Wybrane
zagrożenia
psychospołeczne u
dzieci
Wybrane
zagrożenia
psychospołeczne u
dzieci
Wykorzystywanie
Wyróżnia się 4 rodzaje krzywdzenia , przemocy wobec dzieci:
Maltretowanie fizyczne : bicie, potrząsanie, szarpanie, kopanie, przypalanie,
oparzenia, rany cięte, kłute, wykręcanie kończyn , rozmyślne głodzenie ,
krępowanie.
Krzywdzenie psychiczne (emocjonalne) : psychiczne znęcanie się, odrzucenie,
izolowanie, groźby, szantaże, krzyk , poniżanie, obelgi, powtarzanie , że jest
mało wartościowe, złe.
Wykorzystywanie seksualne oznacza wykorzystywanie dziecka przez osoby
dorosłe do zaspakajania potrzeb seksualnych. Wyróżnia się dwie kategorie:
nadużycia obejmujące dotyk ( stosunek lub próba odbycia stosunku
pochwowego, oralnego, analnego, dotykanie genitaliów) oraz nadużycia bez
dotyku ( rozmowy o seksie, ekshibicjonizm, zmuszanie do rozbierania się).
Sprawcy nie zawsze używają siły. Często wykorzystanie seksualne dokonywane
jest prze pomocy uwodzenia, straszenia lub szantażowania dziecka.
Zaniedbywanie- niezaspokajanie potrzeb biologicznych i psychicznych.
Zaniedbywanie wynika najczęściej z alkoholizmu, ubóstwa rodzin. Może
przejawiać się również w głodzeniu , braku dbałości o jego higienę, ubranie,
zdrowie
Częstość występowania różnych form
urazów nieprzypadkowych u maltretowanych
dzieci - według Richmana
Rozpoznanie krzywdzenia
fizycznego
Objawy zewnętrzne:
siniaki,
ślady uderzeń,
pręgi,
ślady oparzeń
papierosem,
złamania,
powtarzające się
zwichnięcia,
opuchlizny.
Zachowanie:
niechęć do brania udziału w
lekcjach wychowania
fizycznego
lęk przed nagłym
dotknięciem, unik, kulenie
się
niestosowne do pory roku
ubranie
brak wiarygodnego
wyjaśnienia urazu
nadmierna agresja lub apatia
lęk przed powrotem do domu
nieadekwatny lęk przed
konsekwencjami różnych
działań
Zachowania mogące świadczyć
o przemocy emocjonalnej
bierność , wycofywanie
brak poczucia pewności siebie
zaburzenia mowy
wyraźnie nieposłuszne zachowanie , woli uzyskać nawet
negatywne zachowanie niż żadne
nieustannie szuka uwagi i uczuć dorosłych osób,
nadmiernie lgnie do nich
dolegliwości psychosomatyczne( bóle brzucha, głowy,
mdłości)
mimowolne ruchy mięśni, tiki nerwowe
częste kłamstwa , nieadekwatne do sytuacji reakcje
moczenie i zanieczyszczanie się bez powodu
lęk przed niepowodzeniem, porażką
Przemoc emocjonalna nie zostawia
śladów fizycznych, ale wyrządza
szkody w psychice utrudniające
funkcjonowanie w dorosłym życiu
zarówno zawodowym jak i rodzinnym
Oznaki mogące wskazywać na to, że
dziecko było ofiarą nadużycia
seksualnego
otarcia naskórka, bolesność narządów płciowych i odbytu
ból podczas oddawania moczu, przy chodzeniu, siadaniu
opuchlizna w okolicach genitaliów
dziwne i nowe zachowania seksualne : używanie nowych
określeń , nadmierne zainteresowanie się seksualnością
pseudo dojrzałość , uwodzące zachowanie wobec dorosłych
sekrety: dziecko mówi , że ma jakąś tajemnicę, ale nie może jej
wyjawić
odgrywanie przemocy seksualnej na lalkach i zabawkach
dziwne opowieści o znajomym dorosłym
lęk przed określoną osobą, miejscem, sytuacją
moczenie nocne, ssanie palca i inne zachowania , z których
dziecko wyrosło
nerwowość, złość , płacz bez wyraźnego powodu
Podstawowe objawy
zaniedbania
wzrost i waga poniżej normy
brudne włosy, ubranie, bielizna lub jej
brak
niestosowne do pory roku ubranie
nie wyleczone rany
zmęczenie, bierność , apatia
Dzieci bardzo rzadko zwracają się z
prośbą o pomoc.
Ukrywają swoje problemy z poczucia
lęku, wstydu, w szczególności w
przypadku nadużyć seksualnych,
Ważna jest wnikliwa i obserwacja, przy
zachowaniu szczególnej ostrożności .
Urazy nierzypadkowe
Objawy kliniczne mogą być znacznie zróżnicowane i
zależą nie tylko od nasilenia urazu, ale także od
tego, czy dziecko było już uprzednio ofiarą urazów
nieprzypadkowych.
Pacjent wykazywać może zaburzenia emocjonalne:
od apatii do agresji w stosunku do otoczenia.
Badanie kliniczne wykazuje nierzadko
niezadowalający stan ogólny pacjenta, uszkodzenia
skóry, tkanki podskórnej, blizny, przebyte
krwawienia, w tym także do narządu wzroku.
Następstwa urazów
nieprzypadkowych
1. Czy nasilenie objawów klinicznych i rentgenowskich
jest proporcjonalne do okoliczności urazu,
podawanych przez rodziców lub opiekunów dziecka?
2. Czy zmiany pourazowe są pojedyncze czy też
mnogie?
3. Jaki jest „wiek” tych zmian? Czy objawy
rentgenowskie wskazują, że powstały one w tym
samym czasie, czy też stwierdza się różnego stopnia
nasilenie procesów gojenia?
4. Czy mogą być one uznane za specyficzne dla
urazów nieprzypadkowych?
