Przewód pokarmowy
Biegunka
Biegunka jest zespołem chorobowym wynikającym z nadmiernej
utraty płynów i elektrolitów w stolcu, którego konsystencja jest
zmieniona a częstość oddawania zwiększona.
W okresie wczesnego dzieciństwa ponad 90% przypadków ostrych
stanów biegunkowych stanowią zakażenia bakteryjne lub wirusowe
żołądka lub jelit.
Przewód pokarmowy
Przyczyny ostrej biegunki
wirusy ( rotawirusy, wirusy enteropatogenne,adenowirusy )
bakterie enteropatogenne ( Salmonella, Shigella, Escherichia coli,
Yersinia, Camphylobacter jejuni,Vibrio cholerae }
bakterie potencjalnie enteropatogenne ( Klebsiella, Enterococcus,
Staphylococcus )
pasożyty ( Giardia lamblia, Entamoeba histolitica )
nieswoiste stany zapalne
czynniki jatrogenne ( antybiotyki,środki
przeczyszczające,antymetabolity,płyny hiperosmolarne )
Przewód pokarmowy
WHO -
biegunką u dzieci w wieku 0 - 2 lat nazywamy stan , w którym
dziecko oddaje 3 lub więcej stolców w ciągu 12 godzin lub w tym
czasie jeden płynny stolec zawierający krew, ropę lub śluz.
Podział biegunek
•
ostra
•
przewlekła
Biegunka ostra
•
sekrecyjna
•
absorbcyjna
Podział kliniczny
•
o przebiegu łagodnym
•
o średnim nasileniu
•
biegunki ciężkie
•
biegunki toksyczne
Przewód pokarmowy
Biegunka sekrecyjna
Wydalanie dużej ilości wodnistego stolca w końcu nie zawierającego
masy kałowej, mimo niepodawania płynów.
Biegunka absorbcyjna ( osmotyczna )
Zatrzymuje się po zaprzestaniu podawania płynów i posiłków.
Często współistnieje hypernatremia.
Przewód pokarmowy
Każda biegunka prowadzi do odwodnienia.
Odwodnienie może być :
izotoniczne - strata wody i elektrolitów taka sama , nie ma
przesunięć między płynem zewnątrzkomórkowym a
wewnątrzkomórkowym
hipotoniczne - strata elektrolitów , a praktycznie Na jest większa niż
utrata wody
hipertoniczne- strata wody większa niż elektrolitów
Przewód pokarmowy
odwodnienie
Objawy kliniczne
powyżej 150
130 - 150
poniżej 130
stężenie Na
w surowicy
apatia
senność
letergicznoś
ć
zachowanie
prawidłowe
zapadnięte+
zapadnięte+
+
gałki oczne
zwiększone
nieznacznie
zmniejszone
zmniejszone
napięcie
mięśniowe
prawidłowe
zapadnięte
znacznie
zapadnięte
ciemiączko
ciastowate
+
wiotka ++
napięcie
skóry
hipertoniczn
e
izotoniczne
hipotoniczne
Przewód pokarmowy
Leczenie
•
wyrównanie niedoborów wody
•
wyrównanie kwasicy
•
wyrównanie niedoborów elektrolitowych
Służą temu :
płyny 0,9% NaCl, 0,45% NaCl, 0,33% NaCl
15% KCl, 7,5% KCl
8,4% NaHCO
3
= masa ciała x 0,3 x BE
płyn pediatryczny, płyn wieloelektrolitowy
gastrolit
Przewód pokarmowy
Celiakia
( choroba glutenozależna, choroba trzewna)
Jest to choroba charakteryzująca się trwałą nietolerancją
glutenów. Gluteny są to białka zawarte w zbożach
europejskich ( pszenica , żyto, jęczmień, owies ).
Objawy celiakii wystąpią, gdy w diecie dziecka wprowadzone zostaną
produkty zbożowe
Przewód pokarmowy
Choroba trzewna jest schorzeniem o nie ustalonej etiologii, a jej wystąpienie
wyjaśnia kilka hipotez tłumaczących mechanizm prowadzący do
uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego. Aktualnie równoprawne są 4
hipotezy wyjaśniające istotę choroby:
- teoria immunologiczna - przyczyną zaburzeń jest alergia (uczulenie) na gluten,
a miejscem reakcji alergicznej jest śluzówka jelita. Poparciem dla tej teorii jest
obecność przeciwciał antygliadynowych u osób chorych, nie przestrzegających
diety.
