NOWE TECHNIKI OPERACJI LAPAROSKOPOWYCH

Ignacy Semmelweis

Wiedeń 1847 rok

Aseptyka

– zapobieganie zakażeniom przez

niszczenie drobnoustrojów za pomocą
środków chemicznych, promieniowania
jonizującego lub temperatury.

Józef Lister

Edynburg 1867 rok

Aseptyka

– postępowanie jałowe (stosowane w medycynie

jedynie sprzętu i materiałów pozbawionych
drobnoustrojów i ich zarodników).

Dezynfekcj

Zasadniczym jej celem jest zapobieganie

zakażeniom egzogennym pochodzącym ze

środowiska.

O technice dezynfekcji decyduje epidemiolog

szpitalny w zależności od zasięgu skażenia

i źródła (wirus, bakteria, toksyny).

Podstawą dezynfekcji są bakteriobójcze

środki chemiczne (lizol, jodyna, związki

chloru – chloramina, alkohole – etylowy,

izopropylowy, kwas nadoctowy

a obecnie roztwory hibitanu).

Dezynfekcja dotyczy skóry

chorego, sprzętu, bielizny,

pomieszczeń, narzędzi,

oddziałów i całych

obiektów szpitalnych

Środki utleniające

Woda utleniona (hydrogenium paroxydotum)

3% roztwór nadtlenku wodoru (krew i wydzieliny
zakażone
w tym ropa zawierają duże ilości enzymu –
katalizyna odpowiedzialnej za szybkość reakcji
odłączenia wolnego tlenu).

B. Nadmanganian potasu (kalium hypermanganicum)

roztwór wodny 0,02-1% - działanie odkażające i
ściągające.

C. Chloramina – odłącza wolne atomy Cl o silnym

działaniu bakteriobójczym i odwadniającym –
roztwory wodne 0,5-1%.

D. Chlorheksydyna (hibitane) – silny środek

odkażający o szerokim spektrum w zakresie flory
bakteryjnej i wirusowej
- roztwory wodne 0,1% do odkażania ran i błon
śluzowych,

- roztwory wodne 0,5% do odkażania skóry i

narzędzi.
Można go mieszać z mydłami i innymi
antyseptykami.
Mało toksyczny, bezwonny, bezbarwny.

Preparaty jodu

Jod po połączeniu z białkami drobnoustrojów i
komórek
w trakcie apoptozy lub martwicy powoduje
uwalnianie wolnych atomów tlenu i niszczenie
drobnoustrojów.
Proces ten nie ogranicza się do
powierzchownych tkanek, lecz dzięki dużej
penetracji jodu działa również na dużych
głębokościach. Barwi skórę i bieliznę.
Bardzo silny antyseptyk – niszczy zarodniki,
wirusy, prątki.

A. Jodyna – 7 – 10% roztwór jodu w 70%

alkoholu i 25% jodku potasowego – do
odkażania nieuszkodzonej skóry.

B. Jodofory – koloidalne roztwory jodu bez

alkoholu
do odkażania ran (Betadine).

Alkoho

60 – 70 % etanol działa bakteriobójczo, nie niszczy
zarodników
90% etanol działa tylko bakteriostatycznie

Barwni

A – Rivanol (Etakrydyna)

0,1% roztwory wodne o silnym działaniu barwiącym
do odkażania ropnych ran, słabe działanie
bakteriobójcze.

B – Barwniki anilinowe (Pyoctanina – fiolet metylowy)

(Zieleń brylantowa) roztwory wodne 0,01 – 1%

Bardzo silne aseptyki niszczą również zarodniki, nie mają
działania drażniącego. Trwałe i silnie barwiące. Obecnie
wycofane z lekospisu ze względu na działanie teratogenne.

Azotan srebra

(Argentum

nitricum)

0,1 – 1% roztwór wodny – silny antyseptyk
pobudzający ziarninowanie o
właściwościach hemostatycznych przy
krwawieniach miąższowych.
Trwale barwi tkanki i bieliznę na kolor
czarny.

2% roztwory wodne – służy do odkażania
narzędzi. 10 godzinna kąpiel niszczy
bakterie, zarodniki
i wirusy w tym WZW A i B.

Cidex (aldehyd glutarowy)

Wyjaławianie metodami

fizycznymi

1. Wyjaławianie przez gotowanie

W temperaturze 100

C giną wszystkie

drobnoustroje
z wyjątkiem zarodników tężca, zgorzeli gazowej,
wąglika,
oraz wirusów WZW.

Gotowanie nie rozkłada pirogenów !