Zmiany kostne wysoce specyficzne dla
urazów nieprzypadkowych według
Carty (1997) i Kleinmana (1990)
Złamania przynasad
Złamania żeber
Złamania obręczy barkowej (wyrostek
barkowy, łopatka, przymostkowa część
obojczyka)
Złamania mostka
Złamania kręgów
Złamania kości pokrywy czaszki (liczne)
Złamania kości palców u dzieci niechodzących
Specyficzność powyższych zmian wzrasta
znacznie, gdy:
stwierdza się je u dzieci w wieku poniżej 2.–3.
roku życia,
umiejscowione są w kilku kościach, wykazują
cechy gojenia w różnym stopniu zaawansowania,
ich nasilenie nie zgadza się z mechanizmem
urazu podawanym przez rodziców lub opiekunów.
Złamania przynasad
Siły akceleracji i deceleracji, działające często w czasie
urazu powodują, że płaszczyzna przełomu powstaje w
najmniej odpornej na urazy części kości, czyli tuż pod
chrząstką wzrostową.
Biorąc pod uwagę fakt, że umiejscowione tu złamania
kości powodują powstanie słabo wyrażonych nawarstwień
okostnowych i goją się bez wytwarzania kostniny, mogą
być one „nieme klinicznie” i niekiedy niemożliwe do
wykrycia w badaniu klinicznym.
Najczęściej, bo w około 75% przypadków, stwierdza się je
u najmłodszych dzieci, których wiek nie przekracza 18
miesięcy.
Można by przyjąć, że uszkodzenie przynasad nie
występuje u dzieci powyżej 2. roku życia
Odłamanie fragmentu przynasady
dalszej prawej kości udowej
Niemowlę 6-tygodniowe. Złamanie przynasady dalszej kości
promieniowej prawej. Widoczne jakby odszczepienie
fragmentu kostnego, położonego obwodowo w stosunku do
przynasady (objaw rączki wiaderka).
Złamania trzonów kości
długich
Pojedyncze złamania trzonów kości długich, często
mogą występować jako następstwa urazów
nieprzypadkowych, nie stanowią jednak
charakterystycznego znaleziska.
Wyjątek - pojedyncze złamania trzonów kości
stwierdzane u małych, niechodzących dzieci.
Złamania trzonów kości piszczelowych, udowych i
ramieniowych, zwłaszcza złamania spiralne,
mnogie, wykazujące różne fazy gojenia, a nierzadko
i współistniejące z innymi zmianami pourazowymi
są charakterystyczne dla urazów nieprzypadkowych
Niemowlę 4-
miesięczne. Złamanie
spiralne kości
ramieniowej lewej –
złamanie „niedawne”
oraz złamania obu
trzonów kości
przedramienia lewego
w stanie
zaawansowanego
gojenia (złamania
„dawne”).
Przypuszczalny czas pojawiania się
naprawczych, pourazowych zmian kostnych
Niemowlę 10-
miesięczne. Złamanie
trzonu kości ramiennej
lewej. Widoczna bardzo
silnie wykształcona
kostnina spajająca
odłamy.
Stopień wykształcenia
kostniny wskazuje, że
uraz miał miejsce co
najmniej przed kilkoma
tygodniami.
Złamania żeber
Złamania żeber powstają zwykle,
gdy dochodzi do ściskania
kostnego rusztowania klatki
piersiowej, co ma miejsce
najczęściej w przypadkach
potrząsania dzieckiem
Dzieci, które przebyły nawet
wielogodzinną resuscytację i w
konsekwencji narażone były na
powtarzane urazy klatki piersiowej,
złamania żeber albo nie występują,
albo też są zjawiskiem wyjątkowo
rzadko spotykanym
Stwierdzenie ich u małego dziecka,
poniżej 2. roku życia i do tego w
różnych fazach gojenia, jest
niezwykle charakterystyczne dla
następstw urazów
nieprzypadkowych
Złamania kości czaszki
Złamania kości pokrywy czaszki
nie muszą być następstwem
urazów nieprzypadkowych.
Jednakże u dziecka poniżej 2.
roku życia, stwierdzenie bądź to
licznych szczelin złamania,
zwłaszcza jeśli ich szerokość
przekracza 5 mm, bądź też
wgłobienia kości pokrywy może
przemawiać za omawianym
typem urazu.
Dodatkowym argumentem
może być tu niezgodność
pomiędzy okolicznościami
urazu, podawanymi przez
opiekunów dziecka, a
nasileniem zmian kostnych.
Pourazowe zmiany pozakostne
Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego jest
związane bądź to z bezpośrednim zadziałaniem urazu
na głowę dziecka, bądź też ma miejsce w czasie
potrząsania dzieckiem - tzw. zespół dziecka
potrząsanego
Klatka piersiowa dziecka ulega wtedy ściśnięciu, zaś
głowa, a wraz z nią mózg, poddawane są zarówno
ruchom rotacyjnym, jak też szybkiemu
przemieszczaniu w płaszczyźnie strzałkowej.
W czasie każdego epizodu potrząsania może dojść do
bezpośredniego urazu głowy (rzucenie dziecka na
podłoże), co prowadzić ma do następowego,
wielokrotnego wzrostu przyspieszenia
Urazy OUN
Najczęstszymi zmianami pourazowymi u dzieci w następstwie
urazów nieprzypadkowych są:
krwiaki podtwardówkowe
obrzęk mózgu, przebiegający z niedokrwieniem i niedotlenieniem
tkanki nerwowej.
Rzadziej występują:
bezpośrednie uszkodzenie tkanki mózgowej,
krwawienie dokomorowe
krwiaki nadtwardówkowe
Krwiaki podtwardówkowe często umiejscawiają się w tylnej
części szczeliny podłużnej mózgu.
Utrata zróżnicowania między istotą białą i szarą oraz jego
odwrócenie (reverse sign), a także tzw. objaw białego
móżdżku (white cerebellar sign), to dalsze objawy
uszkodzenia tkanki mózgowej w tych przypadkach.
Współistnienie urazów OUN ze zmianami w układzie kostnym,
bądź ze zmianami pourazowymi gałki ocznej, pozwalają na
rozpoznanie urazu nieprzypadkowego u ponad 70% badanych
dzieci
Częstość zmian pourazowych
narządów jamy brzusznej
Postępowanie
diagnostyczne
U niemowląt nawet podejrzenie urazów nieprzypadkowych jest
wskazaniem do rutynowego badania rentgenowskiego kośćca,
według określonego protokołu.
