KAMICA
ŻÓŁCIOWA
KAMICA
ŻÓŁCIOWA
WYSTĘPOWANIE
Kamica żółciowa jest najczęstszą
chorobą dróg żółciowych.
Może dotyczyć każdej części dróg
żółciowych:
pęcherzyka żółciowego
dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych
dróg żółciowych
wewnątrzwątrobowych
WYSTĘPOWANIE
Kamienie tworzą się głównie w:
pęcherzyku żółciowym
przed zwężeniem dróg żółciowych
w drogach żółciowych (u osób po
cholecystektomii)
Jak wykazały badania na kamicę pęcherzyka
żółciowego choruje od kilku do kilkunastu
procent populacji (kobiety chorują częściej).
TYPY KAMICY ŻÓŁCIOWEJ
Rozróżniamy dwa główne typy kamicy żółciowej:
kamicę cholesterolową
- dominuje na zachodzie
- duże kamienie zawierające ponad 50%
cholesterolu z różną zawartością białka i soli
wapnia
kamicę barwnikową
- dominuje na Dalekim Wschodzie
- małe twarde kamienie koloru
ciemnozielonobrunatnego
POWSTAWANIE ZŁOGÓW
ŻÓŁCIOWYCH
Podstawą tworzenia złogów cholesterolowych
jest wzrost litogenności żółci. Do ich
powstawania dochodzi w wyniku nadmiaru
sekrecji cholesterolu wobec takich składników
przeciwdziałających tworzeniu złogów, jak
sole kwasów żółciowych, lecytyna i fosfolipidy.
Dużą rolę w hipersekrecji cholesterolu do
żółci może odgrywać defekt genetyczny.
POWSTAWANIE ZŁOGÓW
ŻÓŁCIOWYCH
Na zachowanie równowagi fazowej żółci może
wpływać kilka czynników:
nadmierna utrata kwasów żółciowych; może
ona występować w chorobach jelita krętego,
jak choroba Leśniowskiego-Crohna, a także w
przypadku resekcji końcowej części jelita
cienkiego lub zespoleniu jelita czczego z
okrężnicą i wyłączeniu jelita krętego, w
zaburzeniach wchłaniania lub w przypadku
leczniczego podawania kolestyraminy.
POWSTAWANIE ZŁOGÓW
ŻÓŁCIOWYCH
do wzmożonego wydzielania cholesterolu
do żółci może prowadzić także nadmierny
jego dowóz, np. w przekarmieniu i
spożywaniu zbyt dużej ilości tłuszczu.
Również niektóre leki stosowane w
leczeniu
hipercholesterolemii
(fibraty)
wzmagają wydzielanie cholesterolu do
żółci i stosowane przewlekle sprzyjają
tworzeniu się złogów.
POWSTAWANIE ZŁOGÓW
ŻÓŁCIOWYCH
do zmian przemiany cholesterolu i
tworzenia się złogów może dochodzić także w
chorobach
endokrynologicznych,
jak
niedoczynność tarczycy, nadczynność kory
nadnerczy i cukrzyca. Częstsze występowanie
kamicy w ciąży wiąże się nie tylko z zastojem
żółci, ale też z wpływem estrogenów
wzmagających litogenność żółci. Kobiety
zażywające doustne środki antykoncepcyjne
dwa razy częściej zapadają na kamicę.
POWSTAWANIE ZŁOGÓW
ŻÓŁCIOWYCH
Kamienie żółciowe rosną powoli w
tempie 1-2 mm rocznie przez okres
5-20 lat, zanim powstaną objawy.
Złogi najczęściej są bezobjawowe –
u 80% chorych kamica nigdy nie
daje objawów chorobowych, a ich
wykrycie jest zwykle przypadkowe.
KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
OBJAWY KLINICZNE
1.
Kolka żółciowa
Dochodzi do niej wtedy, gdy złóg
blokujący wypływ żółci powoduje wzrost
ciśnienia i rozszerzenie pęcherzyka
żółciowego i(lub) dróg żółciowych.
Ból może występować z różną siłą,
pojawia się nagle, jego nasilenie narasta
i utrzymuje się zwykle 1-3 h, a następnie
stopniowo ustępuje.
KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
Jest umiejscowiony zwykle pod prawym
łukiem żebrowym z promieniowaniem do
nadbrzusza oraz do pleców, do prawej łopatki.