2. Wyjaławianie w gorącym, suchym powietrzu

Temperatura 160 – 200

C w czasie 120 min.

niszczy bakterie, zarodniki i wirusy. Tą metodą
można sterylizować jedynie sprzęt metalowy,
szklany i porcelanowy.

Wyjaławianie metodami

fizycznymi

3. Wyjaławianie przegrzaną parą wodną
Sterylizacja – 120

C przy ciśnieniu 2 atmosfer

Sterylizacja – 134

C przy ciśnieniu 2,5 atmosfer

W czasie 30 do 60 minut w zależności od rodzaju

materiału niszczy bakterie, zarodniki, wirusy
(AUTOKLAW).

4. Wyjaławianie gazowe
Tlenek etylenu w okresie 2 – 4 godziny (przenika

przez folie
z polietylenu w którą są zamknięte sterylizowane
delikatne narzędzia z plastiku, szkła, materiałów
gumowych i mieszanych)

Obowiązuje odgazowanie od 6 godzin do 10 dni !

5. Technika radiacyjna
Promienie gamma lub X stosowane do wyjałowień

dużych partii materiałów, leków i różnej postaci
delikatnego sprzętu
w warunkach przemysłowych.

PRZYGOTOWANIE SALI

OPERACYJNEJ

mycie, dezynfekcja, promienie U-V

PRZYGOTOWANIE SPRZĘTU I POŚCIELI

Autoklaw, techniki gazowe i radiacyjne, sprzęt

jednorazowy

PRZYGOTOWANIE SKÓRY –

golenie,

odkażanie

PRZYGOTOWANIE ZESPOŁU

OPERACYJNEGO

czapki, maski, mycie chirurgiczne, jałowe

fartuchy, rękawice

zespół

anestezjologiczny

O
P
2As

1A
s
In
s

stolik

narzędzio

Znieczule

nie

Jest to kontrolowany i odwracalny

stan upośledzenia czynności

obwodowego lub ośrodkowego

układu nerwowego wywołany

działaniem środków

farmakologicznych.

Anaesthe

sia

Znieczulenie domięśniowe i

doodbytnicze wykorzystujemy

najczęściej u dzieci.

Za pomocą pojedynczej iniekcji

domięśniowej lub wlewki

doodbytniczej uzyskuje się pełne

znieczulenie ogólne wystarczające

do krótkich zabiegów

chirurgicznych.

Najczęściej stosowane środki

znieczulenia wziewnego:

• podtlenek azotu

• eter dwuetylowy

• chloroform

• chlorek etylu

• halotan

• fluoroksan

• metoksyfluoran

• enfluran

• izofluran

Dawka

Czas
działania

Przydatnoś
ć

mg/kg

6-8

min

duża

1-2

mg/kg

5
min

duż

5-10

mg/kg

3
min

mał

1-2

mg/kg

10
min

średn

Tiopent

Metahexit

Propanid

Ketamin

Znieczulenie składa się z

następujących etapów:

1) Premedykacja

2) Indukcja

3) Podtrzymanie anestezji

4) Wyprowadzenie ze znieczulenia

Premedykacja jest przygotowaniem

chorego

do znieczulenia i zabiegu

operacyjnego.

Podaje się:

1. Leki uspokajające:
- barbiturany
- benzodwuazepiny

2. Narkotyczne środki p/bólowe

3. Neuroleptyk – Haloperidol

4. Leki antycholinergiczne – Atropina,
Skopolamina

Znieczulenie wg Guedela

okresy:

1. Okres bezbolesności

2. Okres pobudzenia

3. Okres znieczulenia

chirurgicznego

4. Okres porażenia

oddychania

Znieczulenie przewodowe

Anaesthesia conductiva



znieczulenie przewodnictwa nerwowego za
pomocą środków farmakologicznych bez
zaburzeń świadomości



znieczulenie powierzchniowe



znieczulenie nasiękowe



znieczulenie odcinkowe



znieczulenie pni nerwowych



znieczulenie zewnątrzoponowe



znieczulenie podpajęczynówkowe

Środki do znieczulenia

przewodowego

Do znieczulenia przewodowego

wykorzystywane są

różne środki farmakologiczne, takie jak:

• kokaina,

• prokaina (Polokaina, Novokaina),

• pantokaina (Tetrakaina),

• lignokaina (Lidokaina, Xylokaina),

• mepiwakaina (Karbokaina, Scandikaina),

• bupiwakaina (Markaina),

• cinchokaina (Dibukaina, Nuperkaina),

• citanest (Prilokaina, Xylonest).