U dzieci starszych, przed ukończeniem 2. roku życia, wskazaniem
do badań rentgenowskich całego kośćca winny być objawy
kliniczne przebytego urazu.
U dzieci, których wiek przekracza 2 lata, badanie kośćca może być
badaniem wybiórczym, wykonywanym w zależności od istniejących
objawów klinicznych.
Należy ponadto przestrzegać zasady, że w każdym przypadku, w
którym na wykonanym zdjęciu stwierdzi się zmiany pourazowe,
należy wykonać zdjęcie tej okolicy ciała w drugiej płaszczyźnie.
U pacjentów, u których nie stwierdzono zmian pourazowych, a
jednocześnie możliwość zaistnienia urazu nieprzypadkowego była
bardzo prawdopodobna, badanie układu kostnego winno być
powtórzone po około 7–10 dniach.
Algorytm diagnostyczny badania
układu kostnego
Badania diagnostyczne
U niemowląt, u których podejrzewa się zaistnienie urazu
nieprzypadkowego głowy, oraz u wszystkich dzieci, u których
badanie neurologiczne wykazuje odchylenia od stanu
prawidłowego, winna być wykonana tomografia komputerowa
głowy - badanie z wyboru we wczesnym okresie po urazie.
U pacjentów z objawami neurologicznymi uszkodzenia
ośrodkowego układu nerwowego, u których tomografia
komputerowa nie wykazała zmian, należy wykonać badanie
rezonansu magnetycznego.
U niemowląt, u których ciemię przednie jest odpowiednio duże,
badanie USG głowicą 7–10 MHz jest przydatne dla wykrycia
niewielkich krwiaków podtwardówkowych.
Podejrzenie urazu narządów jamy brzusznej wymaga
przeprowadzenia odpowiednich badań w zależności od
istniejących objawów klinicznych.
przeglądowe zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej
badanie USG,
tomografia komputerowa
kontrastowe badania przewodu pokarmowego.
Cele i zadania diagnostyki
radiologicznej
ustalenie, czy wykryte zmiany mają cechy
zmian pourazowych,
wykonanie badania kośćca według
określonego schematu, jeśli podejrzewa
się, że wykryte zmiany mogą być
następstwem urazów nieprzypadkowych,
próba ustalenia „wieku” zmian kostnych i
określenie, czy są one specyficzne dla
urazów nieprzypadkowych.
Zdarzenie opisane przez Silvermana
(1953)
Niemowlę 5-miesięczne przyjęto do szpitala w
celu leczenia operacyjnego przepukliny
pachwinowej.
Badaniem klinicznym stwierdzono bolesność lewej
kości ramieniowej.
Badanie rentgenowskie klatki piersiowej i
ramienia wykazało liczne złamania żeber i lewej
kości ramiennej w różnych fazach gojenia.
Okazało się, że powodem powstania tych zmian
było zachowanie się ojca, który wielokrotnie
„bawił się” dzieckiem, podrzucając je wysoko i
chwytając w powietrzu.
Zdarzenie opisane przez Prendergasta
(1998)
Dziewczynka 4-letnia ze znacznym opóźnieniem
rozwoju fizycznego, przyniesiona została do izby
przyjęć prawie w stanie śmierci klinicznej.
Pomimo zastosowanej akcji reanimacyjnej dziecko
zmarło.
Badania kliniczne i autopsyjne wykazały m.in.
liczne obrażenia powłok, rozległe krwiaki części
miękkich w różnych fazach gojenia, pęknięcie
jelita cienkiego i objawy zapalenia otrzewnej.
Badanie rentgenowskie wykonane post mortem
wykazało obustronne złamania kości kończyn i
żeber w różnych fazach gojenia.
W następstwie przeprowadzonego postępowania
sądowego matkę uznano winną śmierci dziecka.
Zespół nadruchliwości z deficytem uwagi -
ADHD
Najważniejsze objawy ADHD:
Brak koncentracji: Dziecko nie potrafipomijać
nieistotnych szczegółów i skupiać się na jednym wątku.
Łatwo je rozpraszają zewnętrzne bodzce wzrokowe,
dźwiękowe, zapachowe. Nie może zdecydować, na czym
przede wszystkim się skupić.
Impulsywność: Dziecko działa szybciej niż myśli nie licząc
się z konsekwencjami. Jest marnym organizatorem,
postępuje nierozsądnie, chwilami stwarza zagrożenie.
Nagle wchodzi na drzewo, na jezdnię.
Nadmierna ruchliwość: Nadaktywne dzieci wciąż są w
ruchu. Nie usiedzą spokojnie. Poruszają nogami, stopami,
ramionami, dłońmi, dłońmi.
ADHD
Cechy zespołu są widoczne już od chwili narodzin lub w okresie
późnoniemowlęcym, w postaci wzmożonej drażliwości, mniejszego
zapotrzebowania na sen i zaburzeń łaknienia.
Dołącza się do nich nadmierna nadruchliwość, gdy dziecko zaczyna
chodzić.
U dzieci w wieku przedszkolnym można zaobserwować typowe cechy
nadruchliwości i impulsywności, natomiast postawienie diagnozy ADHD
nie jest możliwe z powodu niewystępowania lub trudności oceny
zaburzeń uwagi w tym wieku.
Przedszkolaki, które później rozwijają pełny zespół hiperkinetyczny
sprawiają rodzicom i opiekunom wiele problemów.
Zdarza się, że zwykle codzienne czynności zabierają im kilkakrotne
więcej czasu niż innym dzieciom a drobne niepowodzenia wywołują
wybuchy złości.
W ich zabawach przeważa element ruchowy, preferują gonitwy, siłowania
i zawody. Często działają w sposób ryzykowny i niebezpieczny,
doświadczają licznych urazów (np. skaleczeń).
ADHD
Pójście do szkoły jest trudnym momentem, ponieważ dzieci
muszą dostosować się do wielu nowych zasad panujących w
szkole. Ponadto dla dzieci z ADHD prawie niemożliwe jest
spokojne przesiedzenia 45-minutowej lekcji.
