LECZENIE BLIZN W PRAKTYCE DERMATOLOGA BLIZNY PRZEROSŁE I KELOIDY

LECZENIE BLIZN W PRAKTYCE

DERMATOLOGA

BLIZNY PRZEROSŁE I KELOIDY

EWA TRZNADEL- BUDŹKO

KLINIKA DERMATOLOGII I DERMATOLOGII DZIECIĘCEJ UM

KIEROWNIK: PROF. ANDRZEJ KASZUBA

DEFINICJE



BLIZNA PRZEROSŁA

Niekontrolowana, nadmierna synteza oraz odkładanie się

kolagenu w obszarze pierwotnego uszkodzenia



KELOID

Przerost tkanki włóknistej poza granice pierwotnej

rany

Nie ustępuje samoistnie

Tendencja do nawrotu po wycięciu chirurgicznym

SYNTEZA KOLAGENU



KELOIDY

20 x większa



BLIZNA

14 x większa

(Cohen, 1971)

(Mc Coy 1982)



INNE PUBLIKACJE



produkcja kolagenu

zaburzone proporcje I, III, IV



liczby fibroblastów

SYNTEZA KOLAGENU





Produkcji fibronektyny



Ogniskowy  aktywności inhibitora kolagenazy

(Nemeth, 1993)



Produkcja zmienionego kolagenu in vitro

(Oliver, 1993)

PROCES GOJENIA



Proliferacja i migracja fibroblastów



Podstawowa funkcja metaboliczna fibroblastów

- synteza kolagenu

- proteoglikanów

- elastyny

I FAZA GOJENIA - ZAPALNA

3 – 5 DNI



Tworzenie macierzy żelopodobnej



Fibroblasty, kom. zapalne, nowe kapilary



Migracja komórek z obwodu rany do macierzy



Nowy kolagen głównie typu III

II FAZA - PROLIFERACJA

10 – 14 dni



Głównie proliferacja fibroblastów



Synteza kolagenu



Regeneracja naskórka



Rozwój naczyń

II FAZA GOJENIA - PROLIFERACJA



Sekrecja prokolagenu do przestrzeni

pozakomórkowej



Tropokolagen



Agregacja cząsteczek tropokolagenu



Niedojrzałe włókienka rozpuszczalnego kolagenu



Dojrzałe stabilne włókna (2-3 tyg.)



Przebudowa kolagenu trwa mce-lata

III FAZA - DOJRZEWANIA



Pogrubienie włókien kolagenowych



Tworzenie struktury sieci



Usuwanie uszkodzonych fragmentów

(proteazy, kolagenazy fibroblastów, makrofagów, k.zapalnych)



Wiązanie wody przez proteoglikany



Stan równowagi w gojącej się ranie:

produkcja kolagenu/resorpcja

UMIEJSCOWIENIE BLIZN PRZEROSŁYCH

I KELOIDÓW



Okolice kąta żuchwy



Kark



Barki



Ramiona



Klatka piersiowa



Płatki uszu

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA



Przerosłe blizny > keloidy



Rasy śniade 15 x częściej

4,5-16%



Rasa czarna



16 %



Średni wiek pacjentów – 25,8 lat

CZYNNIKI PROWOKUJĄCE



Predyspozycje genetyczne



Zapalenie: trądzik, zap.mieszków

włosowych, ospa wietrzna



Urazy mechaniczne i chemiczne

(tatuaż, abrazja, szczepienie, ukąszenia)



Oparzenia



Fotouszkodzenia



Infekcja rany



Wzmożone napięcie rany lub skóry

MOTYWACJA DO LECZENIA



Ból



Świąd



Ograniczenie ruchomości



Estetyka



Samopoczucie

BRAK KONSENSUSU

DOTYCZĄCEGO LECZENIA

METODY LECZENIA



Wycięcie chirurgiczne



Krioterapia



Terapia laserowa



Radioterapia



Radioterapia uzupełniająca



Iniekcje doogniskowe



Terapia uciskowa



Silikon: płatki, żel, spray



Terapia farmakologiczna



Leczenie kojarzone

KRIOTERAPIA



Mechanizm działania:

•

Bezpośrednie uszkodzenie komórek

•

mikrokrążenia

Ciekły azot

2 – 3 x ? 30”



Proces gojenia około 1 mca



Młodsze keloidy (do 12 mcy)

lepsza odpowiedź na leczenie

KRIOTERAPIA

BEZWZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA



Pokrzywka z zimna



Ch. Raynaud’a



Krioglobulinemia



Kriofibrynogenemia

PULSED DYE LASER

585nm

Mechanizm działania:



Wybiórcze uszkodzenie mikronaczyń blizny



Upośledzenie odżywiania



Hamowanie wzrostu blizny

PULSED DYE LASER

585nm

Uszkodzenie kk. śróbłonka

fibroblastów





czynniki wzrostu



Regresja blizny

PULSED DYE LASER

585nm

Mechanizm działania:



Redukcja/eliminacja rumienia



Poprawa tekstury



Wczesna interwencja PDL



P R O F I L A K T Y K A

(minimalizacja bliznowacenia)

RADIOTERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA



Uszkodzenie fibroblastów



Uszkodzenie kk. pnia tkanki łącznej

kk. zapalnych

we wczesnym okresie pooperacyjnym

RADIOTERAPIA



Procedura

•

4- 40 Gy 1 – 2 – 4 frakcje



do 24 godz.