Ból ten może być podobny do bólu
wieńcowego, może promieniować do
obojczyków i szyi.
Dolegliwości spowodowane są najczęściej
tłustymi posiłkami, ale mogą się zdarzyć także
po posiłkach niskotłuszczowych.
KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
Częstotliwość występowania ataków jest bardzo
różna – od codziennych do występujących rzadko,
co kilka miesięcy, a nawet lat.
Nierzadko kolce żółciowej towarzyszą nudności i
wymioty. Dreszcze i gorączka świadczą o
dołączeniu się infekcji. Ból trwający dłużej, od
kilku do kilkunastu godzin, zwłaszcza jeśli
towarzyszą mu takie objawy, jak
wymioty lub gorączka, sugeruje zapalnie
pęcherzyka żółciowego lub ostre żółciopochodne
zapalenie trzustki.
KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
BADANIA
Badaniem fizykalnym można stwierdzić
bolesność palpacyjną pod prawym łukiem
żebrowym w rzucie pęcherzyka żółciowego.
Użyteczny diagnostycznie jest też tzw.
objaw Chełmońskiego, który wywołujemy
wstrząsaniem okolicy prawego podżebrza.
KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
BADANIA DODATKOWE
-
badania laboratoryjne - zazwyczaj nie wykazują
odchyleń od normy w prostej niepowikłanej
kamicy; u niewielkiej liczby chorych można
stwierdzić wzrost stężenia bilirubiny oraz wzrost
aktywności fosfatazy alkalicznej aminotransferaz,
zwłaszcza alaninowej i gammaglutamylopeptydazy,
-
ultrasonografia – jest to badanie podstawowe,
dokładne, proste i nieinwazyjne, skuteczność
wykrywania wynosi 95%,
-
tomografia komputerowa i rezonansu
magnetycznego – mało przydatna w kamicy
pęcherzyka żółciowego
KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE
Ataki kolki żółciowej należy różnicować z
występowaniem:
1)
zespołu brzuszno-sercowego,
2)
zespołu jelita nadwrażliwego,
3)
wrzodu trawiennego żołądka,
4)
wrzodu trawiennego dwunastnicy,
5)
przepukliną rozworu przełykowego,
6)
raka pęcherzyka żółciowego.
KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
POWIKŁANIA
Do powikłań kamicy pęcherzyka żółciowego
należą:
1)
zapalenie,
2)
ropniak,
3)
ropień wątroby,
4)
zgorzel pęcherzyka i jego przebicie,
5)
żółciowe zapalenie otrzewnej,
6)
marskość pęcherzyka.
KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
LECZENIE
Leczeniem z wyboru objawowej kamicy pęcherzyka
żółciowego jest jego usunięcie w całości.
Śmiertelność okołooperacyjna wzrasta jednak do
około 3%, jeśli wykonuje się ją ze wskazań nagłych
z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka
żółciowego, u osób po 65 roku życia, lub gdy
występuje konieczność równoczesnego zabiegu na
przewodzie żółciowym wspólnym.
Obecnie najchętniej sięga się po cholecystektomię
laparoskopową.
KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
LECZENIE
U chorych podejrzanych dodatkowo o
występowanie kamicy dróg żółciowych należy
najpierw wykonać EPCW ze sfinkterotomią
endoskopową (SE) i endoskopowym
wydobyciem złogów z dróg żółciowych.
Niema klinicznie kamica pęcherzykowa nie
grozi powikłaniami. Ryzyko przemiany w
kamicę objawową jest niewielkie i od chwili
rozpoznania wynosi 10% po 5 latach i 18% po
15 latach lub więcej.
KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
NIECHIRURGICZNE METODY LECZENIA
W leczeniu farmakologicznym stosuje się kwasy
żółciowe (chenodeoksycholowy, ursodeoksycholowy),
które powodują mniejsze wysycenie żółci cholesterolem.
wymagania: złogi muszą być małe(mniejsze od 5mm),
przenikliwe dla RTG (nieuwapnione), pęcherzyk musi
być czynnościowo sprawny, a przewód pęcherzykowy
drożny.
leczenie 1-2lata. Skutecznośc 20-80%.
p/wskazania: kamienie żółciowe ze zwapnieniami,
kamienie barwnikowe, łączna średnica złogów większa
niż 2 cm, przewlekłe zapalenie i marskośc wątroby oraz
zespół złego wchłaniania. 15-20% nadaje się do leczenia
kwasami.