Dzieci nadpobudliwe wyrażają swoje emocje szybciej i z większą
intensywnością, niż jest to akceptowane u uczniów klas
nauczania początkowego. Bywają agresywne, łatwo je rozzłościć i
sprowokować, ich stosunki z rówieśnikami układają się źle.
Dzieci nadpobudliwe uważane są w szkole za „gorsze”,
nieposłuszne i niegrzeczne. Ich stopnie bywają dużo niższe niż
rówieśników o takich samych możliwościach.
Badania pokazują też, że częściej powtarzają one klasę i są
zagrożone usunięciem ze szkoły. Rodzice czują się zazwyczaj
zmęczeni i sfrustrowani, że nie sprawdzili się w roli opiekunów i
wychowawców.
Rozpowszechnienie
ADHD
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej występuje
na całym świecie i we wszystkich kulturach
Występuje w częstością 3-5% wśród dzieci w wieku
7-13 lat, częściej zdarza się u chłopców
Chłopcy częściej prezentują typ z nadruchliwością, a
dziewczynki – z zaburzeniami uwagi
U dziewczynek częściej niż u chłopców nie
rozpoznaje się zespołu nadpobudliwości
psychoruchowej, (ponieważ zaburzenia uwagi nie są
tak alarmujące dla otoczenia jak np. impulsywność)
Nadmierna
impulsywność
Dzieci okazujące nadmierną impulsywność działają pod
wpływem impulsu., którego nie są w stanie kontrolować.
Najczęściej wiedzą, co powinny zrobić w danej sytuacji, jednak
zazwyczaj tego nie robią. Znają reguły, ale mają kłopoty z ich
zastosowaniem. Nie zastanawiają się nad konsekwencjami
swego zachowania.
Przykładem tego typu zachowań w życiu codziennym są:
częste wtrącanie się do rozmowy
wbieganie do pokoju, w którym ktoś pracuje mimo wielokrotnego
przypominania, że nie wolno tego robić
przypadkowe, nieumyślne niszczenie rzeczy
nagłe wybieganie na ulicę, brawurowa jazda na rowerze
Dzieci nadpobudliwe mają kłopoty z zaplanowaniem swojej
pracy. Nie potrafią także czekać na nagrodę i wymagają, aby
ich praca została oceniona i pochwalona natychmiast.
Nadruchliwość
Nadruchliwość to nadmierna, w porównaniu z innymi
dziećmi na tym samym poziomie rozwoju, aktywność
ruchowa. Dzieci z ADHD mają bardzo dużą potrzebę ruchu,
nie potrafią przez dłuższą chwilę pozostać w miejscu.
Co można zrobić, aby pomóc dziecku?
nie możemy powstrzymać ruchliwości dziecka, wiec
zaakceptujmy, że „ono już takie jest”
spróbujmy pokierować energią dziecka tak, aby jak najmniej
przeszkadzało otoczeniu
zaangażujmy dziecko w takie czynności domowe i
podpowiadajmy takie zabawy, w których będzie mogło
spożytkować nadmierną ruchliwość
postarajmy się zapisać dziecko na zajęcia sportowa, w trakcie,
których będzie mogło skakać, biegać, wspinać się itd.
Zaburzenia uwagi
Zaburzenia uwagi to słabsza zdolność koncentrowania się na
wykonywanych zadaniach.
Dzieciom nadpobudliwym trudno jest nakierować swoją uwagę (np.
nastawić się na słuchanie wykładu) jak również utrzymać ją przez
dłuższy czas (np. wysłuchać całego wykładu).
Nie potrafią one z docierających do nich bodźców wybierać
najważniejszego, a także utrzymać uwagi na dwóch czynnościach
jednocześnie (np. na słuchaniu nauczyciela i notowaniu).
Te objawy nasilają się zwykle, gdy wymagamy od dziecka wysiłku
umysłowego, a więc zachowania ciągłej uwagi, np. w czasie czytania
długiego tekstu lub wykonywania monotonnego dodawania cyfr w
słupku. Zaburzenia uwagi są także w sytuacjach grupowych – w klasie
lub podczas pracy w zespole.
Dzieci nadpobudliwe potrafią natomiast skupiać się na długi czas na
interesującej je i pasjonującej czynności – zwykle jest to zabawa przy
komputerze lub oglądanie telewizji. Nie potrafią się jednak siłą woli
skupić się na czymś mało interesującym.
Skutkiem tych objawów są
codzienne problemy dziecka
z wykonaniem złożonego polecenia, które
składa się z ciągu zadań
z pamiętaniem o zabraniu ze sobą wszystkich
potrzebnych przyborów szkolnych i książek
z zapamiętywaniem tego, co było zadane, z
zapisywaniem wszystkiego, co było na lekcjach
nadmierne roztargnienie w czasie nauki i
odrabiania lekcji
przechodzenie od jednej czynności do drugiej
bez ukończenia poprzedniej
10 próśb dziecka
nadpobudliwego
Pomóż mi skupić się na jednej czynności.
Chcę wiedzieć, co się zdarzy za chwilę.
Poczekaj na mnie, pozwól mi się zastanowić.
Jestem w kropce, nie potrafię tego zrobić, pokaż mi wyjście
z sytuacji.
Chciałbym od razu wiedzieć, czy to, co robić jest robione
dobrze.
Dawaj mi jedno polecenie na raz.
Przypomnij mi małe zadania do wykonania, kiedy cel jest
daleko gubię się.
Chwal mnie, choć raz dziennie, bardzo tego potrzebuję.
Wiem, że potrafię być męczący, ale czuję, że się zmieniam,
kiedy okazujesz mi jak mnie kochasz.
Upośledzenie umysłowe
Niepełnosprawność intelektualna, obniżenie
poziomu rozwoju intelektualnego – zaburzenie
rozwojowe polegające na znacznym obniżeniu
ogólnego poziomu funkcjonowania intelektualnego,
któremu towarzyszy deficyt w zakresie zachowań
adaptacyjnych (w szczególności niezależności i
odpowiedzialności).