Środki do znieczulenia

przewodowego

stężenie
dawka

znieczulenie

powierzchnio

znieczule

nie

nasiękow

znieczulenie

zewnątrzopono

znieczulenie

rdzeniowe

2-4%

3 mg/kg

0,5-1%

7 mg/kg

3 mg/kg

stężenie
dawka

znieczulenie

powierzchnio

znieczule

nie

nasiękow

znieczulenie

zewnątrzopono

znieczulenie

rdzeniowe

-
-

0,25-0,5%

2 mg/kg

0,25-0,5%

2 mg/kg

0,5-0,75%

2 mg/kg

Lignokai
na

Bupiwaka
ina

Znieczulenie powierzchniowe polega na przerwaniu

przewodnictwa
w zakończeniach nerwowych zlokalizowanych w
błonach śluzowych. Środki znieczulające podawane są
na powierzchnię błon w postaci żelów, kremów maści,
aerozoli.

Znieczulenie nasiękowe obejmuje zakończenia

nerwowe w miejscu podania środka znieczulającego.
Środki te wprowadzane są
w miejsce operowane za pomocą igły i strzykawki.

Znieczulenie odcinkowe uzyskuje się przez blokadę

drobnych włókien nerwowych przechodzących przez
miejsce wstrzyknięcia, które okala pole operacyjne.

Znieczulenie donerwowe lub okołonerwowe polega na

podaniu
środka znieczulającego w sąsiedztwo nerwu, pnia
nerwowego, zwoju, splotu lub bezpośrednio do
wymienionych elementów nerwowych.
Obszar znieczulenia zależy od obszaru zaopatrywanego
przez ten nerw.

Znieczulenie podpajęczynówkowe polega na podaniu

środka znieczulającego do jamy
podpajęczynówkowej, w której znajduje się płyn
mózgowo-rdzeniowy.
Znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe
dotyczy tych samych nerwów.
Należy pamiętać, że rdzeń kręgowy kończy się na
wysokości L

lub L

. Dlatego bezpiecznie można

wykonać to znieczulenie podając środek
znieczulający przez przestrzeń międzykręgową L

2-3

lub L

2-4

Znieczulenie zewnątrzoponowe polega na

wprowadzeniu środka znieczulającego do
przestrzeni między ścianą kostną kanału kręgowego
a oponą twardą (przestrzeń międzytwardówkowa)
i przerwaniu przewodnictwa w znajdujących się w
tej okolicy nerwach.

Bóle stale są bólami ciągłymi, trwającymi bez przerwy.
Charakterystyczne dla chorób przewlekłych i
nowotworowych

Bóle okresowe występują w określonych okresach
czasu np. dnia
lub roku. W chorobie wrzodowej charakterystyczna jest
sezonowość występowania dolegliwości bólowych (bóle
nocne, bóle pojawiające się wiosną i jesienią).

Bóle napadowe pojawiają się nagle, bez uchwytnej
przyczyny, trwają krótko, ale są bardzo intensywne.

Ból

Stały

Okresowy

Napadowy

Ból powierzchowny powstaje na skutek drażnienia zakończeń
nerwowych
w tkankach powierzchownych. Obszar skóry zaopatrywany przez
pojedynczy tylny korzeń nazywany jest dermatomem.

Ból głęboki odbierany jest ze stawów, ścięgien, mięśni i powięzi.
Obszar tkanek głębokich zaopatrywanych przez pojedynczy
korzeń tylny nazywany jest sklerotomem. Granice dermatomów i
sklerotomów nie pokrywają się dokładnie
ze sobą.

Ból trzewny przewodzony jest z trzewi przez nerwy
andrenergiczne i pień współczulny, a także częściowo przez
nerwy cholinergiczne.

Ból psychogenny powstaje pomimo braku uszkodzenia tkanek,
ale odnoszony jest do takiego uszkodzenia.

Ból patologiczny powstaje w wyniku obniżenia progu
pobudliwości receptorów lub na skutek zmian chorobowych w
obwodowym lub ośrodkowym układzie nerwowym.

Ból

Powierzchowny

Patologiczny

Głęboki

Trzewny

Psychogenny

Bóle trzewne

przewodzone są przez nerwy

adrenergiczne
i cholinergiczne.

Wywoływane są przez:
- nagłe rozdęcie trzew,
- kurcz trzewi,
- drażnienie trzewi środkami chemicznymi,
- pobudzenie mechaniczne,
- nagłe rozciąganie torebki narządów miąższowych.

Cechy charakterystyczne:
- są niedokładnie zlokalizowane, rozlane,
- nagły początek, napadowy charakter,
- kolka.

