Bezpieczeństwo
Bezpieczeństwo
stosowania drogi
stosowania drogi
dożylnej u dziecka
dożylnej u dziecka
Zakażenia związane ze
Zakażenia związane ze
stosowaniem cewników
stosowaniem cewników
naczyniowych
naczyniowych
Mgr Bogumiła Obarek-Andrzejczak
Mgr Bogumiła Obarek-Andrzejczak
„
„
Kominek Pediatryczny” 30 czerwca 2005
Kominek Pediatryczny” 30 czerwca 2005
Wprowadzenie
Wprowadzenie
Powikłania infekcyjne od początku
Powikłania infekcyjne od początku
stosowania cewników dożylnych
stosowania cewników dożylnych
W latach 40-tych opis 6 posocznic
W latach 40-tych opis 6 posocznic
Lata 50-te Moncrief opisał przypadki
Lata 50-te Moncrief opisał przypadki
zakrzepowego zapalenia żył , wykazując
zakrzepowego zapalenia żył , wykazując
związek przyczynowo- skutkowy
związek przyczynowo- skutkowy
Lata 70-te ujednolicono metodykę badań i
Lata 70-te ujednolicono metodykę badań i
kryteriów interpretacji. Opracowano
kryteriów interpretacji. Opracowano
definicje zakażeń związanych z liniami
definicje zakażeń związanych z liniami
naczyniowym
naczyniowym
Postęp w medycynie
Postęp w medycynie
paradoksalnie zwiększył
paradoksalnie zwiększył
rejestrowaną na świecie
rejestrowaną na świecie
liczbę powikłań
liczbę powikłań
związanych z terapią
związanych z terapią
dożylną
dożylną
Wielka Brytania
Wielka Brytania
1989 – 4000 przypadków odcewnikowej bakteriemii
1989 – 4000 przypadków odcewnikowej bakteriemii
1994 – 5000 przypadków
1994 – 5000 przypadków
ocenia się , że w Wlk.B. ok. 10000 przypadków
ocenia się , że w Wlk.B. ok. 10000 przypadków
posocznicy szpitalnej jest następstwem stosowania
posocznicy szpitalnej jest następstwem stosowania
cewników naczyniowych
cewników naczyniowych
posocznica odcewnikowa odpowiada
posocznica odcewnikowa odpowiada
za 10-20 % zgonów
za 10-20 % zgonów
wśród hospitalizowanych pacjentów
wśród hospitalizowanych pacjentów
Zapadalność na posocznicę odcewnikową
Zapadalność na posocznicę odcewnikową
Profil oddziału
zapadalność/1000dni z
cewnikiem
Kardiochirurgiczny
2,9
Internistyczny
5,9
Neurochirurgiczny
4,7
Noworodkowy ( <1000g)
11,3
Noworodkowy (1001-1500g )
6,9
Noworodkowy (1501-2500g)
4,0
Noworodkowy ( > 2500g)
3,8
Pediatryczny
7,6
Chirurgia ogólna
5,6
Urazowy
7,9
Płucny
3,4
Oparzeniowy
30,0
Czynniki ryzyka wystąpienia posocznicy
Czynniki ryzyka wystąpienia posocznicy
odcewnikowej
odcewnikowej
Związane z
Związane z
pacjentem
pacjentem
Wiek
Wiek
Zab. układu
Zab. układu
odpornościowego
odpornościowego
Zab.krzepnięcia
Zab.krzepnięcia
Choroba
Choroba
podstawowa
podstawowa
Ciężki stan kliniczny
Ciężki stan kliniczny
Urazy, oparzenia
Urazy, oparzenia
Nosicielstwo
Nosicielstwo
Staph.aureus
Staph.aureus
Związane z
Związane z
leczeniem
leczeniem
Rodzaj cewnika
Rodzaj cewnika
Miejsce założenia
Miejsce założenia
Częstość
Częstość
manipulacji
manipulacji
Czas przebywania
Czas przebywania
cewnika
cewnika
Jakość opieki
Jakość opieki
Pobyt w OIOM
Pobyt w OIOM
Patogeneza
Patogeneza
Flora endogenna pacjenta ( z
Flora endogenna pacjenta ( z
miejsca wkłucia, z ognisk
miejsca wkłucia, z ognisk
wewnątrzustrojowych)
wewnątrzustrojowych)
Środowisko szpitalne (
Środowisko szpitalne (
ręce
ręce
)
)
Skażone płyny infuzyjne
Skażone płyny infuzyjne
Etiologia
Etiologia
Gronkowce
Gronkowce
Pałeczki gram (-)
Pałeczki gram (-)
Grzyby drozdzopodobne
Grzyby drozdzopodobne
W większości przypadków flora
W większości przypadków flora
szpitalna oporna na antybiotyki
szpitalna oporna na antybiotyki
Białka macierzy
Białka macierzy
zewnątrzkomórkowej
zewnątrzkomórkowej
opłaszczają
opłaszczają
ścianę
ścianę
cewnika
cewnika
szczególne predyspozycje
szczególne predyspozycje
do kolonizowania
do kolonizowania
cewników mają gronkowce
cewników mają gronkowce
Cewniki naczyniowe
Cewniki naczyniowe
Obwodowe - Teflon lub poliuretan
Obwodowe - Teflon lub poliuretan
Centralne – poliuretan lub silikon
Centralne – poliuretan lub silikon
Poliuretan ma większa wytrzymałość
Poliuretan ma większa wytrzymałość
mechaniczną
mechaniczną
Silikon – tworzywo najbardziej
Silikon – tworzywo najbardziej
obojętne biologicznie
obojętne biologicznie
Cewniki poliuratonowe opłaszczone
Cewniki poliuratonowe opłaszczone
hydromerem (
hydromerem (
podobne właściwości do
podobne właściwości do
silikonu)
silikonu)
Miejsce założenia
Miejsce założenia