Jeżeli sprawność intelektualna, mierzona testami
standaryzowanymi, mieści się w przedziale jednego
odchylenia standardowego poniżej normy i stan ten
nie ma podłoża organicznego, a zachodzi deficyt
umiejętności mówi się o obniżeniu poziomu
intelektualnego
Sformułowanie "niepełnosprawność intelektualna" jest stosunkowo nowe, terminologia z nim
związana nie jest w pełni uporządkowana, jej zakres podlega pewnej zmienności zależnie od
aspektu w jakim jest rozpatrywane (kryteria medyczne, społeczne, pedagogiczne).
Sama nazwa powstała na skutek trendów w pedagogice specjalnej i psychologii, mających na
celu odejście od terminów stygmatyzujących osoby niepełnosprawne, takich jak używane
dawniej w formalnej diagnostyce psychiatrycznej określenia debilizm, imbecylizm i idiotyzm.
Zostały one, w 1959 roku w Wielkiej Brytanii zastąpione pojęciem subnormalności
intelektualnej w stopniu niższym niż normalny i znacznie niższym. Inne określenia, takie jak:
oligofrenia ("małomyślenie" od greckiego: oligos – mały, phrene – rozum)
upośledzenie umysłowe
niedorozwój umysłowy
osłabienie rozwoju umysłowego
upośledzenie rozwoju psychicznego
zahamowanie rozwoju psychicznego
obniżona sprawność psychiczna
są obecnie także uważane za wartościujące i zaleca się zastępowanie ich terminem "niepełnosprawność
intelektualna".
Należy podkreślić, że w obowiązujących klasyfikacjach ICD-10 oraz DSM-IV wciąż używane jest
nazewnictwo "upośledzenie umysłowe" i w tej formie stosuje się je w medycynie oraz
rehabilitacji.
Wiąże się to z dużym rozpowszechnieniem tych wyrażeń w międzynarodowej nomenklaturze,
co pozwala na zrozumienie ich przez różne środowiska w wielu krajach.
Obniżenie poziomu rozwoju
intelektualnego w DSM IV
Pogranicze funkcjonowania intelektualnego, poniżej 70 punktów IQ Wechslera:
69 – 50 IQ Wechslera – upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim: poziom intelektualny
charakterystyczny dla 12 roku życia. Ta forma deficytu intelektualnego stanowi najwięcej
rozpoznań. Osoby takie są samodzielne i zaradne społecznie, nie powinny jednak wykonywać
zawodów wymagających podejmowania decyzji, ponieważ nie osiągnęły etapu myślenia
abstrakcyjnego w rozwoju poznawczym. Życie rodzinne przebiega bez trudności. W socjalizacji
mogą nabywać zaburzeń osobowościowych, ze względu na atmosferę otoczenia i stosunek innych.
Obecnie istnieje tendencja do wprowadzania zajęć korekcyjnych, przy intensywniejszym treningu
poznawczym w dłuższym czasie osoby z upośledzeniem w stopniu lekkim osiągają podobne wyniki
co osoby z przeciętnym IQ. Do 12 roku życia brak różnic rozwojowych.
49 – 35 IQ Wechslera – upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym: funkcjonowanie
intelektualne na poziomie 9 roku życia. W okresie przedszkolnym istnieją trudności z nabywaniem
reguł społecznych (lojalność, współdziałanie), a także niezręczność fizyczna, powolny rozwój
motoryczny. Poza tym do 9 roku życia rozwój jest prawidłowy. Osoby takie mogą nabywać
umiejętności samoobsługowe, nie gubią się w dobrze znanym terenie, mogą pracować w
zakładach pracy chronionej. Nie powinny zakładać rodzin.
34 – 20 IQ Wechslera – upośledzenie umysłowe w stopniu znacznym: poziom rozwoju 6-latka.
Około 4-5 roku życia zauważalne spóźnienie rozwoju psychofizycznego. Osoby te mogą opanować
samoobsługę, przy stałej opiece mogą wyuczyć się czynności domowych, ale nie są zdolne do
wyuczenia zawodu. Mogą podejmować prace nie wymagające kwalifikacji.
poniżej 20 IQ Wechslera – upośledzenie umysłowe w stopniu głębokim: poziom
funkcjonowania odpowiadający 3 roku życia. Możliwe jest opanowanie tylko najprostszej
samoobsługi. Osoby te żyją krótko, rodzą się najczęściej zdeformowane fizycznie, przez całe życie
wymagają opieki instytucjonalnej.
Niepełnosprawność intelektualna
Kryteria diagnostyczne
F70 Upośledzenie umysłowe, lekkie
1. Istotnie niższe od przeciętnego funkcjonowanie
intelektualne, iloraz inteligen cji zbliżony do 70 lub mniej,
określany za pomocą indywidualnie dobranych testów
inteligencji .
2. Współwystępujące deficyty lub upośledzenie zdolności
przystosowania przynajmniej w dwóch spośród
wymienionych dziedzin:
porozumiewania się
zaradności osobistej
prowadze nia domu
stanowienia o sobie
umiejętności interpersonalnych
korzystania ze źródeł wsparcia społecznego
możliwości uczenia się, pracy, wypoczynku, dbania o
zdrowie i bezpieczeństwo.