Chory zazwyczaj jest niespokojny, często zmienia
pozycję ciała, starając się znaleźć taką pozycję, w
której ból będzie najmniejszy.
W badaniu przedmiotowym brzucha zazwyczaj nie
stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego.

Bóle somatyczne przewodzone są dośrodkowo przez
nerwy rdzeniowe Th

-S

: i nerw przeponowy.

Wywoływane są przez:
- drażnienie otrzewnej ściennej substancjami
chemicznymi

(mocz, krew, żółć, sok trzustkowy, jelitowy,

żołądkowy),
- naciek zapalny,
- pociąganie lub skręcanie otrzewnej.

Cechy charakterystyczne:
- bardzo dokładnie zlokalizowany,
- ból stały, tępy.

Chory leży spokojnie, ponieważ każda zmiana
pozycji ciała nasila dolegliwości bólowe. W badaniu
przedmiotowym pojawia się bolesność miejscowa,
napięcie mięśniowe, objawy otrzewnowe,
zaburzenia perystaltyki.

Bóle somatyczno-trzewne występują w

25%

wszystkich

przypadków bólu. Cechy obu bólów mogą występować
jednocześnie, zmieszane ze sobą.
W badaniu podmiotowym nie wystarczy uzyskać
informacji
o wystąpieniu bólu. Należy dokładnie ustalić cechy
bólu, co może
w znacznym stopniu ułatwić postawienie właściwego
rozpoznania. Wyróżnia się następujące cechy bólów:

1. Umiejscowienie
- początkowe
- ewentualne przemieszczenie

2. Promieniowanie

3. Charakter

4. Natężenie

5. Czas trwania

6. Z czym chory wiąże wystąpienie bólu

7. Objawy towarzyszące wystąpieniu bólu

Postępowanie

przeciwbólowe

1. Farmakologia
2. Psychologia
3. Blokady układu

nerwowego

4. Neuroliza
5. Neuromodulacja
6. Leczenie fizykalne
  - termoterapia
  - krioterapia
  - laseroterapia
  - elektroterapia

Aktualnie istnieją

następujące

metody

zwalczania bólu:

l. Niesteroidowe leki
przeciwzapalne,

2. Narkotyczne leki
przeciwbólowe,

3. Leki wspomagające.

1. Pochodne kwasu antranilowego:
    - kwas mefenamowy (Mefacit)
2. Pochodne kwasu octowego:
    - diklofenak (Voltaren, Majamil,
Revodin),
    - indometacyna (Metindol).

Farmakologiczne środki
przeciwbólowe

Niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane są
powszechnie
w leczeniu bólu. Oprócz działania przeciwbólowego
działają również przeciwzapalnie, przeciwgorączkowo i
przeciwagregacyjnie.
W Polsce dostępne są następujące niesteroidowe leki
przeciwzapalne (NSLPZ):

Niesteroidowe leki przeciwzapalne dostępne w
Polsce cd.

3. Pochodne kwasu propionowego:
    - ibuprofen,
    - naproksen (Naprosyn),
    - ketoprofen (Profenid).
4. Pochodne kwasu salicylowego:
    - kwas acetylosalicylowy (Aspiryna,
Polopiryna).
5. Oksamy
    - piroxicam (Felden).
6. Pirazolony
    - fenylbutazon (Butapirazol)
    - klofenazon (Percluson)
    - metamizol (Pyralgin, Novalgin)

Narkotyczne leki przeciwbólowe

dzielą się w

zależności od budowy chemicznej na naturalne
alkaloidy, związki półsyntetyczne i związki
syntetyczne. Działają one poprzez wiązanie się z
receptorami

opioidowymi

(mi, kappa, delta, sigma). W

zależności od sposobu oddziaływania na receptor
wyróżnia się leki agonistyczne, częściowo
agonistyczne i agonistyczno-antagonistyczne.
Ze względu na siłę działania wyróżnia się

opioidy

słabe

i silne.

Do opioidów słabych zalicza się:

•

kodeinę,

• tramadol (Tramal, Trodon, Tramadol)

Silne opioidy

• dextromoramid (Palfium),

• fentanyl,

• leworfanol (Dromoran),

• morfina,

• pentazocyna (Fortral),

• petydyna (Dolargan).

