Dane personalne dziecka

1. Data i miejsce urodzenia:

26.02.2006

1. Miejsce zamieszkania:

Toruń, blok

3.Uczęszcza do szkoły

podstawowej- 2 klasa

4.Data przyjęcia do kliniki

20.10.2008

Środowisko i warunki życia

• Wywiad rodzinny

Matka

• Wiek 29 lat
• Zawód zajmuje się dzieckiem
• Wywiad bez znaczenia

•Ojciec

• Wiek 31 lat

• Zawód kierowca

• Wywiad bez znaczenia

• Rodzeństwo

• Brat 10 lat, stan zdrowia dobry.

Higieniczne warunki życia

• Mieszkanie –blok, dzieli pokój z

rodzicami.

• Higiena osobista- bez zarzutów.

Dane dotyczące rozwoju

dziecka

• Ciąża- jest to druga ciąża, odbyła się

fizjologicznie i bez powikłań. Brak

poronień. Matka nie przyjmowała

leków w trakcie ciąży i nie chorowała.

Dotychczasowe żywienie

Ograniczenie soli i podaży białka

zwierzęcego, z jednoczesnym
całkowitym wyłączeniem z diety
produktów z duża zawartością puryn
oraz ziemniaków, warzyw, owoców i
serów.

Zalecane podawanie masła, mleka,

kefirów, jogurtów, nietłustych ryb, kasz,
makaronów, masła, owoców cytrusowych

Przebyte choroby

1.Zakaźne
ospa
2.Inne:
• Zakażenie H.pylorii ( przewlekłe

zapalenie błony śluzowej żołądka i

dwunastnicy)

• Zapalenie płuc
• Zapalenie węzłów chłonnych
• Nieżyty nosa

Szczepienia ochronne

• Według kalendarza szczepień

Wywiad dotyczący obecnej

choroby

• W 2005 pojawiła się czterdziesto

stopniowa gorączka utrzymująca się
przez tydzień.

• Zwrócono się do przychodni gdzie

wykryto powiększenie śledziony.

• Od trzech lat raz w roku- badania

kontrolne

Wykonywane badania

• Morfolgia z rozmazem -prawidłowa
• Usg- wykazało powiększenie wątroby,

śledziony i zwapnienie w lewej nerce

• Tomografia- ww.
• Scyntygrafia wątroby i śledziony-

wykazała uszkodzenie wątroby

• Operacyjna biopsja wątroby- nie

potwierdziła

• Dobowa zbiórka moczu- zwiększone

wydalanie fosforu i kwasu
moczowego

• Urografia – nie wykazała

nieprawidłowości.

• Posiew moczu- jałowy

Badanie przedmiotowe

• Stan ogólny pacjenta dobry, pacjent

przytomny, świadomy (zorientowany auto i

allopsychicznie).

• Ułożenie ciała dowolne

• Typ ciała normosteniczny

• Stan odżywienia dobry

• Skóra zabarwiona prawidłowo, wilgotna,

elastyczna, na brzuchu w prawym górnym

kwadrancie widoczna blizna po biopsji wątroby,

tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo,

śluzówki jamy ustnej wilgotne. Obrzęków nie

stwierdzona ,sinicy nie stwierdzono.

• Węzeł chłonny za mięśniem

mostkowo-obojczykowo-sutkowym
prawym powiększony, niebolesny.

• Reszta węzłów chłonnych dostępna

badaniu palpacyjnemu,
niepowiększona, niebolesna na ucisk.

Badanie szczegółowe

Głowa
• Średniowymiarowa
• Kształtna
• Niebolesna uciskowo i opukowo
• Punkty wyjścia gałęzi nerwu

trójdzielnego na ucisk niebolesne

• Mimika symetryczna

Gałki oczne

Gałki oczna osadzone prawidłowo,

symetrycznie.

Ruchomość pełna
Objaw Graffego, Kochera, Moebiusa

ujemne

Gałki oczne

Źrenice równe, okrągłe, średniej

wielkości. Reakcja na światło,
akomodację, zbieżność i reakcja
konsensualna prawidłowe. Wada
wzroku 0,5 dioptri (+).

spojówki różowe, twardówki białe.

Nos

• Nos kształtny, symetryczny, drożny,

patologicznej wydzieliny nie
stwierdzono.

Uszy

• Małżowiny uszne prawidłowo

osadzone, symetryczne. Skrawek i
wyrostek sutkowaty na ucisk nie
bolesne.

• Przewody słuchowe zewnętrzne

drożne, czyste.

Jama ustna

• Śluzówki jamy ustnej różowe,

wilgotne,. Wargi czerwone. Na zębach

widoczna próchnica. Dziąsła

prawidłowe. Język symetryczny,

ruchomy, czerwony, wilgotny.

• Migdałki powiększone nieznacznie,

niezaczerwienione.

• Podniebienie prawidłowo wysklepione.

Drżenie języczka symetryczne.

Szyja

• Szyja niebolesna o pełnej

ruchomości.

• Gruczoł tarczowy niewyczuwalny.

Klatka piersiowa

Klatka piersiowa typu

normostenicznego, symetryczna,
ruchoma oddechowo.

Średnia częstość oddechów na minutę-

20 Tor oddychania mieszany,

drżenie głosowe symetryczne.

Układ oddechowy

Nad obu polami płucnymi odgłos

opukowy jawny, symetryczny.

Układ oddechowy

• Osłuchowo szmer pęcherzykowy

obustronny, symetryczny,

prawidłowy. Dodatkowych szmerów

nie stwierdzono.

Serce

• Okolica przedsercowa niezmieniona.
• Uderzenie koniuszkowe słabo

wyczuwalne, zlokalizowane w piątej
przestrzeni międzyżebrowej 1 cm
przyśrodkowo od linii
środkowoobojczykowej lewej, na
obszarze opuszek dwóch palców,
prawidłowe.

Serce

• Rytm serca miarowy, o częstości 92

uderzeń/minutę

• Tony serca głośne, zwarte,

prawidłowe, i prawidłowo
zaakcentowane.

• Szmerów patologicznych nie

stwierdzono.

Brzuch

• Brzuch wysklepiony w poziomie klatki

piersiowej, symetryczny.

Brzuch

• Odgłos opukowy bębenkowy w

każdym kwadrancie.

Brzuch

• Brzuch niebolesny w palpacji

powierzchownej i głębokiej.

Brzuch

• Śledziona powiększona. W linii

środkowoobojczykowej lewej wystaje

spod łuku żebrowego na 4 cm.

• Wątroba powiększona, wystaje spod

łuku żebrowego w linii

środkowoobojczykowej prawej na 1-

2cm. Brzeg gładki.

• Objaw Chełmońskiego ujemny

Document Outline