3. Początek przed 18 rokiem życia.
Niepełnosprawność umysłowa
F71 Upośledzenie umysłowe umiarkowane
Przybliżona wartość II od 35 do 49 (u dorosłych wiek umysłowy odpowiednio
od 6 do mniej niż 9 lat). Może powodować występowanie znacznych opóźnień
w rozwoju w dzieciństwie, ale większość tych osób może osiągnąć pewien
stopień niezależności w zakresie samoobsługi oraz rozwinąć umiejętności
adekwatnego komunikowania oraz uczenia się. Wiele dorosłych osób będzie
potrzebować wsparcia społecznego po to aby żyć i pracować w
społeczeństwie. Obejmuje: umiarkowany niedorozwój umysłowy
F72 Upośledzenie umysłowe znaczne
Przybliżona wartość II od 20 do 34. Może doprowadzić do potrzeby stałej
opieki. Obejmuje: znaczny niedorozwój umysłowy
F73 Upośledzenie umysłowe głębokie
Wartość ilorazu II poniżej 20. Doprowadza do poważnych ograniczeń w
zakresie samoobsługi, kontrolowania zwieraczy, komunikowania się i
poruszania się. Obejmuje: głęboki niedorozwój umysłowy
F78 Inne upośledzenie umysłowe
F79 Upośledzenie umysłowe, nie określone
Obejmuje: niedorozwój umysłowy, oligofrenię
Sześć aspektów
niepełnosprawności wg Colla
niedojrzałość społeczna
niską sprawność umysłowa
opóźnienie rozwojowe
zahamowanie rozwoju trwałe,
nieprzemijające w procesie dojrzewania
konstytucjonalność
nieodwracalność
Zaburzenia rozwoju związane z
niepełnosprawnością intelektualną
Zaburzenia warunkowane
genetycznie:
Zespół Downa
Zespół Angelmana
Zespół Jacobsena
Zespół kociego krzyku – Cri du Chat
Zespół Patau
Zespół łamliwego chromosomu X
Stwardnienie guzowate
Całościowe zaburzenia rozwoju:
Autyzm dziecięcy
Zespół Retta
Dziecięce zaburzenia dezintegracyjne
Zaburzenie hiperkinetyczne z
towarzyszącym upośledzeniem umysłowym
i ruchami stereotypowymi
Zaburzenia neurologiczne:
padaczki
Mózgowe Porażenie Dziecięce
Wady wrodzone mózgu
Stany po urazach czaszkowo-mózgowych
Stany po infekcyjnych chorobach
centralnego układy nerwowego
Brak zakrętów kory mózgu
Wady wrodzone rdzenia kręgowego
Stany po infekcjach okresu
prenatalnego:
Embrionopatia poróżyczkowa
Wrodzone zakażenie wirusem
cytomegalii
Objawowa toksoplazmoza wrodzona
Choroby metaboliczne:
Fenyloketonuria
Galaktozemia
Mukopolisacharydoza
Choroba Niemanna-Picka
Zespół Taya-Sachsa
Inne:
Fetal Alcohol Syndrome (alkoholowy
zespół płodowy)
Zaniedbania środowiskowe
Upośledzenie umysłowe
Wpływa na:
Świadomość
Pamięć
Zdolność uczenia się
Przetwarzania informacji
Komunikowania się
Podejmowania decyzji
Badanie fizykalne
Nie różni się od badania innych dzieci
Zdolność dziecka do komunikowania
się może być upośledzona
Stopnień upośledzenie będzie róny
na różnych etapach rozwoju,
choroby, obrażeń i stopnia
niepełnosparwności
Upośledzenie fizyczne
Obejmuje niektóre rodzaje ograniczeń ruchowych
MPD
Dystrofia mięśniowa
Rozszczep kęgosłupa
Dziecko może korzystać z:
szyn korekcyjnych
Wózka inwalidzkiego
Aparatów korekcyjnych
Kul
ortez
Mózgowe porażenie
dziecięce,
Mózgowe porażenie dziecięce spowodowane
jest uszkodzeniem ośrodkowego układu
nerwowego, czyli mózgu.
Uszkodzenie to ma charakter niepostępujący,
nierozwijający się i dochodzi do niego w
bardzo wczesnych fazach rozwoju układu
nerwowego
w czasie ciąży – 20%
w okresie okołoporodowym – 60%
tuż po urodzeniu dziecka – 20%
Mózgowe porażenie
dziecięce
nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej -
cały zespół objawów chorobowych.
Przyczynami mózgowego porażenia
dziecięcego mogą być następujące czynniki:
niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego
procesy zapalne
wylewy śródczaszkowe
wcześniactwo
Zaburzenia ruchowe w MPD
kurczowe niedowłady kończyn,
ruchy mimowolne,
zaburzenia zborności ruchów i
równowagi,
wzmożone napięcie mięśniowe.
Zaburzenia pozaruchowe
opóźnienie rozwoju umysłowego różnego
stopnia - 75%
padaczka (napady drgawek) drgawek - 35 %
uszkodzenie narządu wzroku - 50%
uszkodzenie słuchu - 25%
nieprawidłowości w rozwoju mowy - 50%
fragmentaryczne zaburzenia ośrodkowego
układu nerwowego
Pierwsze objawy dziecięcego
porażenia mózgowego
nieprawidłowy rozkład napięcia poszczególnych grup
mięśni kończyn i grzbietu
ograniczona kontrola nad własnym ciałem, utrudniająca
wykonywanie dowolnych ruchów
niemowlę nie uzyskuje stabilizacji na podłożu w leżeniu na
brzuchu i plecach
dziecko nadmiernie się pręży, nie kontroluje ułożenia głowy,
leży asymetrycznie, „leje się przez ręce”
dziecko jest wiotkie, bądź przeciwnie nadmiernie napięte,
brak koordynacji ruchów,
„grubofaliste” drżenia tułowia, głowy, kończyn,
oczopląs
zaburzenia mowy
Badania dodatkowe
przezciemieniowe badanie USG - obszary
niedotlenienia mózgu i wylewy krwi do tkanki
mózgowej
badanie okulistyczne i badanie słuchu u wcześniaków,
zapis EEG u dzieci z drgawkami,
konsultacja metaboliczna
przeciwciała przeciwko toksoplazmozie, listeriozie,
cytomegalii i różyczce
tomografia komputerowa mózgu, rezonans
magnetyczny,
badanie genetyczne.
Rehabilitacja dzieci z MPD
Postępowanie lecznicze u dzieci z MPD
wymaga udziału wielu specjalistów
zarówno z dziedzin medycznych, jak i
innych oraz zaangażowania w ten proces
rodziców dziecka.
W postępowaniu tym powszechnie
uznawane jest pierwszoplanowe znaczenie
usprawniania ruchowego dzieci.