-
teoria toksyczna - przyczyną choroby jest wrodzony i dziedziczony brak enzymu
jelitowego rozkładającego gluten. Nierozłożony gluten działa toksycznie
doprowadzając do uszkodzeń i zaniku kosmków jelitowych.
-
- teoria wirusowa - za etiologią wirusową choroby przemawia podobieństwo
fragmentu sekwencji aminokwasowej białka ludzkiego adenowirusa typu 12 i
frakcji a-gliadyny.
-
- teoria wady błony komórkowej enterocytów - błona komórek okrywających
kosmki jelitowe ma nieprawidłową budowę, gluten działa na komórkę toksycznie -
komórki giną i dochodzi do zaniku kosmka. Według tej teorii wada ta jest
wrodzona.
Przewód pokarmowy
Postacie kliniczne
aktywna, klasyczna choroba trzewna - typowa celiakia, gdzie w
obrazie klinicznym dominują: utrata apetytu, niedożywienie, a
nawet wyniszczenie, biegunka, powiększenie obwodu brzucha,
zmiana zachowania dziecka.
postać niema - jest rozpoznawana u tych chorych, u których przy
braku objawów klinicznych lub przy objawach bardzo dyskretnych,
w badaniu laboratoryjnym błony śluzowej jelita cienkiego stwierdza
się typowe dla schorzenia zmiany zanikowe.
postać ukryta, późno objawiająca się - to stan, w którym
choroba trzewna potencjalnie istnieje, ale w badaniu chorego brak
jest zarówno objawów klinicznych, jak i zmian w obrębie błony
śluzowej jelita cienkiego.
Przewód pokarmowy
Obecnie do rozpoznania celiakii wykorzystywane są kryteria
ESPGAN z `89 roku, który zakłada:
- wykazanie kliniczne zespołu złego wchłaniania i zaniku kosmków z
naciekiem limfocytarnym w biopsji jelita,
- obecność co najmniej dwóch rodzajów przeciwciał u chorego,
który spożywa glutem, ( przeciwciała antyendomyozalne,
antyretykulinowe )
- ustąpienie objawów klinicznych po stosowaniu diety
bezglutenowej.
Przewód pokarmowy
Objawy kliniczne
Przewód pokarmowy
biegunka
utrata masy ciała
osłabienie
zaburzenia związane z upośledzonym wchłanianiem białka i witaminy K
(obrzęki stóp, łatwe powstawanie wylewów podskórnych)
biegunka tłuszczowa
zaparcia
zwiększona liczba wypróżnień (do 10 dziennie)
zwiekszone ryzyko wystąpienia schorzeń zapalnych jelita
zwiększone ryzyko pojawienia się nowotworu jelita
Przewód pokarmowy
Objawy kliniczne
Układ krwiotwórczy
anemia (na skutek złego wchłaniania żelaza lub/i kwasu
foliowego)
hiposplenizm
trombocytoza z ciałkami Howell-Jolly'ego
skaza krwotoczna (niedobór witaminy K)
Układ kostny
osteoporoza (skutek upośledzonego wchłaniania wapnia)
nie osiągnięcie szczytowej masy kostnej
Przewód pokarmowy
Objawy kliniczne
Układ nerwowy - póżno objawowe powikłania neurologiczne
polineuropatia
miopatia
ataksja móżdżkowa
zanik tkanki mózgowej i otępienie
zapalenie naczyń mózgowych
zapalenie pnia mózgowego
zwiększone ryzyko wystąpienia padaczki
zwiększona częstośc występowania depresji
Nerki i wątroba
kłębuszkowe zapalenie nerek
nefropatia IgA pod wpływem diety bezglutenowej
stłuszczenie wątroby
atrezja dróg żółciowych
pierwotna marskość żółciowa
przewlekłe zapalenie wątroby
Przewód pokarmowy
O chorobie - leczenie:
Jedyną skuteczną formą leczenia choroby trzewnej jest
stosowanie diety eliminacyjnej polegającej na całkowitym
wykluczeniu z posiłków produktów zawierających gluten,
czyli produktów zbożowych (żyto, pszenica, jęczmień,
owies). Spożycie nawet najmniejszych ilości tych
produktów może prowadzić do bardzo ciężkich objawów
chorobowych. Dzieci w ostrym okresie celiakii wymagają
leczenia szpitalnego, później leczenie dietą kontynuowane
jest już w domu. Jeżeli u dziecka występuje też
nietolerancja innych pokarmów (np. laktozy, sacharozy)
również je należy wyłączyć z diety. Wczesne rozpoznanie i
prawidłowe leczenie doprowadza szybko do poprawy stanu
dziecka.