cewnika
cewnika
kryteria wyboru
kryteria wyboru
Wiek pacjenta
Wiek pacjenta
Stan układu żylnego
Stan układu żylnego
Skóra
Skóra
Kończyna nie może być niewładna lub
Kończyna nie może być niewładna lub
objęta zakrzepicą
objęta zakrzepicą
Przewidywany czas pozostawienia w
Przewidywany czas pozostawienia w
naczyniu
naczyniu
Odporność żyły i wcześniejsze powikłania
Odporność żyły i wcześniejsze powikłania
Miejsce założenia łatwe do pielęgnacji i
Miejsce założenia łatwe do pielęgnacji i
wygodne dla pacjenta
wygodne dla pacjenta
Jeśli pierwsza próba nie
Jeśli pierwsza próba nie
udała się , usunąć
udała się , usunąć
cewnik całkowicie i
cewnik całkowicie i
próbować w innym
próbować w innym
miejscu
miejscu
Wymiana cewnika
Wymiana cewnika
naczyniowego
naczyniowego
Zalecenia Center for Disease Control
Zalecenia Center for Disease Control
and Prevention, Atlanta)
and Prevention, Atlanta)
U osób dorosłych cewnik obwodowy
U osób dorosłych cewnik obwodowy
nie dłużej niż 72-96 godzin
nie dłużej niż 72-96 godzin
U młodszych dopuszczona możliwość
U młodszych dopuszczona możliwość
do czasu zakończenia leczenia ( pod
do czasu zakończenia leczenia ( pod
warunkiem braku powikłań)
warunkiem braku powikłań)
Bezwzględnie wymienić w ciągu 48
Bezwzględnie wymienić w ciągu 48
godzin , gdy podejrzenie braku
godzin , gdy podejrzenie braku
reżimu przy zakładaniu
reżimu przy zakładaniu
Powikłania
Powikłania
Zapalenie żył (
Zapalenie żył (
rzadko
rzadko
infekcyjne, najczęściej podłoże
infekcyjne, najczęściej podłoże
fizykochemiczne
fizykochemiczne
)
)
Zakażenia
Zakażenia
Zatkanie cewnika
Zatkanie cewnika
Czynniki sprzyjające zapaleniu
Czynniki sprzyjające zapaleniu
żył
żył
Materiał wykonania cewnika
Materiał wykonania cewnika
Przekrój światła
Przekrój światła
Miejsce założenia
Miejsce założenia
Doświadczenia osoby zakładającej
Doświadczenia osoby zakładającej
Czas przebywania
Czas przebywania
Pielęgnacja miejsca wkłucia
Pielęgnacja miejsca wkłucia
Wykonanie kaniulacji w sytuacji nagłej
Wykonanie kaniulacji w sytuacji nagłej
Stan kliniczny pacjenta i choroba
Stan kliniczny pacjenta i choroba
podstawowa
podstawowa
Definicje
Definicje
Zakażenie miejsca wkłucia(exite site infection),
Zakażenie miejsca wkłucia(exite site infection),
zlokalizowany ból,
zlokalizowany ból,
stwardnienie, zaczerwienienie, wyciek ropny w strefie o średnicy
stwardnienie, zaczerwienienie, wyciek ropny w strefie o średnicy
2 cm. Może być gorączka, obrzęk, posiewy krwi ujemne
2 cm. Może być gorączka, obrzęk, posiewy krwi ujemne
Zakażenie kanału cewnika ( tunnel infection),
Zakażenie kanału cewnika ( tunnel infection),
ból zaczerwienie
ból zaczerwienie
szerzące się od miejsca wkłucia > 2cm, wzdłuż kanału
szerzące się od miejsca wkłucia > 2cm, wzdłuż kanału
podskórnego, stwardnienie, w tunelu może być wydzielina
podskórnego, stwardnienie, w tunelu może być wydzielina
ropna, , Gorączka, nie ma objawów posocznicy. Posiewy krwi
ropna, , Gorączka, nie ma objawów posocznicy. Posiewy krwi
ujemne
ujemne
Zakażenie kieszonki podskórnej cewnika ( pocket infection)
Zakażenie kieszonki podskórnej cewnika ( pocket infection)
zaczerwienie, martwica skóry lub wyciek ropny w okolicy tkanki
zaczerwienie, martwica skóry lub wyciek ropny w okolicy tkanki
podskórnej, w której znajduje się zbiornik cewnika naczyniowego
podskórnej, w której znajduje się zbiornik cewnika naczyniowego
Posocznica związana z cewnikiem ( Catheter – related BSI, CR-BSI)
Posocznica związana z cewnikiem ( Catheter – related BSI, CR-BSI)
pacjent z cewnikiem centralnym co najmniej 48 godzin, u którego
pacjent z cewnikiem centralnym co najmniej 48 godzin, u którego
występują objawy kliniczne. Stwierdzenie bakteiemii/ fungemii
występują objawy kliniczne. Stwierdzenie bakteiemii/ fungemii
Posocznica towarzysząca obecności cewnika ( catheter Associated
Posocznica towarzysząca obecności cewnika ( catheter Associated
BSI , CA-BSI)
BSI , CA-BSI)
pacjent z cewnikiem powyżej 48 godzin ma objawy posocznicy,
pacjent z cewnikiem powyżej 48 godzin ma objawy posocznicy,
ale nie ma potwierdzenia bakteriologicznego zakażenia
ale nie ma potwierdzenia bakteriologicznego zakażenia
odcewnikowego
odcewnikowego
Posocznica związana ze skażeniem płynu infuzyjnego
Posocznica związana ze skażeniem płynu infuzyjnego