Przepuklina oponowo-
rdzeniowa
Przepuklina oponowo-rdzeniowa jest
zaburzeniem zamknięcia kanału
kręgowego powstałym w procesie
tworzenia się struktur rdzenia
kręgowego i kręgosłupa w trzecim
tygodniu życia zarodkowego dziecka.
Rozróżniamy przepukliny okolicy szyjnej,
piersiowej, lędźwiowej i krzyżowej
Przepuklina oponowo-
rdzeniowa
złożona, wielosegmentowa wada dotycząca rdzenia
kręgowego, wychodzących z niego nerwów
rdzeniowych i osłon kostnych rdzenia tj. kręgów
kręgosłupa, może ona także łączyć się z ubytkami
skóry.
Wadzie towarzyszą zaburzenia przewodzenia bodźców
nerwowych od struktur centralnych na obwód ciała
czyli do mięśni, skóry i narządów wewnętrznych tj.
pęcherz moczowy, ostatni odcinek jelita grubego i
odbyt.
Zaburzona jest także droga nerwowa od zewnątrz do
centralnego układu nerwowego.
Uwypuklenie worka
oponowego na zewnątrz może
występować w różnym
stopniu:
przepuklina oponowa – uwypuklone są jedynie
opony, wypełnia je płyn mózgowo-rdzeniowy;
przepuklina oponowo-rdzeniowa – ma miejsce
uwypuklenie worka oponowego zawierającego
fragmenty rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych.
Worek może być zamknięty lub też otwarty, co
powoduje wyciekanie zgromadzonego w nim płynu
mózgowo-rdzeniowego;
wynicowanie opon i rdzenia – opony rdzenia
kręgowego nie tworzą worka, lecz otwór, przez który
widoczny jest uszkodzony rdzeń, ma miejsce ciągły
wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.
Zaburzenia neurologiczne
Poniżej miejsca uszkodzenia obserwuje się zaburzenia
neurologiczne zarówno ruchowe, jak i czuciowe oraz
wegetatywne (dotyczące narządów wewnętrznych).
niedowłady mięśni – dzieci nie chodzą samodzielnie lub mają
kłopoty z poruszaniem się;
zaburzenia czucia;
zaburzenia kontroli oddawania moczu;
zaburzenia czynności jelit, odbytnicy;
Zniekształcenia stawów biodrowych, kolanowych i
skokowych, wady stóp.
Często współistnieje wodogłowie, opóźnienie umysłowe,
padaczka.
Postępowanie:
W przypadku przepuklin o dużym
uwypukleniu worka stosuje się
operacyjne zamknięcie, aby zapobiec
uszkodzeniu struktur nerwowych,
ich podrażnieniu
infekcjom.
Procedury rehabilitacyjne dążą
do:
podjęcia wczesnego usprawniania dziecka tj. do pierwszego miesiąca życia,
w przypadku chirurgicznego zamykania przepukliny dwa/trzy dni po
zabiegu;
utrzymania pełnego, biernego zakresu ruchomości stawów;
zapobiegania deformacjom stawowym, przykurczom;
przeciwdziałania odleżynom;
zwiększania zakresu ruchomości stawów;
wzmacniania siły mięśniowej kończyn nie porażonych oraz siły mięśni
tułowia;
korygowania funkcji oddechowej;
usprawniania poruszania się i lokomocji – u dzieci z niewielką przepukliną;
dobór zaopatrzenia ortopedycznego;
regulacja czynności pęcherza moczowego i końcowego odcinka jelita
grubego – należy dążyć do regularnego wypróżniania;
edukacja oraz instruktaż rodziny dziecka.
Profilaktyka:
Kobietom w wieku rozrodczym zaleca się przyjmowanie 0,4
mg kwasu foliowego dziennie, który w razie zajścia w ciążę
stanowi dawkę profilaktyczną, chroniącą rozwój dziecka w czasie
kilku pierwszych dni jego życia płodowego, kiedy matka
zazwyczaj nie wie jeszcze, że jest w ciąży.
Taką samą dawkę profilaktyczną – 0,4 mg kwasu foliowego
należy zacząć przyjmować na 3 miesiące przed planowanym
zajściem w ciążę i kontynuować aż do rozwiązania.
Kobiety, które urodziły dziecko z przepukliną oponowo-
rdzeniową, będąc w kolejnej ciąży powinny przyjmować 4 mg
kwasu foliowego dziennie od czasu zapłodnienia do końca
pierwszego trymestru ciąży (czyli do czasu, kiedy uformuje się
pierwotna struktura rdzenia kręgowego – tzw. cewa nerwowa).
Dystrofie mięśniowe
Dystrofia mięśniowa jest określeniem bardzo
ogólnym, oznaczającym grupę przewlekłych
chorób dziedzicznych, charakteryzującą się
zanikiem i postępującym osłabieniem mięśni
szkieletowych (zależnych od woli).
Mięśnie niezależne od woli, np. mięśniówka
przewodu pokarmowego, zasadniczo nigdy
nie bywają dotknięte chorobą.
Badania diagnostyczne
badanie zawartości niektórych enzymów w
surowicy krwi
elektromiografię (EMG) – wykres
elektryczny skurczu mięśnia
biopsję mięśnia - mięsień dystroficzny ma
bardzo charakterystyczny wygląd,
występują znaczne różnice w średnicy
włókien, mięsień jest poprzerastany tkanką
łączną włóknistą i tłuszczową
Dystrofia mięśniowa Duchenne’a
Pierwsze objawy kliniczne dystrofii mięśniowej pojawiają się
pomiędzy drugim a szóstym rokiem życia, w pojedynczych
przypadkach niedługo po urodzeniu.
Choroba zaczyna się tak podstępnie, że może pozostać
niezauważona przez wiele miesięcy, a nawet lat.
Chorują wyłącznie chłopcy.
Dziecko ma trudności we wchodzeniu na schody lub we
wstawaniu z pozycji siedzącej albo leżącej. Często
przewraca się, później pojawia się chód kołyszący –
„kaczkowaty”.
Charakterystyczną, choć nie stałą cechą dystrofii
mięśniowej Duchenne’a jest pozorne powiększenie (pseudo-
hypertrofia) łydek spowodowana odkładaniem się tłuszczu i
tkanki łącznej.