Przewód pokarmowy
Nawracające bóle brzucha u dzieci
Nawracające bóle brzucha u dzieci są to przynajmniej 3 epizody
bólowe , które wydarzyły się w ciągu ostatnich 3 miesięcy i były na
tyle silne , że wpływały na codzienną aktywność dziecka , ale nie
wiązały się z żadną chorobą organiczną.
Według różnych źródeł, nawracające bóle brzucha występują u 10 –
15% dzieci w wieku 4 – 16 lat
Klasyfikacja nawracających bólów brzucha zaproponowana przez Barra
w zależności od patofizjologii obejmuje pacjentów:
•
z chorobą organiczną
•
z wyraźnym tłem psychogennym w postaci depresji lub fobii
szkolnej
•
zaliczonych do tradycyjnej grupy zaburzeń czynnosciowych
Przewód pokarmowy
Czynnościowe bóle brzucha
Czynnościowe bóle brzucha w najprostszym ujęciu można zdefiniować
jako te przypadki, które nie mają dającego się zidentyfikować tła
organicznego.
Najbardziej typowy jest ból w okolicy pępka, pojawiający się okresowo,
samoograniczający, bez związku z posiłkami i aktywnością oraz
rzadko ( najczęściej nigdy ) na tyle silny, aby obudzić pacjenta za
snu.
Przewód pokarmowy
Zespół jelita drażliwego
Zespół jelita drażliwego (IBS - Irritable Bowel Syndrom) to bardzo często
występująca, a trudna do leczenia choroba. Ocenia się, że zespół jelita
drażliwego (zespół jelita nadpobudliwego, zespół jelita nadwrażliwego,
zespół spastycznego jelita, okrężnica spastyczna) jest drugim, po
przeziębieniach, powodem absencji w pracy i przyczyną co drugiej
konsultacji gastrologicznej!!!
Przyczyna choroby nie jest znana. Nie wykazano zmian anatomicznych
odpowiedzialnych za dolegliwości, wiadomo natomiast, że czynniki
emocjonalne, dieta, leki oraz zmiany hormonalne mogą pogarszać stan
chorego. W tej dość tajemniczej chorobie zdrowy, prawidłowo zbudowany
i funkcjonujący (w sensie trawienia i wchłaniania) przewód pokarmowy
doznaje różnego rodzaju zaburzeń funkcjonowania: zmianie ulega
szybkość pasażu (stąd pojawiają się zaparcia lub/i biegunki), motoryka
jelit, pojawia się nieprawidłowa percepcja bólu na bodźce fizjologiczne
(rozdęcie jelit pokarmem), nadmierna produkcja śluzu powodowana
najprawdopodobniej nadwrażliwością na fizjologicznie występujące
bodźce nerwowe. Badania czynnościowe pokazują, że w tej chorobie
dochodzi do paradoksów, np. biegunce może towarzyszyć zmniejszona
aktywność motoryczna jelit, zaparcia zaś współistnieją ze wzmożoną
aktywnością ścian jelita.
Przewód pokarmowy
Objawy kliniczne
choroby to ból brzucha łagodniejący po defekacji (wypróżnieniu),
uczucie rozpierania w
jamie brzusznej, uczucie niepełnego wypróżnienia po defekacji, w stolcu
obecny jest śluz.
Jego obecność, będąca dla pacjenta widomym znakiem choroby, nie jest
jednak
spowodowana uszkodzenia śluzówki. Obszar skarg zgłaszanych przez
pacjentów jest i
ogromny, i bardzo różnorodny, może też wykraczać poza dolegliwości
przewodu
pokarmowego (fibromialgia, bóle głowy, problemy seksualne, itp.).
Przewód pokarmowy
Postacie kliniczne
W postaci zaparciowej często występują: zaparcia jako główny objaw,
pojawiające się naprzemiannie z okresami prawidłowego oddawania
stolca, napadami bólów o charakterze kolki, często występujących w
okolicy okrężnicy; bóle mogą być napadowe, stałe, ostre, tępe,
zazwyczaj łagodnieją przy ruchach jelit. Spożycie posiłku może
nasilać objawy. Mogą występować wzdęcia, przelewania w jamie
brzusznej, nudności, zgaga.