Podstawowe zabiegi chirurgiczne

Sposoby ułożenia chorego do
wziernikowania odbytnicy i esicy
A – ułożenie kolankowo-łokciowe
B – ułożenie lewoboczne Simsa

Wziernikowanie odbytnicy i esicy

(cyfry oznaczają kolejność

wykonywanych ruchów)

kość

krzyżowa

Podstawowe zabiegi chirurgiczne

Cewnikowanie żyły
podobojczykowej

wcięcie

szyjne

mostka

środek

obojczyka

obojczy

Podstawowe zabiegi chirurgiczne

Cewnikowanie żyły szyjnej
wewnętrznej

żyła szyjna
wewnętrzna
- miejsce wkłucia

głowa obojczykowa

m. mostkowo-obojczykowo-

sutkowa

głowa mostkowa

m. mostkowo-obojczykowo-

sutkowa

Podstawowe zabiegi chirurgiczne

Nakłucie tętnicy
promieniowej

tętnica

promieniowa

kość
promieniowa

kość

promienio

kość

łokciowa

tętnic

ścięg
na

Podstawowe zabiegi chirurgiczne

Rodzaje cewników

A – cewnik Nelatona, B – cewnik Tiemanna, C – cewnik

Couvelaire’a,

D – cewnik Foleya

Podstawowe zabiegi chirurgiczne

Zestaw do cewnikowania:



cewnik,



worek na mocz,



jałowe gaziki,



jałowe rękawiczki,



pęseta anatomiczna
jałowa,



żel lignokainowy,



środek dezynfekujący -
wodny

Podstawowe zabiegi chirurgiczne

żył

tętnic

ner

tętnic

żył

Sposób wprowadzenia igły podczas nakłucia
jamy opłucnej

żebr

Podstawowe zabiegi chirurgiczne

Drenaż podwodny jamy

opłucnej sposobem Bulau’a

Zestaw butli do czynnego

ssania z jamy opłucnej

do
opłucnej

do ssaka

wod
a

płyn z

opłucnej

15 cm

Podstawowe zabiegi chirurgiczne

kość

promienio

kość

ramien

kość

łokciowa

kość

udowa

rzepk

kość

piszczelo

strzał

Nakłucie stawu

łokciowego

Nakłucie stawu

kolanowego

Podstawowe zabiegi chirurgiczne

cięcie

poprzecz

szeroki

szyi

tchawi

podłużne

nacięcie

pierwsza

chrząstka

odciągnięte

mięśnie

podgnykow

rurka

tracheostomij

wypełnio

ny balon

Tracheosto
mia

pierwsza

chrząstka

Podstawowe zabiegi chirurgiczne

chrząstka

tarczowa

błona

pierścien

no-

tarczowa

chrząstka

pierścienio

wata

gruczoł

tarczo

Nacięcie błony pierścienno-
tarczowej

Rodzaje szwów chirurgicznych

Szew poziomy

materacowy Lextera

Szew poziomy

materacowy Donatiego i

Mc-Millena

Zmodyfikowany pionowy

szew materacowy

Allgówera

Inne najczęściej spotykane,

samoistne zakażenia tkanek

miękkich w chirurgii

Zapalenie mieszków włosowych

(folliculitis)

Czyrak (furunculus)
Czyrak gromadny (carbunculus)
Róża (erysipelas)
Torbiel włosowa (sinus pilonidalis)
Ropień okołoodbytniczy (abscessus

perianalis)

Ropień sutka (abscessus mammae)
Zgorzel gazowa (gangraena

clostridialis)

Tężec (tetanus)
Zastrzał (panaritium)
Zanokcica (paronychia)

Nacięcie ropnia

sutka

Inne najczęściej spotykane,

samoistne zakażenia tkanek

miękkich w chirurgii

Zapalenie mieszków włosowych

(folliculitis)

Czyrak (furunculus)
Czyrak gromadny (carbunculus)
Róża (erysipelas)
Torbiel włosowa (sinus pilonidalis)
Ropień okołoodbytniczy (abscessus

perianalis)

Ropień sutka (abscessus mammae)
Zgorzel gazowa (gangraena

clostridialis)

Tężec (tetanus)
Zastrzał (panaritium)
Zanokcica (paronychia)

Linia nacięcia

zastrzału na palcu

ręki

Inne najczęściej spotykane,

samoistne zakażenia tkanek

miękkich w chirurgii

Zapalenie mieszków włosowych

(folliculitis)

Czyrak (furunculus)
Czyrak gromadny (carbunculus)
Róża (erysipelas)
Torbiel włosowa (sinus pilonidalis)
Ropień okołoodbytniczy (abscessus

perianalis)

Ropień sutka (abscessus mammae)
Zgorzel gazowa (gangraena

clostridialis)

Tężec (tetanus)
Zastrzał (panaritium)
Zanokcica (paronychia)

Zanokcica

Document Outline