Badania biochemiczne
Stężenie w surowicy krwi kinazy kreatynowej
(CK), enzymu mięśniowego jest podwyższone
w dystrofii Duchenne’a znacznie przed
pojawieniem się objawów klinicznych.
Podwyższony poziom CK w surowicy jest
konsekwencją nieprawidłowego
funkcjonowania komórki mięśniowej,
powodującego ucieczkę kinazy kreatynowej i
innych enzymów poza dystroficzny mięsień.
Przebieg choroby
Postęp choroby jest szybki,
Bez okresów remisji,
Szczególnie zaznaczonym zanikiem mięśni proksymalnych,
zwłaszcza mięśni obręczy miednicznej
Jest to najczęstsza i najcięższa postać dystrofii mięśniowej.
Antybiotykoterapia i inne nowe techniki zwalczania powikłań
płucnych stały się głównymi czynnikami przedłużającymi
okres przeżycia
Sposób dziedziczenia dystrofii mięśniowej Duchenne’a jest
recesywny związany z chromosomem X, z 50% ryzykiem
zachorowania chłopca urodzonego przez matkę nosicielkę i
50% ryzykiem nosicielstwa dla jej córki
Nosicielki dystrofii Duchenne’a same nie są dotknięte
chorobą
Dystrofia mięśniowa
Beckera
Pierwsze objawy kliniczne dystrofii mięśniowej
Beckera ujawniają się między 5 a 25 rokiem życia.
Tak samo jak w dystrofii Duchenne’a, do której
postać Beckera jest podobna w wielu punktach,
ofiarami choroby są chłopcy.
Pierwsze objawy kliniczne są podobne jak w
dystrofii Duchenne’a, jednak znacznie lżejsze.
Rzekomy przerost łydek jest częsty i poziom CK
może być równie wysoki jak w postaci
Duchenne’a.
Przebieg choroby
Postęp choroby, w przeciwieństwie do dystrofii
Duchenne’a jest stosunkowo powolny, ale
przebiega podobnie
Tak jak w postaci Duchenne’a, następuje
osłabienie i postępujący zanik mięśni obręczy
miedniczej, a później mięśni piersiowych
Osłabienie mniej zaznaczone niż u Duchenne’a, a
następstwa choroby są o wiele łagodniejsze
Pacjent często osiąga normalną długość życia
Od 40 roku życia stan serca musi być regularnie
kontrolowany (EKG raz do roku)
Sposób dziedziczenia jest taki sam jak w dystrofii
Duchenne’a - recesywny związany z
chromosomem X.
Miastenia i zespoły
miasteniczne.
przewlekła choroba charakteryzująca się
osłabieniem i zmęczeniem mięśni
szkieletowych występującym po wysiłku
fizycznym, z tendencją do ustępowania po
odpoczynku i przeważnie po podaniu leków
antycholinesterazowych.
Podłożem choroby jest reakcja
autoimmunologiczna z wytwarzaniem i
obecnością we krwi przeciwciał przeciw
receptorom ACh mięśni szkieletowych
Patomechanizm
zaburzenia przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego
Postsynaptyczny blok płytki nerwowo-mięśniowej
związany jest z powstawaniem przeciwciał skierowanych
przeciw receptorom ACh błony postsynaptycznej
Przeciwciała te stwierdza się u 87% chorych.
Powstawanie przeciwciał wiąże się z czynnością grasicy.
Za upośledzenie przewodnictwa w płytce nerwowo-
mięśniowej są odpowiedzialne dwa mechanizmy:
blokada receptorów Ach przez przeciwciała
przyspieszona degradacja receptorów ACh (dochodzi do zaniku
70-80% prawidłowej ilości receptorów).
Objawy kliniczne
zaczynają się zwykle powoli i niepostrzeżenie
Pierwsze objawy:
zaburzenia ruchów gałek ocznych (opadnięcie powieki,
dwojenie, zez),
niedowłady mięśni połykania, gardła i krtani (krztuszenie
się, głos cichy),
osłabienie mięśni twarzy szyi, karku, tułowia, kończyn,
mięśni oddechowych (twarz z wyrazem, smutku i
przygniębienia, opadanie głowy, niedowłady).
Pierwsze skurcze są prawidłowe, następnie w trakcie
wysiłku coraz słabsze (zjawisko apokamnozy),
zmniejszają się lub ustępują po wypoczynku)
Stadia miastenii
I. miastenia oczna
II.A łagodna postać uogólniona, dobrze poddająca
się leczeniu
II.B umiarkowana postać uogólniona,
niezadawalająca reakcja na leki
III. ostro przebiegająca postać miastenii z
zaburzeniami oddechowymi i słabą reakcją na leki
IV. późna, ciężka postać miastenii, objawy jak w
stadium III, ale przejście stadium I lub II do
stadium IV trwa 2 lata
Badania diagnostyczne
próba kliniczna na apokamnozę czyli nużliwość mięśni
próby farmakologiczne: dożylne podanie edrofonium
( Tensilon) - 10 mg lub domięśniowe podanie neostygminy
( Polstygminum) - 1 mg
emg
elektrostymulacja nerwu ruchowego ( spadek amplitudy
potencjałów w trakcie stymulacji) ma znaczenie diagnostyczne u
85% chorych
elektromiografia pojedynczego włókna
przeciwciała przeciwko receptorom ACh
u 80 - 90 % chorych z miastenią uogólnioną
u prawie 100% chorych z grasiczakiem
tomografia komputerowa śródpiersia
Przebieg schorzenia
najlepiej rokują przypadki miastenii ocznej.
20-30% wszystkich chorych ma skłonność do
samorzutnej poprawy.
Rokowanie gorsze u chorych z objawami opuszkowymi i
trudnościami oddechowymi.
Najpoważniejsze powikłanie to przełom miasteniczny -
stan niewydolności oddechowej i konieczność sztucznej
wentylacji.
Zgony są wywołane niewydolnością oddechową w
przebiegu przełomu miastenicznego lub
cholinergicznego lub powiklaniami leczenia
(kortykosterydami lub imunosupresją)