Postać biegunkowa charakteryzuje się nagłą potrzebą oddania
stolca, często natychmiast po wstaniu z łóżka lub po posiłku.
Towarzyszą temu bóle, wzdęcia.
Przewód pokarmowy
Leczenie
Uwaga na tłuszcz
To, że pokarm wywołuje skurcze jelit, nie jest niczym niezwykłym. U
osób z IBS skurcze są jednak mocniejsze i występują szybciej niż u
zdrowych osób, doprowadzając do kurczowych bólów i czasami
biegunki. Ta nieprawidłowość jest często zależna od ilości kalorii i
zawartości tłuszczu w pożywieniu. Tłuszcz jest bowiem silnym
bodźcem wywołującym skurcze jelit.
Należy zatem unikać: tłustych mięs, skóry drobiu, pełnotłustego
mleka, śmietany, masła, tłuszczów roślinnych, margaryny i innych
tłustych pokarmów.
Przewód pokarmowy
Leczenie
Pożyteczny błonnik
Objawy zmniejszyć może dieta bogatobłonnikowa, zawierająca duże
ilości włókien roślinnych. Do takich produktów należy chleb
pełnoziarnisty, kiełki zbożowe, owoce i warzywa.
Mało i często
Ważny jest nie tylko rodzaj spożywanych produktów, ale także
harmonogram posiłków. Powinniśmy jeść często, ale w małych
porcjach. Obfite obiady czy kolacje mogą zaostrzyć objawy.
Przewód pokarmowy
Leczenie
Niestety, nie znamy farmaceutyka, którego stosowanie wyleczyłoby
chorych z zespołem jelita drażliwego. Od pewnego czasu pojawiają
się obiecujące doniesienia o nowych specyfikach (np. o preparacie
Lotronex). Jednak czeka nas zapewne długa droga do pełnego
zrozumienia mechanizmów leżących u podłoża zespołu jelita
drażliwego, a tym samym wynalezienia "uniwersalnego" leku. Na
razie lekarz może zapisać środki zwalczające objawy: bolesne
skurcze, zaparcia czy biegunki. Będą to leki rozkurczowe i
normalizujące czynność przewodu pokarmowego (Debridat,
Duspatalin, Spasmophen) albo środki zwalczające wzdęcia (np.
Esputicon, Espumisan, Gastrosil, Infacol). Pomocne mogą być także
środki uspokajające czy przeciwdepresyjne. Wszystkie te leki należy
przyjmować pod kontrolą lekarza. Stosowanie niektórych z nich bez
umiaru (np. środków przeczyszczających u pacjentów z biegunką)
może przynieść więcej szkody niż pożytku.
Przewód pokarmowy
Zaparcie stolca czyli utrudnione, wymagające
wysiłku oddawania kału, który ma charakter zbity,
często spieczony.
Podział
Zaparcia nawykowe
Dietetyczne:
ograniczenie płynów
niedożywienie kaloryczne
dieta ubogoresztkowa (uboga w błonnik)
dieta ubogowęglowodanowa
Ograniczenie aktywności ruchowej
Zespół drażliwego jelita
Wady rozwojowe (choroba Hirschsprunga, całkowita aganglioza
jelita grubego i/lub cienkiego, dysplazja neuronalna jelit, zwężenie
odbytu, przemieszczenie odbytu, wydłużenie okrężnicy)
Przewód pokarmowy
Zaparcia
Choroby układu nerwowego (mózgowe porażenie dziecięce,
uszkodzenie rdzenia kręgowego, neuropatie trzewne, zespół
rzekomej niedrożności jelit)
Odruchowe hamowanie motoryki jelit ( stany zapalne odbytu i
odbytnicy, szczelina odbytu, zapalenie otrzewnej, zapalenie
wyrostka robaczkowego, choroby dróg żółciowych, nerek)
Choroby metaboliczne i układu dokrewnego (niedoczynność
tarczycy, nadczynność przytarczyc, niedoczynność przysadki,
polineuropatia cukrzycowa, hiperkalcemia, zatrucie witaminą D,
hipokaliemia, porfiria)
Zaparcia polekowe i toksyczne (środki przeczyszczające, pochodne
glikozydów antrachinonowych, antycholinergica kodeina i atropina,
antacida, opiaty, środki psychotropowe, cholestyramina, zatrucia
ołowiem i talem, winkrystyna, indometacyna)
Przewód pokarmowy
Zaparcia
Przyczyny związane z utrudnionym pasażem jelitowym
Zwężenia zapalne i bliznowate (choroba Leśniowskiego-Crohna,
wrzodziejące zapalenia jelita grubego, tbc, kiła, promienica, colitis
ischaemica)
Guzy (występujące w jelicie lub uciskające z zewnątrz)
Przepukliny, zrosty pozapalne i pooperacyjne
Przewód pokarmowy
Leczenie
Dieta: bogatoresztkowa; warzywa owoce, ciemne pieczywo i dodatek
otrąb (pamiętać że długotrwałe stosowanie tej diety może
doprowadzić do zubożenia w mikroelementy i wapń.
