciowe. Skręcenie jądra może objawiać się bólami w
dolnej części jamy brzusznej i bolesnością moszny.
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Bóle brzucha
Objawy przedmiotowe:
a) Bolesność przy opukiwaniu okolicy wątroby
lub nerek
b) Objawy mięśnia biodrowo-lędźwiowego
c) Objaw zasłonowy
d)
Objaw Murphy’ego
e)
Ból w czasie kaszlu
f)
Wybroczyny krwawe
g) Trzeszczenie w tkance podskórnej,
podpowięziowo
lub w obrębie miednicy.
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Choroby nie wymagające leczenia
chirurgicznego, które mogą wywoływać
objawy ostrego brzucha:
1. Należy wykluczyć zapalenie dolnego płata płuca,
zawał mięśnia
sercowego, ketonową kwasicę cukrzycową lub
ostre zapalenie
wątroby.
2. Ostre zapalenie błon surowiczych (pojawiające się
w przebiegu
kolagenowych chorób naczyniowych), choroba
reumatyczna,
porfiria i przewlekłe zatrucie ołowiem
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Badania laboratoryjne:
1. Rozmaz krwinek białych
2. Badanie moczu
3. Aktywność amylazy w osoczu
4. Badanie gazometryczne krwi tętniczej
5. Oznaczenie stężenia elektrolitów i kreatyniny we
krwi,
koagulogram i badania czynności wątroby
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Badania radiologiczne:
1. Należy wykonać RTG klatki piersiowej oraz przeglądowe zdjęcie
brzucha.
a) Zaburzenia w układzie kostnym
b) Układ gazów w przewodzie pokarmowym
Niedrożność porażenna
(a) równomierne rozmieszczenie powietrza
(b) niedrożność porażenna może dotyczyć fragmentu jelita (pętla
„na straży”)
Do najczęstszych przyczyn niedrożności jelit należą: zrosty
pooperacyjne, rak okrężnicy i przepuklina pachwinowa.
Przepukliny są przyczyną uwidocznienia się powietrza w
lokalizacji
„nieanatomicznej”
Skręt (volvulus)
Niedokrwienie lub zgorzel jelita
Izolowane rozdęcie okrężnicy gazem (niedrożność dystalnego
odcinka
okrężnicy, toksyczne rozdęcie okrężnicy, porażenna
niedrożność okrężnicy)
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Nieprawidłowy zbiornik gazu poza światłem
jelit
1. Wolny gaz w jamie otrzewnowej – objaw przedziurawienia
narządu jamistego, który obecny jest w 80% przypadków
przedziurawienia żołądka lub dwunastnicy, ale mniej niż 25%
przypadków przedziurawienia okrężnicy.
2. Nagromadzenie pęcherzyków gazu w obrębie ściany okrężnicy.
3. Obecność pęcherzyków gazu w obrębie tkanek miękkich.
4. Obecność poziomu płynu poza światłem przewodu
pokarmowego.
5. Obecność gazu w drogach żółciowych.
6. Obecność gazu w żyle wrotnej.
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Badania radiologiczne:
Nieprawidłowe zwapnienia
a) Złogi w drogach moczowych
b) Kamienie kałowe
c) Zwapnienie w rzucie trzustki
d) Kamienie żółciowe
e) Silnie uwapnione ściany naczyń
f) Guzy, np. potworniaki lub nowotwory złośliwe
Badanie z doustnie podanym barytem jest pomocne,
jeżeli podejrzewa się, że u chorego nastąpiło pęknięcie
przełyku w przebiegu gwałtownych wymiotów.
To rzadko występujące schorzenie, zwane jest
zespołem
Boerhaave’a.
Ultrasonografia jamy brzusznej
Tomografia komputerowa
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Niedrożność jelit
a) Wgłobienie (intussusception)
b) Niedrożność z przedziurawieniem ( w przypadku niedrożności
okrężnicy
miejscem w którym najczęściej dochodzi do perforacji, jest
kątnica).
Rodzaj niedrożności
Mechaniczna
Zmiany
Od zewnątrz jelita
Zrosty
Przepuklina
Od strony światła jelita
Zmiany wrodzone
Zmiany zapalne
Proces złośliwy
Guz brzucha
Skręt (volvulus)
Uszkodzenia
popromienne
Przykłady
zatkanie
przebyte operacje
uwięźnięta przepuklina
udowa
uchyłek Meckela
zapalenie uchyłków
(diverticulitis
rak esicy
rak jajnika
esicy lub kątnicy
przebyty proces złośliwy
obejmujący narząd rodny
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Niedrożność jelit:
1. Zmiany wrodzone: przegrody, niedokonany zwrot,
atrezja
2. Zmiany zapalne: choroba Crohna, zapalenie
uchyłków,
wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz zakażeni,
np. gruźlica
3. Ciała obce w świetle jelita: bezoary, pasożyty,
kamienie żółciowe
4. Uszkodzenia popromienne, inne urazy
5. Inne zmiany pozajelitowe
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Krwawienie z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
Rodzaje krwawienia:
1. Krwawe wymioty (hematemesis)
2. Obecność jasnoczerwonej krwi w stolcu (haematochezia)
3. Stolce smoliste (melaena)
4. Krew zmieszana ze stolcem i śluzem („galaretka porzeczkowa”)
– krwawienie
z uchyłka Meckela
Przyczyna
Wrzód dwunastnicy
Wrzód żołądka
Rozlane nadżerkowe zapalenie
śluzówki żołądka
Żylaki przełyku
Pęknięcie śluzówki na granicy
przełyku i żołądka (zespół
Mallory’ego-Weissa)
Rak żołądka
Częstość
występowania (%)
40
10-20
5-20
10
10
< 5
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Krwawienie z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
1. Endoskopia fiberooptyczna
Stosowanie sedacji jest niebezpieczne, gdyż zwiększa
ryzyko wymiotów i zachłyśnięcia treścią żołądkową.
2. Sonda nosowo-żołądkowa
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Krwawienie z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
Leczenie zachowawcze
a) Założenie sondy nosowo-żołądkowej
b) Czynniki krzepnięcia (jeśli źródłem krwawienia są
żylaki
przełyku należy podać witaminę K)
c) Leki neutralizujące kwaśną treść żołądkową
d) Wazopresyna – zatrzymuje krwawienie u 75%
chorych
e) Endoskopia fiberooptyczna
f) Angiografia
g) Tamponada krwawienia za pomocą sondy z balonami
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Badania wstępne
1. Badanie odbytu i odbytnicy
2. Należy wykluczyć krwawienie z górnego odcinka
przewodu
pokarmowego
Endoskopia
3. Konieczne jest ustalenie miejsca krwawienia w
dolnym odcinku przewodu pokarmowego
Sigmoidoskopia (u około
3%
chorych z masywnym
krwawieniem z dolnego odcinka przewodu
pokarmowego stwierdza się guzy, np. rak odbytu)
Choroby przewodu
Choroby przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Dalsze postępowanie diagnostyczne zależy od
tego, czy krwawienie ustaje czy się utrzymuje.
U około 75% chorych krwawienie ustaje
samoistnie
Dorośli
Uchyłkowość jelita
Angiodysplazja
Proces nowotworowy
Polipy
Choroba zapalna jelita
Dzieci
uchyłek Meckela
wgłobienie jelita
Wskazaniem do operacji jest utrzymujące się
krwawienie.
Umieralność z powodu krwawienia z dolnego
odcinka przewodu pokarmowego wynosi około
10%
.