po chirurgicznym usunięciu



inne rekomendacje 3 godz. -7 dni



Nie ma konsensusu dotyczącego techniki

oraz schematu frakcjonowania



9 – 12 Gy w 3 frakcjach do 24 godzin po

zabiegu

chirurgicznym

•

Średnia energia elektronów 6 – 9 MeV (Dinh, 2004)

RADIOTERAPIA



Trzy największe badania:



113

(kovalic, 1989)



278

(Doornbos, 1990)



393

(Borok, 1988)

Bezpieczeństwo

Brak doniesień o rozwoju nowotworów

Bardzo rzadko objawy uboczne:

Atrofia, teleangiektazje, odbarwienia, włóknienie

INIEKCJE DOOGNISKOWE

Hamowanie zapalenia (supresja neutrofili,

migracji monocytów,

fagocytozy)

Skurcz naczyń -



dostarczania tlenu



odżywiania tkanek

Efekt antymitotyczny - keratynocyty (



naskórkowanie)

fibroblasty

(



nowy kolagen)

(zależny od dawki)

Triamcinolon octan 40mg/cc

STEROIDY



Objawy uboczne

•

Teleangiektezje

•

Zanik

•

Efekt z odbicia

•

Nieskuteczność

5 - FLUOROURACYL



Analog pirymidyny, antymetabolit



Hamowanie proliferacji fibroblastów

(Fitzpatrick, 1999).

5 FU doogniskowo

Profilaktyka i leczenie

Blizn przerosłych i keloidów

SUPRESJA

Leczenie skojarzone

5 FU

steroidy

PDL

SUPRESJA FIBROBLASTÓW

SUPRESJA ZAPALENIA I AKTYWNOŚCI FIBROBLASTÓW

SUPRESJA ANGIOGENEZY

I ŚRÓDBŁONKOWYCH CZYNNIKÓW

WZROSTU

SKUTECZNOŚĆ W LECZENIU BLIZN I MAŁYCH KELOIDÓW

DAWKI



5 FU 45mg (0,1cc)

od 2 do 50mg –

całkowita dawka/ leczenie



Kenalog 1 mg (0,9 cc)



PDL 5-6 J/cm

SPOSÓB LECZENIA



5 FU 3 x w tyg. - po uzyskaniu poprawy

2 x w tyg.

1 x w tyg.

co 2 tyg. do 6 mcy

0,05cc lub mniej/1 wkłucie

wielokrotne iniekcje do blizny, aż do zblednięcia

Strzykawka 1 ml, igła 30G

1-25 sesji, średnio 5-10 sesji

Badania przed, po 48 godz, oraz po 5 iniekcji bez zmian.

CZAS TRWANIA ZMIAN



Większość 6 mcy – 3 lat



1mc - 20 lat

Wyniki

1000 pacjentów

Blizny przerosłe - wyniki bardzo dobre

Im bardziej zapalna twarda blizna, tym lepsza odpowiedź

Poprawa wprost proporcjonalna do częstości iniekcji

Efekt z odbicia nie występował

Keloidy wymagały ciągłej terapii ( < 2 cm)

TERAPIA UCISKOWA



Pierwotnie stosowana w leczeniu blizn po

oparzeniu



Zewnętrzny ucisk przyspiesza dojrzewanie

kolagenu i spłaszcza blizny



Zmniejszenie liczby komórek (

po 6-8 mcach)



Procedura 23 -24 godz/dobę 1 rok



Indywidualnie dobrany ubiór / ucisk



Blizny nie starsze niż 6 -12 mcy



Dyskomfort



Skuteczny ucisk 25-40mmHg niemożliwy do

osiągnięcia w niektórych okolicach

SILIKONY



Stosowane od 1982 roku



Przypuszczalny mechanizm działania:



Nawodnienie

Świeże blizny (do 3 mcy)

Zmniejszenie liczby komórek tucznych

(Eishi, 2003)

SILIKONY



Głównie profilaktyka 3 mce



Leczenie skojarzone min. 6 mcy

Formy



Płaty



Żel



Spray

SILIKONY

Wyniki



Ograniczenie rozmiaru blizny lub keloidu



Zmniejszenie objętości





ból, świąd





Rumień



Bezpieczeństwo

SILIKONY



Kojarzenie silikonu z hydrocortisonem, vitaminą E



Nakładanie żelu 24 godz po terapii laserowej

(Gold, 2001)



Opatrunek silikonowy 48 godzin po zabiegu

chirurgicznym

(Gold, 2001)



Wskaźnik nawrotu keloidów

(silikon/ opatrunek żelowy)



12,5 vs. 37,5% (Gold,2001)



39% vs. 71% (Foster, 2001)

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

DOŚWIADCZALNE



Staurosporyna (STS)

izolowana ze Streptomyces



Bleomycyna

(Espana 2001)



Mechanizm działania: indukowanie apoptozy

myofibroblastów w obrębie gojącej się rany

(Nakazono- Kusaba, 2002)

J. Invest. Dermatol



Quercetin

inhibitor kinaz

indukuje apoptozę (Phan, 2003)



Imiquimod

immunomodulator (



proliferacja,



angiogeneza)

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE



Pentoxyfillina



Colchicyna



Antagoniści wapnia



Witamina E



Tretinoin 0,05%

OCENA EFEKTÓW LECZENIA



Brak badań porównawczych



Niejednorodny materiał kliniczny



Długi czas obserwacji



Odpowiedź na leczenie



Wskaźnik nawrotów



2 - 100% ???

Document Outline