Farmakoterapia:
Środki osmotycznie czynne
nieorganiczne (Mg SO
4
, Na
2
SO
4
, wody mineralne)
organiczne (laktoza, miód, laktuloza)
Obniżające napięcie powierzchniowe nabłonka (Dipolaxan)
Wypełniacze (Isogel, Metamucil)
Olej rycynowy
Glikozydy antrachinonowe (Alax, Extr. Aloe sicc. Normosan
Pochodne fenoloftaleiny (Bisacodyl)
Ułatwiające poślizg mas kałowych (parafina)
Psychoterapia
Przewód pokarmowy
Bóle brzucha
Najczęstsze dolegliwości i objawy
Nudności
Wymioty
Osłabienie
Biegunka
Tkliwość przy ucisku brzucha
Kontaktu z lekarzem wymaga:
Stały ból utrzymujący się przez co najmniej 2 godziny
Nawracające bóle trwające przez co najmniej 24 godziny
Kolkowe bóle brzucha (o zmiennym nasileniu) utrzymujące się dłużej
niż 24 godziny
Istnienie jakichkolwiek wątpliwości co do charakteru dolegliwości
Przewód pokarmowy
Bóle brzucha - niebezpieczeństwo
Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:
Podejrzenie zatrucia (rośliną, lekiem lub innymi substancjami
chemicznymi, np. środkami czystości) oraz sytuacje, gdy zachowanie
dziecka wskazuje na znaczne osłabienie i ciężką chorobę
Dziecko chodzące zgięte wpół lub trzymające się cały czas za brzuch
Ból występujący w prawej dolnej części brzucha – podejrzenie
zapalenia wyrostka robaczkowego
Ból zlokalizowany w worku mosznowym lub jądrze – podejrzenie
skrętu jądra
Pojawienie się krwi w stolcu lub stolec zabarwiony na czarno –
podejrzenie np.
Wymioty krwią lub żółcią (żółte lub zielonkawe) – podejrzenie
wrzodu trawiennego, zapalenia przełyku lub
Przewód pokarmowy
Bóle brzucha - niebezpieczeństwo
Bóle pojawiające się po urazie brzucha – nawet z pozoru niewielkim
(podejrzenie pęknięcia wątroby lub śledziony, ewentualnie
pourazowe ostre zapalenie trzustki)
Podejrzenie poronienia samoistnego lub ciąży pozamacicznej
Tkliwość w dolnej prawej części brzucha przy ucisku
Ból trudny do zniesienia
Ból występujący u dziecka w wieku poniżej 2 lat
Pogarszający się stan dziecka
Ból u dziecka utrzymujący się nieprzerwanie przez co najmniej 2
godziny
Małe dziecko płaczące bez przerwy przez co najmniej 2 godziny
Przewód pokarmowy
Diagnostyka bólów brzucha
1.
Szczegółowy wywiad chorobowy.
2.
Badanie przedmiotowe w tym badanie per rectum
3.
Badania laboratoryjne
OB., morfologia krwi z rozmazem, bilirubina ,
aminotransferazy,amylaza, badanie ogólne moczu i posiew,
badanie kału parazytologiczne i posiew
1
Usg jamy brzusznej
2
Badanie psychologiczne
Przeprowadzenie powyższych badań pozwala ustalenie tła bólów
brzucha u 90% pacjentów.
Odchylenia w tych badaniach powinny być wskazaniem do celowanych
badań diagnostycznych
Przewód pokarmowy
Badania diagnostyczne celowane
1.
Ocena alergii pokarmowej
2.
Gastroskopia
3.
Cystografia, urografia
4.
Rtg górnego odcinka przewodu pokarmowego
5.
Wlew kontrastowy jelita grubego, rtg jelita krętego
6.
Biopsja jelita cienkiego
7.
Badanie ginekologiczne
8.
Badanie neurologiczne, eeg
9.
Badanie endokrynologiczne, metaboliczne