KAMICA PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
NIECHIRURGICZNE METODY LECZENIA
Zewnętrzna fala uderzeniowa: użycie aparatury
generującej zewnątrzustrojową falę ultradźwiekową.
Fragmentacja złogów oraz rozpuszczenie kwasami
żółciowymi. Towarzyszą temu powikłania: 40% kolka
żółciowa; 1% ostre zapalenie trzustki. Najlepsze wyniki
przy pojed. złogu o śr. 2cm. Pęcherzyk musi wykazywać
prawidłową kurczliwość, przewód pęcherzykowy drożność.
Nawroty u co 7 pacjenta.
Leczenie kolki żółciowej: dieta niskotłuszczowa. Przy
ostrym ataku: unieruchomienie i środki spazmolityczne
(buscopan, papaweryna) i p/bólowe (metamizol-Pyralgina;
petidynę-Dolargan; pentazocyna-Fortral). Nie podaje się
morfiny ze względu na jej działanie obkurczające zwieracz
bańki wątrobowo-trzustkowej. Przewlekle-żółciopędne.
KAMICA PRZEWODOWA
Kamica przewodu zółciowego wspólnego towarzyszy
kamicy pęcherzyka w 15%.
Pierwotna: powstała w drogach żółciowych
wtórna: gdy złóg przez przewód pęcherzykowy
przemieszcza się z pęcherzyka .
po cholecystectomi: przeoczenie lub nawrotowa.
Złogi z pęcherzyka mają charakter złogów
cholesterolowych.
Po cholecystectomii wzrasta odsetek złogów
barwnikowych.
Obraz kliniczny: typowe ataki kolki zółciowej, często z
żółtaczką. Kolka jest wynikiem nagłego zatkania dróg
zółciowych i wzrostu cisnienia w przewodach.
przy powikłaniach(ostre zaporowe zapalenie dróg
zółciowych)-dreszcze i gorączka. Także bezbólowo i przy
prawidłowych wynikach.
KAMICA PRZEWODOWA
Badania dodatkowe: wzrost aktywności w surowicy
fosfatazy alkalicznej, gammaglutamylotranspeptydazy
(GGTP), leucyloaminopeptydazy (LAP).
Żółtaczka jest pewnym objawem zaczopowania
przewodów żółciowych.
USG wykazuje kamicę przewodową w 50-70%. Objawem
kierującym na to rozpoznanie jest poszerzenie dróg
żółciowych.
Bardzo dobra metoda: endoskopowa ultrasonografia-85%
rozpoznań. Także cholangioTK, cholangioMRI.
Obecnie najpewniej : EPCW : można wykonać od razu
sfinkterotomię endoskopową lub protezowanie dróg
zółcioych.
Cholangiografia p/skórna, p/watrobowa jest inwazyjna i
rzadko stosowana.
KAMICA PRZEWODOWA
Przebieg kliniczny i powikłania:
kamień może samoistnie wypaść do
dwunastnicy, może balotować w przewodzie
żółciowym wspólnym wywołując ataki kolki.
Przewlekła, długotrwała kamica może
powodować wtórną marskość wątroby.
Przesuwające się lub blokujące bańkę
wątrobowo-trzustkową złogi mogą wywołać ostre
żółciopochodne zapalenie trzustki, a zatkanie
przewodu żółciowego wspólnego przez złóg i
dołączenie infekcji bakteryjnej może wywołać
ostre zaporowe zapalenie dróg żółciowych.
KAMICA PRZEWODOWA
Leczenie: złogi z dróg żółciowych powinny być
definitywnie usunięte z powodu dolegliwości
bólowych ale i ze względu na grożące powikłania.
Metoda z wyboru: sfinkterotomia endoskopowa.
Skuteczność 85-90%. Odsetek powikłań 5-10%.
Śmiertelnośc-0.5-1%.
Główne powikłania: ostre zapalenie trzustki,
krwawienie i perforacja. Po zabiegu złogi powinny być
usunięte jeśli to niemozliwe musi być zapewniony
odpływ żółci na drodze protezowania. Złogi do 1cm
mogą być usunięte koszyczkiem lub balonikiem. Złogi
większe mogą być poddane litotrypsji mechanicznej
lub laserowej. Wyjątkowo teflonowa proteza.
Jeśli zawioda endoskopowe zabiegi-operacja.